LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

Nama : dr. Dominica Herlijana, SpM., Mkes

Email : dominicaherlijana@yahoo.com
HP. : 082127571111

Pendidikan : S1,S2, PPDS FK Universitas Padjadjaran

Pekerjaan :

•Kepala Instalasi Promkes dan Pemasaran RSHS Bandung

(2014-2020)
•Kepala Instalasi Verifikasi dan Penjaminan Pasien RSHS
( 2020 – sekarang)
•Bidang Standar & Mutu IHPH Net (2016-2020)
•Surveior Medis KARS (2017-2021)
•Surveior LARS DHP (2021- sekarang)
PK Penetapan Kebijakan Bukti Regulasi yang telah disusun Rumah Sakit :
(Regulasi) Kebijakan, SK, Pedoman atau Panduan, SOP/CP/PPK
dll
PP Penjelasan Petugas hasil Wawancara yang diperoleh dari petugas Rumah
(Wawancara) Sakit

PC Peragaan Contoh Simulasi yang diperagakan oleh Rumah sakit

(Simulasi)
PL Pengamatan Lapangan 1. Observasi
(Observasi) 2. Telaah Dokumen yaitu bukti proses kegiatan yang
sudah dilaksanakan (RM, Bukti Rapat, Bukti
Pelatihan, Daftar/ List, Form dll )

PI Penggalian Informasi Pendalaman keterangan atau konfirmasi yang

(Komfirmasi) diperlukan dari pasien, keluarga pasien, orang yang
bukan petugas Rumah Sakit.
 TUJUAN

Agar peserta mengetahui dan memahami standar Pelayanan Anestesi

dan Bedah dalam Akreditasi Rumah Sakit

TUJUAN & MANFAAT

Peserta mampu memahami dan mengimplementasikan standar

Pelayanan Anestesi dan Bedah di rumah sakit.
 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
No. Uraian Standar EP
A Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi dan Sedasi PAB 1 3 EP
PAB 2 3 EP
B Pelayanan Sedasi PAB 3 3 EP
PAB 3.1 3 EP
PAB 3.2 3 EP
C Pelayanan Anestesi PAB 4 3 EP
PAB 5 2 EP
PAB 6 2 EP
PAB 6.1 3 EP
D Pelayanan Pembedahan PAB 7 2 EP
PAB 7.1 2 EP
PAB 7.2 2 EP
PAB 7.3 3 EP
PAB 7.4 4 EP

4 Fokus 14 Standar 38 (EP)

 a. Pengkajian pasien yang
lengkap dan menyeluruh.

b. Perencanaan asuhan yang

terintegrasi

c. Pemantauan yang terus

menerus

d. Transfer ke ruang perawatan

berdasar atas kriteria tertentu

e.Rehabilitasi

f. Transfer ke ruangan perawatan

Memerlukan dan pemulangan
Standar Pelayanan
Anestesi dan Bedah
a. Pengorganisasian dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi dan Sedasi
 Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN BUKTI

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
a PK
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi

b PL
kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam , 7 (tujuh) hari sesuai

c PL
dengan kebutuhan pasien.
 Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara

a PL
seragam di seluruh area sesuai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang
b PK
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar

rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada
c PL
bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
b. Pelayanan Sedasi
 Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan
regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam

a yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) PL
pada maksud dan tujuan

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi

moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
b PL
kondisi pasien.

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup

c lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan PL
sedasi dikerjakan.
Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
pemantauan.
 Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
pemantauan.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi
a moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud PL
dan tujuan.

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab

b melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan PL
dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan

c PL
dalam tercatat di file kepegawaian.
Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan
sedasi moderat dan dalam.
Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan
sedasi moderat dan dalam.
 Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam

a PL
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien selama dilakukan

b pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat PL

di rekam medik.

Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk

c mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk PL

ditransfer/dipulangkan.
PAB 3.2
Elemen Penilaian b
(Form/Lembar
Pencatatan Pemantauan
selama sedasi)
PAB 3.2
Elemen Penilaian c
(Form/Lembar
Pencatatan Pasca sedasi
dan Kriteria Pemulihan)
c. Pelayanan Anestasi
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
 Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang
a PL
akan dilakukan anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk
b mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. PL

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang

kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis
c PL
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB 4 Elemen Penilaian b
(Form/Lembar Pengkajian Pra induksi)
PAB 4
Elemen Penilaian b
(Form/Lembar
Pengkajian Pra induksi)
 Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PENCARI
ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN
AN BUKTI
ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada

pasien dan sakit
Rumah atautelah
keluarga atau pihak
menerapkan yang
pemberian akan memberikan
informasi kepada pasien
dan atau
a keputusan keluargajenis,
tentang atau pihak yang
risiko, akan memberikan
manfaat, alternatifkeputusan
dan analgesia PL
a PL
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
sedasi atau anastesi.

Pemberian
Pemberian informasidilakukan
informasi dilakukan oleh
olehdokter
dokterspesialis anastesi
spesialis dan dan
anastesi
b PL
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
b didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan PL

anastesi/sedasi.
PAB 5 Elemen Penilaian a (Form/Lembar Edukasi Tindakan Anestesi dan Sedasi)
PAB 5
Elemen Penilaian b
(Form/Lembar Informed
Consent Anestesi dan Sedasi)
 Standar PAB 6
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau
sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi

dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi
a PL
pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam
b PL
rekam medis pasien.
 PAB 6
• Elemen Penilaian a (Form/Lembar Laporan Anestesi) tercantum Frekuensi dan Jenis
pemantauan selama tindakan anestesi atau sedasi
• Elemen Penilaian B  Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan PPK Anestesi
 Standar PAB 6.1
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan/ ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di

a ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam PL

rekam medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan
b dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif PL

a) – c) pada maksud dan tujuan.

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam

c PL
rekam medis pasien.
 PAB 6.1
• Elemen Penilaian a (Form/Lembar Pemantauan pasca Anestesi)
• Elemen Penilaian B  Kriteria pemulihan pasca Anestesi di Form
• Elemen Penilaian C  Waktu mulai dan dihentikannya proses pemulihan di Form
c. Pelayanan Pembedahan
 Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil
pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah

pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung
a PL
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.

Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan

operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
b PL
didokumentasikan di rekam medik.
PAB 7
• Elemen Penilaian a
(Form/Lembar Pengkajian
Pra Operasi)

• Elemen Penilaian b
Diagnosis Praoperasi dan
rencana tindakan
terdokumentasi di rekam
medis
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan
pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan.
 Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan
pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien

dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
a PL
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab
b pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan PL
tindakan kedokteran.
 PAB 7.1
• Elemen Penilaian a (Form/Lembar Informed Consent)
• Elemen penilaian b  Bukti di RM pemberian informasi oleh DPJP
 Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:

a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila
mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
 Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN BUKTI

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan

a tujuan serta dicatat pada formular/template yang ditetapkan PL
rumah sakit.

Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai

b dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan PL
selanjutnya.
 PAB 7.2 Elemen Penilaian a
(Form/Lembar Laporan Operasi)
 Standar PAB 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam
medis.

ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN BUKTI

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien

a dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan PL
(DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
b PL
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian

c PL
ulang pasien.
PAB 7.3
Elemen Penilaian a
DPJP membuat rencana
asuhan paska operasi
dan didokumentasikan
pada status pasien
dalam 24 jam
 Standar PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur
standar.

• Tindakan operasi dengan implant mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi
dgn mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h. kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall)
alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.
 Standar PAB 7.4.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam
a PL
cakupan layanannya

b Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. PK

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah
c PK
digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau
d pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima PL
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
Standar PAB terdiri dari 4 Fokus :
a. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan anastesi dan
sedasi.
b. Pelayanan sedasi.
c. Pelayanan anastesi.
d. Pelayanan pembedahan.

Standar ini membahas pelayanan pasien operasi dari mulai

pra anestesi, sampai pasca operasi.
Implant yang digunakan pasien harus masuk dalam daftar
implant rumah sakit, dan harus ada mekanisme bila terjadi
re-call
“…effective communication requires more than an
exchange of information. When done right,
communication fosters understanding, strengthens
relationship, improves teamwork, and build trust.”
Pinterest.com
 PELAYANAN
SCREENING REGISTRASI DAN ADMISI n BERKESINAMBUNGAN

TRANSPORTASI PEMULANGAN , RUJUKAN, TRANSFER INTERNAL

TINDAK LANJUT