_________

PENCARIAN
NO. FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI

Pelayanan dan
Asuhan yang PK PPA & unit
Rumah sakit menetapkan regulasi
seragam diberikan kerja
PAP I tentang Pelayanan dan Asuhan
untuk semua pasien
Pasien (PAP) yang meliputi poin a -
sesuai peraturan
e dalam gambaran umum.
perundang-
undangan
 seragam diberikan kerja
PAP I tentang Pelayanan dan Asuhan
untuk semua pasien
Pasien (PAP) yang meliputi poin a -
sesuai peraturan
e dalam gambaran umum.
perundang-
undangan

Proses pelayanan dan

Rumah sakit telah menetapkan
asuhan pasien yang kewenangan pemberian instruksi oleh
terintegrasi serta
PAP 1.1 PPA yang kompeten, tata cara Unit Kerja
terkoordinasi telah
pemberian instruksi dan
dilakukan sesuai
pendokumentasiannya.
instruksi
 Rumah sakit
menetapkan pasien Pimpinan rumah sakit telah
risiko tinggi dan melaksanakan tanggung jawabnya
PAP 2 pelayanan risiko tinggi untuk memberikan pelayanan pada PK Manajemen
sesuai dengan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
kemampuan, sumber berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam
daya dan sarana maksud dan tujuan.
prasarana yang dimiliki.

Rumah sakit
memberikan pelayanan
Pimpinan rumah sakit telah
geriatri rawat jalan,
mengidentifikasi risiko tambahan yang
PAP 2.1 rawat inap akut dan PK Manajemen
dapat mempengaruhi pasien dan
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan risiko tinggi
pelayanan

Rumah sakit telah menetapkan tim

terpadu geriatri dan telah
PK Manajemen
menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan

Penerapan proses Proses pengenalan perubahan kondisi

PAP 2.3 pengenalan kondisi pasien yg memburuk (EWS) dan PK MENEJEMEN
pasien yang memburuk pendokumentasian dalam RM
 Penerapan proses Proses pengenalan perubahan kondisi
PAP 2.3 pengenalan kondisi pasien yg memburuk (EWS) dan PK MENEJEMEN
pasien yang memburuk pendokumentasian dalam RM

pelayanan resusitasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan

PAP 2.4 tersedia diseluruh area PK MENEJEMEN
diberikan selam 24 jam
RS

promosi dan edukasi

berbasis rumah sakit program PKRS terkait pelayanan
PAP 2.2 sebagai bentuk kesehatan lansia di RS,penerapan pada PK Manajemen
pelayanan kesehatan rekam medis dan pembuatan SK
pada lanjut usia

c. menetapkan staff kompeten yang

bertanggungjawab pada unit pelayanan PK Unit Kerja
darah

Rumah sakit memiliki proses untuk

Pengelolaan nyeri yg melakukan skrining, pengkajian, dan
PAP 4 PK PPA
efektif tata laksana nyeri meliputi poin a)-e)
 Rumah sakit memiliki proses untuk
Pengelolaan nyeri yg melakukan skrining, pengkajian, dan
PAP 4 PK PPA
efektif tata laksana nyeri meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan
 _________

REGULASI KETERANGAN

a. SK direktur ttg kebijaan pelayan pasien di di Rumah

Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP) meliputi :
a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
Sakit Windu Husada
-SK direktur ttg pemberlakuan menejemen nyeri di
Rumah Sakit Windu Husada - PANDUAN Menejemen nyeri
- SK direktur tgg Standar keperawatan di Rumah
Sakit Windu Husada
- PANDUAN Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Windu H
- SK direktur ttg panduan praktek klinik bagi dokter
di Rumah Sakit Windu Husada - PANDUAN Praktek Klinik di Rumah Sakit Windu Husada
b. SK direktur ttg kebijakan pelayan pasien di di
Rumah Sakit Windu Husada -PANDUAN pasien dengan alat bantu hidup (ventilator )

- SK direktur ttg pemberlakuan PANDUAN pasien

dengan alat bantu hidup (ventilator)

- SK direktur ttg pelayanan geriatri
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi; - SK direktur ttg pemberlakuan kasus emergency
-SK direktur ttg pemberlakuan terhadap kekerasan
fisik RSWH
- PANDUAN Screening pasien geriatri , PEDOMAN Pelayanan
Geriatri, SPO poli geriatri , SPO screening px geriatri
- PANDUAN kasus emergency
-PANDUAN pemberlakuan terhadap kekerasan fisik RSWH

-PANDUAN pasien penyakit menularm SPO DAN PEDOMAN

pelayanan penyakit menular (HIV, TB DOT, MORBILI)
-SK direktur ttg pelayanan pasien koma PANDUAN dan SPO pelayanan pasien koma

-SK direktur ttg pelayanan pasien koma PANDUAN dan SPO pelayanan pasien koma

c. pemberian mmakanan dan terapi nutrisi
d. pengelolaan nyeri
e. pelayaan enjelang akhir hayat
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
2. tata cara pemberian instruksi,
3. pendokumentasiannya.
-SK direktur ttg pelayanan pasien koma
-SK direktur ttg TIM MENEJEMEN NYERI
-SK direktur ttg KEBIJAKAN PELAYANAN NYERI
-SK direktur ttg pelayanan akhir hayat
1. SK penetapan tata cara pemberian instruksi oleh
PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
2. Pedoman tata cara pemberian instruksi, SPO tata
cara pemberian instruksi,
3. RM memuat DPJP sebagai leaser PPA, renpra
pada pasien, respon pasien yang dibuat dalam
CPPT, Lembar permintaan Lab dan Radiologi,
Pelabelan sampel lab
SPo pelayanan unit gizi,SPO asuhan gizi spo penyelengaraan
makanan , proker unit gizi , pedoman instalsi gizi
pedoman pengorganisasian unit gizi, pengkajian gizi,
screening gizi, intervensi , monitoring
dan evaluasi gizi, penerapan pada CPPT , PANDUAN
pENYELENGGAARAAN GIZI STANDAR ASUHAN gizi
PANDUAN NYERI , SPO menejemen nyeri, form assesmen
nyeri ulang, asuhan keperawatan pasien nyeri instrumen
screening nyeri
PANDUAN dan SPO PASIEN TERMINAL,
SPK dan RKK Dokter Spesialis
SPO tata cara pemberian instruksi
"Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tersebut."
RS menerapkan proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan
pendokumentasiannnya dalam RM
1. Panduan Identifikasi Pasien Beresiko dan
Pemberian Pelayanan Resiko Tinggi
1. Panduan Identifikasi Pasien Beresiko dan
Pemberian Pelayanan Resiko Tinggi
1. SK Direktur Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
a. SK direktur ttg kebijaan pelayan pasien di di Rumah
Sakit Windu Husada
Memuat identifikasi pasien beresiko dan pemberian
pelayanan resiko tinggi secara umum.
memuat tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
1. PANDUAN ews, sop EWS
2. pembentukan tim EWS
3. pelaksanan pelatihan EWS dan bukti (absensi)
sertifikat pelatihan EWS
4. Penerapan lembar observasi NEWS di RM no. 13
 RS menerapkan proses pengenalan perubahan
a. SK direktur ttg kebijaan pelayan pasien di di Rumah
kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan
Sakit Windu Husada
pendokumentasiannnya dalam RM
5. pendokumen tasian pada lembar edukasi dan CPPT
6.
1. Proposal
PANDUANpelatihan
tim codeews
blue , sop CODE BLUE , SPO REUSITASI
anak dan dewasa
2.
3. pembentukan tim code
pelaksanan pelatihan blue
blue code pada medis dan non medis
dan bukti (absensi)
rs melakukan pelayanan resusitasi yang tersedian 1. SK direktur ttg kebijaan pelayan pasien di di Rumah sertifikat pelatihan CODE BLUE , proposal pelatihan
dan di berikan selam 24 am setiap hari diseluruh Sakit Windu Husada 2. SK Direktur pembentukan tim 4. simulasi pelatihan CODE BLUE
area RS CODE BLUE
5. Bukti rapat evaluasi code blue , PROKER ,
6. laporan kegiatan

1. panduan/ program PKRS kesehatan lanjut usia

2.pembentukan tim geriatri 3.pelaksanan promosi dan
edukasi berbasis rumah sakit pada pasien lanjut usia 4.
2.2. REGULASI (SK Direktur)
penerapan lembar pengkajian keperawatan geriatri 5.
pembuatan alat bantu berupa leaflet, brosur, poster 6.
pendokumentasian kegiatan sesuai program

2.5 b REGULASI (SK Direktur) panduan klinis dan prosedur pelayanan produk darah

1. penetapan wewenang dan tanggung jawab petugas

2.5 c REGULASI (SK Direktur) pelayanan darah 2. uraian tugas staff kompeten unit
pelayanan darah

REGULASI tentang nyeri meliputi proses skrining,

pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi:

a. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada Panduan identifikasi pasien dan rasa nyeri pada pengkajian
SK DIREKTUR tentang Manajemen Nyeri
pengkajian awal dan pengkajian ulang awal dan pengkajian ulang
b. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
Pemberian informasi tentang rasa nyeri akibat dari
nyeri dapat merupakan
C. Memberikan akibat
tata laksana dari mengatasi
untuk terapi, rasa SK DIREKTUR tentang Manajemen Nyeri
terapi,prosedur dan pemeriksaan
prosedur
d. Melakukanatau pemeriksaan
komunikasi dan edukasi kepada
nyeri terlepas dari mana nyeri berasal sesuai SK DIREKTUR tentang Manajemen Nyeri Panduan penatalaksanaan nyeri sesuai regulasi Rumah Sakit
pasien
dengandan keluarga
regulasi mengenai
rumah sakit pengelolaan nyeri Bukti tentang komunikasi dan edukasi mengenai pengelolaan
SK DIREKTUR tentang Manajemen Nyeri
sesuai dengan latar belakang
e. Memberikan edukasi kepada agama, budaya,
seluruh PPA dan nyeri
Pelatihan mengenai cara melakukan edukasi dalam
nilai-nilai yang dianut SK DIREKTUR tentang Manajemen Nyeri
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri pengelolaan nyeri
 PENGAMATAN LAPANGAN tugas

-SPKK dan RKK dokter spesialis lengkap, permintaan

diagostik dalam cppt lihat contoh di RSWH

assesmen medis anak dan keperawatan no RM , Assesment

pasien dgn bunuh diri di IGD

assesmen awal keperawatan intensive , card desk pada

pasien coma,form persetuuan / inforn consern px
ventilator , form indikasi masuk dan keluar ICU , FORM
persetujuan tindakan medis di icu

EP 5.0, EP 5.1, assesmen poli geriatri ,

Assesmen Kekerasan fisik rswh ?

-Assesmen medis anak dgn penykit menular, bukti dalam

CPPT, PASIEN TES vct. rujukan pasien ODHA register px HIV ADE DAN
WITARI

BUKTI RESTRAIN, FORM PENGKAJIAN RESTRAIN, FOTO

PASIEN RESTRAIN DAN MONITORING RESTRAIN
 WITARI

daftar menu pasien , menu pilihan pasien , dokumentasi

giziRM 10 , RM 10.1, assessmen gizi , form edukasi gizi

FORM ASSESMENT NYERI PADA KEPERAWATAN DAN

MEDIS , PENDOKUMENTASIAN PADA CPPT
pengkajian nyeri pada pengkajian medis awal (RM 9.5, RM
8.2)
Assesment nyeri pada semua form, form edukasi pasien ttg
nyeri RM 5
Pelatihan menejemen nyeri , bukti pelatihan menejemen
nyeri, proposal
dan absensi, proker, pedoman nyeri dan pelaporan rutin,
proposal pelatihan

FORM assesment pasien terminal, asuhan pasien terminal

FORM SP dan RKK lengkap

FORM pada lembar CPPT RM.14

ADE
FORM Pemberian instruksi,PPA, Renrpra
pendokumentasiannya berupa CPPT (RM.14) FORM
Assesment radiologi laboratorium berupa data penunjang
medis RM.29
 Mia

FORM EWS ANAK , form ews Dewasa RM no 11

WITARI
FORM EWS ANAK , form ews Dewasa RM no 11

WITARI

daftar peralatan medis dan foto nya, daftar obat dan troli
emergency , foto kit emergency

SK direktur terkait pelayanan rumah sakit windu husada, sk

tim geriatri, sk tim PKRS, laporan pelaksanaan penyuluhan,
kegiatan PKRS lansia/geriatri dalam gedung, luar gedung,
leaflet brosur, poster, foto kegiatan penyuluhan, laporan
kegiatan secara berkala

panduan praktek klinis LANY

SK direktur RSWH, SK penetapan kepala instalasi

laboratorium, SK kebijakan pelayanan bank darah rumah
sakit (BDRS), SK penetapan pelayanan bank darah rumah
sakit (BDRS), SK penetapan tanggung jawab pelayanan bank
darah rumah sakit windu husada, SPK RKK dokter spesialis
patologinklinik

Form assement awal dan asesment ulang terlampir pada RM

8.2 dan 9.1 ADE
 ADE
Form pemberian edukasi pasien terintegrasi pada RM 5
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi dan non
farmakologi
Form pemberian edukasi pasien terintegrasi pada RM 5
Pelaksanaan pelatihan bagi staff Rumah Sakit
 DAFTAR SK DARI TIM PAP

NO Nomer SK KETERANGAN PADA SK BAGIAN

1 SK tim blue code PAP 2.4
2 SK Tim menejemen nyeri PAP 1
3 SK Tim Geriatri PAP 2.2
 PENANGGUNG
KETERANGAN JAWAN
sudah kumpul
WITARI
trik tunggu
sudah revisi
kumpul
ADE
trik tunggu
sudah revisi
kumpul
LANY
trik tunggu revisi