Self Asesmen RS Intan Medika - 13072019 - Skor

dr.
Kamal - Survei Reguler - RS Intan Medika
Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan perundang-
undangan (R)
2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan

nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg

diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
PAB.2 1 Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5). (R )
2 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,

melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu.

(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
(D,W)
PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis
selama anestesi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3 1 Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua

tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
3 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi,

umur dan kondisi pasien (D,O)
4 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan
hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)
PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg

kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2 PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
maksud dan tujuan (R)
3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam

dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
PAB.3.2 1 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg
sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk
evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi
yg ditetapkan RS (D,W)
2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi

dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
3 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai

tindakan sedasi.(D,W)
PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi
(Lihat AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
PAB.4.1 1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
PAB.5 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)
2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata

anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
PAB.5.1 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya .(R,D)
PAB.6 1 Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R
)
2 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan

dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi
RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar
informasi dari hasil asesmen (R)
2 Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai (D,W)
3 Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat

oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)
2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan

darah dan produk darah (D,W)
3 Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat

pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W)
PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)

di dalam maksud dan tujuan (R).
2 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.3 1 Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar

asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga
TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit

terkait. (D,W)
PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan.
(R)
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang

steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak

boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (OW)
PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah. (R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian PAB
Panduan Pelayanan Anestesi

5 33.57%

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5
5
RKK Penata Anestesi

0
RKK Penata Anestesi

0
RKK Penata Anestesi

0
RM PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN 5
RM PERNYATAAN PEMBERIAN
INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN 5
RM ANESTESI DAN BEDAH
5
08i K Pernyataan pemberian
informasi dan persetujuan
tindakan sedasi dan anestesi
(RM) 08p K Anestesi dan Sedasi 5
08p K Anestesi dan Sedasi (RM)
5
5
5
5
Pedoman Pelayanan Anestesi
5
08i K Pernyataan pemberian informasi dan
persetujuan tindakan sedasi dan anestesi (RM
5
5
5
5
5
0
08p K Anestesi dan Sedasi (RM) 5
5
08n K Check list keselamatan pasien di ruang
operasi (RM)
0
5
08p K Anestesi dan Sedasi (RM) 5
Pedoman Pelayanan Bedah
5
08a K Asesmen pra operasi (RM)
5
5
08f K Pernyataan pemberian informasi dan
persetujuan tindakan kedokteran (RM)
0
0
0
5
08o K Laporan operasi atau tindakan (RM)
5
08o K Laporan operasi atau tindakan (RM)
5
5
5
5
04d K Asesmen ulang nyeri (RM)
0
0
0
0
Program PMKP IBS
0
0
dr. Kamal - Survei Reguler - RS Intan Medika
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud
AP.1 1 dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
3 keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W)
4 (lihat HPK 2 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat
AP.1.1 1 kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor
2 bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan

3 diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan
5 rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
AP.1.2 1 pasien rawat jalan. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
2 kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor
3 bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan

4 diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non

6 kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
7 asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

AP.1.3 1 pasien gawat darurat. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
2 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan

4 diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
AP.1.4 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen

2 awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,

AP.1.4.1 1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
2 SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
3 memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
AP.1.5 1 PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan

asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
2 dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan

yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS
3 dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi
AP.1.6 1 pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
2 regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
AP.2 1 tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu

2 kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per
3 shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
4 sesuai regulasi RS. (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM

agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
AP.2.1 1 menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien
2 Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang

melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
AP.3 1 (R)
2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing
AP.4 1 PPA diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan.
2 (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP

mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
3 PAP 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
AP.5 1 laboratorium secara terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat
3 dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
4 kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga)
5 harus melalui laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk

memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
AP.5.1 1 Tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
6 laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat
AP.5.2 1 untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan
2 kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,
3 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di
AP.5.3 1 laboratorium, sesuai regulasi RS (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari

manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
2 (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali
3 dan bila ada kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi

staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
4 menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan
AP.5.3.1 1 risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit

laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir
3 a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan

kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan
4 terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium

yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya.
AP.5.3.2 1 (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat
2 juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis
3 secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh

proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
AP.5.4 1 (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
2 laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
3 (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium

AP.5.5 1 yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
2 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
9 berkala dan tindak lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial,

bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
AP.5.6 1 sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi

label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
2 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
AP.5.7 1 pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
2 kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
3 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,

4 pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
5 (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan
6 regulasi. (D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk
AP.5.8 1 interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan
2 pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
3 normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di
AP.5.9 1 Maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
3 pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya
5 terhadap masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil
3 pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan
4 RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d)

pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau

keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
2 produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi

darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan

bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
2 ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
3 dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada

sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
6 RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk

AP.6.2 1 memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test)
2 pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
3 kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko

keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan

bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali
3 dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada

penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau
AP.6.3.1 1 keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
2 pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
3 (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat
yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3)
4 (D,O,W)
AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
2 (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
3 (D,W) (lihat juga, PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR

AP.6.5 1 yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan

6 Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga
AP.6.6 1 MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
4 pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
AP.6.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
3 radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan
5 developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil

kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol
3 mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan

4 kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Kesimpulan
belum ada sertifikat PME lab rujukan
belum ada kredensial pegawai lab
belum ada pegawai radiodiagnostik
proses pengurusan ijin lab dan radiodiagnostik rujukan
Bukti Telusur Nilai Capaian AP
Panduan Asesmen 5 25.71% belum ada perdir

RM ASESMEN PEMBERIAN
EDUKASI 5
RM ASESMEN PEMBERIAN
EDUKASI 5
5 sudah ada
5
Pedoman Pelayanan Rawat
Jalan 0
Pedoman Pelayanan Rumah hanya pedoman

Sakit, pedoman pelayanan IGD 5 pelayanan IGD
5
0
Panduan Pelayanan Gizi 5
sudah ada form, tapi

belum di jalankan
(skrining dewasa dan
0 anak)
Panduan asesmen Risiko

Pasien Jatuh 0
Panduan Manajemen Nyeri 5
hanya ada RM asesmen

5 nyeri >3 tahun harus ada asesmen nyeri neonatal, asesmen nyeri ulang
0
Panduan Pelayanan untuk
Populasi Khusus 0
Pedoman Pelayanan Rumah

Sakit 0
Panduan Penetapan DPJP 0

0
JUKNIS Rekam Medis 0

08 Perkembangan Terintegrasi
Pasien (RM) 5
belum kredensial
tenaga lab dan
SK SPK dan RKK 5 radiologi. segera dilakukan
0
0
Pedoman Pelayanan Lab dan
Pengorganisasian Lab 10
0
5 belum ada sertifikat
SK kepala lab 0
0
0
0
0
0
masih minta KKS tapi
0 belum dikasih
belum kredensial
0 tenaga lab segera dilakukan
sudah dilakukan tapi

5 belum ada form ceklis buat form ceklis supervisi
program manajemen risiko 0
Pedoman Pelayanan Lab, SPO 5 ada SPO

Form lab di stempel
5 nilai kritis
0
Pedoman Pelayanan Lab, SPO 0
programunit lab 0
0
0
SPO pengelolaan logistik lab,

reagensia esensial 0
0
0
pedoman lab, SPO 5 SPO ada
0 ada surat pengantar lab
ada suhu kulkas tapi

belum ada lembar
0 monitoring suhu
0 selama ini rujuk

0
Pedoman Pelayanan Lab 0
Pedoman Pelayanan Lab 0

0
0
5
0
5
0
MoU 5
0
Panduan Pelayanan Darah 0
0
0
0
0
belum ada SOTK

0 radiodiagnostik
0
belum ada form dari

radiologi. Masih pakai
form dari RS
5 muhamadiyah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
asesmen nyeri ulang
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk

bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai
2 dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan
PAP.2 1 antar berbagai unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai
2 unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
3 berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
4 kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah
PAP.2.1 1 pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
2 memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas
3 data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi

pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada

CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang
2 (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing

harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam
4 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya
PAP.2.3 1 di rekam medis. (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di
2 rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik

invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam
4 rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
PAP.2.4 1 pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan

2 pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
2 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
3 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
4 program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24

jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan
PAP.3.2 1 kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5
2 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
PAP.3.3 1 dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan

darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
3 AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai
2 dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.
3 (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
PAP.3.5 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan
2 regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan
3 regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
2 (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
PAP.3.8 1 bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
2 tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan

3 ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko

kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
4 diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
PAP.3.9 1 kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi

hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi.
PAP.4 1 (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status

3 gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
4 kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
5 (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
6 pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar
7 untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
2 (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat
4 AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi
PAP 6 1 nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
2 kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
3 pasien, dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya

nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
4 yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
5 staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
PAP.7 1 meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi
2 harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen

3 ulang. (D,W)
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
5 juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap

PAP.7.1 1 terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.
2 (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,

kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi
4 rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan

5 biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk

6 keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Kesimpulan
rata-rata panduan ada tapi belum sesuai tata naskah. Bab 1 masih pakai
pendahuluan
pelatihan yang sudah dilakukan hanya BLS
form RM rata-rata sudah dijalankan dan diisi, hanya saja ada dokter yang
belum TTD
ada beberapa RM seperti nyeri, gizi, terminal belum ada
Bukti Telusur Nilai Capaian PAP
Pedoman Pelayanan Rumah Sakit

0 32.03% belum ada
RM
5 hanya asesmen IGD, IRJ
0
RM
5 form MPP belum. Hanya CPPT dan askep
RM
5
RM
5

0
08 Perkembangan Terintegrasi Pasien
(RM) 5
(RM) 5

(RM)
5

(RM)
5
0
SK DPJP
5 ada tambahan DPJP
RM
5
(RM) 5
JUKNIS Rekam Medis
5 ada perubahan
RM
5
RM 5
RM
5
06 Pengkajian kebutuhan informasi,
edukasi, privasi pasien dan keluarga (RM)
08f K Pernyataan pemberian informasi
dan persetujuan tindakan kedokteran
(RM) ada edukasi tapi belum
0 ada form

08f K Pernyataan pemberian informasi
dan persetujuan tindakan kedokteran
(RM)
0
Panduan Asesmen Risiko Pasien Jatuh
5
UAP BLS ada, sertifikat
5 belum ada
0
Panduan EWS 5
Form EWS 0 belum pelatihan
Form EWS 0
Form EWS 5
Panduan BHD
simulasi sudah, belum

5 ada laporan
UAN BHD, Sertifikat BHD 10
Panduan Pelayanan Darah
5 ada panduan, ada SPO
08g K Pernyataan pemberian informasi masuk cppt, informed
transfusi 0 consent
Panduan BHD
5
0
0
tidak ada pasien

TDD dialisisis, langsung MoU
TDD
TDD
Panduan Alat Pengikat
5
04 K Asesmen Awal Restraint (RM)
0
04 K Asesmen Awal Restraint (RM) 0
Panduan Pelayanan dengan Populasi

Khusus
5
01 GD Asesmen awal medis IGD (RM) 02
GD Asesmen awal keperawatan IGD (RM)
02 Data demografi pasien (RM) 04A
Asesmen nyeri (RM)
5
Asesmen nyeri (RM)
5
Asesmen nyeri (RM)
5
tidak melayani pasien
TDD kemo
TDD
TDD
Panduan Pelayanan Gizi
5
05c K Asesmen awal gizi (RM) 05d K monitoring gizi belum
Monitoring dan evaluasi gizi (RM) 5 ada
05c K Asesmen awal gizi (RM) 05d K

Monitoring dan evaluasi gizi (RM)
5
0
Monitoring dan evaluasi gizi (RM) 5

Monitoring dan evaluasi gizi (RM)
5
Monitoring dan evaluasi gizi (RM) 5
Panduan Pelayanan Gizi
5
5
belum ada RM
0 monitoring gizi
0
Panduan Manajemen Nyeri
5
04a K asesmen nyeri (RM)
0 RM nyeri hanya di IGD

0

0
UAP
0
Panduan Pasien dengan Tahap Terminal

5
02 K Ringkasan penyebab kematian (RM)
04 K Asesmen awal ulang pasien
keperawatan akhir hayat (RM) 08s K
Pernyataan pemberian informasi kondisi
akhir hayat (RM) belum ada RM tahap
0 terminal

akhir hayat (RM)
0

akhir hayat (RM)
0
akhir hayat (RM)
0
Panduan Pasien dengan Tahap Terminal

5
pelatihan
0
RM
0
RM
0
RM
0
RM
0
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
ARK.1 1 menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah

2 sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
3 menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai

4 dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan
5 dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
6 hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang

digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
2 (D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk

menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan

2 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada
3 pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
4 rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat

ARK.1.3 1 jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan

diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
2 pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat
inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
ARK.2 1 rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
2 rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
3 inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat

5 tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi.
6 (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
7 online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau

3 keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga untuk
4 membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien
di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan
ARK.2.2 1 tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
2 penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan
3 melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
ARK.2.3 1 serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
2 spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi
4 kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan

pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.
2 (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung

kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai
dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit
ARK.3.1 1 (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien
melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
2 mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan
3 pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam

Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.
4 (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA,
5 catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
6 asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang

bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
ARK.3.2 1 medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung

jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
2 Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai
3 peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai
4 koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
ARK.3.3 1 rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)
2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
3 pemeriksaan diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
6 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
7 (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan
pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan
ARK.4 1 dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.

2 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan

untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.
3 (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

4 meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks

(discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan

kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada
di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
2 bantuan pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
ARK.4.2 1 pemeriksaan diagnostik. (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
2 komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
3 dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah
4 pasien keluar rumah sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat

5 akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
6 pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat
diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien.
3 (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai
4 dengan regulasi rumah sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
ARK.4.3 1 Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur
2 (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
3 DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
4 meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
2 asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
3 proses pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
4 dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui

alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri,
5 menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
ARK.4.4.1 1 meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
2 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-
ARK.5 1 undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
2 asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang

3 menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
4 menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk

untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
ARK.5.1 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
2 (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
4 menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak

5 dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang

ARK.5.2 1 menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
2 dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
3 dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
4 (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat,
bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis
ARK.6 1 sesuai dengan kebutuhan pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk

rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
2 persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien

atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam
4 rujukan. (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian ARK
PANDUAN SKRINING BELUM

SESUAI
PASIEN TATA
5 49.29% NASKAH
SPO SKRINING DI
LOKET,ASSEMEN AWAL ASSEMEN AWAL BELUM
MEDIS RAWAT JALAN, 5 ADA
RM ASSESMEN AWAL
MEDIS INSTALASI 0
RM ASSESMEN AWAL
MEDIS INSTALASI
0
SPO Skrining
5
SPO Skrining
5
Panduan Triage 0 BELUM LENGKAP
SPO Skrining di Triase

5
SPO Skrining di Triase 5
SPO Skrining di Triase 5
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit
0 BE;LUM ADA
SPO Skrining
0 BE;LUM ADA
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit 0 BE;LUM ADA
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit 0 BE;LUM ADA
Panduan Penundaan
Pelayanan
0
SPO PENUNDAAN
PELAYANAN
0 BELUM LENGKAP
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit
0
SPO PENERIMAAN RAWAT
JALAN 5
JALAN 5
JALAN 5

JALAN
5
JALAN 5
JALAN 5
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit 0
RM PERSETUJUAN UMUM
MRS 0
BROSUR RS, RM
PERSETUJUAN UMUM
MRS, 0 BROSUR BELUM ADA
RM PERSETUJUAN UMUM
MRS 0
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit
0
ALUR IGD, RAJAL, RANAP

5
Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit 0
Panduan transfer pasien
0 PENATA ANESTESI

5
Panduan transfer pasien 5

5
Panduan Rencana
Pemulangan Pasien
5
Panduan Rencana
Pemulangan Pasien 5
Panduan MPP
0
SPO Case Manager
SPO Case Manager

0
SPO Case Manager

0
SPO Case Manager

0
SPO Case Manager

0
Panduan Penetapan DPJP

5
Panduan Penetapan DPJP

5
SK PENETAPAN DPJP
5
SK PENETAPAN DPJP
5
Panduan Transfer Pasien

5
RM TRANSFER PX INTRA
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
HOSPITAL 5
Panduan Pemulangan
Pasien
5
RM CHECK LIST
PULANG SEMENTARA
PULANG,RM IJIN MASIH BELUM
PULANG SEMENTARA 5 SOSIALISASI
Panduan Pemulangan
Pasien
5
RM CHECK LIST
PULANG,RM IJIN
PULANG SEMENTARA 5
RM CHECK IJIN LIST

PULANG
5
RM CHECK IJIN LIST

PULANG
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
RESUME MEDIS
5
Pedoman Pelayanan
Rawat Jalan
5
Pedoman Pelayanan
Rawat Jalan 5
Pedoman Pelayanan
Rawat Jalan 5
Pedoman Pelayanan
Rawat Jalan 5
Panduan Penolakan
Tindakan
5 KURANG PER DIR
RM PEMBERIAN
INFORMASI DAN
5
EDUKASI
RM PERNYATAAN
PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI 5
RM PEMBERIAN
INFORMASI DAN
0
EDUKASI
RM PERNYATAAN
PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI 5
Panduan Pelaporan
Pasien Melarikan Diri
5 BELUM LENGKAP
RM ASSESMEN AWAL
MEDIS DEWASA 0
RM PENGKAJIAN
KEBUTUHAN,
EDUKASI,PRIVASI PASIEN
DAN KELUARGA 0
Panduan Transfer Pasien

5
SPO TRANSFER PASIEN

5
RM SURAT RUJUKAN
5
MOU (MoU dengan RS
Tipe C) 0
RM SURAT RUJUKAN
0
RM SURAT RUJUKAN
0
RM PENGKAJIAN
KEBUTUHAN,
EDUKASI,PRIVASI PASIEN
DAN KELUARGA 5
HOSPITAL 5
RM PENGKAJIAN
KEBUTUHAN,
EDUKASI,PRIVASI PASIEN HANYA ADA PRIVASI
DAN KELUARGA 5 PASIEN
RM SURAT RUJUKAN
5 RTL PAKE 3 RANGKAP
RM SURAT RUJUKAN
5
RM SURAT RUJUKAN
5
RM SURAT RUJUKAN
5
Pedoman Pelayanan
Transportasi
5 KURANG LENGKAP
Pedoman Pelayanan
Transportasi
5
Pedoman Pelayanan
Transportasi
5
Pedoman Pelayanan
Transportasi 0

PN.1 1
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah
sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
2
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun
kegiatan PONEK. (D,W)
3
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan
fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
4
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5).
(D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah
sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan 4) di
maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1 1
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
4
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK.
(D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
2
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif.
(O,W)
3
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN.2 1
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
6
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku. (D)
7
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3 1
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)
2
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)
3
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis.
(D,W)
4
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
2
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
5
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di
PN.3.2 1
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
4
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)
2
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W)
3
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)
5
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan pasien. (O,W)
PN.4 1
Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.(R)
2
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program.
(D,W)
3
Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W)
4
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
5
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1 1
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)
2
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di
3
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
4
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
5
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5 1
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)
2
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan. (R,D,W)
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1 1
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service). (R)
2
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian PN
Pedoman Pelayanan PONEK

5 41.38%
PROKER PONEK sudah ada, belum

5 dicetak
PROKER PONEK sudah ada, belum

5 dicetak
0 belum ada
5 belum dicetak
0 belum ada
Proker Tim PONEK, SK Penetapan Tim PONEK, sudah ada, belum

SK Pengesahan Tim PONEK sesuai dengan tata
5 naskah
10 sertifikat
5 belum dicetak
5 belum dicetak
0
5 belum dicetak
UAP Metode Kangguru, Leaflet
5 belum dicetak
Pedoman Pelayanan HIV/AIDS
5 belum dicetak
5 belum dicetak
5 belum dicetak
5 belum dicetak
10 sertifikat
5 belum dicetak
5 belum dicetak
Pedoman Pelayanan Tuberkolosis
5 belum dicetak
0 belum ada
5 belum dicetak
5 belum dicetak
5 belum dicetak
5 belum dicetak
10 sertifikat
5 belum dicetak
0 belum ada
0 belum ada
10 ada
10 ada
5 MOU belum ada
5 MOU belum ada

5 belum dicetak
5 belum dicetak
0 belum ada regulasi
5 belum dicetak
5 belum dicetak
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Resistensi antimkikroba
5 belum dicetak
5 belum dicetak
5 belum dicetak
0 belum ada
0 belum ada
5 belum dicetak
0 belum ada
0 belum ada
0 belum ada
0 belum ada
Pedoman Pelayanan Geriatri
5 belum dicetak
5 belum dicetak
0 belum ada
0 belum ada
5 belum dicetak
5 belum dicetak
BORSUR, LEAFLET 5 belum dicetak
BORSUR, LEAFLET 5 belum dicetak
5 belum dicetak

TKRS.1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam
maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai

dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-undangan

(R)
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
TKRS.1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan

operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah
Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)
2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-

kurangnya setahun sekali (D,W)
3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-
kurangnya setahun sekali. (D,W)
TKRS.1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat
tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit
sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis
dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)
TKRS.2 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan

perundang-undangan. (D,W)
3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan (lihat MFK
1 EP 4) (D,O,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari,
termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana

strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit

terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan
internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3 1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta

tugas pokoknya. (D,W)
3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah
Sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam
menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk

menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah
Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator
pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
3 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun

cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
4 Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada

tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di
sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
5 Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada

maksud dan tujuan (D,W)
TKRS.3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah
sakit. (R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan
antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah

sakit. (D,W)
4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana
strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 1 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,

pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi
dan kepala unit pelayanan. (R)
2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan

kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8)
D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi
staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4) (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
TKRS.4.1 1 Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP

pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
2 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan

kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan

memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP 4 EP 1. (R)
2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada

program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya
yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang
antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang
antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah
menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen (D,O,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)
2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan
(D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu
Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)
2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan

informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi

dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan

teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan

medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-undangan
(Lihat juga PKPO 2). (R)
2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat

kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)
3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai

distribusi. (D,W)
4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS.8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan.
(R)
2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan
tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah

sakit dan komunikasi antar profesi. ?
4 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan
penyusunan regulasi pelayanan. (R)
5 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu
etika profesi. (R)
6 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan
klinis. ?
TKRS.9 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan
tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1
dan EP 2)
5 Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format
dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan
di unit pelayanan. (R)
4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (D,O,W)
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)
6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit
pelayanan (D,W)
TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di
a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai
dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4
EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan

terintegrasi secara berkala. (D,W)
TKRS.11.1 1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)
3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
TKRS.11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas
untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol
dipilih sesuai regulasi. (D,W)
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut
telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah
sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite
etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma

bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan
kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah
sakit. (D,W)
TKRS.12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik
kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada

pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)
3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan

pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
non klinis telah dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang
dilandasi akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
3 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya
keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya

keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan

mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
TKRS.13.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)
3 Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi

secara tepat waktu. (D,W)
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)?
5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah

kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian TKRS
CBL CBL PT (belum ada)
0 15.87%
Akta Pendirian Akta Notaris, SK. Menkumham.
HBL Proses Pembuatan
10
SOTK SOTK di revisi sesuai perundangan
10
SK. Pengangkatan Direktur SK Ex pired
10
Bukti rapat Yayasan tentang Notulen Rapat PT.
RKA, RBA, DPA dan
dokumen anggaran
0
RUPS tentang UTW belum ada
0
Indikator Penilaian belum ada
0
Risalah Rapat Yayasan belum ada
tentang Review Misi RS
0
Rencana Strategis draft
5
TDD
TDD
Program PMKP ditanda ada yang berjalan
tangani direktur dan ketua
yayasan
0
Laporan PMKP ditanda belum
tangani Direktur dan Ketua
yayasan
0
surat tanggapan pemilik
tentang Laporan PMKP
0
SK. Pengangkatan Direktur ada
yang memuat UTW
5
File Kepegawaian Belum lengkap
5
Daftar Perijinan
5
Notulen rapat Direktur, belum ada,
laporan tugas.
0
Rencana Strategis yang belum memuat 10 penyakit terbesar
memuat 10 besar penyakit
terkini dan metode
penanganan serta tehnologi
yang diusulkan
Form kepatuhan staf dan belum ada,

Laporan PMKP
0
Hasil pembinaan dan UAN belum ada,
Rapat tindak lanjut
pembinaan
0
SK Pengangakatan Kepala ada
Unit diertai dengan UTW
5
File Kepegawaian belum rapat
UAN rapat koordinasi tidak

0
UAN rapat koordinasi tidak ada
0
Cek lis kepatuhan pegawai tidak ada
0
Pedoman Pelayanan Belum
Pedoman SDM, Pedoman dibuat tahun 2015

Pengorganisasian unit
5
UAN Rapat Pedoman belum
Pelayanan
0
Bukti kunjungan sosialisasi baksos 2018 (laporan belum ada),
agendakan. Surat audensi.
Rencana Baksos ke SD
5
layanan unggulan brosur, website yang menerangkan layanan unggu
dipublikasi melalui brosur,
website, dll
pedoman rapat Revisi sesuai buku KARS
5
Pedoman Komunikasi
efektif (dengan masyarakat
sekitar, pasien/ keluarga
adan antar unit
0
UAN rapat Belum ada
0
Brosur 5 penyakit terbesar Beluma ada

yang ditangani
Laporan Tahunan
Pedoman SDM. Revisi
5
UAN Rapat SDM
5
UAN ada
Laporan SDM ada
5
Pedoman PMKP, Program Pokja PMKP
Kerja, SK Penetapan
Indikator, Bukti Rapat
Program, Laporan PMKP,
UAN pemilihan Indikator,
bukti pelatihan, Bukti SIM
RS
UAN Rapat PMKP
UAN Penyusunan Indikator

Software
UAN dan Laporan PMKP
Laporan PMKP
UAN Laporan PMKP
Program Prioritas berdasar

SPM
SK. Penetapan Indikator
TDD
Program PMKP
Laporan PMKP
PKS dengan staf klinis, PKS dengan dokter spesialis, MoU

dengan yankes rujukan, PLN, MoU dengan Air.
dengan vendor pengadaan
alat
5
MSBL, Pedoman Kredensial MSBL, Panduan kredensial (revisi)
5
Kumpulan PKS dan Kontrak belum ada
PKS untuk dokter tetap dan revisi

dokter tamu
5
UAN Rapat Pengadaan Belum
UAN Rapat Pengadaan belum
review kontrak dan bukti

nego ulang
pedoman kontrak belum
0
SK. Indikator dan panduan
menajemen data
0
Laporan PMKP
0
Pedoman pelayanan
0
permintaan kualifikasi
penilaian/ review
Pedoman Pemilihan belum

tehnologi dan obat
belum
0
belum
0
0
Pedoman Pengadaan
bukti kunjungan ke
distributor
0
SOTK Revisi
5
SOTK
5
SOTK
5
SOTK
5
SOTK
5
Pedoman Pengorganisasian revisi
5
pedoman SDM
0
Pedoman Pelayanan
5
Pedoman SDM
0
Laporan Orientasi setiap perlu dbau
unit
0
Bukti Materi Orientasi ada
5
Pedoman pelayanan Dibawa teman
5
Pedoman Tata Naskah belum ada
0
Pedoman Pengaduan/ ada
layanan pengaduan
5
File Kepegawaian
5
setiap unit ada brosur ada
5
From Tranfer RM
5
SK.Indikator
0
Pembuatan Indikator dari
unit
0
Laporan PMKP
0
Laporan PMKP unit
0
Clinical Pathway minimal 5 ada
Clinical Pathway minimal 5 ada
5
Pedoman Etik
Laporan Komite Medik tidak ada

5
Laporan Tahunan ada
Website, brosur
Form
Bukti tagihan ada
5
pedoman etika ada Revisi
5
Komite Etik dan hukum
5
Identifikasi risiko
Bukti pelatihan
0
MFK
0
MFK
0
Pedoman IKP
0
Laporan IKP
0
yakit terbesar
enerangkan layanan unggulan


KKS.1 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).
2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan

tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari
masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan

staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf

sesuai panduan (D,W)
KKS.2.1 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)
2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi
berdasarkan kebutuhan. (D,W)
3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
(satu) tahun sekali. (D,W)
KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W)
3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana

pengembangan pelayanan. (D,W)
KKS.2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan

pengetahuan. (D,W)
3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
KKS.2.4 1 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien
atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R)
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan

pengaturan penempatan kembali. (D,W)
3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS.4 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3)

(D,W)
3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf
klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)
2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W)
3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W)
5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
KKS.6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan

kompetensi staf. (D,W)
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)

5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W)
6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun
diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.7 1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf
klinis dan non klinis baru. (R)
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan
khusus. (D,W)
3 Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS.8 1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam
dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua

staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
KKS.8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi

jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
(D,W)
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S)
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua
tahun sekali. (D,W)
KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan
kekerasan di tempat kerja. (R)
2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak

lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan

di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan
di tempat kerja. (D,W)
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan. (D,W)
KKS.9 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf
medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws).
(R)
2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib

menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6
EP 4) (D,W)
3 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah

sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1 1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap

kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai
dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang

mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan klinis
canggih atau subspesialisasi. (D,W)
KKS.9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda

registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,

dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi

dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan. (R)
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi

kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia
di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
station) dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan.
(D,W)
5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang

ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
KKS.11 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
4 Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-

kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf
medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)
5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf

klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan
tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat
staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12 1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota

staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R)
2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara
periodik.(D,W)
3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-
undangan. (D)
KKS.13 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf

keperawatan . (D,W)
KKS.14 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota
staf keperawatan. (R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.(D,W)
KKS.15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam

program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
3 Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan
dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan

dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS.17 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18 1 Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2 Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
3 Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA)

lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian KKS
rencana strategis
0 28.13% draft Renstra sudah ada

rencana strategis dan pedoman
SDM
Form Permintaan Pegawai
belum ada
Pedoman SDM
Revisi
Pedoman SDM
revisi
pedoman SDM dan SK
Penempatan kembali staf
SK. Mutasi
Pedoman SDM memuat Pola
ketenagaan
ada
UAN Rapat Evaluasi SDM
ada
Revisi dan review pola
ketenagaan setiap 1 tahun
ada
Pedoman SDM, Pedoman
Organisasi, Pedoman Pelayanan
ada
Form Permintaan Pegawai
0 tidak ada
Rencana strategis
Pedoman SDM, Pedoman

Organisasi, Pedoman Pelayanan
Panduan File Kepagawaian

Tabel Kualifikasi jabatan
5 ada
File Kepegawaian memuat SPK,
RKK
5 Perlu dibuat baru

Kebijakan Staf dengan
pertimbangan agama
0 tidak ada
SK Penempatan staf
5 ada
Panduan Penerimaan pegawai
5 ada
Proses rekruitmen 5 ada
SPO, Form 5 ada
5 revisi
5 revisi
Penilaian Kinerja Tahunan
Panduan penerimaan staf

umum
File Kepegawaian (1 pegawai 1

map)
5 kurang ijazah SD-SMA
UTW dalam file kepegawaian
5
Proses seleksi dalam file
kepegawaian
5
File kpegawaian 5 0
form evaluasi
0 belum ada
foto sertifikat dalam file
kepegawaian
10 ada
sertfikat terbaru ada difile
kepegawaian
10 ada
Pedoman SDM
5 ada
UMAN
5 ada
TDD
TNA
0 ada
Staf dikirim belajar
10 ada
Program SDM
5 ada
wajib pelatihan setiap 1 tahun ada
0
SK. Tim Code Blue dan panduan
code blue
5 ada
sertifikat
10 ada
ada program in house training
10 ada
panduan manajemen risiko
5 ada
Pedoman Pmeriksaan
kesehatan
10 ada
Form K3
0 belum ada
panduan manajemen risiko, cek
list kontrol untuk area berisiko
0 belum ada
form K3
Laporan K3
Panduan Kredensial
5
PKS dokter
5 revisi
surat dari lembaga pendidikan

tentang verifikasi ijazah
10 ada
Panduan Kredensial
tabel Kualifikasi jabatan
5 ada
SK. Pengangkatan (file
kepegawaian)
5 ada
form supervisi
0 ada
Proses kredensial (surat dan
form)
5 ada (yang lama)
surat komite medik untuk
direktur terkait SPK, RKK
surat verifikasi
SK. Penempatan dan SPK, RKK
5 Perlu diperbaharui
SK Penempatan staf
5
Panduan Penilaian kinerja
5 ada
Laporan Kinerja
5 ada
Panduan kredensial staf

keperawatan
5 ada (revisi)
file kepegawaian
5
verifikasi ijazah
5
Form proses kredensial
5
SPK RKK
5
SPK dan RKK dibuat oleh
Direktur atas perminta Komite
5 Revisi
berkas kredensial
5
sertifikat
5
Panduan Kredensial PPA lainnya

(farmasi, Lab)
5 ada
(file kepegawaian)
5
surat verifikasi
berkas kredensial
5
SK. SPK dan RKK
5
proses SPJ. RKK
berkas kredensial
5
pemberian penghargaan
5 ada
H-A-9865-3220-8900-2018
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai
PMKP.1 1 dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit
2 kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan

3 penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan
4 kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan

PMKP.2 1 pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu

asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang
antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
3 peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang

PMKP.2.1 1 terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk

menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya
2 yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai
3 dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh
PMKP.3 1 narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan komite keperawatan
2 telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi

data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem
3 manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
4 pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
2 pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres
3 pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi

dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
PMKP.5 1 klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan
2 menggunakan indikator area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan
3 menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng
4 menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang

5 meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi
6 terhadap proses pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
PMKP.5.1 1 panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima
2 fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
3 panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai
PMKP.6 1 dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan
2 menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai

3 dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan
4 (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan

data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
5 capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 )
PMKP.7 1 (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi

2 dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung

asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta
3 program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai
4 peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
5 keamanan dan kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai
PMKP.7.1 1 dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan

informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk
2 perbaikan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2
3 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke

waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal
dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi
4 terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung

jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
5 dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala
6 bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan

dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
PMKP.7.2 1 dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data
2 yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di
3 rumah sakit secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi
4 penggunaan sumber daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai
PMKP.8 1 c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area
2 klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di

web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan
3 sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan

eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai
PMKP.9 1 dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu

3 agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6

bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah
4 dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional

5 Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian

sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak

melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
2 tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai
3 hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses
PMKP.9.2 1 pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang

didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
2 (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
3 (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika

sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
4 juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan
5 diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
6 dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f)
7 yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
PMKP.9.3 1 pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS
PMKP.10 1 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
2 keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu

PMKP.11 1 dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan
2 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana
3 perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam

membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
6 laporan PMKP (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1)
PMKP.12 1 sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-

kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada
3 di a) sampai dengan f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode efect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
4 yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus
5 dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian PMKP
SK. Komite PMKP
0.00%
Sk. Direktur
sertifikat
Bukti laporan kegiatan
Bukti bahan referensi

pendidikan
Bukti bahan peningkatan

pendidikan
Bukti dafatr dan bahan

referensi asuahn klinis
regulasi tentang manajemen
data yang terintergrasi
Bukti inventaris sistem

manajemen data elektronik RS
Pelaksanaan program PMKP
Program PMKP
sertifikat PMKP
Bukti rapat koordinasi
membahas pemilihan dan
penetapan prioritas program
PMKP
H-A-9865-3220-8900-2018
-3220-8900-2018
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap

manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami
1 peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
MFK.1
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan
2 peraturan perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a)

3 sampai dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi

4 kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat

terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu
1 program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
MFK.2
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila

3 terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah

mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
4 lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten

yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program
1 manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
MFK.3
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan
dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau
2 organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
3 pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan

1 keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud
MFK.4 dan tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
2 keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk
3 register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung

(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
4 yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
(D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala,

5 membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko

6 keselamatan dan keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
7 perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra

1 konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)
MFK.4.1
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana
2 kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk

3 meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
4 didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-

1 undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
MFK.4.2
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau

2 mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA

3 bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori
1 WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)
MFK.5
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai

kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi,
2 dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier)

3 sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
4 (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan

5 perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure)

6 dan insiden lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau
7 ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3

1 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
MFK.5.1
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih
2 berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
3 dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih

berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
4 sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h)

1
MFK.6 di maksud dan tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar

seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
2 bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi

3 bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai
4 dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c)

1 hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D,
MFK.6.1 W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai

2 simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai

3 kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang

memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya
1 api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
MFK.7
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis,
termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
2 dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran.

3 (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
4 detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,

5 APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan
6 bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1

1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
MFK.7.1 (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan

2 mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan

3 dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan

tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
1 pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
MFK.7.2
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di

1 rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan

2 medis yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan
3 AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
4 rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga

5 AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
1 recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)
MFK.8.1
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat
2 medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan

3 perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi

1 sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
MFK.9
RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya
2 dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan

semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik,
3 tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi

1 dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem
2 utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan
3 kriteria yang disusun RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria
4 yang sudah ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah
5 ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai
1
MFK.9.2 dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
2 seminggu. (O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
4 terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola
risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
6 emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
1 peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air (R)
MFK.9.2.1
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut.
2 (D,W)
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik

4 alternatif yang mencukupi. (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan
1
MFK.9.3 e) di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan
3
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
4 kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah

5 dan didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/

1 kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)
MFK.10
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
2 manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
3 fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
4 program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan

1
MFK.11 keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
2 melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

3 sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam
4 setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam
1
MFK.11.1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk
2 menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

3 kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran

4 mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian
1
MFK.11.2 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian
2 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian
3 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian
4 tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk

4 membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
MFK.9
Bukti Telusur Nilai Capaian MFK
Bukti kumpulan perijinan yang

dipunyai RS
10 25.24%
10
Bukti kumpulan ijin yang masih

berlaku
0
hasil kalibrasi alat
Program K3
0
laporan K3
0
program dilakukan reveiew

setiap tahun
0
SK. Pembentukan K3
Pedoman K3 dan program kerja

K3
0
pelatihan dasar (APAR< Disater)
0
Laporan semester dan tahunan
0
setiap pedoman ada bab

tentang keamanan kerja
0
pedoman pengorganisasian
0
setiap unit membuat daftar
risiko dan K3 memasukan data
risiko dan diskoring 0
Panduan HPK
pemeriksaan semua dalam 1

tahun sekali
0
pemasangan CCTV pada area
berisiko 10
Pedoman ICRA
5
Form ICRA
5
UAN Rapat
0
RKA
0
0
Pedoman B3 atau Pedoman
Limbah
Daftar B3
5
MSDS dari pemasok
5
eye washer dan cek list

pemakaian APD
0
label B3
0
form tumpahan B3 dan laporan
tumpahan B3 0
Ijin TPS B3 dan IPAL
10
10
Ijin IPAL
10
Perijinan Transporter
5
Panduan disaster plan
5
Simulasi
Pedoman, Hospital safety index

0
ruang dekontaminassi di IGD
0
Jadwal simulasi
0
UAN
0
Kebijakan tenant
0
Program kerja proteksi

kebakaran
daftar Resiko per unit kerja
5
laporan RTL
0
cek list pemeriksaan apar

5
sticker jalur evakuasi

5
Sertifikat pelatihan
0
Simulasi
0
form perawatan apar

0
Kebijakan
5
0
0
0
10
0
5
5
5
0
10
10
10
10
10
Laporan K3
0
0
0
Program pelatihan
0
0
H-A-9865-3220-8900-2018
-3220-8900-2018
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan
PKPO.1 1 pelayanan obat aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai
2 dengan penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12
3 bulan terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia
4 bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
5 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk

memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan
6 perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasar

atas kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan
PKPO.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek
2 samping serta medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap
3 formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun

4 sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan

medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
PKPO.2.1 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain

management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya.
2 (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat

PKPO.3 1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan
2 peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar

kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker

4 untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di
5 semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat

narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman
2 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik,
3 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat
4 sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit

konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya
PKPO.3.2 1 untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman
2 sesuai dengan egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert)
3 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus

PKPO.3.3 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai
2 dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan
3 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap
4 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak

5 lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik,
6 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit

layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian
PKPO.3.4 1 dan kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat

emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
PKPO.3.5 1 pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi
2 yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang
3 ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat
dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2
PKPO.4 1 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

2 dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat

3 pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang

2 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
3 lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti

darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau
PKPO.4.2 1 menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi
2 kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau
menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
3 layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan
PKPO.4.3 1 bila perlu tapering of, titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam

medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan
2 daftar resep obat pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan
PKPO.5 1 peraturan perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih,

memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik
2 aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai
3 dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral

serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
4 profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan
PKPO.5.1 1 penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a)
2 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
3 disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5)
4 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap
5 diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
PKPO.6 1 memberikan obat termasuk pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten
dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan
2 perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan
pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif,
3 atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang

PKPO.6.1 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien.
2 (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai
3 (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat
PKPO.7 1 dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai

dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan

penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.7.1 1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor

seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak
2 cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan

penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien
3 rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan

kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga
4 PMKP 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan

menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian PKPO
Pedoman Pelayanan Farmasi, Pedoman
Pengorganisasian Instalasi Farmasi, Program Kerja
Instalasi Farmasi
5 27.78%
STRA, SIPA, Formulir Supervisi
10
Kajian Kefarmasian
0 belum ada
Buku MIMS, Formularium Rumah Sakit
5
Laporan Bulanan, Formulir Medication Error
0
Laporan Bulanan
0
Formularium Rumah Sakit
5 dibuat tahun 2016

Formulir Usulan Obat Baru
0
Panduan Pengadaan Obat
0
Laporan Kegiatan Kunjungan ke Distributor
0
MOU / PKS dengan PBF
5 sebagian
Panduan Pengadaan Obat
0
SPO Penanganan Persediaan Obat Kosong, Surat
Pemesanan Obat
5
Pedoman Pelayanan Farmasi
revisi (dibuat
5 tahun 2016
5
Monitoring Suhu dan Kelembaban Farmasi
perlu form yang
5 seragam
Supervisi
5
CCTV
10
5 revisi
Foto Penyimpanan B3
0
Foto Penyimpanan Narkotik dan Psikotropik
0
Tanda Terima SIPNAP
5
SPO Penyimpanan dan Pemberian Larutan Elektrolit
Konsentrat
5 pelu review
Penyimpanan di dalam lemari yang tepat
5
Label Elektrolit Konsentrat
5
Tempat Penyimpanan Obat Rekonsiliasi

0 belum ada
disimpan unit di
kontrol setiap 1
0 bulan sekali
Panduan Obat Emergency
5
Box Emergency (ditempel daftar isi box), Spo
penyediaan Obat emergency di unit pelayanan
10 Kurang Gunting
Supervisi
Panduan Penarikan, Pengelolaan, dan Pemusnahan

Obat Kadaluwarsa
5 belum ada
Berita Acara Penarikan
0
Berita Acara Pemusnahan
0
Panduan Peresepan Obat
5
SK Daftar Petugas yang berwenang menulis resep
tidak ada
lampiran nama
5 dokter
Formulir Rekonsiliasi Obat
5
Formulir Rekam Pemberian Obat 5
Panduan Peresepan Obat
5
Kajian Resep
0
Telaah Resep
0

5
SK Batasan Penulisan Resep
0
5
Formulir Rekam Pemberian Obat
5
Formulir Resume Medis
5
5
Spo Pencampuran Obat
10 ada
Pedoman Pelayanan Farmasi, SPO Penyiapan dan

Penyerahan Resep Racikan
Etiket Obat
10
0
SK Petugas yang berwenang Menulis Resep, SK Batasan
Penulisan Resep
5
SK Staf yang berwenang Memberikan Obat
5
SK Batasan Penulisan Resep
5
5
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat, SPO
verifikasi resep obat
0 sudah dilakukan
5 belum maksimal
SPO Rekonsiliasi Obat 5
Panduan Monitoring Efek Samping Obat

0
Formulir Pemantauan Terapi Obat 5 belum jalan
Formulir Monitoring Efek Samping Obat
0 tidak ada
Panduan Medication Safety
5
Laporan Medication Error (ME)
ada kejadian
tidak dilaporkan
0
tahun 2016
H-A-9865-3220-8900-2018
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi

komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar
MKE.1 1 staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit

2 dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan

3 keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis.?(D,W)

4 ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan
MKE.1.1 1 komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis,

agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan termasuk
2 hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu

3 pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)
4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan

pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap
2 pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di

tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
3 pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan

edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam
2 bahasa yang dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, dan bila di RS
tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama
3 dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan
MKE.4 1 tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat

waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasarkan pada

proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam
2 proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat
3 juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas
4 medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan

pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O)
5 (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W)
6 (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai peraturan
MKE.6 1 perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi

2 sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di

3 seluruh rumah sakit.(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil melakukan komunikasi
MKE.7 1 efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup

2 tentang materi yang diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan

keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di
2 rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan
3 edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil asesmen,

diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan

termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan

kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan
4 persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung

jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga
5 HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat
MKE.10 1 konvensional , obat bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W)

yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang
MKE.11 1 adekuat dalam memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan

2 secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan

keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan
4 keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber yang ada di komunitas

untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
MKE.12 1 untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan

yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
2 (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana
3 pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Bukti Telusur Nilai Capaian MKE
panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi 5 17.42%
panduan pemberian informasi dan edukasi
Brosur edukasi 0
Form pengkajian kebutuhan informasi, edukasi,
privasi pasien dan keluarga (RM) 0
Form asesmen, CPPT, transfer pasien, timbang

terima antar shif, early warning system, rujukan
(RM)
form demografi pasien (RM) 5
brosur pelayanan 5
brosur pelayanan 5
brosur pelayanan, website rumah sakit 5
brosur pelayanan 5
daftar rujukan pelayanan yg di ttd direktur 0

brosur edukasi 0
MoU penerjemah bahasa 10
informasi dan edukasi 5
panduan code blue, panduan code red 0

informasi dan edukasi 5
form CPPT (RM) 10
Form resume medis rawat inap (RM) 5
Form resume medis rawat jalan (RM) 0
Form rujukan dan transfer (RM) 5
Form timbang terima antar shif (RM) 0
pedoman pengorganisasian dan pelayanan PKRS 0

UAN Rapat pembuatan program PKRS 0
Program PKRS 0
SK Pembentukan Komite PKRS 0
SK Pengesahan Komite PKRS 0
UAN Rapat TW I 0
Laporan Triwulan PKRS 0
Laporan pelatihan code blue 0

Laporan pelatihan code red 0
Laporan pelatihan komunikasi efektif 0

Form edukasi pasien (RM) 0
form early discarge planning (RM) 5

form informed consent persetujuan tindakan
kedokteran (RM) 5
form informed consent persetujuan tindakan

kedokteran (RM) 5
form discharge planning (RM) 5
Form pernyataan pemberian informasi dan

persetujuan tindakan kedokteran (RM) 5
form hak dan kewajiban pasien (RM) 10

Brosur tentang penggunaan obat 0

Brosur tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis 0

Brosur tentang gizi 0

Brosur tentang manajemen nyeri 5
Brosur tentang teknik rehabilitasi 0

Brosur tentang cuci tangan 5
form kombinasi bentuk perencanaan asuhan (RM) 0
0
brosur edukasi 0
0
penulisan masih tdk terorganisir membutuhkan pedoman tata naskah
agar pedoman terisi dan seragam
panduan dijadikan satu antara komunikasi efektif dalam pemberian

edukasi dan informasi, data demografi perlu diperbaharui karena disini
masih tahun 2017
hanya foto tdk ada brosur. List brosur apa saja yg dipunyai perlu
ditentukan.
belum adanya form rm.
form asesmen hanya ada satu pda ranap. Tdk ada form ews dan surat
rujukan tdk tercantum dalam rm
rekapan data demografi belum ada dri tahun 2018
sudah ada hanya tdk ada kop dibagian atas
tdk tercantum layanan unggulan pada brosur. Jam besuk rs.
perlu dibuat list. Dan fc mou atau pks

penterjemah disediakan dari rs yaitu pegawai sendiri harus dibuatkan
sknya. SK sudah ada tinggal konfirmasi dgn tkrs
resume medis disamakan. Dan ini dijelaskan pegawai kalau form yg

ada untuk resume ranap
form rujukan tdk dicantumkan dalam rm melainkan diselembar kertas
di pegawai dijelaskan bahwa ep tsb penyuluhan. Jadi telah dijelaskan

yg sbnrnya sprti apa
sudah ada tapi belum terisi lengkap, dan belum dijelaskan diform tsb
harus diisi oleh siapa?
cara menjelaskan untuk ke pasien tdk dijelaskan hanya di suruh ttd
hanya terisi 1 lembar belum terisi lengkap materi pada draft

sudah ada di rs tapi di folder blm dicantumkan
brosur bbrp sudah ada tapi tdk
mou dgn komunitas belum ada. Harus di tentukan komunitas mana

saja yg dituju
laporan kegiatan bisa dicantumkan dalam laporan bulanan

form asesmen hanya ada 2, penulisan kurang
diidentitas rm pasien, form rujukan harus
dicantumkan dalam rm

1
MIRM.1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
2
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
1
MIRM.1.1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
2
Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
1
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
MIRM.2 dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
1
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional
MIRM.3 pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
1
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan
tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
MIRM.4 kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
2
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP 6 dan TKRS 5)
1
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
MIRM.5 asuhan pasien. (D,W)
2
manajemen rumah sakit. (D,W)
3
program manajemen mutu. (D,W)
4
pendidikan dan penelitian. (D,W)
1
MIRM.6 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan (D,W)
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
4
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
1
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
MIRM.7 dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)
3
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen
(D,O,W)
1
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan
program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-
MIRM.8 undangan. (R)
2
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki
kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
1
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak
MIRM.9 akses pada berkas rekam medis. ( R )
2
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA)
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
3
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca. (D,O)
1
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
MIRM.10 pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
2
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
3
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)
1
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam
MIRM.11 medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
2
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan
dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
3
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
1
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,

definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang
MIRM.12 digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. ?
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
1
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat
MIRM.13 jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
2
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan
dan perkembangan kondisi pasien (D,O)
3
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk
setiap pasien (D,W,O)
4
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang (D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
1
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh
MIRM.13.1 rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.
(D,O)
3
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan
dan pengobatan. (D,O)
5
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
1
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
MIRM.13.1. instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
3
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
1
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam
MIRM.13.2 medis dan memahami cara melakukan koreksi (R)
2
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, O)
3
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi. (W,O)
1
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang
MIRM.13.3 mengisi. (D,O)
2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
1
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis
MIRM.13.4 secara berkala. (R)
2
Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)
3
Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan
rekam medis. (D,W)
5
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D, W)
6
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D, W)
7
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)
1
Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data
pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan
MIRM.14 perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
1
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
MIRM.15 pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
3
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
(D,W)
4
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit. (D,W)
5
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit. (D,W)
6
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda
tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
3
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik
dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
MIRM.1 ARK.2)
4
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah
terlatih. (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian MIRM
Pedoman Pengorganisasian RM RSIA PM 5
48.21%
0
panduan pengelolaan data dan informasi (PMKP) 5
data surveilans, data rawat inap, ratat jalan 10
UAN rapat perencanaan kebutuhan informasi 5
program kerja SIM RS 0
program kerja SIM RS 0
bukti rapat dengan pihak developer 0
bukti rapat dengan pihak developer 0
data surveilans 10
laporan kecelakaan kerja (MFK) 0

laporan tahunan dinkes dan rumah sakit 0
analisis indikator mutu (PMKP) 5
grafik rawat jalan, rawat inap 0
program PMKP unit rekam medis 0
10 penyakit paling sering berobat 0
form Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien dan 0

Keluarga (RM)
survei kepuasan pengguna 0
survei kepuasan pengguna 0

SK pengolah data dan hak akses SIM RS 0
daftar referensi semua POKJA (PPA) 0
pedoman pengorganisasian RM 5
SK Kepala RM 10
SPO Keamanan ruang rekam medis 5
SPO perlindungan kerahasiaan informasi tentang pasien

SK hak akses rekam medis 5
berkas RM 10
SK perubahan formulir RM, UAN 10
UAN rapat evaluasi form RM 0

berkas RM 10
pedoman penyelenggaraan rekam medis 5
SPO penyimpanan (retensi) berkas rekam medis 10

5
SPO pemusnahan berkas rekam medis 5
SPO perlindungan rekam medis dari akses 5

0
SK daftar singkatan dan simbol yang digunakan dan yang tidak 5

boleh digunakan
UAN 0
SPO penomoran berkas RM 10
form asesmen , rencana perawatan awal dan early discharge 10

planning, CPPT (RM)
berkas RM 10
RM rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, pemeriksaan 10

penunjang
0
10
10
10
Form pernyataan pemberian informasi dan persetujuan tindakan 10

kedokteran (RM)
form awal case manager (RM) 0
panduan triage 0

form asesmen IGD (RM) 10

SK hak akses rekam medis 5
berkas RM yang di stempel oleh dokter 10
tanggal dan jam pada berkas RM diisi 10

SK Panitia rekam medis 0
UAN 5
UAN 5
UAN 5
UAN 5
UAN 5
panduan pelayanan privasi dan kerahasiaan medis 5

form permintaan privasi (RM) 0
form resume medis (RM) 10
form discharge planning (RM) 10
10
keterangan
sudah ada tapi belum di print dan belum
sesuai dengan tata naskah
belum online
sudah ada tapi belum di print dan belum

sesuai dengan tata naskah
sudah ada
sudah dilaksanakan rapat tapi belum ada

undangan dan notulen
belum ada proker
belum ada proker
kepala ruangan dengan pihak developer sim

rs
kepala ruangan dengan pihak developer sim
rs
sudah ada, berupa data surveilens, rawat
jalan, rawat inap
belum ada
belum ada
dalam proses penyusunan
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
ada
belum sesuai tata naskah
ada
belum dicetak
belum dicetak
belum dicetak
ada
ada
belum ada
ada
ada
panduan penyelenggaraan rekam medis,
belum dicetak
belum dicetak
belum dicetak
belum ada
terdapat dalam pedoman penyelenggaraan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
belum ada
belum ada

ada
ada
ada

belum dicetak
ada dalam pedoman penyelenggaraan
ada
ada
belum ada
ada belum lengkap undangan dan absensi
belum ada

belum ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
belum ada
sertifikat
1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

SKP.1
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)

2 identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur

3 diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
4 pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
(O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan

intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen
5 lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi

1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
SKP.2
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.
2 (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
3 oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga
AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap,

4 dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
(D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan

1 diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
SKP.2.1
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
2 harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara

1 profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien
SKP.2.2 (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah

2 terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi
3 waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan,

1
SKP.3 dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)
2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang
3 disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu

4 diwaspadai termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa ucapan
mirip (NORUM) diatur di tempat aman. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah

1 kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)
SKP.3.1
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo
2 farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan lokasi operasi

1 atau tindakan invasive (site marking). (R)
SKP.4
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan

2 operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan
cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site
3 marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan ?

1 surgical safety check list. ?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 safety 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan , rumah sakit

menyediakan ?check list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
2 prosedur dan tepat pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi

Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi
3 dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan.
(D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,

4 Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
1 mengacu pada standar WHO terkini. (R)
SKP.5
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene)
2 di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur.
3 ( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S)
4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat

5 juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya

6 menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9
EP 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena

1 jatuh (R)
SKP.6
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua

2 pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,

3 asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari

4 situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian SKP
Panduan Identifikasi Pasien, SK Keselamatan
Pasien, Pedoman Keselamatan Pasien 5 51.35%
Form Rekam Medis
5
Wawancara Staf pendaftaran, Staf klinis dan
Pasien/keluarga, Observasi dan Simulasi
SPO Identifikasi Pasien

10
SPO Identifikasi Pasien
10
Panduan Komunikasi yang Efektif, SK Keselamatan

Pasien, Pedoman Keselamatan Pasien
5
Undangan, Materi, Absensi, Laporan, Sertifikat
5
Form SBAR Rekam Medis
10
Form SBAR Rekam Medis

10
Panduan Komunikasi yang Efektif, Pedoman
Pelayanan Laboratorium, SK Keselamatan Pasien,
Pedoman Keselamatan Pasien 5
Panduan Komunikasi yang Efektif, SPO Pelaporan

Hasil Nilai kritis
5
Form Rekam Medis Serah Terima dan Timbang

Terima Antar Shift
0
Buku Laporan Serah Terima

5
Buku Laporan Serah Terima
5
panduan high alert, SK Keselamatan Pasien,
Pedoman Keselamatan Pasien 5
Form Rekam Medis Rekam Pemberian Obat, Form
Rekam Medis Obat High alert 5
Daftar Obat High Alert

10
Daftar Obat High Alert

10
panduan high alert, SK Keselamatan Pasien,

Pedoman Keselamatan Pasien
5
daftar elektrolit konsentrat
10
Panduan tentang surgical safety
check list, SK Keselamatan Pasien, Pedoman
Keselamatan Pasien 5
form tanda sebelum operasi
form tanda sebelum operasi

0
Panduan tentang surgical safety
check list, SK Keselamatan Pasien, Pedoman
Keselamatan Pasien 5
Form Rekam Medis surgical safety
10
Form Rekam Medis surgical safety
10
Form Rekam Medis Timbang Terima Untuk

Keselamatan Pembedahan
10
Panduan kebersihan tangan (hand hygiene), SK
Keselamatan Pasien, Pedoman Keselamatan
Pasien 5
laporan ppi tentang audit hand hygiene, Proker
PPI 0
laporan ppi tentang audit hand hygiene
0
Wawancara dengan Staf, Lihat fasilitas untuk cuci
tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat
kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan,
Peragaan Hand Hyigiene
0
Wawancara dengan Staf Lihat fasilitas untuk
disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi, Peragaan Disinfeksi 0
laporan ppi tentang audit hand hygiene

0
panduan asesmen resiko jatuh, SK Keselamatan

Pasien, Pedoman Keselamatan Pasien
5
Form Asesmen Resiko Jatuh
Form Asesmen Resiko Jatuh

5
SPO Intervensi Resiko Jatuh, Form Asesmen Resiko

Jatuh
5
menyesuaikan tata naskah., dan isi dan judul kadang tdk singkron
revisi di kop atas agar sama
perlu dikomunikasikan pedoman komunikasi efektif dgn pihak mke dan hpk
perlu diperbaharui untuk sertifikat dan dokumennya karena tdk ada
pengisian sudah lengkap
perlu diperbaharui
hanya draft
PANDUAN KEWASPADAAN OBAT
FORM OBAT HIGH ALERT

karena akan dilakukan revisi
form akan dilakukan revisi

H-A-9865-3220-8900-2018

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga
HPK.1 1 TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan
2 keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga

3 sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta

4 kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1 1 Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (D,W).

(lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan

2 dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan

3 kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati

HPK.1.2 1 kebutuhan privasi pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan
2 pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak
3 tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
4 (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan
5 dan pengobatan. (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat
6 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W)
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan

dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
HPK.1.3 1 miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam
2 menjaga barang milik pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi

HPK 1.4 1 pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak

2 kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
3 Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya

dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan

keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
HPK 2 1 melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi
proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam

2 mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang

kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam
HPK 2.1 1 pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis

2 pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan
3 dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan tindakan? (informed consent)

4 diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari

5 proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4).
(D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang

6 tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam

7 berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab
HPK 2.2 1 pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan dengan

2 kondisi dan rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali
3 bertemu pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak

HPK 2.3 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
juga ARK.4.4, EP
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

2 konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung

3 jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

4 tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi,
HPK 2.4 1 menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R)
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
2 melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan

3 spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen
dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi

2 kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi

3 kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi

HPK 3 1 keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
2 atau perbedaan pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti

3 oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian.
4 (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi

HPK 4 1 tentang hak dan kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan
2 tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban

3 pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya

HPK 5 1 dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien

2 masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian
3 menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus
HPK 5.1 1 (informed consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu
2 dapat dibantu staf terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan

persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang
3 dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus

diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi
HPK 5.2 1 (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent)
yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
2 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur

3 yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada

4 pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

HPK 5.3 1 menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain

2 yang memberi perse
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan

3 khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang-undangan,
tercatat di rekam medik. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku
HPK 6 1 professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan
perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif
(R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke
seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi
2 manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas

kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
3 peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami

dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua
HPK 6.1 1 peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran

2 untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian
berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan

asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi
3 dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse
event).(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan

keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
HPK 6.2 1 keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial)
yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang

2 manfaat yang diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
3 potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang
4 altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan
5 penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau
6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah
HPK 6.3 1 Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)

2 sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
3 sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)
4 sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam
HPK 6.4 1 medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien

2 memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian

3 didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan

4 persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang
melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan
HPK 7 1 penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang

3 risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan
4 dan keamanan informasi penelitian. (D,W)
5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan

HPK 8 1 donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
(R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
2 proses donasi sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
3 organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup
4 untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan
HPK 8.1 1 memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai
2 regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan
3 tersedianya tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di
4 masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan
donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam

HPK 8.2 1 mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan
3 ketersediaan transplan. (D,W)
4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)
Bukti Telusur Nilai Capaian HPK
Panduan Perlindungan Hak Pasien 5 54.84%
wawancara dengan Pimpinan Rumah Sakit 0

tentang HPK
wawancara dengan Pimpinan Rumah Sakit 0

tentang HPK
Undangan, Materi, Absensi, Laporan, Sertifikat 5
Form Rekam Medis Data Demografi Pasien 10
Form Rekam Medis Data Demografi Pasien 10
Panduan Pelayanan Kerohaniawan, Form Rekam

Medis asesmen Akhir Hayat, Mou Kerja Sama 5
dengan Rohaniawan, form pelayanan
kerohaniawan,
Panduan Pelayanan Privasi dan Kerahasiaan 5

Medis
Form Rekam Medis Persetujuan Umum 0
SPO Pelepasan Informasi, Form Rekam Medis 5

Persutujuan Pelepasan Informasi
form simpan rahasia, berita acara sumpah staf 0
Form Rekam Medis Permintaan Privasi 5
Wawancara dengan Staf klinis dan 0

Pasien/keluarga
Panduan Pelayanan Perlindungan Harta Milik 5

SPO Penitipan Barang Milik Pasien, SPO
Pengamanan Barang Yang Tertinggal, SPO
Pengamanan Barang Pasien Yang Tidak Sadar, 5
Form Rekam Medis Penyimpanan Barang
Berharga Milik Pasien,
Panduan Pelayanan Perlindungan Dari Kekerasan 5

Fisik, SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
SPO Patroli, jadwal patroli, cctv yang infrared, 0

pengunjung dikasih id card
SPO Patroli, jadwal patroli, cctv yang infrared, 5
pengunjung dikasih id card
Panduan Second Opinion 5
Undangan, Materi, Absensi, Laporan, Sertifikat 5
Panduan Komunikasi Efektif 5
Form Rekam Medis Asesmen, Form Pernyataan

Pemberian Informasi, dan Persetujuan Tindakan 10
Kedokteran
Form Rekam Medis Pernyataan Pemberian 10

Informasi, dan Persetujuan Tindakan Kedokteran



Wawancara Staf klinis dan Pasien/keluarga 0

SK Kewenagan Klinis 0
form Rekam Medis pemberian informasi 10

Tindakan
Panduan Penolakan Tindakan, Panduan

Penundaan Tindakan, SPO Penolakan 5
Pengobatan, Form Rekam Medis Penolakan
Tindakan Kedokteran
Form Rekam Medis Penolakan Tindakan 10

Kedokteran

Kedokteran

Kedokteran
Panduan BHD 5
SPO DNR, Form Rekam Medis Penolakan 10

Tindakan Medis
Panduan Manajemen Nyeri 5
SPO Edukasi Manajemen Nyeri, Rekam Medis 10

Form Manajemen Nyeri
SPO Edukasi Manajemen Nyeri, Rekam Medis 10

Form Manajemen Nyeri
Panduan Pasien Tahap Terminal 5
SPO Pasien Tahap Terminal, Form Pernyataan

Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat, Form 5
Asesmen Awal Pasien Keperawatan Akhir Hayat
SPO Pasien Tahap Terminal, Form Pernyataan

Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat, Form
Asesmen Awal Pasien Keperawatan Akhir Hayat, 10
SPO ASSESMEN PASIEN TERMINAL DAN CATATAN
OBSERVASI KHUSUS
Panduan Penyelesaian Keluhan 5

SPO Menyelesaikan Keluhan Pasien Dan Keluarga,
Form Kritik dan saran, Form Kepuasan, Pelatihan 5
M Komplain
SPO Menyelesaikan Keluhan Pasien Dan Keluarga, 0

Form Kritik dan saran, Form Kepuasan
SPO Menyelesaikan Keluhan Pasien Dan Keluarga, 0

Form Kritik dan saran, Form Kepuasan
Panduan Perlindungan Hak Pasien 5
Brosur HPK, Poster HPK, Form Rekam Medis HPK 5
Panduan General Consent, SPO General Consent 5
SPO General Consent, Form Rekam Medis 5

Persetujuan Umum
SPO General Consent, Form Rekam Medis 5
Persetujuan Umum
Panduan Persetujuan Tindakan Medis 5
SPO Pemberian Informed Consent, Form Rekam

Medis Pernyataan Pemberian Informasi dan 5
Persetujuan Tindakan Medis, Pelatihan Informed
Consent (UMALS)
Form Rekam Medis Pernyataan Pemberian

Informasi dan Persetujuan Tindakan Medis, Form 10
Rekam Medis Penolakan Tindakan Kedokteran

Form Rekam Medis Pernyataan Pemberian
Informasi dan Persetujuan Tindakan Medis, Form
Rekam Medis Pernyataan Pemberian Informasi
dan Persetujuan Tindakan Sedasi dan Anestesi, 10
Form rekam Medis Pernyataan Pemberian
Informasi Transfusi (Informed to consent)
Panduan Persetujuan Tindakan Medis (Daftar 10

Tindakan yang Membutuhkan Informed Consent)
SPO Pemberian Informed Consent, Form Rekam

Persetujuan Tindakan Medis
Panduan Persetujuan Tindakan Medis, Form

dan Persetujuan Tindakan Medis, Form Rekam
Persetujuan Tindakan Sedasi dan Anestesi, Form
rekam Medis Pernyataan Pemberian Informasi
Transfusi (Informed to consent)
Panduan Persetujuan Tindakan Medis, Form

dan Persetujuan Tindakan Medis, Form Rekam
Persetujuan Tindakan Sedasi dan Anestesi, Form
rekam Medis Pernyataan Pemberian Informasi
Transfusi (Informed to consent)
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
Daftar isi belum sesuai dengan tata naskah, SPO Belum ada
Sudah ada tetapi tahun 2016 dan bentuknya sosialisasi
Panduan Belum sesuai dengan daftar isi snars, implimentasi

untuk pelayanan rohani belum berjalan, Mou masih dengan
perseorangan
Panduan Belum sesuai dengan daftar isi snars
Belum ada
belum ada spo pelepasan informasi, implementasi belum ada
belum ada uan, berita acara sumpah belum ada, yang disumpah hanya pendaftaran
belum ada implementasi
belum sesuai daftar isi snars

belum ada implementasi
belum sesuai daftar isi snars,
belum ada implementasi, jadwal patroli
belum ada implementasi, jadwal patroli
sertifikat belum beda beda
belum sesuai dengan daftar isi
sudah ada
sudah terimplementasi
habis tahun ini
belum ada panduan penolakan tindakan dan panduan

penunadaan tindakan
belum diimplementasikan

belum implementasi
belum implementasi
belum implementasi
belum lengkap
belum ada form general consent
belum ada form general consent
belum dilakukan pelatihan

belum ada siapa yang mennadatangani informed consent bila
pasien tidak kompeten
belum lengkap
belum lengkap

PPI.1 1 Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi,
dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI
dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah
sakit. (D,W)
3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi

kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
PPI.2 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi

semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua

Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3 1 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (R )
2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai

dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program

PPI. (R)
2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI.
(O,W)
3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program

PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang

dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
PPI.5 1 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh
rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS
8.4). (D,O,W,S)
PPI.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans

meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f),
analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas

prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah
sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1 1 Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko
infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
2 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar
atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)
3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP
2 (D,W)
PPI.6.2 1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (R)
2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan

risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan sterilisasi alat. (D,W)
kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)
kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)
kegiatan penyediaan makanan. (D,W)
6 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di
kamar jenazah. (D,W)
PPI.7.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar

pusat sterilisasi. (D,O,W)
4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)
PPI.7.2.1 1 Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis
pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan

penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3 1 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Bangunan, alur, dan fasilitas laundry sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. (O,W)
3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (O, W)
PPI.7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/laundry sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. (R)
2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
3 Petugas pada unit laundry menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
dengan ketentuan. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
PPI.7.4 1 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk

meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan

dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
3 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan

komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir

a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP
4). (D,O,W)
PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
PPI.7.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah

yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi.

(O,W)
4 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat juga di
PPI 7.2). (D,W)
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
PPI.7.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah
sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
2 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan

produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang
tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan

pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control).
(D, O, W)
PPI. 7.1.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
PPI.8 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit

menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami

imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)

penempatan pasien dengan immunocompromised). (D)
PPI.8.1 1 Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan

peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)

penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan

penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya.
(D,W)
PPI.8.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi ?air borne?
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).(R)
2 Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)

penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien

infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
PPI.8.3 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
(O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien

infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)
PPI.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan,
di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat

cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.9.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O)
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada

semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas
hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)
3 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan

PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada

Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI.11 1 Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi

tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis
sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik
program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan

regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

tentang program PPI. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari
kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)
Bukti Telusur Nilai Capaian PPI
SK Direktur pembentukan ppi (UTW) 10
39.71%
rapat (undangan, absensi, notulen),
laporan IPCN Kepada Ketua Komite PPI 5
per bulan
laporan ppi triwulan 5
SK IPCN dengan persyaratan 10
Form ceklist IPCN sesuai UTW 0
laporan IPCN Kepada Ketua Komite PPI 5

per bulan
SK IPCLN, Sertifikat PPI 10
SK IPCLN, Sertifikat PPI 10
Proker dan Anggaran PPI 5
surveilens (checklist) 0
Downlod uscdc, who efident base

practice, pedoman ppi, UUD tentang 0
KLB
Proker PPI, proker kesehatan dan 5

keselamatan staf
surveilens (checklist) 0
laporan ppi, lap pemeriksaan pegawai, 0

lap pajanan, lap imunisasi, lap konseling
Panduan surveilens 10
UAN, laporan ppi dan PMKP 5
Tindak lanjut 0
Perbandingan data 5
UAN, laporan ppi dan PMKP 5
UAN, laporan evaluasi 5
UAN, laporan evaluasi 5
ICRA program 5
ICRA program 5
ICRA asuhan 5
ICRA asuhan 5
ICRA asuhan pelayanan 5
ICRA asuhan pelayanan 5
ICRA program 5
icra cssd 0
icra londry/linen 0
icra sampah 0
Icra Gizi 0
icra kamar jenasah 0
panduan/pedoman cssd 5
alur cssd, daftar inventaris 5
rapat (UAN) 0
form ceklist 0
panduan obat kadaluarsa/ bahan medis 5

habis pakai
form kultur 0
pedoman laundry 5
TDD
pedoman laundry 0
pedoman pengelolaan limbah 5
laporan 0
laporan 0
laporan 0
laporan ppi 5
laporan 0
form checklist 5
daftar fest tronik 0
panduan pemulasaran jenasah 5
Laporan 0
form checklist 0
panduan limbah 10
10
10
MOU 5
sertifikat, salinan laporan penangkutan 0

limbah
form checklist 5
pedoman Gizi 10
10
10
form checklist 0
panduan icra 10
icra (OK) 0
panduan icra 10
icra (OK) 0
panduan pasien dg penyakit menular 0
form checlist 0
form checlist 0
pelatihan ppi 10
MOU 5
panduan tentang penempatan pasien 10
infeksi air bone
form checklist 0
form checklist 0
Panduan klb 10
pelatihan klb 10
panduan hand hyegine 10
10
Sertifikat 5
panduan APD 10
pelatihan APD 5
pedoman manajemen data 0

rapat ppi dengan pmkp 0
Rekap 0
Laporan 5
program kerja ppi tentang pelatihan 10
Sertifikat 5
bukti pelatihan 5
form edukasi pasien, penyuluhan 5
grafik 5
Konfirmasi dengan pedoman tata naskah dan perbaiki struktur tata
bahasa
Perlu validasi kronologi perubahan pemangku jabatan dan

penyusunan RAB PPI apakah sinkron dengan perencanaan RS
Perlu konsolidasi dengan laporan tahunan
Belum terbit
Siapkan check list dan bukti pengisian check list
Perlu perbaikan laporan dan bukti bahwa laporan sudah dibahas

dalam rapat evaluasi berkala
Perbaiki redaksional
Perbaiki konteks perencanaan dan konsistensi pelaporan maupun

evaluasinya
SPO pemberian masker pada pasien batuk, foto-2, proses
pembangunan ruang dekontaminasi, pembuatan ruang spoel hook
Siapkan check list, bukti pengisian check list dan hassil analisis
Siapkan daftar referensi dan bukti pemanfaatan referensi tersebut
Sinkronisasi antara program PPI dan P3RS

Siapkan check list, bukti pengisian check list dan hassil analisis
harus dilakukan segera
Laporan dilengkapi dengan pembahasan hasil evaluasi dengan pihak

terkait
Siapkan bukti
Perbaiki redaksional lapiran hasil

terkait

terkait
terkait
Validasi dokumen dengan review
Masih draft
Masih draft
Belum disiapkan bukti telusurnya

Pedoman untuk alat belum lengkap
Pedoman untuk alat belum lengkap
Adakan bukti kegiatan
Adakah bukti tentang keputusan perlakuan semua linen dan

peralatan sebagai barang infeksius
Adakah bukti tentang keputusan perlakuan semua linen dan
peralatan sebagai barang infeksius
Konfirmasi penggunaan APD ke tim K3RS
Adakan bukti kegiatan diawali dengan denah pembuangan yang

dimasukkan IPAL, panduan atau ketentuan yang mengatur tatacara
pembuangan cairan infeksius
Adakan bukti kegiatan diawali dengan denah pembuangan yang
dimasukkan IPAL, panduan atau ketentuan yang mengatur tatacara
pembuangansisa darah
minta bukti ijin IPAL dan IPLC

Validasi dokumen, review dan bukti pelaksanaan
Validasi dokumen dan bukti kegiatan
Minta hasil dari pokja MFK
Adakan bukti
Adakan bukti
Lengkapi dengan foto

Validasi dokumen
Validasi dokumen
Validasi dokumen
Validasi dokumen
Sertifikat
Minta dari pokja lain

Lengkapi dengan desain tata udara
Validasi bukti kegiatan

Karyawan baru belum pelatihan
Buat lagi sosialisasi APD

Pelatihan untuk karyawan baru

NO POKJA TGL 13/6
1 PAB 33.57% TGL 13/6
2 AP 25.71%
PPI
3 PAP 32.03%
HPK
4 ARK 49.29% SKP
5 PROGNAS 41.38% MIRM
MKE
6 TKRS 15.87% PKPO
7 KKS 28.13% MFK
8 PMKP 0.00% PMKP
KKS
9 MFK 25.24% TKRS
10 PKPO 27.78% PROGNAS
ARK
11 MKE 17.42%
PAP
12 MIRM 48.21% AP
13 SKP 51.35% PAB
14 HPK 54.84% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00%
15 PPI 39.71%
32.70%
TGL 13/6
0.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%

Self Asesmen RS Intan Medika - 13072019 - Skor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asesmen RS Intan Medika - 13072019 - Skor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Kamal - Survei Reguler - RS Intan Medika

Standar No urut Elemen Penilaian

2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan

3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg

PAB.2 1 Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

2 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,

3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu.

PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

PAB.3 1 Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W)

3 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi,

PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg

2 PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan

3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam

2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi

3 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

3 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

2 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan

3 Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat

2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan

3 Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat

PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)

2 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam

3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana

4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar

4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit

3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang

4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

Panduan Pelayanan Anestesi

RKK Penata Anestesi

RKK Penata Anestesi

RKK Penata Anestesi

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen

3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu