NOTULEN BIMBINGAN AKREDITASI

RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO KOTA SURAKARTA

OLEH KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

PEMBIMBING : dr. Sri Pratomo, Sp.B, FinaCS, FICS

HARI, TANGGAL : RABU, 03 AGUSTUS 2022
BAB : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
No. Elemen Penilaian Uraian Hasil
1 PAB 1 a. Rumah sakit telah menetapkan Ada regulasi pedoman pelayanan
regulasi pelayanan anestesi dan anestesi. Ada denah kamar
sedasi dan pembedahan meliputi operasi, perlu tambahan alur
poin a) – c) pada gambaran umum. keluar masuk pasien dan linen.
Kamar operasi harus sesuai
standar utk OK Mayor maupun
OK Minor.
Bila dr anestesi tidak hadir karena
hal yg terencana dalam waktu
lama(mis:cuti),bisa dg dr anestesi
luar yg harus kredensialing,bila
mendadak(mis:sakit) dan dalam
waktu singkat,hanya perlu
b. Pelayanan anestesi dan sedasi yang dilaporkan dan seijin direktur.
telah diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
c. Pelayanan anestesi dan sedasi Bukti laporan kegiatan ada
tersedia selama 24 (dua puluh dipedoman
empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
Jadwal dr anestesi dan perawat
dengan kebutuhan pasien.
2 PAB 2 a. Rumah sakit telah menerapkan Regulasi ada pada kebijakan/
pelayanan anestesi dan sedasi pedoman.
secara seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
b. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi Penetapan penanggung
penanggung jawab pelayanan jawab pelayanan anestesi dan
anestesi dan sedasi adalah seorang sedasi dan uraian tugasnya a-d dg
dokter anastesi yang kompeten SK dari direktur.
yang melaksanakan tanggung
 jawabnya meliputi poin a) – d)
pada maksud dan tujuan.
c. Bila memerlukan profesional Bukti rekomendasi dan evaluasi
pemberi asuhan terdapat PPA dari pelayanan dokter pengganti dari
luar rumah sakit untuk penanggung jawab pelayanan
memberikan pelayanan anestesi anastesi berdasarkan regulasi yang
dan sedasi, maka ada bukti ada di RS
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut.
3 PAB 3 a. Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan
pemberian sedasi moderat dan sedasi moderat yang sama di
dalam yang seragam di semua semua area yg memerlukan
tempat di rumah sakit sesuai sedasi
dengan poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
b. Peralatan dan perbekalan gawat
darurat tersedia di tempat
Ada emergency kit
dilakukan sedasi moderat dan
dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
c. PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
Ada dr anestesi dan perawat
memberikan bantuan hidup lanjut
anestesi yang terlatih
(advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
4 PAB 3.1 a. Tenaga medis yang diberikan Ada RKK dan SPKK.
kewenangan klinis memberikan Rekredensial dilakukan maksimal
sedasi moderat dan dalam harus 3 tahun sekali,kecuali ada hal
kompeten dalam poin a) – d) pada yang luar biasa/ada kompetensi
maksud dan tujuan.
baru dapat segera dilakukan
rekredensial
b. Profesional pemberi asuhan (PPA)
Ada form pemantauan
yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten meliputi
 poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
c. Kompetensi semua PPA yang Ada file di TU
terlibat dalam sedasi moderat dan
dalam tercatat di file kepegawaian.
5 PAB 3.2 a. Rumah sakit telah menerapkan Ada pada form RM
pengkajian prasedasi dan dicatat
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
b. Rumah sakit telah menerapakn
pemantauan pasien selama
dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang
kompeten dan di catat di rekam
medik.
c. Kriteria pemulihan telah digunakan
dan didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah
pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan
6 PAB 4 a. Pengkajian pra-anestesi telah Ada form di RM
dilakukan untuk setiap pasien yang
akan dilakukan anestesi.
b. Pengkajian prainduksi telah
dilakukan secara terpisah untuk
mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
c. Kedua pengkajian tersebut telah
dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan
klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
7 PAB 5 a. Rumah sakit telah menerapkan Ada Informed consent
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau
anastesi.
 b. Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anastesi/
sedasi.
8 PAB 6 a. Frekuensi dan jenis pemantauan Pedoman Pelayanan
selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien, anestesi
yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
b. Pemantauan status fisiologis pasien Ada form RM yang diisi
sesuai dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
9 PAB 6.1 a. Rumah sakit telah menerapkan Ada form RM yang diisi
pemantauan pasien pascaanestesi
baik di ruang intensif maupun di
ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. Ada form transfer internal pasien
b. Pasien dipindahkan dari unit dan cek list di RM
pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif a) - c) Ada form RM yang diisi
pada maksud dan tujuan.
c. Waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan dicatat di dalam
rekam medis pasien.

10 PAB 7 a. Rumah sakit telah menerapkan Ada pedoman pelayanan kamar

pengkajian prabedah pada pasien operasi/Pedoman pelayanan
yang akan dioperasi oleh dokter bedah
penanggung jawab pelayanan Form safety cek(dari WHO)
(DPJP) sebelum operasi dimulai.
Sign in oleh dr dan perawat
anestesi, time out: sirkuler(utk
 konfirmasi tim dan identifikasi
pasien),sign out semua tim
b. Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi Ada form RM yang diisi
berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
11 PAB 7.1 a. Rumah sakit telah menerapkan Ada informed consent, harus
pemberian informasi kepada dibacakan seluruhnya bila dalam
pasien dan atau keluarga atau bentuk template.
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi Dilakukan DPJP atau mandat,tapi
keputusan.
harus diulang untuk konfirmasi
b. Pemberian informasi dilakukan
oleh DPJP
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan
12 PAB 7.2 a. Laporan operasi memuat poin a) – Ada form laporan operasi poin a -
h) pada maksud dan tujuan serta h. Peralatan dan kelengkapannya
dicatat pada formular/template baiknya yg sdh ada barcodenya
yang ditetapkan rumah sakit. utk pelaporannya
b. Laporan operasi telah tersedia
segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke ruang
lain untuk perawatan selanjutnya.

13 PAB 7.3 a. Rencana asuhan pascaoperasi Ada form RM yang diisi DPJP
dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
b. Rencana asuhan pascaoperasi Harus ada rencana asuhan
termasuk rencana asuhan medis,
 keperawatan, oleh PPA lainnya keperawatan pasca operasi di RM
berdasar atas kebutuhan pasien.
c. Rencana asuhan pascaoperasi
diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
14 PAB 7.4 a. Rumah sakit telah mengidentifikasi Harus dibuat Pedoman
jenis alat implan yang termasuk Penggunaan Implant mencakup
dalam cakupan layanannya. poin a-h dan daftar implant
b. Kebijakan dan praktik mencakup
poin a) – h) pada maksud dan
tujuan.
c. Rumah sakit mempunyai proses Bukti berdasarkan pedoman di
untuk melacak implan medis yang atas
telah digunakan pasien.
d. Rumah sakit menerapkan proses Alur pelacakan
untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.

BAB : Pengkajian Pasien (PP)

No. Elemen Uraian Hasil
Penilaian
1 PP 1 a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Ada panduan pengkajian,
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis pastikan tata naskah penulisan
dan keperawatan di unit gawat darurat, nomor.
rawat inap dan rawat jalan. Sebaiknya dibuat pedoman, cara
b. Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengisian SOAP dan bedakan dg
pengkajian awal meliputi poin a) – m) pada
instruksi.
maksud dan tujuan.
Perhatikan kerangka waktu
c. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan
Isi pengkajian minimal a-m
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
SK Penetapan PPA yg kompeten.
ketentuan rumah sakit.
Yang ttd di kolom 5 hanya DPJP
d. Perencanaanan pulang yang mencakup
 identifikasi kebutuhan khusus dan rencana utama, DPJP lain di bawah SOAP
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal. Skrining rencana pemulangan,
lanjut discharge planning
2 PP 1.1 a. Pengkajian awal medis dan keperawatan Dipisahkan pengkajian awal
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam medis dan paramedis,
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien diperhatikan isinya
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Pengkajian awal medis
menghasilkan Kebutuhan tata laksana preventif,
diagnosis medis yang mencakup kondisi
paliatif, kuratif dan rehabilitative
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
Perlu tandatangan DPJP
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
Dilakukan assessment pra bedah,
d. Sebelum pembedahan pada kondisi
Bisa di assessment awal RJ, RI,
mendesak, minimal terdapat catatan singkat
atau UGD, konsep awal IAR
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
Dilakukan IAR Kembali jika lebih
e. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
dari 30 hari, termasuk RJ
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. Harus dilakukan assessment awal

f. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan walaupun membawa rujukan

di luar rumah sakit ditinjau dan/atau atau hasil pemeriksaan

diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
3 PP 1.2 a. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko Dalam pedoman tetapkan cara
nutrisional yang dikembangkan bersama staf skrining pakai apa
yang kompeten dan berwenang. Bukti UMAN penetapan kriteria
b. Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal. Mulai bedakan profesi dan vokasi
c. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi.
 d. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
4 PP 1.3 a. Rumah sakit menetapkan jenis populasi SK penetapan pelayanan
khusus yang akan dilakukan pengkajian populasi khusus
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan. Bukti Assesment
b. Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
5 PP 2 a. Rumah sakit melaksanakan pengkajian Bukti SOAP, dokter 1x perawat
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya 3x, tambahkan KE harian
untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
b. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
c. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi Regulasi pengkajian ulang
pasien. Gizi, obat, butikan SOAPnya
d. Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
6 PP 3 a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pedoman pelayanan
pelayanan laboratorium di rumah sakit. laboratorium sesuai tata naskah
baru, perlu dicermati tata naskah
b. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 penomoran
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
Jadwal jaga ditandatangani
kebutuhan pasien.
penanggungjawab pelayanan
7 PP 3.1 a. Direktur rumah sakit menetapkan Buat SK penanggungjawab
penanggung jawab laboratorium yang laborat harus SpPK dengan uraian
memiliki kompetensi sesuai ketentuan tugas a-e, bisa rangkap sbg ka
perundang-undangan. unit.
b. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab Ka unit bisa bukan SpPK
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
Bukti ttd di setiap laporan sesuai
pada maksud dan tujuan.
poin a-e
8 PP 3.2 a. Staf laboratorium yang membuat interpretasi Bukti SPK RKK
telah memenuhi persyaratan kredensial.
 b. Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
9 PP 3.3 a. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Kerangka waktu CITO dibuat
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan global darah rutin, kimia klinik,
laboratorium regular dan cito. pemeriksaan lain, pemeriksaaan
keluar, dll
Untuk pemeriksaan dan
pelaporan nilai kritis tentukan
berapa lama
b. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
Bukti evaluasi kerangka waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium.
c. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
10 PP 3.4 a. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia Form audit reagen, di kolom fisik
esensial disimpan dan diberi label, serta selain segel juga perubahan
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya warna dan tetapkan dalam
atau instruksi pada kemasannya pedoman
b. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen.
11 PP 3.5 a. Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai Identifikasi memakai nama, TTL,
poin a) - d) pada maksud dan tujuan. no RM, no KTP. Alamat bukan
b. Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi untuk identifikasi.
terhadap pengelolaan spesimen.
12 PP 3.6 a. Rumah sakit menetapkan dan Dibuat pedoman untuk
mengevaluasi rentang nilai normal untuk keterangan hasil diluar nilai
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium rujukan
klinis.
b. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
13 PP 3.7 a. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Bukti PMI sesuai poin a-e
telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
poin a-e pada maksud dan tujuan.
b. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Bukti sertifikat PME
 telah melakukan Pemantapan Mutu Susulkan SK penggantian nama
Eksternal (PME) secara rutin. RSUD
14 PP 3.8 a. Unit laboratorium memiliki bukti Bukti sertifikat laboratorium
sertifikat akreditasi laboratorium rujukan rujukan yang terakeditasi
yang masih berlaku.
b. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Bukti evaluasi MoU, minta ke
kerjasama pelayanan kontrak sesuai TKRS
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
15 PP 3.9 a. Rumah sakit menerapkan regulasi Minta di TDD kan
tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.
b. Penyelenggaraan pelayanan darah
dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.
c. Rumah sakit telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di
rumah sakit.
d. Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
16 PP 4 a. Rumah Sakit menetapkan dan Pedoman pelayanan radiologi
melaksanakan regulasi pelayanan klinik sesuai tata naskah terbaru
radiologi klinik.
b. Terdapat pelayanan radiologi klinik Daftar jaga ditandatangani
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, penanggung jawab pelayanan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
17 PP 4.1 a. Direktur menetapkankan penanggung SK penanggungjawab radiologi
jawab radiologi klinik yang memiliki klinik harus SpRad dengan uraian
kompetensi sesuai ketentuan dengan tugas a-e
peraturan perundang-undangan.
b. Terdapat bukti pengawasan pelayanan Bukti UMAN dan laporan ada ttd
radiologi klinik oleh penanggung jawab penanggungjawab pelayanan
radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan
18 PP 4.2 a. Staf radiologi klinik yang membuat Bukti SPK RKK SpRad
interpretasi telah memenuhi persyaratan
 kredensial
b. Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
19 PP 4.3 a. Rumah sakit menetapkan kerangka Dituliskan dalam pedoman
waktu penyelesaian pemeriksaan Pelaporan hasil kritis kurang dari
radiologi klinik. 30 menit
b. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Bukti data dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
c. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
d. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
20 PP 4.4 a. Rumah sakit menetapkan proses Dituliskan dalam pedoman
pengelolaan logistik film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.
b. Semua film x-ray disimpan dan diberi Bukti penyimpanan
label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
21 PP 4.5 a. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik Bukti PMI
telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
b. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik Bukti PME dari badan eksternal
melaksanakan Pemantapan Mutu yg ditetapkan dirjen dilengkapi
Eksternal (PME).

Hasil telusur PAP dan PP

1
2
3
4
5
6
7
8