20 STANDAR , 70 ELEMEN PENILAIAN

GAMBARAN UMUM

Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah

merupakan proses yg kompleks dan sering
dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,
3) pemantauan yg terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan
kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan
pemulangan.

3
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-
undangan dan standar profesi.
Elemen Penilaian PAB.1.
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi,
peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
6
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,
bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam.
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat
PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang
dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)
(R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).
3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program
pengendalian mutu (D,W).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
8
RS. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAB.2.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada
dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yg
memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg
dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam

9
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 2.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat
PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra
sedasi dan pra anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu
a RS (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
10
 PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan

Elemen Penilaian PAB.3

1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d e) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Maksud dan Tujuan PAB.3.
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan
secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat
pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi.
Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya
anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan
sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik
tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring

Elemen Penilaian PAB.3.1

1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
14
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi
harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal
(antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan
dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam
hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan 1

f) bertindak jika ada komplikasi

g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat
dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis

Elemen Penilaian PAB.3.2

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam
medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di
maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien
selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan
setelah selesai tindakan sedasi (D,W)

17
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat
berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi
dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg
dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi
yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama
dan sesudah sedasi

19
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan
sedasi moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yg membuat
keputusan yg mewakili pasien.

Elemen Penilaian PAB.3.3

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya (D,W)
21
ASUHAN PASIEN ANESTESI

Standar PAB.4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi

Elemen Penilaian PAB.4

1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien
yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W)

23
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra induksi

Elemen Penilaian PAB.4.1

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
sebelum dilakukan induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W)

24
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya
harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini,
utk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi
dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan obat
analgesi apa utk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis,
Rencana) juga memberikan informasi yg diperlukan utk:
• Mengetahui masalah saluran pernapasan
• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen
pasien, risiko yg diketemukan, dan jenis tindakan
• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama
anestesi dan pemulihan
• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan
pasca operasi 26
Standar PAB.5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan
dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.5

1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan dan didokumentasikan (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien
(D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W)

28
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang
yang dapat membuat keputusan mewakili pasien

Elemen Penilaian PAB.5.1.

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya .(R,D)

30
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis
dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn
panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam
form anestesi

Elemen Penilaian PAB.6

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama
anestesi dan operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn
panduan praktik klinis (D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

32
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca
anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf
yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria
baku yg ditetapkan.

Elemen Penilaian PAB 6.1

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)
s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari
ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)

34
(Maksud dan Tujuan PAB.6.1)
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau
menghentikan monitoring pada periode pemulihan dilakukan
dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan
bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan
asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu,
seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar
didokumentasikan dalam form anestesi.

36
`
ASUHAN PASIEN BEDAH

Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil
asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.7

1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen
(R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien
dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan
Elemen Penilaian PAB.7.1
1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi
edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
(D,W)
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
informasi dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W)
40
Standar PAB.7.2
Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan
operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan

Elemen Penilaian PAB.7.2

1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan
tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a)
s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg
ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif
lanjutan (D,W)
42
Maksud dan Tujuan PAB.7.2
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam
operasi. Hal yg terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau
dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi,
laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum
pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan
pasca anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yg masuk lewat
transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab 43
(Maksud dan Tujuan PAB.7.2)
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain
dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yg hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan
tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan
sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk
memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi
ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU
dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan
lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

44
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat
dalam rekam medis

Elemen Penilaian PAB.7.3

1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
45
Standar PAB.7.4
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan
pasien operasi yg menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus ttg tindakan yg
dimodifikasi.

Elemen Penilaian PAB.7.4

1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur thd pasien terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
monitoring unit terkait. (D,W)

48
Maksud dan Tujuan PAB.7.4
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik a.l. panggul,
lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan
tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor
khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan
implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus utk
penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait
implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan
pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode
alat di rekam medis. 49
RUANG OPERASI
Standar PAB.8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat
sesuai dgn peraturan dan perundang-undangan
Elemen Penilaian PAB.8
1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat
dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai
peraturan perUUan. (O,W)
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk
barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang
dan pakaian kotor. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor
steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (O,W) 50
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah dilaksanakan dan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 8.1

1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 52
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg
berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien yg meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi

53
Terima kasih