Bimbingan Akreditasi Tahap 1

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.
Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Siti Miriam

Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada regulasi untuk proses

skrining baik di dalam maupun
di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
ARK.1 1 diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses

skrining baik di dalam maupun
2 di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan

penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
3 diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining

ditentukan apakah kebutuhan
pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit (lihat
4 juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah

sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan
5 pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak
dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia.
6 (D,O,W)
Ada regulasi tentang proses

ARK.1.1 1 triase berbasis bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan

proses triase berbasis bukti
yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
2 (D,W)
Staf sudah terlatih

3 menggunakan kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan

mendesak diberikan prioritas.
4 (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining

pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif,
ARK.1.2 1 kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining
pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif,
2 kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining

menentukan pelayanan atau
tindakan kepada pasien.
3 (D,O,W)
Prioritas diberikan pada

pelayanan terkait preventif,
paliatif, kuratif, dan
4 rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang

penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan

penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan
2 dicatat di rekam medis. (D,W)
pendaftaran pasien rawat
jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk
observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
ARK.2 1 rumah sakit. (R)

penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran rawat jalan.
2 (D,W)
penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap.
3 (D,W)

menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)

mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di
5 seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan
melaksanakan semua proses
6 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem

pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap secara online.
7 (D,W) (lihat juga MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana

asuhan didokumentasikan.
ARK.2.1 1 (D,W)
Penjelasan termasuk hasil

asuhan yang diharapkan dan
2 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk
perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau
3 keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan

dipahami oleh pasien atau
keluarga untuk membuat
4 keputusan. (W)
ARK.2.2 1 Ada regulasi yang mengatur
tentang proses untuk
mengatur alur pasien di
rumah sakit termasuk elemen
a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan

alur pasien untuk menghindari
2 penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan
3 upaya perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria

masuk dan keluar intensive
unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk
bila digunakan untuk riset
atau program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life).
ARK.2.3 1 (R)
Staf yang kompeten dan

berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria.
2 (D,W)
Staf terlatih untuk
3 melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang

diterima masuk di atau keluar
dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi
kriteria masuk atau keluar.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan

proses penyusunan
perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien
ARK.3 1 yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya

dicatat direkam medis sesuai
regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2
2 dan ARK 4)
dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam
maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat
ARK.3.1 1 juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk

kebutuhan pelayanan
manajemen pelayanan pasien
3 (D,W)
Pasien yang mendapat

pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin
4 komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
didukung dengan
menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan
koordinasi dapat dibuktikan di
semua tingkat/fase asuhan
6 pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter

penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang bertanggung
jawab melakukan koordinasi
asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam
ARK.3.2 1 medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan
proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi
2 perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah

memenuhi proses kredensial,
sesuai peraturan per UUan.
3 (D,W)
Bila dilaksanakan rawat

bersama ditetapkan DPJP
Utama sebagai koordinator
4 asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer

pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien.
ARK.3.3 1 (R)
Form tersebut memuat

indikasi pasien masuk dirawat.
2 (D)

riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan
3 pemeriksaan diagnostik. (D)
Form tersebut memuat setiap

4 diagnosis yang dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap
5 prosedur yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat

yang diberikan dan tindakan
6 lain yang dilakukan. (D)

keadaan pasien pada waktu
7 dipindah (transfer). (D)
Ketentuan tersebut
8 dilaksanakan. (D,O,W)

pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien
dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.
ARK.4 1 (R)
Ada bukti pemulangan pasien

sesuai dengan kriteria
2 pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan

kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu
3 tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan
tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode
4 waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien

yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien
masuk rawat inap melibatkan
semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.
ARK.4.1 1 (D,W)
Pada tindak lanjut

pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas kesehatan
baik perorangan ataupun
institusi yang berada di
komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk
memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat

riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan
ARK.4.2 1 pemeriksaan diagnostik. (D)

indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas
2 lain. (D)
prosedur terapi dan tindakan
3 yang telah dikerjakan. (D)

obat yang diberikan termasuk
obat setelah pasien keluar
4 rumah sakit. (D)

kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan
pulang dari rumah sakit. (D)
5 (EP 5 untuk IGD dan transfer)

instruksi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien dan
6 keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh

DPJP sebelum pasien pulang.
ARK.4.2.1 1 (D,W)
Satu salinan ringkasan

diberikan kepada pasien dan
bila diperlukan dapat
diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan
2 asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang

lengkap ditempatkan di rekam
3 medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan
diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
4 (D)
Ditetapkan kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan

bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang

dimasukkan ke dalam PRMRJ
3 diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi

untuk memenuhi kebutuhan
para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan
4 pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola
pasien rawat jalan dan rawat
inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko
medis akibat asuhan medis
2 yang belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri, tetapi
tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau

dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi
4 tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas
apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
5 pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur
pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan
ARK.4.4.1 1 diri). (R)
Rumah sakit melakukan

identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau
2 lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke

pada pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya
3 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan

sesuai dengan peraturan
ARK.5 1 perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan

sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan
2 pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk

memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan
3 pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit
yang merujuk dengan rumah
sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung

jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima
di rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada

staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan

tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi
3 pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima

pasien antara staf pengantar
4 dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
5 dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama

dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
ARK.5.2 1 menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi

alasan pasien dirujuk, memuat
kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga

memuat prosedur dan
intervensi yang sudah
3 dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi

dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat
4 PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses
transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan
ARK.6 1 kebutuhan pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen,

alat transportasi yang
digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi
2 persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang

digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat
3 juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk

menangani keluhan proses
transportasi dalam rujukan.
4 (D,W)
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
REGULASI: Agar dibuat Panduan Skrining yang mengatur

tentang :
1.Tatalaksana skrinning di dalam dan di luar RS ( di
IGD/ Triase/melalui telpon, Rawat Jalan, tempat penjemputan
dan di atas kendaraan /ambulance perujuk/ ranap)
2. Indikasi pasien dirawat, tidak dirawat, dipindahkan atau
dirujuk setelah diperoleh hasil tes yang dibutuhkan sebagai
dasar pengambilan keputusan.
Belum 3. Bentuk asesmen pasien selalu menggunakan metode IAR
dilaksanakan dan dibuat oleh PPA dokter dan perawat
D: Agar disiapkan TELUSUR di Rajal, IGD
1. dokumen formulir skrining utk psn

rawat jalan/form asesmen awal IGD/di luar RS yang
Belum sudah diisi lengkap sesuai panduan skrining
dilaksanakan
W: Staf
D: Agar disiapkan TELUSUR di Rajal, IGD
1. dokumen
hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining
(sesuai kebutuhan / PPK) .
W: Staf medis, Staf keperawatan, Petugas laboratorium dan
Radiologi
Belum
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM rajal / ranap
1. dokumen RM berisi formulir skrining rawat jalan

(bisa dalam bentuk Check list) berisi kebutuhan pasien rajal
sesuai daftar layanan rajal RS, daftar nama dokter
praktek di RS ini
2. dokumen RM
berisi asesmen awal IGD yang berisi diagnosis dan dapat
dilayanani sesuai daftar pelayanan / fasilitas RS
Belum
dilaksanakan W: Staf medis, Staf keperawatan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM . OBSERV DI RANAP, RAJAL
1. dokumen RM
berisi surat pengantar ranap (utk psn ranap/IGD), surat
Belum rujukan ke dokter tertentu(untk psn rajal)
dilaksanakan W: Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi
D: Agar disiapkan TELUSUR RM RANAP/RUJUK
1. dokumen berkas RM yang berisi

asesmen awal IGD lengkap, hasil pemeriksaan
penunjang, surat pengantar opname / surat rujukan dari
Belum luar W: Staf medis, Staf
dilaksanakan keperawatan
REGULASI: Agar disiapkan Panduan Triase yaitu Standar

Belum prioritas kegawatan Berbasis bukti (referensi)
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR IGD
1. Dokumen asesmen awal IGD, dimana bisa dipilah

prioritas pelayanan yang dibutuhkan tergantung kegawatan
Belum pasien
dilaksanakan W: Dokter IGD, Perawat IGD
D: Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan

internal/ external Triase (berbasis bukti) yaitu : TELUSUR
DOKUMEN
1. Undangan
2. Daftar
Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6.
Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Belum dilakukan pelatihan
Triase
Belum W: Dokter IGD, Perawat IGD
dilaksanakan S: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan
D: Agar disiapkan TELUSUR IGD
1. dokumen FORMULIR TRIASE/asesmen

awal IGD yaitu pemilihan prioritas pelayanan sesuai
kegawatannya (kondisi mendesak mendapat pelayanan lebih
dahulu)
Belum W: Dokter IGD, Perawat IGD

dilaksanakan S: Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase
REGULASI: Agar dibuat Panduan skrining (ARK1) pasien rawat

inap yang menetapkan jenis dan kriteria kebutuhan
pelayanan yaitu preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif
Belum
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM IGD
1. dokumen asesmen awal IGD dimana dilakukan pemilahan

pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif yaitu kolom
dirawat di.....
Ada daftar pelayanan yaitu
ruang terpisah untuk perawatana bayi sehat /preventif dan bayi
sakit, ruang paliatif utk pasien2 Ca stadium lanjut, ruang pasien
stroke non hemoragik yang hanya butuh rehabilitasi, ruang
khusus pasien menular (isolasi), hanya observasi di
IGD/preventif dll
Belum W: Staf
dilaksanakan medis, Staf keperawatan
1. dokumen asesmen awal IGD dimana

kemudian ditentukan asuhan/tindakan selanjutnya setelah
ditentukan ruang perawatan sesuai kebutuhannya
O: Lihat kesesuaian
pemberian pelayanan rawat inap dengan kebutuhan pasien
Belum W: Staf
dilaksanakan medis, Staf keperawatan
1. dokumen asesmen awal IGD dengan lebih dari 1 diagnosis

maka ditentukan prioritas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Belum
dilaksanakan W: Staf medis, Staf keperawatan
REGULASI: Agar disiapkan bukti SPO Penundaan Pelayanan di
semua unit pelayanan yaitu
1. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan
2. SPO Penundaan Pelayanan di

Rawat Inap
3. SPO Penundaan Pelayanan di IGD
4. SPO Penundaan Pelayanan di RIR
5. SPO Penundaan Laboratorium

6. SPO
Penundaan Yan Darah
7. SPO
Penundaan Pelayanan Keuangan
Belum 8. SPO
dilaksanakan Penundaan Pelayanan Komplain
9. SPO
D: Agar disiapkan TELUSUR RM IGD/RANAP/RAJAL
1. dokumen RM yaitu pencatatan

pemberian informasi terkait penundaan layanan di formulir
informasi dan edukasi dan ada catatan tentang informasi
alternatif yang diusulkan pada pasien dan keluarga, ada
tandatangan pasien dan keluarga bahwa ybs mengerti tentang
informasi tsb
W:
Belum Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
dilaksanakan
REGULASI: Agar disiapkan dokumen
1.
SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. SPO Pendaftaran Pasien
Rawat Inap
3. SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
4. SPO
Penerimaan Pasien Gawat Darurat ke Rawat Inap
5.
SPO Observasi Pasien
Belum 6. SPO Tatalaksana
dilaksanakan Pelayanan Pasien bila Tidak Tersedia TT
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa : TELUSUR ADMISI
***
1. Dokumen penerimaan pasien rawat inap (LENGKAP) yaitu
a. surat pengantar MRS
b. pengisian formulir identitas

c.
penjelasan tentang perkiraan biaya
d.pemilihan ruang
perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang
perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
e. formulir general
consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/
keluarga
f. formulir hak dan
kewajiban pasien selama dirawat
g. penjelasan tentang tata tertib RS
h. diterbitkannya kartu berobat

i. disiapkan 1 berkas
rekam medik pasien yang sesuai dengan nomor RM pada kartu
berobat (baru / lama)
2. Dokumen pendaftaran
pasien rawat jalan (LENGKAP) yaitu
a. bukti pendaftaran rawat jalan yaitu
nomor antrian
b. surat rujukan (bila ada)
c.
ada daftar dokter yang memiliki SIP di RS ini dan jadwal
praktek d.
ada / dibuatkan kartu berobat
e. disiapkan 1
berkas RM yang sesuai dengan nomor rekam medik pada kartu
berobat pasien tsb. (baru / lama)
Belum
dilaksanakan
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR ADMISI
***
1. Dokumen penerimaan pasien rawat inap dari IGD
(LENGKAP) yaitu
a. surat pengantar MRS dari dokter IGD, surat
rujukan dari pelayanan kes di luar RS (bila ada)
b. penjelasan tentang
perkiraan biaya (ada daftar perkiraan biaya)
c. pemilihan ruang perawatan
yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan
yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
d. pemilihan DPJP /
ada daftar dokter yang memiliki SIP di RS ini
e. ada / dibuatkan
kartu berobat
f. formulir general consent
yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
g. penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien/

keluarga (ada formulir hak dan kewajiban pasien)
h. penjelasan
tentang tata tertib RS
i. disiapkan 1 berkas RM
yang sesuai dengan nomor rekam medik pada kartu berobat
pasien tsb. (baru / lama)
W: Staf medis, Staf
Belum keperawatan, Pasien
dilaksanakan
1. dokumen asesmen awal IGD dimana ditetapkan pasien

dilakukan Observasi di IGD, ada lembar informasi dan edukasi
dimana diisi dengan tujuan observasi dan pasien mengerti (ada
tandatangan pasien/keluarga)
Belum W: Staf
dilaksanakan medis, Staf keperawatan, Pasien
1. dokumen asesmen awal IGD dimana pasien sudah
ditetapkan untuk opname, ada formulir informasi dan edukasi
dimana pasien dan keluarga telah dijelaskan masalah
ketersediaan TT, alternatif lain terkait TT, ada tandatangan
pasien/keluarga bahwa mereka mengerti
Belum W: Staf medis, Staf keperawatan,

dilaksanakan Pasien/keluarga
O: Dilihat proses staf melaksanakan regulasi yaitu ada proses
TELUSUR ADMISI DAN IGD
1. Dokumen penerimaan pasien

rawat inap (LENGKAP)
2. Dokumen pendaftaran pasien rawat jalan (LENGKAP)
3. Dokumen
penerimaan pasien rawat inap dari IGD (LENGKAP)
4. dokumen bukti proses penahanan
pasien untuk observasi (LENGKAP)
5. dokumen bukti proses pengelolaan pasien bila tidak tersedia
TT (LENGKAP)
W: Staf medis, Staf keperawatan,

Belum Staf admisi, Pasien/keluarga
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI
1. dokumen print out pendaftaran online dari komputer

pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
Belum W: Staf admisi, Pasien/keluarga

dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI /RM
1. dokumen RM pasien dimana terlampir

asesmen awal IGD/Rajal yang sudah diisi dengan lengkap yaitu
tertulis dengan lengkap rencana asuhan, formulir informasi
dan edukasi yang telah diisi tentang penjelasana rencana
asuhan terhadap pasien. Bila pasien dan keluarga sudah
mengerti maka formulir tsb ditandatangani
2. Formulir general consent untuk tindakan standar yang akan

diberikan. Bila memerlukan tindakan risiko tinggi atau tindakan
bedah maka disiapkan dokumen bukti berupa formulir
Informed Consent yang sudah diisi oleh DPJP terkait informasi
rencana tindakan, risiko, alternatif lain, hasil yang diharapkan
maupun kemungkinan risiko terburuk yang bisa terjadi. Bila
pasien dan keluarga sudah mengerti maka formulir tsb
ditandatangani.
Belum W: Staf Admisi, Staf medis,

dilaksanakan Staf keperawatan, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR RM
1. dokumen berkas RM pasien dimana terlampir formulir

edukasi dan informasi, formulir P3, brosur, yang menjelaskan
tentang hasil asuhan yang diharapkan. Bila pasien dan keluarga
sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani
Belum W: Staf Admisi, Staf medis, Staf
dilaksanakan keperawatan, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR ADMISI /RM
1. dokumen persetujuan biaya/tanggungan, daftar tarif RS,

daftar kerjasama dgn asuransi dan cara pembayaran klaim nya
Sudah
dilaksanakan W: staf admisis, pasien/keluarga
WAWANCARA DENGAN PASIEN/KELUARGA DI ADMISI
/RANAP
W: Agar diLakukan wawancara dengan
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran tentang
a. informasi terkait rencana asuhan
b. informasi terkait hasil asuhan yang diharapkan

Sudah c. informasi terkait
dilaksanakan perkiraan biaya
REGULASI : Agar dibuat Panduan Admisi Rawat Inap
yang mengatur tentang proses yang harus diketahui oleh
pasien sebelum pasien masuk RS yaitu lemen a) s/d g)
pada Maksud dan Tujuan :
1. ketersediaan tempat tidur rawat inap;

2. fasilitas tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara
pasien;
3. staf yang cukup untuk menghadapi penumpukan
pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
4. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan,
tindakan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi, dan unit pasca
anestesi);
5. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
6. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien;
7. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Belum
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR LAPANGAN
Leaflet / banner alur pelayanan pasien di rawat

jalan, rawat inap dan IGD, RIR dan laboratorium , Rambu2 alur
evakuasi menuju Titik kumpul yang jelas
W: Dokter
IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien
Belum
dilaksanakan
D: Agar disiapkani dokumen MONEV tiap tahun
TELUSUR DOKUMEN
1. Rekapitulasi data pelaksanaan
alur pelayanan pasien (checklist 1 s/d 7 di EP1)
2. Dokumen analisis dan

buat usulan RTL
3. Laporan hasil monev pelaksanaan alur
pelayanan pasien ke Kepala Unit Pelayanan atau Ka Bidang
Pelayanan
O:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
Belum W: Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan
dilaksanakan Pasien, Pasien /keluarga
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pelayanan yang merangkum

semua kriteria masuk dan keluar unit khusus di RS ini yaitu
a) Pedoman ICU/NICU tercantum kriteria

masuk dan keluar intensive unit care (ICU/NICU),
b) Pedoman Yan Khusus

tercantum kriteria masuk dan keluar unit spesialistik lain (HD,
Burn Centre, Stroke Centre dll)
c) Pedoman Yan Paliatif
tercantum kriteria masuk dan keluar ruang perawatan paliatif
Belum d) Pedoman Pasien Riset/Penelitian tercantum kriteria pasien

dilaksanakan yang boleh digunakan untuk riset
D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN

1. Ada dokumen dokumen rapat (Undangan, daftar hadir,
notulen rapat) yang membahas tentang kriteria masuk dan
keluar unit intensif (ICU, HCU,PICU, NICU), unit spesialis lain,
ruang paliatif (sesuai dengan PPK dan kriteria EP1), pelayanan
khusus, Pelayanan pasien penelitian
b. Staf yang hadir harus

memiliki SPK dan RKK di unit ybs
W: Dokter unit
Belum intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
dilaksanakan
D: Agar disiapkan bukti dokumen pelaksanaan pelatihan
dengan materi Pedoman Pelayanan (ARK 2.3EP1), Dokumen
yang disiapkan antara lain : TELUSUR DOKUMEN
1.
Undangan
2. Daftar
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi
5. Sertifikat.
6.
Laporan pelaksanaan sosialisasi
7. Belum dilakukan pelatihan
ICU, NICU
W: Dokter unit intensif,
Belum Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
dilaksanakan

1.
dokumen asesmen awal/asesmen ulang yang dibuat DPJP
sesuai dengan kriteria ARK2.3EP1
Belum W: Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit
dilaksanakan Intensif
REGULASI: Agar dibuat Panduan Perencanaan Pemulangan

Pasien (P3) atau discharge planning yang meliputi :
a. Mulai dibuat awal rawat inap

b. Ada
penetapan kriteria pasien yang memerlukan P3
Belum c. Dikoordinir oleh MPP
dilaksanakan D: Agar disiapkan TELUSUR RM
1. dokumen formulir P3 (Discharge Planning) dalam berkas
RM yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh MPP/PPA
perawat
W:
Belum DPJP, Staf keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien,
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien
Berkesinambungan dimana diatur tentang :
1. Penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam
kerja
2. Manajer pelayanan pasien (MPP) berperan sebagai
koordinator semua kesinambungan dan pelayanan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA), pimpinan unit, dan staf lain
sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat yaitu di
Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; Pelayanan
diagnostik dan tindakan; Pelayanan bedah dan nonbedah;
Pelayanan rawat jalan; Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya. 3. Kriteria proses yang
membutuhkan layanan MPP
4. Form MPP adalah form A dan form B
Belum
dilaksanakan
1. SK Direktur tentang penetapan staf sebagai MPP dengan

Uraian Tugas, wewenang dan tanggungjawabmya yaitu a) smp
dgn h) yaitu
a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c. Mengoptimalkan proses reimbursemendan dengan fungsi
sebagai berikut:
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f. Komunikasi dan koordinasi;
g. Edukasi dan advokasi;
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Belum
dilaksanakan W: MPP, Kepala SDM
1. dokumen checklist skrining kebutuhan akan layanan MPP,

atau formulir P3 dan ada tandatangan MPP sebagai konfirmasi
Belum sudah mengetahui masalah pasien tsb
dilaksanakan W: Staf Klinis, MPP
D: Bukti ada dokumen form MPP (form A dan form B)

Belum TELUSUR RM (RANAP)
dilaksanakan 1. form A dan form B setiap hari diperbaharui (re asesmen)
D: Agar disiapkan TELUSUR RM (RANAP)
dokumen form A dan form B di RM

yang menunjukkan pelaksanaan kesinambungan pelayanan
O: Lihat bukti pencatatan form MPP yg menujukkan

kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Belum W: DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
dilaksanakan ruang
D: Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yg difasilitasi

oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien (dr Nico)
D: Agar disiapkan dokumen MONEV RM tentang pelaksanaan
kesinambungan pelayanan di semua fase / tingkat asuhan yaitu
1. Rekapitulasi data kesinambungan di a) pelayanan darurat
dan penerikaan ranap;
b) pelayanan diagnostik dan tindakanya;
c) pelayanan bedah dan non bedah;

d) pelayanan rajal;
e) organisasi lain atau bentuk

pelayanan lain
2. data analisis dan usulan RTL nya
3. Laporan
pelaksanaan monev kesinambungan pelayanan di seluruh
tingkat / fase pelayanan
4.
Tidak dilakukan monev
O: Observasi RM dan form MPP yg menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Belum W: DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi ranap/kepala ruang
dilaksanakan ranap
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman DPJP yang meliputi
a. penetapan tentang DPJP sebagai team leader

b. Pentetapan
DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
Belum c. Penggantian DPJP atau pergantian DPJP Utama

dilaksanakan
REGULASI: Agar disiapkan Pedoman DPJP dimana diatur
tentang
Ada
pengaturan tentang perpindahan tanggungjawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain dengan kompetensi yang sama , termasuk
pengaturan bila didelegasikan ke dokter umum / dokter jaga
Belum (kompetensi berbed)
dilaksanakan
1. SPK dan RKK staf medis / DPJP

2.
Berkas kredensial staf medis
W:
Belum Pimpinan RS, Komite medis/sub komite kredensial, DPJP, Kepala
dilaksanakan instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Dokumen SK Penetapan DPJP Utama dengan UTW nya adalah

sebagai koordinator asuhannya, melakukan review / verifikasi
terhadap asuhan pasien di setiap lembar CPPT,
melakukan koordinasi dengan
semua DPJP terkait kondisi dan asuhan pasien
W:
Belum DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap,
REGULASI : Agar dibuat Panduan Transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk Penetapan format
formulir transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 yaitu
1.Indikasi masuk RS
2. riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik
3. diagnosis
Belum 4. prosedur yang telah dilakukan

dilaksanakan
D:5.Agar
pengobatan
disiapkandan tindakan
TELUSURlain yang telah dilakukan
DOKUMEN
Belum dokumen formulir Transfer yang berisi

dilaksanakan indikasi masuk RS
dokumen formulir transfer yang berisi

Belum riwayat penyakit dahulu, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
dilaksanakan diagnosis
Belum dokumen formulir

dilaksanakan transfer yang berisi Diagnosis dan Diagnosis Banding
Belum dokumen FormuliR Transfer yang

dilaksanakan berisi prosedur / tindakan yang dilakukan
Belum dokumen formulir transfer yang berisi obat

dilaksanakan dan tindakan lain yang telah diberikan
Belum dokumen formulir transfer yang berisi kondisi

dilaksanakan pasien saat akan transfer
dokumen formulir transfer sudah diisi lengkap sesuai EP2 smp

EP7
Belum W: MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf
dilaksanakan klinis, Pasien/ keluarga
REGULASI: Agar dibuat Pedoman Pemulangan Pasien yaitu

mengatur tentang
1) kriteria pemulangan pasien
(sembuh, belum sembuh, meninggal)
2) kriteria pasien yg memerlukan P3/discharge planning
(pulang dengan masalah)
3) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
sesuai EP 3 (belum sembuh)
4) bila RS mengizinkan yaitu
pasien yang dalam pengobatan diijinkan keluar RS selama
periode tertentu
5) penetapan form
Belum ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum
dilaksanakan pasien pulang (ARK 4.2.1)

dokumen form Resume Pulang dalam RM yang
berisi catatan kondisi pasien yang sesuai dengan kriteria pasien
pulang (sembuh, belum sembuh atau meninggal)
Belum
dilaksanakan W: DPJP, Staf keperawatan, MPP
REGULASI: Agar disiapkan Pedoman Pemulangan Pasien

Belum dimana diatur tentang Pasien yang Ijin pulang pasien selama
dilaksanakan perawat di RS
dokumen berkas RM dimana terdokumentasi bahwa

pasien diijinkan pulang selama periode tertentu (ada
pernyataan bermeterai terkait pengambilalihan tanggungjawab
dari DPJP kepada dirinya dan keluarga bila terjadi penurunan
kondisi pada saat berada di luar RS.
Belum W: DPJP/PPA lainnya, Staf klinis,

dilaksanakan MPP, Kepala instalasi ranap /kepala ruang ranap
1. formulir Resume Pulang yang diisi kondisi pasien

pulang belum sembuh
2. formulir P3 dalam RM yang telah diisi dengan lengkap serta
rencana pemulangannya sudah disiapkan sejak pasien masih
dirawat
W: DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
Belum inap, MPP, Pasien/ keluarga
dilaksanakan
dokumen formulir rujukan yang ditujukan kepada fasilitas

kesehatan atau perorangan di daerah domisili pasien
W: DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap,
Belum MPP, Pasien/ keluarga
dilaksanakan
dokumen lembar Resume
Pulang (Discharge summary) yang berisi antara lain adalah
1. riwayat kesehatan
2. pemeriksaan fisik
Sudah 3.
dilaksanakan pemeriksaan penunjang diagnostik
dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang

Belum berisi antara lain alasan dirawat, diagnosis dan penyakit
dilaksanakan penyertanya
dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang

Belum tercantum prosedur terapi dan prosedur tindakan yang telah
dilaksanakan dilakukan
dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary)yang

Belum tercantum pengobatan yang sudah diberikan dan obat yang
dilaksanakan diberikan saat pulang
Belum dokumen lembar Resume Pulang (Discharge summary)

dilaksanakan yang tercantum kondisi kesehatan pasien saat pulang
dokumen lembar Resume Pulang (Discharge

Belum summary) yang tercantum instruksi tindak lanjut dan
dilaksanakan penjelasan tentang instruksi tsb kepada pasien
D: Agar disiapkan TELUSUR RM / di Ranap / di Ruang

Penyimpanan RM
dokumen lembar
Resume Pulang (Discharge summary) yang sudah diisi lengkap,
diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, ditandatangani oleh
DPJP sebelum pasien pulang W: DPJP, Staf
Belum keperawatan, Staf Rekam Medis
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM/ DI RANAP, RUANG
PENYIMPANAN BERKAS RM
dokumen lembar Resume Pulang/Medis rangkap 3- 5

(tergantung kebijakan setempat) yaitu
1. untuk pasien, 2. untuk tenaga

kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan, 3. disimpan dalam berkas rekam medis, 4. untuk pihak
penjamin pasien, 5. untuk jawaban rujukan
W: DPJP,
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap, Staf Rekam
Belum Medis, Pasien/keluarga
dilaksanakan
D: Agar
disiapkan TELUSUR RM
dokumen 1 salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang

Belum sudah pulang, diisi lengkap, mudah dibaca dan ditandatangani
dilaksanakan oleh DPJP
dokumen 1. salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang

Belum sudah pulang, diisi lengkap, mudah dibaca dan ditandatangani
dilaksanakan oleh DPJP (untuk penjamin/asuransi)
REGULASI : Agar dibuat PEDOMAN PRMRJ (Profil Ringkasan

Medis Rawat Jalan) yang mengatur tentang pasien rawat jalan
yang asuhannya kompleks meliputi:
1. kriteria diagnosis yang kompleks
2. kriteria asuhan yang kompleks
3. kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
4. cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to
Belum retrieve) dan direview (EP 2)
dilaksanakan 5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).
REGULASI: Agar
dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang
1. Tatalaksana peletakan
lembar PRMRJ agar mudah dicari dalam berkas RM
Belum 2. Ditulis dengan jelas dan lengkap sehingga
dilaksanakan memudahkan untuk direview
REGULASI : Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur

tentang informasi penting yang dicatat dalam PRMRJ
dokumen lembar PRMRJ yang berisi diagnosis kompleks,

asuhan kompleks, keterangan khusus/penting lainnya, diisi oleh
Belum DPJP dengan tulisan yang jelas dan lengkap
dilaksanakan W: Wawancara dengan DPJP, PPA perawat rajal
dokumen bukti MONEV pelaksanaan pengisian PRMRJ

(menggunakan check list), analisis dengan membandingkan
dengan standar mutu yang sudah ditetapkan dan dibuat usulan
RTL nya. Buat Laporan dan diintegrasikan dengan Komite/Tim
PMKP
W:
Belum DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis, Komite/tim PMKP
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang pengelolaan
pasien rajal dan ranap yang meliputi :
1) Menolak rencana asuhan medis (against

medical advice/AMA)
2) Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)

Belum sesuai HPK 2.3 3)
dilaksanakan 3) Minta penghentian pengobatan
dokumen formulir edukasi dan informasi yang diisi tentang

edukasi pada pasien yang menolak asuhan medis yaitu a.l
tentang risiko terhadap kesehatan pasien, tindakan emergensi
yang dilakukan bila kondisi pasien menurun, pelayanan
kesehatan yang dituju setelah pulang atau dalam kondisi
emergensi
O: Lihat bukti pemberian edukasi
Belum W: DPJP
dilaksanakan
Belum dokumen lembar resume pulang pasien

dilaksanakan APS yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
dokumen salinan resume pulang untuk dokter keluarga atau

dokter pemberi asuhan berikutnya diisi lengkap dan
Belum ditandatangani oleh DPJP
dilaksanakan
dokumen MONEV terkait alasan pasien

Belum APS, analisis dan usulan RTL / Buat laporan direktur dan data
dilaksanakan ini terintegrasi dengan data komite/Tim PMKP
REGULASI : Agar dibuat regulasi Kebijakan tentang tatalaksana
pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan :
1. penyakit menular
2.
gangguan jiwa
Belum 3. Membuat
dilaksanakan laporan ke Keamanan RS, Dinas Kesehatan dan Kepolisian,
dokumen asesmen keperawatan yang mengidentifikasi pasien

yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri
atau lingkungan (penyakit menular, gangguan jiwa yang
cenderung bunuh diri atau agresif)
W: Perawat
Belum Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)
dilaksanakan
dokumen laporan ke Dinkes/polisi/ ke keluarga bahwa pasien

ada indikasi untuk membahayakan diri sendiri dan lingkungan
W: DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis,

Belum Pasien/keluarga
dilaksanakan
REGULASI : Agar dibuat Pedoman Rujukan yang meliputi:

1. RS wajib mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2. Telah ditetapkan kebijakan tentang Staf yang bertanggung
jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai
ARK 5.1 EP 1
3. Ada SPO Tatalaksana Rujukan untuk memastikan pasien
Sudah pindah dengan aman (bukti pelaksanaannya lihat di ARK 5.1 EP
dilaksanakan 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
dokumen formulir rujukan (rangkap 2) ke RS yang

menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien dan berisi alasan
Sudah dirujuk dan obat/tindakan yang telah dilakukan ditulis dengan
dilaksanakan lengkap
D: Agar disiapkan TELUSUR RM /IGD
dokumen buku laporan jaga (IGD, Ruangan,

Duty Manager) ada catatan pembicaraan telpon yang dilakukan
ke RS rujukan untuk memastikan bahwa RS rujukan tersebut
dapat menerima pasien yang dirujuk atau formulir rujukan
dimana tercatat bahwa RS rujukan tersebut dapat menerima
pasien yang dirujuk
Belum W: DPJP, Staf
dilaksanakan keperawatan, Petugas Ambulance
Belum REGULASI : Agar disiapkan dokumen kerjasama (MoU) dengan
dilaksanakan rumah sakit rujukan yang masih berlaku
dokumen SK
Penanggungjawab Rujukan (bisa dokter jaga IGD, dokter jaga
ruangan masing2, duty manager dll) dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggungjawab nya termasuk tanggungjawab
menghubungi RS rujukan dan memastikan bahwa pasien bisa
diterima sesuai kebutuhan pasien
Belum W: Staf keperawatan, Petugas pendamping
dilaksanakan
D: Agar disiapkan
1. dokumen lembar observasi (rangkap 2) yang diisi

tentang kondisi pasien selama proses rujukan oleh staf
pendamping rujukan ( 1 lembar dilampirkan ke form rujukan, 1
lembar dibawa kembali bersama lembar ke 2 form rujukan
untuk dimasukkan dalam RM pasien ).
TELUSUR RM
2. Daftar staf pendamping

rujukan dengan kompetensi berdasarkan derajat kegawatan
pasien TELUSUR DOKUMEN
W: Staf keperawatan,
Belum Petugas pendamping
dilaksanakan
D: Agar disiapkan
daftar obat, bahan medis habis pakai,

alat kesehatan, dan peralatan medis
TELUSUR DOKUMEN
O: Lihat ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien (tidak kadaluarsa)
TELUSUR
Belum IGD/FARMASI/AMBULANS
dilaksanakan W: Staf keperawatan, Staf Farmasi, Petugas Ambulance
dokumen formulir rujukan dimana tercantum serah terima

pasien yang ditandatangani oleh staf RS rujukan dan nama
terang
Belum W: Staf terkait, Petugas Ambulance
dilaksanakan
dokumen formulir informasi dan edukasi dimana telah dicatat

tentang proses rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan dengan alasan tertentu (proses penundaan
rujukan), dan ditandatangani pasien / keluarga sebagai bukti
Belum sudah dimengerti
dilaksanakan
dokumen formulir rujukan

Belum dimana tercantum nama RS rujukan dan nama staf yang
dilaksanakan menyetujui menerima pasien ybs
dokumen formulir rujukan dimana tercantum alasan pasien

Belum dirujuk, kondisi pasien saat dirujuk dan kebutuhan pelayanan
dilaksanakan lanjutan pasien tsb
Belum dokumen formulir rujukan dimana tercantum prosedur dan

dilaksanakan intervensi yang sudah dilakukan
1. dokumen monev pelaksanaan

rujukan (rekapitulasi dari data yang diperoleh dengan
menggunakan formulir ceklist), dilakukan analisis berdasarkan
standar mutu yang telah ditetapkan dan kemudian dibuat RTL
proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien
2. Laporan
monev ke direktur dan diintegrasikan ke Tim PMKP
O: Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien
W: DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
Belum ruang ranap, Staf keperawatan, Petugas
dilaksanakan Ambulance
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Transportasi Pasien
meliputi:
1. Alat transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien dari dan ke IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan (kursi
roda, brancart)dan ke RS Rujukan (ambulans)
2. Tersedianya obat2an, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis selama proses transportasi
sesuai dengan kondisi pasien
3. Alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI (diatur
dengan Tatalaksana pemeliharaan alat transportasi sesuai
standar PPI)
4. Disediakan sarana dan penanggungjawab penanganan
Belum pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. (diatur dengan
dilaksanakan Tatalaksana Komplain tentang transpostasi)
dokumen asesmen pasien dimana tercatat rencana

pemindahan/merujuk pasien sesuai kondisi pasien ke RS
Rujukan
O: Penyediaan kendaraan
transportasi rujukan pasien (Ambulans)
Belum W: Kepala unit pelayanan, Kepala instalasi rawat inap/kepala
dilaksanakan ruang rawat inap, Staf terkait, Sopir ambulans
D: Agar disiaplan TELUSUR DOKUMEN
dokumen buku laporan pelaksanaan

dekontaminasi ambulans dimana dicatat proses dekontamnasi
sesuai dengan SPO Tatalaksana Dekontaminasi
O: Lihat bukti
Belum dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi
dilaksanakan W: IPCN, Staf terkait, Sopir ambulans
1. Ada formulir komplain yang diisi pasien/keluarga
2.
Buku laporan komplain dan tindaklanjutnya
3. Dokumen monev dan analisisnya serta RTL yang

dilakukan oleh Manajemen RS 3.
Laporan pelaksanaan manajemen komplain terkait
transportasi pasien
Belum W: Staf terkait, Sopir
dilaksanakan ambulans
dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Siti Miriam
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen
awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud
dan tujuan (R)
Belum
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan isi,

jumlah dan jenis asesmen Belum
2 awal disiplin medis. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan isi,

jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan Belum
3 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti keterlibatan

keluarga dalam melengkapi
asesmen awal. (D,W) (lihat Belum
4 HPK 2 EP1) dilaksanakan
asesmen awal pasien rawat
inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan Belum
AP.1.1 1 pemeriksaan fisik (D,W) dilaksanakan

inap meliputi faktor bio-psiko- Belum
2 sosio-kultural-spiritual. (D,W) dilaksanakan

inap menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK Belum
3 3) dilaksanakan

inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien. Belum

inap menghasilkan rencana Belum
5 asuhan (D,W) dilaksanakan
Rumah Sakit menetapkan

kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat Belum
AP.1.2 1 jalan. (R) dilaksanakan
jalan meliputi riwayat
2 pemeriksaan fisik (D,W) dilaksanakan

jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. Belum

jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK Belum
4 3) dilaksanakan

jalan menghasilkan rencana Belum
5 asuhan (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pasien

rawat jalan dengan penyakit
akut/non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 Belum
6 (satu) bulan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) Belum
7 bulan. (D,W) dilaksanakan

kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat Belum
AP.1.3 1 darurat. (R) dilaksanakan

asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi riwayat
2 pemeriksaan fisik. (D,W) dilaksanakan

darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien. Belum

darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) Belum
4 (lihat juga ARK 3 ) dilaksanakan

darurat menghasilkan Belum
5 rencana asuhan (D,W) dilaksanakan
kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan Belum
AP.1.4 1 berwenang. (R) dilaksanakan
Pasien diskrining untuk risiko

nutrisional sebagai bagian
dari asesmen awal . (D,W) Belum
2 (lihat SKP 1 EP 4) dilaksanakan
Pasien dengan risiko

nutrisional dilanjutkan Belum
3 dengan asesmen gizi. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan kriteria
asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan Belum
AP.1.4.1 1 berwenang. (R) dilaksanakan
Pasien diskrining untuk

kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat Belum
2 SKP 6) (D,W) dilaksanakan
Pasien dengan kebutuhan

fungsional lanjutan termasuk
risiko jatuh, memperoleh
asuhan yang sesuai ketentuan Belum
3 RS. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan regulasi
pasien diskrining untuk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). Belum
AP.1.5 1 (R) dilaksanakan
Apabila diidentifikasi ada rasa
nyeri pada asesmen awal,
lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat juga Belum
2 PAP 6 EP 1) dilaksanakan
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yang teratur
dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan Belum
3 pasien. (D,W) dilaksanakan
tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien Belum
AP.1.6 1 tertentu (R) dilaksanakan
Terhadap populasi pasien tsb

dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi RS. Belum
Ada regulasi tentang asesmen

ulang oleh DPJP, perawat dan
PPA lainnya utk evaluasi
respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat
juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; Belum
AP.2 1 PKPO.7) (R) dilaksanakan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien Belum
2 akut (D,W) dilaksanakan

asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. Belum
Ada bukti asesmen ulang oleh

PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai Belum
4 regulasi RS. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan
terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di Belum
AP.2.1 1 rekam medis. (R) dilaksanakan
Asesmen ulang dicatat di

dokumen Catatan
Perkembangan Pasien Belum
2 Terintegrasi (CPPT). (D) dilaksanakan
Ada regulasi yang

menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen Belum
AP.3 1 gawat darurat. (R) dilaksanakan
PPA yang kompeten dan

berwenang melakukan Belum
2 asesmen (D,W) dilaksanakan
Asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang. Belum
Ada bukti hasil asesmen awal

dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA Belum
AP.4 1 diintegrasikan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti hasil asesmen

dianalisis untuk membuat Belum
2 rencana asuhan. (D,W) dilaksanakan
Berdasarkan hasil asesmen

dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. Belum
3 (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) dilaksanakan

pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
laboratorium secara Sudah
AP.5 1 terintegrasi. (R) dilaksanakan
Ada pelaksanaan pelayanan

laboratorium tersedia 24 jam. Sudah
2 (O,W) dilaksanakan
Ada daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
yang dapat dihubungi jika Belum
3 dibutuhkan (W) dilaksanakan
Ada bukti pemilihan

laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan Belum
4 perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan

rujukan laboratorium keluar
RS (pihak ketiga) harus
melalui laboratorium RS. Belum
RS menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga professional
untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. Belum
penyusunan dan evaluasi Belum
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan

pelayanan laboratorium Belum
3 sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pengawasan

pelaksanaan administrasi. Belum
Ada bukti pelaksanaan Belum

5 program kendali mutu. (D,W) dilaksanakan
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan Belum
6 laboratorium. (D,W) dilaksanakan
RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium
yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Belum
AP.5.2 1 (D,W) dilaksanakan
Staf laboratorium yang

membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.10 ). Belum
Staf laboratorium dan staf lain

yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien,
kredensial (lihat juga KKS.4, Belum
3 EP 1). (D,W) dilaksanakan
Ada pelaksanaan supervisi
pelayanan laboratorium di RS. Belum
Ada program manajemen

risiko menangani potensi
risiko di laboratorium, sesuai Belum
AP.5.3 1 regulasi RS (R) dilaksanakan

program manajemen risiko
sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan Belum
2 pengendalian infeksi (D,W) dilaksanakan
Ada bukti laporan kepada

pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada Belum
3 kejadian. (D,W) dilaksanakan
Ada pelaksanaan orientasi

dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf
laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; Belum
4 TKRS.9; KKS.8) (D,W) dilaksanakan
Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen
risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS Belum
AP.5.3.1 1 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaporan dan

penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan regulasi
PPI RS dan peraturan Belum
2 perundang-undangan (D,W) dilaksanakan
Ada bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g)
dalam maksud dan tujuan Belum
Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kepada
penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi Belum
4 kecelakaan (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi yang disusun

secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa, dan tindak Belum
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) dilaksanakan
Hasil laboratorium yang kritis

dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP Belum
2 2 ) (D,W) dilaksanakan
Ada bukti tindak lanjut dari

pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif. Belum

evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai Belum
4 kebutuhan. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. Belum
Ada bukti pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. Belum
Ada bukti pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian Belum
3 pemeriksaan cito. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi dan program

untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud Belum
AP.5.5 1 dan Tujuan. (R) dilaksanakan
Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan uji fungsi dan Belum
2 didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan
melaksanakan inspeksi
berkala dan Belum

melaksanakan pemeliharaan
berkala dan Belum

melaksanakan kalibrasi
berkala dan Belum
Ada daftar inventaris Belum

6 peralatan laboratorium. (D) dilaksanakan

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. Belum
Ada bukti pelaksanaan bila
terjadi proses penarikan
(recall) dan Belum
Terhadap kegiatan a) s/d g )

dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala Belum
9 dan tindak lanjut (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan pengelolaan
logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk
kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. Belum
AP.5.6 1 (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan
dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). Belum
2 (D,O,W) dilaksanakan
evaluasi/audit semua reagen. Belum

pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan Belum
AP.5.7 1 spesimen (R) dilaksanakan

permintaan pemeriksaan oleh
PPA yang kompeten dan Belum
2 berwenang (D,W) dilaksanakan
pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen Belum
3 sesuai dengan regulasi (D,W) dilaksanakan

pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan Belum
4 regulasi (D,W) dilaksanakan

penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking) Belum
5 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pengelolaan
pemeriksaan jaringan/cairan Belum
6 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ditetapkan prosedur bila

menggunakan laboratorium Belum
7 rujukan. (D) dilaksanakan

penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil Belum
AP.5.8 1 laboratorium klinis. (R) dilaksanakan
Pemeriksaan laboratorium
harus dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan Belum
2 ringkasan klinis. (D,W) dilaksanakan
Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal. Belum
3 (D) dilaksanakan
RS menetapkan program
mutu laboratorium klinik
meliputi a) s/d e) di Maksud Belum
AP.5.9 1 dan tujuan. (R) dilaksanakan

2 validasi metoda tes. (D,W) dilaksanakan

surveilans harian dan
pencatatan hasil Belum
3 pemeriksaan.(D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan tes Belum

4 reagen. (D,W) dilaksanakan
tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap Belum
5 masalah yang timbul. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan PME Belum

AP.5.9.1 1 (D) dilaksanakan
Ada bukti tindak lanjut dari Belum

2 hasil PME (D) dilaksanakan
Ada bukti ijin dan atau

sertifikasi laboratorium Belum
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan PME Belum

2 laboratorium rujukan. (D,W) dilaksanakan
Ada staf yang bertanggung

jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium Belum
3 yang diberikan. (D,W) dilaksanakan
Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak Belum
4 klinis tahunan. (D,W) dilaksanakan

penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan perundang- Belum
AP.5.11 1 undangan. (R) dilaksanakan
Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W)
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP Belum
2 1 EP 4) dilaksanakan
Ada bukti dilaksanakan
pemberian transfusi darah
dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga Belum
3 PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) dilaksanakan
Seorang profesional yang

kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; Belum
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R) dilaksanakan
Ada supervisi meliputi a) s/d

d) di maksud dan tujuan. Belum
Ditetapkan program kendali Belum
AP.5.11.2 1 mutu. (R) dilaksanakan

pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) Belum
AP.6 1 secara terintegrasi (R) dilaksanakan
Ada pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR Belum
2 ) tersedia 24 jam (O, W) dilaksanakan
Ada daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika Belum
3 dibutuhkan ( D,W ) dilaksanakan
Pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang- Belum
4 undangan. (D,W) dilaksanakan

rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS. Belum
Rumah sakit menetapkan

seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin
pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R) Belum
AP.6.1 1 dilaksanakan

penyusunan dan evaluasi Belum
pelayanan RIR sesuai Belum
Ada bukti pengawasan

pelaksanaan administrasi. Belum

semua jenis pelayanan RIR Belum
RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf RIR yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat Belum
AP.6.2 1 juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) dilaksanakan
Staf RIR dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur (point-
of-care test) pasien,
kredensial (lihat juga. KKS 4, Belum
Staf RIR yang membuat

interpretasi / ekpertise,
kredensial. (lihat juga. KKS 4, Belum
Ada pelaksanaan supervisi Belum
4 pelayanan RIR di RS. (D,W ) dilaksanakan
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1) Belum
AP.6.3 1 dilaksanakan

program manajemen risiko
yang merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan Belum
2 pengendalian infeksi (D,W ) dilaksanakan
Ada bukti laporan kepada
pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W) (lihat juga Belum
3 MFK 3) dilaksanakan
Diadakan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur
keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) Belum
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan Belum
AP.6.3.1 1 dari pasien atau keluarga (R) dilaksanakan
RS melaksanakan identifikasi
dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR , Belum
2 (D,W). dilaksanakan
Ada pelaksanaan edukasi

tentang dosis untuk Belum
3 pemeriksaan imaging (D.W) dilaksanakan
Ada bukti risiko radiasi
diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan pasien
yang mengurangi risiko
(apron, TLD,
thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis) Belum
4 (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) dilaksanakan
RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian Belum
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) dilaksanakan
Dilakukan pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian Belum
2 pemeriksaan RIR. (D,W) dilaksanakan
Dilakukan pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat Belum
3 juga, PAB.7) dilaksanakan
Ada regulasi dan program
untuk pengelolaan peralatan
pelayanan RIR yang meliputi
butir a) s/d h) dalam Maksud Belum
AP.6.5 1 dan Tujuan. (R) dilaksanakan

melaksanakan uji fungsi dan Belum

melaksanakan inspeksi
berkala dan Belum

melaksanakan pemeliharaan
berkala dan Belum
melaksanakan kalibrasi
berkala dan Belum
Ada daftar inventaris

peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
(RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, Belum
6 EP 2) dilaksanakan

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. Belum
Ada bukti pelaksanaan bila

terjadi proses penarikan
(recall) dan Belum
Terhadap kegiatan a) sampai

dengan h) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut Belum
9 ( D,W ) dilaksanakan
RS menetapkan film x-ray dan

bahan lain yang diperlukan Belum
AP.6.6 1 (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) dilaksanakan
pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga MFK Belum
2 5 EP 2) dilaksanakan
Semua film x-ray disimpan

dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). Belum

evaluasi/audit semua
perbekalan terkait Belum
4 pemeriksaan. (D,W) dilaksanakan
mutu pelayanan RIR meliputi
a) s/d e) sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 ) Belum
2 validasi tes metoda (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pengawasan harian

hasil pemeriksaan imajing
oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang. Belum
Ada bukti pelaksanaan koreksi

cepat jika diketemukan Belum
4 masalah. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti audit terhadap

antara lain : film, kontras,
kertas USG, cairan developer, Belum
5 fixer. (D,W) dilaksanakan
Ada dokumentasi hasil dan Belum
6 tindakan koreksi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti ijin atau sertifikasi Belum

AP.6.8 1 RIR rujukan ( D , W) dilaksanakan

kontrol mutu pelayanan RIR Belum
2 rujukan. (D,W) dilaksanakan
Ada Staf yang bertangg-jawab

mereview dan
menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview Belum
3 hasil kontrol mutu (D,W) dilaksanakan
Laporan tahunan hasil kontrol

mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak Belum
4 klinis tahunan (D) dilaksanakan
Rekomendasi
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Asesmen Pasien
(=MIRM13.1) yang mengatur tentang
a. isi
asesmen awal (M & K) yaitu d) status fisik, e) psiko-sosio-spiritual, f)
ekonomi, g) riwayat kesehatan pasien, h) riwayat alergi,
i) asesmen nyeri, j) risiko jatuh, k) asesmen fungsional, l) risiko
nutrisional, m) kebutuhan edukasi, n) Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning)
b. jumlah dan jenis asesmen awal (M & K) yaitu contoh asesmen
awal bedah, anak, maternitas dll
c. asesmen awal
harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
d. pada pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
e. pada pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu
a. lembar
asesmen awal medis
b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP dan
ditandatangani
W: DPJP, Unit rekam medis

a.
lembar asesmen awal keperawatan
b. disi lengkap dengan metode
IAR / SOAP dan ditandatangani
W: DPJP, Unit rekam medis
TELUSUR RM
D:Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar asesmen awal yang diisi
dengan aloanamnesis yaitu
a. lembar asesmen awal
medis
b. lembar asesmen awal keperawatan
c. I dalam IAR atau S
dalam SOAP diisi lengkap berdasarkan aloanamnesis dari keluarga
W: Pasien /keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen
awal medis rawat inap yang telah diisi lengkap dengan metode
IAR . SOAP , dan ditandatangani oleh DPJP
W: DPJP
TELUSUR RM
awal keperawatan rawat inap yang telah diisi lengkap bio-psiko-
kultural-spiritual
W: PPJA

awal rawat inap yaitu
a. lembar asesmen awal medis ranap

b. diisi lengkap dengan metode IAR
sehingga ditetapkan diagnosis awal medis
c. asesmen awal
keperawatan ranap
d. diisi lengkap dengan metode IAR sehingga
ditetapkan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
W: DPJP,
PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM yaitu
a. dokumen asesmen
awal IGD dicantumkan jam kedatangan
b. asesmen awal
rawat inap tercantum jam kedatangan di ranap
c.
beda waktu IGD dan ranap < 24jam
W: DPJP, PPJA ,
Staf rekam medis
TELUSUR RM
awal rawat inap yaitu
a.
lembar asesmen awal medis dan keperawatan ranap
b. telah diisi dengan
metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan rencana asuhan untuk
pasien ini
W: DPJP, PPJA, MPP
REGULASI : Agar disiapkan regulasi standar mutu/respon time

asesmen rawat jalan)
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal
medis rawat jalan yaitu
a.
lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen
awal khusus)
b. diisi
lengkap dengan metode IAR/SOAP
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
keperawatan rawat jalan yaitu
a. lembar
asesmen awal keperawatan rawat jalan
b.diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-
spiritual W: PPJA
TELUSUR RM
rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan
(bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b.
diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan
diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien (diagnosis
keperawatan) W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
rawat jalan yaitu a.
lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi
satu dengan asesmen awal khusus)
b. telah
diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosis
dan rencana asuhan pasien tsb
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat
rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien akut
/ non kronis
b. Hasil pemeriksaan penunjang diulang
bila > 1 bulan
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat
a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa
jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien kronis
b. Hasil
pemeriksaan penunjang diulang bila > 3 bulan
W: DPJP, PPJA
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang standar mutu

/respon time penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis
gawat darurat yaitu
a. lembar asesmen
awal medis IGD
b. diisi dengan metode IAR / SOAP
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar dokumen asesmen
awal keperawatan gawat darurat yaitu
a.
lembar asesmen awal keperawatan IGD
b. diisi dengan yang berisi riwayat
yang diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual oleh perawat
IGD
W: DPJP, PPJA
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD
yaitu
a. lembar asesmen
awal (medis dan keperawatan) IGD
b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP
dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah
kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
TELUSURW: DPJP,
RM PPJA
D: Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD
yaitu
(medis dan keperawatan) IGD
b. telah diisi dengan metode IAR /
SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosisis dan rencana asuhan
pasien tsb
W: DPJP, PPJA
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Gizi
yang mengatur tentang KRITERIA RISIKO NUTRISI

1. dokumen RM dimana
terdapat lembar asesmen awal keperawatan yang mencatat di
asesmen awal yang mengukuran berat badan
W: PPJA, Pasien/keluarga
1. dokumen RM dimana
terdapat lembar CPPT tempat ahli gizi mencatat asesmen GIZI bila
ditemukan risiko nutrisional dengan metode yang telah ditetapkan
W: PPJA, Dietisien,
Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Tatalaksana Pasien

Risiko Jatuh
1. dokumen lembar
asesmen awal keperawatan yang berisi tatalaksana asesmen
RISIKO JATUH yaitu
a. catatan penilaian skor
menggunakan standar risiko jatuh yang sudah ditetapkan
b. catatan penanganan yang dibutuhkan di Rajal

/ stadar Get up and Go
D: Agar disiapkan TELUSUR RM Pasien/Keluarga
W: PPJA,
1. dokumen asesmen
ulang /kalau diperlukan dilakukan konsul ke spesialis terkait
kebutuhan fungsional yang dapat berhubungan dengan kondisi
pasien risiko jatuh tsb
W: PPJA, Pasien/Keluarga
REGULASI : Agar disiapkan bukti regulasi Pedoman Manajemen

Nyeri
1. dokumen lembar
asesmen awal yang berisi tatalaksana ASESMEN NYERI yaitu
a. ada catatan angka skor

b.
lokasi nyeri
c. lama nyeri
W:
PPJA, Pasien/Keluarga
1. dokumen
lembar CPPT atau lembar khusus asesmen nyeri yaitu
a.
Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh DPJP tiap hari
sampai skor nyeri nol
b. Catatan
asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh PPA Perawat tiap sift /
tergantung kondisi pasien sampai skor nyeri nol
W: PPJA,
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana

pelayanan khusus sesuai populasi pasien

1. dokumen lembar
asesmen awal atau asesmen tambahan khusus tergantung
kebutuhan populasi pasien (contoh lembar asesmen kebidanan,
asesmen THT, asesmen Mata dll)
W: DPJP, PPJA, Staf rekam medis
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien

yang mengatur tentang tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh
DPJP, perawat dan PPA lainnya pasca terapi atau tindakan
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti Lembar CPPT yang berisi catatan

asesmen ulang oleh DPJP minimal satu kali sehari, termasuk hari
libur/akhir minggu (utk psn akut)
W: DPJP, Pasien/keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi
1. catatan asesmen ulang oleh perawat tiap
sift atau lebih tergantung kondisi pasien
W: PPJA, Pasien/keluarga
TELUSUR RM
D: Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi
1. catatan asesmen ulang oleh PPA lain
dengan frekuensi tergantung regulasi
W: PPA lainnya, Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman MIRM yang didalamnya

diatur tentang pengaturan urutan lembar2 RM
1. dokumen lembar CPPT
yang sudah berisi catatan asesmen ulang, baik oleh DPJP, perawat
maupun PPA lainnya
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien

yang mengatur tentang kewenangan membuat asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
kompetensi staf medis di Ranap yaitu
a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan
Klinis (SPK)
b. Lampiran SK
Direktur tentang SPK yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
W: PPA, Pasien/keluarga
perawat yaitu
a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK

yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
1. dokumen
asesmen di berkas RM yaitu
lembar CPPT diisi asesmen ulang
terintegrasi oleh semua PPA di IGD, rawat jalan maupun ranap
1. dokumen asesmen
awal dan asesmen ulang RM yaitu
a. asesmen awal dibuat dengan metode IA
untuk membuat R / SOA-P
b. asesmen ulang dibuat dengan metode IA untuk membuat
R / SOA-P
W: PPA, MPP
a. catatan review DPJP di CPPT IGD

berdasarkan asesmen semua PPA terkait
b. catatan review
DPJP di CPPT Ranap berdasarkan asesmen semua PPA terkait
c. catatan review DPJP di CPPT Rajal

berdasarkan asesmen semua PPA terkait
W:
DPJP, PPA lainnya,
REGULASI MPP
: Agar disiapkan regulasi unit laboratorium (PK, PA,
Mikrobiologi, Darah) yaitu
a. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium TERINTEGRASI

(PK, PA, Mikro, Darah)
b. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara TERINTEGRASI
(PK, PA, Mikro, Darah)
Agar disiapkan di (PK,
Darah)
a. daftar jaga staf Lab (analis, SpPK, petugas Yan Darah)
b. buku laporan
permintaan pemeriksaan lab/ darah tercantum jam permintaan
c. buku hasil pemeriksaan lab
tercantum jam keluarnya hasil
d. buku serah terima darah/produk darah
W: Staf klinis, Staf laboratorium

1. Daftar
konsultan laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
yaitu a.
nama spesialis diagnostik khusus
b.nomor telpon
c.alamat email
2. TIDAK LENGKAP
1. dokumen
rapat pemilihan laboratorium TERINTEGRASI rujukan(PK, PA,
Mikro, Darah) yaitu
a. undangan
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d.
data/proposal lab rujukan, sertifikat mutu semua laboratorium rujukan
yang akan dipilih
e. MoU dengan
laboratorium rujukan
1. dokumen
pemeriksaan lab rujukan yaitu
a. buku catatan DI LAB PK, PA, MIKRO, DARAH terkait
pengiriman permintaan pemeriksaan lab rujukan
b. buku catatan
penerimaan hasil pemeriksaan dari lab rujukan
c. formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rujukan yang

sudah diisi, lengkap dengan diagnosis klinis dan tandatangan
DPJP W: Staf
laboratorium, Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan SK Ka laboratorium TERINTEGRASI
(Lab PK, Mikro, PA, Bank Darah dll), lengkap dengan uraian tugas,
wewenang dan tanggungjawab yaitu
a. menyusun dan mengevauasi regulasi;

b. terlaksananya pelayanan
laboratorium sesuai regulasi;
c. pengawasan pelaksanaan administrasi;
d. melaksanakan program kendali
mutu (PMI dan PME);
e. memonitor dan mengevaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1. dokumen bukti
RAPAT menyusun dan merevisi pedoman pengorganisasian,
pelayanan dan SPO Tatalaksana Pelayanan Lab TERINTEGRASI
(PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a.
undangan rapat
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. laporan rekomendasi persetujuan pedoman

pengorganisasian, pedoman pelayanan dan semua SPO tatalaksana
Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN di Laboratorium
1. berkas dokumen bukti pelaksanaan pelayanan lab

TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a.
ada formulir permintaan layanan laboratorium PK, PA, Mikro, formulir
permintaan darah
b. Ada buku pencatataan
permintaan pemeriksaan lab PK, PA, Mikro, darah
c. ada
dokumen hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro, dokumen hasil
crossmatch darah dan kantong darah
d. ada buku
pencatatan hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro, buku pencatatan
penerimaan darah dari PMI / bank Darah
e. Ada buku
serah terima hasil lab terintegrasi dan darah ke pasien/perawat ranap
f. Ada daftar jaga/ dinas lab
TELUSUR DOKUMEN DI LABORATORIUM
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi Lab
1. Buku register dan laporan pelayanan lab dengan bukti

paraf Ka Instalasi Laboratorium terintegrasi
W: Kepala
Agar lab, Staf lab
disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1.
dokumen laporan pelaksanaan program mutu lab
a.
dokumen standar mutu pelayanan lab terintegrasi (respon
time, ...tergantung program mutu lab terkait)
b. buku catatan
permintaan layanan dimana dicatat waktu specimen masuk ke lab
atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan
c. buku pencatatan waktu hasil keluar dari
lab atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan
d. ada formulir check list program kendali mutu lab

terintegrasi W: Kepala lab, Staf lab
1.
dokumen laporan MONEV program mutu lab TERINTEGRASI (PK,
PA, Mikro, Darah) yaitu
a.
dokumen rekapitulasi data mutu pelayanan lab terintegrasi
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya

Agar disiapkan c. dokumenDOKUMEN
TELUSUR laporan hasil monev ke Tim PMKP
1. Dokumen Pola
Ketenagaan Laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a. Dokumen
penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
b.
Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan
RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur

1. dokumen
kredensial staf medis laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA,
Mikro, Darah)
a.STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi
d.Dokumen
wawancara dengan komite medik
e. SPK
f..RKK

1.
dokumen kredensial staf lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,
Darah) yaitu
a..STR
b. Ijasah
c.
Sertifikat kompetensi (termasuk POCT)
d.Dokumen wawancara dengan Yan
med./ SDM/ Ka RIR
e. SPK
f..RKK (termasuk POCT)
1. dokumen bukti
supervisi pelayanan lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data
hasil supervisi lab terintegrasi
(ada check list supervisi)
REGULASI : Agar disiapkan Program Manajemen risiko / K3

Laboratorium TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro, Darah)
1.
dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium
TERINTEGRASI (hub dgn PPI dan Manajemen Risiko RS) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen

risiko laboratorium (ada check list nya, contoh program vaksinasi
hepatitis, TBC dll)
b. dokumen analisis dan
rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau ada kejadian sentinel
/ KTD)
c. laporan pelaksanaan
manajemen risiko laboratorium terintegrasi ke Tim PMKP, PPI dan ke
direktur
W:
1.
dokumen laporan IKP ada maupun tidak kejadian yang tidak
diharapkan di laboratorium terintegrasi (PK,PA,Mikro, Darah) ke
K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali
W: Komite/tim PMKP, Kepala laboratorium, Staf

Agar disiapkan
laboratorium TELUSUR DOKUMEN
1. Dokumen bukti
pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium TERINTEGRASI (PK,PA,Mikro, Darah)
yaitu
a. daftar peserta orientasi
b. materi
orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan c. Pre dan pos test
d. laporan pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi

dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru
W: Staf laboratorium
1.
dokumen bukti laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas
(K3Lab) yang terintegrasi dengan risiko infeksi di lab
TERINTEGRASI (PK,PA,Mikro, Darah) yaitu
a.
dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko fasilitas
laboratorium (ada check list nya, contoh pojok dahak, tata ruang
/ruang pemeriksaan BTA, tertusuk jarum, manajemen limbah
infeksius, penggunaan APD dll)
b. dokumen
analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala atau ada
kejadian sentinel / KTD)
c. laporan
pelaksanaan manajemen risiko fasilitas laboratorium terintegrasi ke
Tim K3RS, PPI dan ke direktur
1. Dokumen laporan KTD di lab TERINTEGRASI (PK, PA, Mikro,

Darah) yaitu
a. dokumen laporan staf terpapar
di lab ke direktur
b. dokumen laporan staf terpapar di lab ke Tim KPRS
c. dokumen investigasi sampai
RCA, analisis dan RTL nya
1. berkas
dokumen pelaksanaan K3Lab terintegrasi (PK, PA, Mikro, Darah)
yaitu
a. Formulir pengendalian paparan aerosol
b. Penggunaan APD yaitu Jas lab, jubah atau baju dinas harus
dipakai utk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c. Pemakaian Almari bio-safety dipakai
d. Denah pipa pembuangan limbah /
bahan infeksius
e. formulir isian bila terjadi luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius.
f.
formulir isian bila harus dilakukan dekontaminasi
g. MSDS (Material Safety Data
Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) untuk talaksana B3
h. penggunaan box pengumpulan, transpor, penanganan spesimen
secara aman.
i . pelatihan/orientasi staf terkait tindakan, cara penularan dan
pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan komponen
darah
j. pelatihan/orientasi staf terkait pencegahan terpapar penyakit infeksi
seperti tuberculosis, MERS dll.
W: Kepala laboratorium, Staf laboratorium

1. dokumen
laporan terjadinya masalah / kecelakaan di laboratorium
a. buku laporan kesalahan sesuai
EP3
b. dokumen formulir investigasi, analisis dan usulan RTL
c. laporan KTD ke direktur
dan ke K3 RS
d. tindakan perbaikan / koreksi cepat
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan Nilai Kritis TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) yaitu
1. Penetapan Nilai Kritis pelayanan lab PK,
PA, Mikro 2.
Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis

1. dokumentasi
pelaksanaan pencatatan nilai kritis TERINTEGRASI di RM pasien
(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen lembar CPPT dimana
dicatat laporan nilai kritis dari petugas lab yang dicatat oleh perawat
(sesuai regulasi yang sudah disepakati bersama oleh semua
spesialis) atau
b. Lembar hasil nilai kritis di
masukkan dalam RM pasien

1. dokumen CPPT yang
mencatat tindak lanjut dari pelaporan nilai kritis
TERINTEGRASI(PK/PA/MIKRO) yaitu
a.
ESBAR oleh perawat
b. Instruksi dari DPJP
c.
dilaksanakan oleh PPA perawat
d. Verifikasi
oleh DPJP
1. dokumen
MONEV pelaksanaan pelaporan nilai kritis lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data
pelaporan nilai kritis
b. dokumen analisis dan usulan RTL
c. laporan hasil monev pelaksanaan
pelaporan nilai kritis ke direktur dan ke Tim PMKP
REGULASI : Agar disiapkan kebijakan respon time pemeriksaan
laboratorium TERINTEGRASI rutin dan cito (PK/PA/MIKRO)

1. dokumen
MONEV pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi
rutin (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen
rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
b. dokumen
analisis dan usulan RTL nya
c. laporan hasil monev pelaksanaan respon
time pemeriksaan lab rutin
W: Staf laboratorium, Penanggung jawab data

1. dokumen
MONEV pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi
cito (PK/PA/MIKRO) yaitu
pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito
nya
c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab
rutin
W: Staf
laboratorium, Penanggung jawab data
REGULASI : Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
D: ada bukti dokumen TELUSUR DOKUMEN

1. berkas
laporan pelaksanaan uji fungsi alat laboratorium TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu
a. laporan hasil uji
fungsi alat lama
b. laporan
hasil uji fingsi ALAT BARU
2. sertifikat pelatihan / ijasah staf
yang terlatih
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR DOKUMEN
1. berkas
laporan pelaksanaan inspeksi berkala pada alat laboratorium
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang terlatih (IPS RS)
yaitu
a. jadwal inspeksi berkala
b. laporan hasi inspeksi yang
merupakan rekapitulasi dari ceklis pengelolaan peralatan RIR (a s/d
h)
2. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih
W: Lakukan wawancara dengan staf Laboratorium
D: Agar disiapkan dokumen TELUSUR DOKUMEN

1. berkas
laporan pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang
terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu
pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada
peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
2. sertifikat
pelatihan / ijasah staf yang terlatih
W: Lakukan wawancara dengan staf Laboratorium, IPSRS

1.
berkas dokumen / sertifikat kalibrasi alat Lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes
2. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih
W: Lakukan wawancara dengan Operator alat, Staf terkait, IPSRS

D: Agar disiapkan dokumen TELUSUR DOKUMEN
daftar inventaris semua
alat lab TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO)
dokumen berkas
laporan monitoring kegagalan fungsi alat lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) beserta analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat
usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb
W: Operator alat, Staf terkait, IPSRS

dokumen
berkas laporan pengembalian alat lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) (re-call oleh pabrik) yaitu
a.
dokumen re-call dari pabrik
b. disposisi pengembalian alat dari direktur
c.
berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2
W: Lakukan wawancara dengan Operator alat RIR, staf RIR,

IPSRS terkait berita acara pengembalian alat yang di recall oleh
pabrik
D: Agar disiapkan TEKUSUR

DOKUMEN
dokumen berkas laporan MONEV pelaksanaan
program pengelolaan peralatan Lab TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) a s/d g yaitu
pelaksanaan program a-g (EP2-8)
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan

kendala
c. laporan hasil monev ke
direktur
REGULASI : Agar disiapkan
Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan
Logistik laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. Tatalaksana pengadaan logistik laboratorium,

b.
Tatalaksana peyimpanan,
c. Tatalaksana pendistribusian,
d.
Tatalaksana identifikasi ketersediaan reagen esensial dan bahan
lainnya
e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan reagen esensial dan
bahan
D: Agarlainnya
disiapkan TELUSUR LABORATORIUM
PK/PA/MIKRO
dokumen buku catatan penyimpanan /
distribusi reagen esensial TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO)
OBSERVASI : Lakukan observasi di ruang penyimpanan reagen,

lihat label dan sesuaikan kondisi ruangan dengan persyaratan
dalam kemasan tsb
W: Kepala/staf unit laboratorium terkait proses penyimpanan yang
sesuai dengan instruksi kemasannya, pelabelan dan tatalaksana
pendistribusiannya, Staf unit farmasi
dokumen berkas
laporan AUDIT REAGEN lab TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO)
yaitu
logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada
check list)
c. Laporan hasil monev ke direktur
REGULASI : Agar disiapkan Panduan dan SPO Tatalaksana
Spesimen Laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. Tatalaksana pengambilan spesimen

b. Tatalaksana pengumpulan
spesimen
c. Tatalaksana identifikasi spesimen
d. Tatalaksana pengerjaan
pemeriksaan
e. Tatalaksana pengiriman spesien
f. Tatalaksana
pembuangan spesimen
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM
PK/PA/MIKRO
dokumen pelaksanaan permintaan lab
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. formulir permintaan pemeriksaan oleh
DPJP dengan mengisi informasi klinis atau diagnosis klinis pasien
b. pencatatan di buku permintaan

pemeriksaan lab dengan menulis tanggal dan jam
c. stiker nama pasien, alamat dan no

RM
d. Ada form hasil pemeriksaan lab dan ditandatangani oleh
SpPK/SpPA/SpMikro yang memiliki SPK dan RKK di RS ini
e.
pencatatan hasil pemeriksaan lab di buku hasil dengan
mencantumkan tanggal dan jam
f. Buku
serah terima hasil yang ditandatangani oleh pasien/PPA perawat
W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi
PK/PA/MIKRO
dokumen berkas pengambilan spesimen
TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. formulir permintaan untuk pengambilan
spesimen yang sudah diisi dengan lengkap
b. buku pengumpulan spesimen dengan
mencatat pemeriksaan yang diminta, nama, tanggal dan jam
c. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen
W: Lakukan wawancara dengan staf laboratorium terkait

pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM PK/PA/MIKRO
dokumen berkas pengiriman, pembuangan, penyimpanan,

pengawetan spesimen TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a.
buku ekspedisi pengiriman spesimen, di catat nama, tanggal, jam,
tujuan pengiriman
b. buku pengiriman untuk
pembuangan spesimen (B3), ada tandatangan serah terima, tanggal,
jam
c. Buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, tanggal,
jam, tujuan penyimpanan
d. Buku
spesimen yang diawetkan, berisi nama, tanggal, jam, asal spesimen
(jaringan), bahan pengawetnya
e. Sticker identitas
pasien dipasang di setiap tabung spesimen
W: Lakukan wawancara
dengan staf laboratorium terkait pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen
dengan staf laboratorium
D: Agar disiapkan terkait pelaksanaan
TELUSUR LABORATORIUM pengiriman,
PK/PA/MIKRO
dokumen berkas penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen

TERINTEGRASI yaitu
a. formulir permintaan
pemeriksaan
b. spesimen yang sudah ditempel stiker identitas pasien
c. buku penerimaan spesimen, berisi
nama, alamat, no RM, tanggal, jam
d. buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, no RM, tanggal,
jam, tujuan disimpan
W: Lakukan
wawancara dengan staf laboratorium terkait pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM PA/MIKRO
dokumen berkas pemeriksaan jaringan (PA) dan cairan (sitologi)

yaitu a. formulir permintaan
pemeriksaan PA / sitologi, diisi diagnosis klinis dan ditandatangani
oleh DPJP
b. spesimen diberi stiker identitas pasien
c. buku penerimaan
spesimen jaringan / cairan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal dan
jam
d. buku penyimpanan spesimen berisi
nama, alamat, nomor RM , tanggal, jam, pengawet yang digunakan
e. form jawaban atau bacaan hasil, ditandatangani oleh SpPA yang

memiliki SPK dan RKK di RS ini
f. Buku hasil
pemeriksaan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam, hasil
pemeriksaan
W: Lakukan wawancara dengan
Staf laboratorium (PA, PK, Mikro)
D: Agar disiapkan TELUSUR LABORATORIUM PK/PA/MIKRO
dokumen permintaan pemeriksaan lab rujukan melalui

laboratorium TERINTEGRASI yaitu
a.
formulir permintaan pemeriksaan lab rujukan, ditandatangani oleh
DPJP dan diisi diagnosis klinis
b. spesimen diisi sticker
identitas pasien
c. buku pengiriman/buku ekspedisi pengiriman spesimen ke
lab rujukan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam, diagnosis,
tujuan pemeriksaan, tandatangan petugas lab rujukan
PK/PA/MIKRO
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan tentang Rentang Nilai
Normal pemeriksaan lab PK di RS ini
dokumen berkas formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium yang telah diisi lengkap dengan ringkasan/dugaan
diagnosis klinis, ditandatangani oleh staf medis.
W: Lakukan wawancara dengan staf medis dan petugas

administrasi laboratorium terkait permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnosis klinis pasien
D: Ada bukti
dokumen formulir hasil pemeriksaan
laboratorium yang lengkap dengan rentang nilai normal

Program mutu laboratorium
klinis yaitu a.
Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c. Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP3.)
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Dokumen berkas
laporan pelaksanaan validasi metode test laboratorium PK (PMI)
yaitu
a. daftar
metode pemeriksaan yang dilakukan validasi
b. laporan hasil validasi
metode tes, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah

Dokumen berkas
laporan pelaksanaan surveilance harian pelaksanaan pelayanan
laboratorium ( QC ) yaitu
a. formulir surveilans yang sudah diisi lengkap
b. laporan rekapitulasi hasil surveilans, dan

ada usulan RTL bila ditemukan masalah
W:
Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi Laboratorium terkait
pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
Dokumen berkas
laporan pelaksanaan TES REAGEN laboratorium yaitu
a. formulir
tes reagen yang sudah diisi hasil tes
b.
laporan rekapitulasi hasil tes reagen dibandingkan dengan standar
akurasi reagen/dari produsen, dan ada usulan RTL bila ditemukan
masalah
W: Lakukan wawancara dengan Ka
Instalasi Laboratorium terkait pelaksanaan tes reagen, apa kendala
dan tindak lanjutnya, staf laboratorium
Dokumen berkas
laporan pelaksanaan koreksi cepat hasil pemeriksaan lab yaitu
a. formulir koreksi cepat yang sudah diisi hasil koreksi nya
b. laporan rekapitulasi hasil koreksi cepat, dan ada

usulan RTL bila ditemukan masalah
W:
Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf Laboratorium
terkait pelaksanaanntindakan koreksi cepat, apa kendala dan tindak
SERTIFIKAT PME
tiap tahun yaitu
a. sertifikat PME tiap tahun
b. dokumen
laporan hasil PME ke direktur beserta analisis dan usulan RTL bila
dokumen
berkas pelaksanaan tindak lanjut dari hasil PME yaitu antara lain
a. dokumen
persetujuan pengadaan alat baru / perbaikan alat lama
b. mengikuti PME secara rutin

c. Pelatihan staf
dokumen berkas
fotokopi ijin operasional Lab rujukan yaitu
a. fotokopi ijin operasional lab rujukan dari pihak berwenang yg

menerbitkan ijin
b. fotokopi sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui
(Kans)
W: Lakukan wawancara dengan direktur/Ka Instalasi Lab terkait ijin
operasional dan sertifikasi
D: Agar disiapkan Lab rujukan
TELUSUR DOKUMEN
dokumen berkas laporan pelaksanaan kendali mutu lab rujukan

yaitu
a. laporan pelaksanaan PME tiap tahun
b.
sertifikat PME Lab rujukan tiap tahun
Laboratorium
D: Agar disiapkan bukti TELUSUR
terkait proses pelaksanaan
DOKUMEN PME Lab rujukan
dokumen SK
Penanggungjawab evaluasi mutu lab rujukan dan UTW nya yaitu
a. melakukan review
terhadap hasil pemeriksaan lab rujukan
b. membuat rekapitulasi hasil review
lab rujukan W:
Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf Laboratorium
terkait hasil review lab rujukan
dokumen
berkas laporan tahunan terkait PME lab rujukan dari Ka Instalasi
laboratorium ke direktur yaitu
a. dokumen berkas
rekapitulasi hasil review mutu lab rujukan dan analisisnya
b.
Membuat usulan rekomendasi kelanjutan MoU berdasarkan hasil
review mutu lab rujukan dengan juga mempertimbangkan hasil PME
lab rujukan
c. membuat laporan
tahunan hasil review lab rujukan dan hasil PME lab rujukan ke
direktur
dokumen
Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Darah
yaitu
a. Tatalaksana permintaan darah
b. tatalaksana penyimpanan darah

c. tatalaksana tes kecocokan
d.
dokumen RM
dimana terlampir formulir informed consent yang sudah diisi
LENGKAP yaitu
a. tentang penjelasan tentang
tujuan dan manfaat tranfusi darah . produk darah
b.
tentang risiko tranfusi darah dan produk darah
c. dilbubuhkan tandatangan bila
sudah mengerti terhadap informasi tsb
d, dibubuhkan
tandatangan persetujuan tranfusi darah oleh keluarga pasien dan
DPJP
W: Lakukan
wawancara dengan DPJP, PPA perawat dan pasien/keluarga terkait
persetujuan pemberian tranfusi darah dan produk darah
dokumen laporan hasil
MONEV pelaksanaan tranfusi darah yaitu
pelaksanaan tranfusi darah/ produk darah (check list termasuk
terjadinya reaksi tranfusi)
b. dokumen
analisis dan usulan RTL bila ditemukan masalah
c.
dokumen RCA bila terjadi kesalahan pemberian darah / produk
darah
d. laporan KTD/sentinel ke direktur, tim KPRS dan
Komite Keselamatan Pasien (Pusat)
e.
dokumen laporan bila terjadi reaksi tranfusi dan kecepatan
penanganannya
f. laporan hasil monev
tahunan ke direktur
REGULASI : Agar disiapkan SK Penanggungjawab Pelayanan
darah dan UTW nya serta dengan kualifikasi (PMK 83/2004)
untuk UTD/Bank Darah adalah
1. dokter
2. Memiliki sertifikat pelatihan teknis dan

manajemen di bidang pelayanan darah 3. memiliki
sertifikat pelatihan tranfusi darah
W: Lakukan wawancara dengan petugas/penanggungjawab bank

darah, PPA perawat tentang pelaksanaan pelayanan darah dan
tranfusi

dokumen
laporan supervisi pelayanan darah yaitu
a. lembar check list supervisi
b. laporan
perlaksanaan supervisi berupa rekapitulasi hasil supervisi sesuai
checklist yaitu tentang
a) pelaksanaan
permintaan darah
b) pelaksanaan penyimpanan darah
c) pelaksanaan cross check
atau kecocokan darah d)
pelaksanaan pengambilan darah dari unit tranfusi darah
REGULASI : Agar disiapkan Program Kendali Mutu Pelayanan
Darah Dan Tranfusi Darah
dokumen
berkas laporan MONEV pelaksanaan program kendali mutu
pelayanan darah dan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan pelayanan darah dan

tranfusi darah (check list)
b.
dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev pelayanan darah dan tranfusi darah ke

direktur dan ke tim PMKP
REGULASI : Ada Kebijakan Pelayanan RIR yang mengatur tentang
1.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR
2. Pedoman Pelayanan RIR yaitu a.l
a. SPO
Tatalaksana Pelayanan Radiodiagnostik
b. SPO Tatalaksana Pelayanan
Diagnostik Imajing
c. SPO Tatalaksana
TELUSUR DI UNIT RIR
O: Lakukan observasi di instalasi
RIR untuk melihat
pelayanan di luar jam kerja atau 24 jam dengan cara :
a) memeriksa daftar jaga,
b) melihat jam yang tertera di form permintaan dan hasil

pemeriksaan, c)
melihat buku registrasi tercatat jam kedatangan pasien/permintaan
pemeriksaan RIR dan jam penyerahan hasil pemeriksaan RIR
W: Lakukan wawancara dengan staf klinis dan radiografer terkait
layanan 24 jam

Daftar
Dokter konsultan dibidang diagnostik khusus
a. Nama lengkap dgn gelar
nya
b. dengan alamat email
c. nomor telpon yang bisa dihubungi
W: Lakukan
wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait konsultasi dengan
konsultan diagnostik khusus sesuai dengan daftar
dokumen berkas rapat pemilihan Pelayanan RIR Rujukan yaitu
a. Undangan rapat
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. sertifikat mutu Lab rujukan,
ijin operasional, daftar tarif dll
(proposal calon yan RIR Rujukan)
e. laporan hasil rapat dengan
rekomendasinya
Direktur, Ka Instalasi
D: Agar disiapkan TELUSUR DIproses
RIR terkait UNIT RIR pemilihan Pelayanan
dokumen catatan
adanya proses merujuk permintaan RIR ke RIR rujukan
1.
formulir permintaan pemeriksaan RIR ke RIR RS
2. ada bukti pencatatan
permintaan pemeriksaan ke Pelayanan RIR Rujukan di buku register
permintaan layanan RIR
3. ada buku penerimaan hasil RIR rujukan
4.
Buku serah terima hasil RIR Rujukan
W: Lakukan wawancara dengan petugas administrasi RIR

terkait permintaan pemeriksaan ke RIR Rujukan dan staf klinis RS

SK Kepala Pelayanan RIR LENGKAP
dengan UTW yaitu
a) Menyusun dan evaluasi
regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Lihat PMK 1014/2008 tentang Pelayanan Radiologi

dokumen semua
berkas rapat Penyusunan dan Evaluasi Panduan dan SPO
tatalaksana pelayanan RIR yaitu
a. undangan
b. daftarr hadir
c. notulen
d. laporan hasil rapat

W: Kepala RIR,
D: Agar disiapkan TELUSUR DI UNIT RIR
dokumen berkas
pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi yang sudah ditetapkan
yaitu
1. formulir permintaan layanan RIR
2.
dokumen pembacaan hasil sesuai dengan respon time yang telah
ditetapkan 3. daftar jaga RIR 24 jam
4. Buku
register dan laporan pelayanan RIR
Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait pelaksanaan pelayanan
RIR sampai pembacaan hasil dan penyerahan hasil ke pasien
dokumen bukti
pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi RIR yaitu
Buku register dan laporan pelayanan RIR
dengan bukti paraf Ka Instalasi RIR (sesuai SPO Pengawasan
administrasi RIR)
W:Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala
ruangan RIR terkait laporan harian pelayanan RIR

dokumen
berkas pelaksanaan program kendali mutu RIR dan monev nya
yaitu
a. SK Penetapan standar mutu RIR
b. dokumen
rekapitulasi data check list pelaksanaan program mutu RIR
c.
dokumen analisis berdasarkan standar mutu yang sudah ditetapkan
dan rekomendasi RTL
d. laporan hasil monev ke
direktur
W:Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR

terkait hasil evaluasi pelayanan RIR, analisis dan usulan
tindaklanjutnya
dokumen
berkas MONEV pelaksanaan semua layanan RIR yaitu
a. dokumen rekapitulasi semua pelayanan RIR

b. dokumen rekapitulasi kegagalan
pelaksanaan/hasil pemeriksaan RIR
c. dokumen
rekapitulasi penyebab kegagalan pelaksanaan pemeriksaan RIR
d.
dokumen analisis dan usulan RTL
e. Laporan hasil monev ke direktur
W:Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR

terkait monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan RIR

Dokumen Pola
Ketenagaan Instalasi/Unit RIR yaitu
a. Dokumen penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban
kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan
dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur

dengan Kepala SDM, Ka RIR dan staf / radiografer RIR untuk
mengetahui beban kerja serta kebutuhan tenaga yang sebenarnya
dokumen berkas kredensial radiografer yaitu

a..STR
b.
Ijasah
c. Sertifikat kompetensi (termasuk
POCT)
d. Dokumen wawancara dengan Yan med./ SDM/ Ka RIR
e. SPK
f..RKK (termasuk POCT)

D: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN W: Lakukan
dokumen berkas kredensial Sp Rad yaitu

a..STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi
d. Dokumen wawancara
dengan komed / mitra bestari
e. SPK
W:
REGULASI : Pedoman Pengorganisasian Radiologi, dimana diatur
tentang uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai
supervisor bisa dipegang oleh staf RIR di level tertentu.
D. Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
dokumen
berkas supervisi pelayanan RIR yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi
RIR (ada check list supervisi)
b. dokumen analisis temuan dan
usulan RTL nya
c. Laporan hasil supervisi ke direktur
W: Kepala dan
REGULASI : Agar disiapkan Program Manajemen Risiko RIR yaitu
a. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar

pelayanan RIR yg berlaku dan peraturan perUUan (PMK 1190/2010
tentang ijin edar, PMK 780/2008 tentang penyelenggaraaan
pelayanan radiologi, PMK 1014/2008 tentang standar pelayanan rad
diagnostik di sarana pelayanan kes , Perwas Tenaga Nuklir 8/2011
tentang keselamatan radiasi dlm penggunaan pst sinar x rad
diagnostik dan intervensi) IJIN BAPETEN
b. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar dari manjemen
fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Pemantauan terhadap ketersedia APD sesuai pekerjaan dan
bahaya yg dihadapi
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur
keselamatan
e. Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan
menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4;
MFK.4.1; MFK.5)
dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko yang

terintegrasi dengan program Manajemen Risiko RS/K3 RS dan
Kom PPI di RIR a s/d e (EP1) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen

risiko RIR (ada check list nya)
b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila ada kendala

atau bila ada KTD/sentinel)
c.
laporan pelaksanaan manajemen risiko RIR ke direktur, tim K3RS,
Tim PPI W: Lakukan
wawancara dengan penanggung jawab manajemen risiko RS, tim
PPI, staf RIR, terkait pelaksanaan program manajemen risiko yang
dokumen laporan (ada maupun tidak ada) kejadian yang tidak

diharapkan ke K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun
sekali W:
Lakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf
RIR, staf K3RS, Kom PPI terkait laporan yang disampaikan setahun
sekali
dokumen
berkas pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR yaitu
a. daftar peserta
orientasi
b. materi orientasi tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
c. Pre dan pos test

d. laporan
pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru
Instalasi RIR, staf RIR terkait program orientasi ongoing di instalasi
SPO Tatalaksana pra tindakan RIR
yaitu
a. Dilakukan identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
b. Diberikan penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
c. Dibuat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
d. Dilakukan identifikasi adanya risiko radiasi sesuai EP 4
dokumen daftar dosis
maksimum radiasi yang akan diberikan pada pemeriksaan RIR
W: Lakukan wawancara dengan radiolog

terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang
dilakukan RIR

dokumen formulir edukasi
dan informasi terkait dosis radiasi yang berisi
a. rencana dosis radiasi yang akan
diberikan
b. komplikasi yang mungkin terjadi terkait pemberian
radiasi c. tandatangan
pasien/keluarga bahwa mengerti tentang penjelasan tsb
d. tandatangan pemberi
edukasi (SpRadiologi)
W: Lakukan wawancara dengan radiografer/Staf RIR terkait dosis
radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang akan dilakukan
dokumen
berkas laporan paparan radiasi yang telah diterima oleh staf RIR
yaitu
a. dokumen rekapitulasi data paparan
radiasi pada semua staf
b. dokumen analisis berdasarkan standar
Peraturan Kepala Pengawas Tenaga Nuklir no 8/2011 pasal 31 dan
usulan RTL bila ada kendala / kebocoran radiasi
c. dokumen laporan paparan radiasi ke direktur ,
Bapeten dan Tim K3RS
O: Lakukan OBSERVASI di Instalasi RIR untuk melihat langsung
proses pelaksanaan pemeriksaan RIR, cara menyimpan apron untuk
mengetahui kondisi apron sebagai alat proteksi radiasi yang
digunakan di RIR W:
Lakukan wawancara dengan staf RIR terkait penggunaan APD
proteksi radiasi di RIR
Kebijakan tentang Respon Time
pelaporan hasil pemeriksaan RIR Rutin dan Cito
dokumen
berkas laporan MONEV pemeriksaan RIR rutin yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time pemeriksaan

RIR rutin
c. dokumen laporan
mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR rutin ke Tim PMKP dan Direktur
W: Lakukan wawancara dengan staf

penanggungjawab data RIR terkait pencapaian standar respon time
dan kendala yang dihadapi
dokumen
berkas laporan MONEV pemeriksaan RIR cito yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian respon time

pemeriksaan RIR cito
usulan RTL
c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR cito ke
Tim PMKP dan Direktur
W: Lakukan
wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait
pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi
Program
Pengelolaan Peralatan RIR Terintegrasi (termasuk peralatan
yang di luar instalasi RIR dan peralatan yang tersedia melalui
kontrak) yaitu tentang
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

dokumen berkas
pelaksanaan uji fungsi alat RIR oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu
a. Laporan uji fungsi alat lama (tiap hari) dan

laporan hasil uji fungsi alat baru (saat diserahkan ke unit RIR)
b. sertifikat pelatihan uji fungsi alat RIR (ijasah ATEM)

dengan staf RIR, operator alat RIR terkait uji fungsi yang telah
dilakukan dan kapan jadwal dilakukan uji fungsi alat RIR
D: Agar disiapkan dokumen bukti berupa TELUSUR DOKUMEN
dokumen
berkas pelaksanaan inspeksi berkala pada alat RIR oleh staf yang
a. jadwal inspeksi berkala dan laporan
hasi linspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list
pengelolaan peralatan RIR (a s/d h) (AP6.5)
b. sertifikat pelatihan terkait
peralatan RIR (ijasah ATEM)
W: Lakukan wawancara dengan staf operator
peralatan RIR terkait inspeksi berkala oleh IPS RS

Dokumen berkas
pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat RIR oleh staf yang
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu
pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada
peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
dengan staf operator alat RIR terkait pemeliharaan peralatan RIR
secara berkala oleh IPS RS
dokumen berkas sertifikat kalibrasi alat RIR oleh

BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes
W: Lakukan wawancara dengan operator alat,staf terkait,

IPSRS terkait kalibrasi berkala pada semua alat RIR
daftar inventaris
semua alat RIR baik di dalam maupun di luar unit RIR W:
Lakukan wawancara denganoperator alat, staf RIR dan IPSRS terkait
inventaris alat RIR, termasuk alat yang rusak atau tidak ada ijinnya

dokumen berkas
laporan monitoring kegagalan fungsi alat RIR beserta analisis
terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan
untuk mengatasi kegagalan tsb
W: Lakukan
wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR (ATEM), IPSRS
terkait monitoring kegagalan alat dan apa usaha tindak lanjut yang
dilakukan
dokumen
berkas proses pengembalian alat RIR (recall oleh pabrik) yaitu
a. dokumen re-call dari pabrik

b.
disposisi pengembalian alat dari direktur
c. berita acara serah terima alat
ada berita acaranya, ada saksi2

dokumen berkas
laporan MONEV pelaksanaan program peralatan RIR a s/d h
yaitu
pelaksanaan program a-h b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev ke direktur

W:
Lakukan wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR dan IPSRS
Program Pegadaan logistik RIR yaitu
a. pengadaan
film x-ray
b. pengadaan reagen / kontras
c. jelly USG
Pedoman dan SPO Tatalaksana
Pengelolaan Logistik Instalasi RIR yaitu
a. Tatalaksana pengadaan logistik RIR,

b. Tatalaksana peyimpanan,
c.
Tatalaksana pendistribusian,
d. Tatalaksana identifikasi
ketersediaan film X-ray, reagen dan bahan lainnya
e.
Tatalaksana apabila terjadi kekosongan film X-ray dan bahan lainnya
dokumen buku
catatan penyimpanan film X-ray dengan kode labelnya, dan
tatalaksana penyimpanan sesuai dengan instruksi di kemasannya
OBSERVASI : Lakukan
observasi di ruang penyimpanan film X-ray, lihat label dan sesuaikan
kondisi ruangan dengan persyaratan dalam kemasan film tsb
W: Lakukan wawancara dengan staf RIR, staf
Farmasi terkait tatalaksana penyimpanan film X-ray

dokumen berkas
laporan MONEV perbekalan RIR yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data logistik mulai pengadaan,

penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list)
b. dokumen analisis
dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil monev ke direktur
W: Lakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, staf

Farmasi terkait hasil evaluasi tatalaksana penyimpanan dan
dokumen Program mutu RIR ,
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 yaitu
a. validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan

akurasi;
b. pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang;
c. koreksi cepat jika ditemukan masalah;
d. audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan

developer, fixer ;
dokumen berkas
laporan validasi metode tes yaitu
a. kartu
harian utk validasi metode tes
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ada
ketidaksesuaian dengan hasil yang diharapkan
c. dokumen
laporan pelaksanaan validasi metode tes yang digunakan untuk
presisi dan akurasi
Unit RIR, staf RIR terkait metode tes yang dipakai
dokumen buku
catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu
a.
tanggal pelaksanaan imajing
b. tanggal pembacaan imajing
c.
SpRadiologi yg membaca
d. masalah yang
ditemukan terkait kualitas imajing
e. usulan RTL dan persetujuan Ka Instalasi RIR
f.
laporan ke direktur RS
dokumen buku
catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu
a.
tanggal pelaksanaan imajing
b. tanggal pembacaan imajing
c.
SpRadiologi yg membaca
d. masalah yang
ditemukan terkait hasil pembacaan imajing
e. catatan koreksi cepat hasil
pembacaan
f. persetujuan Ka Instalasi RIR
dokumen
laporan audit logistik tertentu yaitu film, kontras, cairan
developer, fixer yaitu
check list audit
c. dokumen laporan
ke Ka Instalasi Farmasi dan ke direktur
Instalasi RIR, staf RIR, terkait audit terhadap perbekalan yang
dokumen berkas
hasil dan tindakan koreksi hasil pemeriksaan RIR yaitu
berkas laporan semua hasil dan tindakan koreksi pemeriksaan

RIR
W: Lakukan wawancara denga Kepala RIR, staf administrasi RIR
terkait penyimpanan dokumen semua hasil pemeriksaan maupun
koreksi pemeriksaan RIR
R: Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
Dokumen
perijinan alat RIR Rujukan
a. Sertifikat alat RIR Rujukan
b. Ijin edar alat RIR
berdasarkan PMK 1190/2010
dokumen Sertifikat
mutu pelayanan RIR Rujukan setiap tahun
dengan kepala dan staf RIR yang bertugas melakukan evaluasi
kontrol mutu RIR rujukan
Dokumen
SK Penanggungjawab kontrol mutu RIR Rujukan dengan UTW
nya
a. melakukan review terhadap kontrol
mutu yan RIR Rujukan
b. membuat laporan ke direktur terkait hasil review
kontrol mutu yan RIR Rujukan
W: Lakukan
wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait penunjukkan staf RIR
untuk melakukan review twehadap kontrol mutu RIR Rujukan
Dokumen
berkas laporan kontrol mutu RIR rujukan
a.
dokumen rekapitulasi hasil kontrol mutu
mengusulkan rencana tindak lanjutnya
c.
Surveyor Assessment
Terdapat regulasi tentang pedoman

komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan
pasien dan keluarga, serta antar staf
MKE.1 1 klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi

efektif antara rumah sakit dengan
2 masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)

efektif dengan pasien dan keluarga.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2;
3 ARK.1.3; PAP.2.4)

efektif antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga
4 AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai

dasar strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi yang dilayani
MKE.1.1 1 rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama,
tingkat pendidikan, serta bahasa yang
dipergunakan termasuk hambatan dalam
2 berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang jenis pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan proses untuk
3 mendapatkan pelayanan. (D,W)

4 tentang kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan
keluarga tentang asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit, dalam
MKE.2 1 bentuk website atau brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit.
2 (D,O,W)

alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah sakit tidak
dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
3 (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien
dan keluarga menggunakan format yang
MKE.3 1 praktis dan mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa
2 yang dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah

sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak
ada petugas penterjemah maka
diperlukan adanya kerja sama dengan
3 pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat
MKE.4 1 waktu ke seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian

informasi yang akurat dan tepat waktu di
seluruh rumah sakit termasuk yang ?
urgent? antara lain code blue dan code
2 red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses
yang sedang berjalan atau pada saat
penting tertentu dalam proses asuhan
2 ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga
3 MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan

diagnosis kompleks dibuat profil ringkas
medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga
4 ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan

termasuk ringkasan asuhan dan
pelayanan yang telah diberikan pada
proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat
5 juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses

serah terima (hand over). (D,W) (lihat
6 juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai peraturan
MKE.6 1 perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi

kesehatan rumah sakit telah berfungsi
sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien dan keluarga di
3 seluruh rumah sakit.(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

terampil melakukan komunikasi efektif
MKE.7 1 (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

memiliki pengetahuan yang cukup
2 tentang materi yang diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga
yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan dan dicatat di rekam
MKE.8 1 medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi

untuk pasien dan dicatat di rekam medis
2 (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk

membuat perencanaan kebutuhan
3 edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien

dijelaskan tentang hasil asesmen,
diagnosis dan rencana asuhan yang akan
MKE.9 1 diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang

hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4
2 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan

3 di rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang

memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien
dan keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi

mengenai hak dan tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada proses
5 asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman, potensi
efek samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional , obat bebas
MKE.10 1 serta suplemen atau makanan (D,W)

diberikan meliputi keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis
2 (D,W)

diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
3 memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)

diberikan meliputi manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ;
4 AP.1.5)

diberikan meliputi teknik rehabilitasi
5 (D,W)

diberikan meliputi cara cuci tangan yang
aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9
6 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga diberikan
secara kolaboratif oleh professional
2 pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf
harus mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi pendapat
3 agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang
4 diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan
5 materi tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?

sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar

mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit (D,W)
2 (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat
3 juga ARK 3)
Sudah
dilaksanakan Agar disiapkan Pedoman Komunikasi Efektif
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pertemuan

staf RS (PKRS) dengan masyarakat terkait
penyampaian informasi pelayanan RS, lakukan
Sudah analisis bila ditemukan kendala dan kemudian
dilaksanakan buat usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian

informasi kepada pasien dan keluarga di semua
Belum unit pelayanan pasien, lakukan analisis bila
dilaksanakan ditemukan kendala dan buat usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan komunikasi

Belum efektif antar staf klinis (contoh: komunikasi
dilaksanakan dalam pemberian asuhan yang dicatat di CPPT )
Agar disiapkan laporan demografis populasi

Sudah pasien terkait strategi komunikasi ybs, lakukan
dilaksanakan analisis dan buat usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan demografis populasi

Belum pasien RS yaitu usia, agama, tingkat pendidikan,
dilaksanakan bahasa.
Sudah Agar disiapkan daftar layanan, waktu pelayanan

dilaksanakan dan akses untuk mendapatkan layanan tsb
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelayanan,

analisis berdasarkan standar mutu atau
Belum prosedur yang telah ditetapkan, kemudian buat
dilaksanakan usulan RTL nya. pasang di area publik RS
Belum Agar disiapkan laman webside RS untuk
dilaksanakan membuka profil RS
Belum Agar disiapkan poster, banner yang bergambar

dilaksanakan alur akses pasien ke pelayanan yang disediakan
Agar disiapkan dokumen bukti berupa daftar RS

sekitar dengan fasilitas layanannya
Disiapkan di loket CS
dimana pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang alternatif layanan yang dibutuhkan
pasien dimana RS ini tidak bisa melayani
Belum kebutuhan pasien
dilaksanakan
Sudah Agar disiapkan poster atau banner dengan

dilaksanakan format yang praktis sehingga mudah dikenali
Agar disiapkan berupa leaflet edukasi tentang

penyakit2 dengan format yang mudah dipahami
( menggunakan bahasa Indonesia, bahasa
Belum Jawa/Madura, bahasa Inggris)
dilaksanakan
Sudah Agar disiapka penerjemah untuk kelacaran

dilaksanakan komunnikasi efektif
Agar disiapkan Pedoman Komunikasi dan

informasi dimana diatur tentang komunikasi
Sudah informasi di seluruh RS harus cepat dan tepat
dilaksanakan waktu
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelaporan

penyampaian informasi akurat dan tepat waktu
(contoh Code blue atau code red), lakukan
Sudah analisis dibandingkan standar dan prosedur yang
dilaksanakan telah ditetapkan, lalu buat usulan RTL nya
Sudah Agar disiapkan dokumen bukti Panduan Tatacara
dilaksanakan Berkomunikasi di RS
Agar disiapkan lembar CCPT yang mana tercatat
Belum asesmen dan asesmen ulang yang dilaksanakan
dilaksanakan oleh banyak PPA (staf klinis)
Agar disiapkan lembar resume pulang yang diisi

Belum denga lengkap dan mudah dibaca
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Agar disiapkan lembar PRMRJ
Agar disiapkan lembar resume pulang/ dirujuk

Sudah yang mencantumkan informasi pasien dengan
dilaksanakan lengkap
Agar disiapkan lembar transfer/rujukan dimana

Sudah tertera tandatangan petugas terkait serah terima
dilaksanakan pasien
Agar disiapkan SK Penetapan Tim PKRS,

Sudah Pedoman pengorganisasian, Pedoman
dilaksanakan Pelayanan,dan Program kerja PKRS
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan PKRS
Agar disiapkan laporan pelaksanaan edukasi

pada pasien dan keluarga di seluruh RS, lakukan
Belum analisis bila ditemukan masalah dan buat usulan
dilaksanakan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelatihan

Belum komunikasi efektif bagi semua PPA, lakukan
dilaksanakan analisis dan buat usulan RTLnya
Sudah Agar disiapkan laporan hasil wawancara dengan

dilaksanakan PPA terkait komunikasii efektif
Agar disiapkan lembar asesmen awal
keperawatan pasien yang diisi dengan
Sudah kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
dilaksanakan keluarga
Agar disiapkan lembar awal keperawatan pasien,

Sudah yang diisi dengan kebutuhan edukasi pasien dan
dilaksanakan keluarga
Agar disiapkan laporan pelaksanaan identifikasi

Sudah kebutuhan edukasi pasien, lakukan analisis dan
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian

Sudah informasi hasil asesment, diagnosis dan rencana
dilaksanakan asuhannya, lakukan analisis dan RTL nya
Agar ditunjukkan laporan pelaksanaan

Belum pemberian informasi, terkait hasil asuhan, dan
dilaksanakan pengobatan yang tidak diharapkan

pasien terkait asuhan lanjutan di rumah, lakukan
Belum analisis bila ada kendala dan buat usulan RTL
dilaksanakan nya

Belum pasien terkait risiko dan komplikasi akibat
dilaksanakan tindakan medis

Sudah pasien terkait hak dan tanggungjawab keluarga
dilaksanakan pada proses asuhan pasien
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan edukasi
dilaksanakan pasien terkait obat-obatan yang dibawa pulang

Sudah kepada pasien dan keluarga tentang keamanan
dilaksanakan dan efektivitas penggunaan alat medis

Sudah pada pasien dan keluarga tentang diet dan
dilaksanakan nutrisi yang memadai

Belum pada pasien dan keluarga tentang manajemen
dilaksanakan nyeri

Belum pada pasien dan keluarga tentang tekni
dilaksanakan rehabilitasi yang dibutuhkan pasien

Sudah pada pasien dan keluarga tentang cara cuci
dilaksanakan tangan yang aman
Agar disiapkan laporan hasil wawancara dengan

Sudah PPA terkait waktu yang adekuat untuk
dilaksanakan memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
Sudah Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian

dilaksanakan edukasi secara kolaboratif oleh PPA
Agar disiapkan laporan hasil wawancara dengan
PPA dan pasien/keluarga terkait teknik
Sudah pemberian edukasi yang mendorong pasien
dilaksanakan untuk bertanya
Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan

pemberia edukasi terkait pemahaman pasien
Sudah dan keluarga terhadap materi edukasi, lakukan
Sudah Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian
dilaksanakan edukasi verbal dan tertulis
Agar disiapkan laporan identifikasi kebutuhan

Belum promosi kesehatan berkelanjutan di komunitas
dilaksanakan tertentu
Agar disiapkan laporan pelaksanaan edukasi dan

pelatihan yang dibutuhkan untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan
Sudah
dilaksanakan

Belum berkelanjutan pada pasien yang diprediksi
dilaksanakan pemulangannya akan bermasalah (P3)
Surveyor Assessment
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan obat aman sesuai
PKPO.1 1 dengan peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya

satu kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan
3 selama 12 bulan terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang

tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi
semua yang terlibat dalam penggunaan
4 obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan

penggunaan obat sesuai dengan peraturan
5 perundang-undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap

kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan
6 perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang

menyusun formularium RS berdasar atas
kriteria yang disusun secara kolaboratif
sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.2 1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat

yang baru ditambahkan dalam formularium,
maka ada proses untuk memantau
bagaimana penggunaan obat tersebut dan
bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan,
2 efek samping serta medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium

sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
berdasar atas informasi tentang keamanan
4 dan efektivitas. (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
serta berkhasiat sesuai dengan peraturan
PKPO.2.1 1 perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai

pengadaan (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
2 (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas

3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak
PKPO.2.1.1 1 tersedia saat dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan

3 mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan

penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai
PKPO.3 1 yang baik, benar, dan aman. (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang
digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus.
2 (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti implementasi proses

penyimpanan obat yang tepat agar kondisi
obat tetap stabil, termasuk obat yang
3 disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan
4 dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua
5 tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.3.1 1 undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman
3 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan
di area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
PKPO.3.2 1 kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit

konsentrat yang baik, benar, dan aman
2 sesuai dengan egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang

harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
3 regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
PKPO.3.3 1 (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
4 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
5 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang

digunakan untuk penelitian yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
6 (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar
dapat segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari
PKPO.3.4 1 kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi

2 lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
3 rusak. (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu
PKPO.3.5 1 substandar, atau kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang
2 ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat

dan instruksi pengobatan secara benar,
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf
medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga
PKPO.4 1 PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
3 (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan
4 obat pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap

yang meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan serta penetapan
dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
PKPO.4.1 1 tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat

elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan

resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan
3 tidak terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti darurat,
standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering, dan
4 lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep
PKPO.4.2 1 yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menetapkan dan melaksanakan proses
untuk membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan obat yang
dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi
2 kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep
atau memesan obat dikenal dan diketahui
oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya
3 yang menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan
bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang
PKPO.4.3 1 dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di

atas disimpan dalam rekam medis pasien
dan menyertai pasien ketika pasien
dipindahkan. Salinan daftar resep obat
pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP
2 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan

obat yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik profesi.
PKPO.5 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat
2 juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 sesuai dengan praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang

seragam untuk penyiapan dan penyerahan
PKPO.5.1 1 obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian

resep yang meliputi butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
3 kadaluarsa. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi

butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
4 tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat

5 dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.

6 (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten

dan berwenang untuk memberikan obat
PKPO.6 1 termasuk pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh

staf klinis yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait profesinya
2 dan peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan
yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi,
obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
3 (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan

obat kepada pasien yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
PKPO.6.1 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum

2 obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk

obat yang harus diwaspadai (high alert).
3 (D,O,W,S)
Ada regulasi pengobatan oleh pasien
PKPO.6.2 1 sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat

oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada proses monitoring terhadap

3 pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan

efek samping obat serta dicatat dalam
PKPO.7 1 status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi

2 obat. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping

obat dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan obat
yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.7.1 1 undangan. (R)

mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera,
2 dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah
sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau investigasi
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7).
4 (D,W)

melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).
5 (D,W)
Agar disiapkan
1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi
Belum dan Penggunaan Obat
dilaksanakan 2. Pedoman Pelayanan Farmasi dan Penggunaan Obat
Agar disiapkan
1. STRA/SIPA, SPK dan RKK dari
semua apoteker RS,
2. SK Penempatan di Instalasi Farmasi lengkap dengan UTW nya
Belum yaitu salah satunya adalah sebagai supervisor.
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan review tahunan terhadap

dilaksanakan pelaksaaan manajemen obat
Agar disiapkan daftar obat dan alkes terkini di semua unit
pelayanan yang terkait penggunaan obat dan alkes
Sudah
dilaksanakan
Agar disiapkan laporan ada maupun tidak kejadian kesalahan

Belum penggunaan obat th 2017 dan 2018 , lakukan analisis dan usulah
Belum Agar disiapkan laporan telah dilakukan tindak lanjut atas hasil
dilaksanakan review atau RCA kesalahan penggunaan obat
Belum
dilaksanakan Agar disiapkan SK Tim Farmasi Terapi RS
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemantauan obat baru,

Belum lakukan analisis terkait efek obat,efek samping dan medication
dilaksanakan error, buat usulan RTL
Belum Agar disiapkan laporan hasil review kepatuhan terhadap
dilaksanakan formularium, lakukan analisis dan buat usulan RTL nya.
Agar disiapkan laporan kajian anual formularium terkait

Belum keamanan dan efektifitas obat dalam formularium setiap tahun,
Agar disiapkan Kebijakan Manajemen Rantai Distribusi di RS

(supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
Sudah kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
dilaksanakan termasuk vaksin.
Agar disiapkan laporan pelaksanaan manajemen rantai
pengadaan, lakukan analisis terhadap kebijakan yang telah
ditetapkan dan buat RTL nya
Belum
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan kontrak pengadaan barang

dilaksanakan sesuai dengan regulasi yang sudah ditetapkan
Agar disiapkan Kebijakan Pengadaan barang dan alat medis yang

mengatur tentang pengadaan bila sediaan farmasi, alkes, bahan
Sudah medis habis pakai kosong atau tidak ada dalam stok.
dilaksanakan
Agar disiapkan laporan tentang surat edaran atau pengumunan

ke unit2 pelayanan terkait kekosongan bahan/obat2 tertentu
Belum dengan mencantumkan bahan/obat yang dpt menggantikannya
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan Kebijakan Pengadaan

dilaksanakan Barang dan alat medis, lakukann analisis dan buat RTL nya
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi yang disalah satu

bab nya mengatur tentang tatalaksana penyimpanan sediaan
Belum farmasi, alkes, bahan medis habis, termasuk juga penyimpanan
dilaksanakan gas medis dan B3
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelabelan obat/alkes/bahan
dilaksanakan kimia yang dipakai untuk penyiapan obat.
Belum Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan penyimpanan obat ,

dilaksanakan lakukan analisis dan buat RTL nya.
Agar disiapkan laporan pelaksanaan supervisi oleh apoteker,

Belum lakukan analisis apabila menemukan masalah dan buat usulan
dilaksanakan tindaklanjutnya.
Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan keamanan

Belum penyimpanan obat, lakukan analisis bila menemukan masalah
dilaksanakan dan buat usulan RTL
Belum Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi terkait tatakelola

dilaksanakan bahan berbahaya B3, narkotika dan psikotropika
Agar disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan B3, buat

Belum analisis bila menemukan masalah yang tidak sesuai dengan
dilaksanakan peratutan per undang2an, buat usulan RTL nya
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan narkotik dan
psikotropika, apakah sudah sesuai dengan regulasi yaitu harus
baik, benar dan aman, pastikan ada sistem double lock pada
Belum lemari penyimpanan nya
dilaksanakan
Agar disiapkan laporan pelaksanaan tatakelola obat narkotika dan

Belum psikotropika, lakukan analisis bila menemukanan masalah yang
dilaksanakan tidak sesuai dengan per undang2an, lalu buat usulan RTL
Sudah Agar disiapkan Kebijakan Larangan Penyimpanan Elektrolit
dilaksanakan Konsentrat di Unit Pelayanan
Agar disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan elektrolit

konsentrat, lakukan analisis bila ditemukan masalah yang tidak
Belum sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan, lalu buat usulan
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan obat elektrolit

Sudah konsentrat, apakah semua obat sudah diberi label (high alert)
dilaksanakan sesuai standar yang ditetapkan dalam pedoman
Belum Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi yang juga mengatur

dilaksanakan tentang tatakelola penyimpanan obat khusus
Belum Akan disiapkan laporan observasi pelaksanaan penyimpanan

dilaksanakan produk nutrisi
Belum Agar disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan obat

dilaksanakan radioaktif
Akan disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan obat

Belum yang dibawa pasien sebelum rawat inap
dilaksanakan
Sudah Akan disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan obat

dilaksanakan program/bantuan pemerintah/pihak lain
Sudah Akan disiapkan laporan observasi di ruang penyimpanan obat

dilaksanakan yang digunakan untuk penelitian
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi yang juga mengatur
Sudah tentang Tatalaksana Obat Emergensi di semua unit pelayanan
dilaksanakan pasien
Belum Agar disiap daftar obat emergensi yang ditempel di trolly
dilaksanakan emergency di semua unit pelayanan pasien
Agar disiapkan laporan pelaksanaan supervisi penyimpanan obat

Belum emergensi, lakukan analisis bila ditemukan masalah dan buat
dilaksanakan usulan RTL nya
Belum Agar disiapkan kebijakan recall dan pemusnahaan sediaan

dilaksanakan farmasi, alkes dan bahan medis habis pakai
Agar disiapkan laporan pelaksanaan recall sediaan farmasi, alkes

Belum dan bahan medis habis pakai, lakukan analisis bila ditemukan
dilaksanakan masalah dan buat usulan RTL nya
Belum Agar disiapkan laporan pemusnahaan obat/alkes/BMHP yang

dilaksanakan tidak layak
Belum
dilaksanakan Agar disiapkan kebijakan telaah resep
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan telaah resep
terkait staf medis yang kompeten, lakukan analisis dan buat RTL
Belum nya
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan rekonsiliasi obat, lakukan analisis dan

Sudah Agar disiapkan lembar pencatatan pemberian obat selama pasien
dilaksanakan di rawat
Belum Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi yang mengatur

dilaksanakan tentang syarat resep yang lengkap
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan telaah resep, lakukan analisis

dilaksanakan dan buat usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pengelolaan resep yang

Belum tidak benar, tidak lengkap, tidak terbaca, lakukan analisis, buat
dilaksanakan usulan RTL
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pengelolaan resep khusus
seperti peresepan dalam kondisi darurat, standing order,
berhenti otomatis , tapering. Lakukan analisis dan buat usulan
Belum RTL
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan Daftar staf medik yang kompeten menulis resep
dilaksanakan (memiliki SIP,STR,SPK,RKK)
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi dimana diatur

Belum tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat
dilaksanakan oleh staf medis
Sudah Agar disiapkan daftar nama dan spesemen tanda tangan staf
dilaksanakan medis yang berwenang menulis resep atau memesan obat
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian obat selama
Belum pasien dirawat, lakukan analisis berdasarkan standar yang sudah
dilaksanakan ditetapkan, lalu buat usulan RTL nya
Sudah Agar disiapkan daftar pemberian obat yang disimpan di RM

dilaksanakan pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Farmasi yang mengatur

Belum tentang tatalaksana penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai
dilaksanakan dengan perundang2an dan praktek profesi
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelatihan staf tentang

dilaksanakan penyiapan produk steril, lakukan analisis dan buat usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan obsevasi di ruang

pencampuran obat kemoterapi, lakukan analisis bila ditemukan
Sudah masalah yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, buat
dilaksanakan usulan RTL nya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan observasi di ruang

pencampuran obat yaitu obat intravena, epidural dan nutrisi
parenteral dan pengemasan kembali obat suntik, lakukan analisis
Belum bila ditemukan masalah yang tidak sesuai dengan peraturan,
Sudah tentang penyiapan dan penyerahan obat
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan pengkajian resep, lakukan

Sudah Agar disiapkan laporan pelaksanaan pelabelan obat, lakukan
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan telaah obat, lakukan analisis

dilaksanakan dan buat usulan RTL nya
Belum Agar disiapkan buku ekspdisi penyerahan obat UDD ke perawat

dilaksanakan ruangan
Agar disiapkan lembar pemberian obat dalam berkas RM pasien
Belum dimana tercatat jam/waktu pemberian obat
dilaksanakan

bahwa staf klinis yang boleh memberikan obat adalah staf klinis
Sudah yang memiliki SIP, STR, SPK dan RKK di RS ini
dilaksanakan
Sudah Agar disiapkan lembar Asesmen awal, asesmen ulang dan CPPT
dilaksanakan pasien dimana tertulis instruksi pemberian obat oleh DPJP
Agar disiapkan laporan pelaksanaan pemberian obat dengan

Belum pembatasan, lakukan analisis dan usulan RTL nya
dilaksanakan

dilaksanakan tentang verifikasi obat sebelum penyerahan obat ke pasien
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan verifikasi obat sebelum

dilaksanakan diserahkan pada pasien, lakukan analisis dan buat usulan RTLnya
Agar disiapkan laporan pelaksanaan double check untuk obat HA
di ruang perawatan, buat analisis bila ditemukan masalah dan
Belum buat usulan RTLnya
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan Pedoman Pelayana Pasien yang juga mengatur
dilaksanakan tentang obat yang dibawa sendiri oleh pasien ke RS
Agar disiapkan lembar rekonsiliasi obat yang mencatat semua
Belum obat yang dibawa oleh pasien ke RS
dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan rekonsiliasi obat,

dilaksanakan lakukananalisis dan buat usulan RTL nya

Sudah tentang Pematauan Terapi Obat dan Pemantauan Efek Samping
dilaksanakan Obat (MESO)
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan PTO (Pemantauan Terapi
dilaksanakan Obat), lakukan analisis dan buat usulan RTL nya
Belum Agar disiapkan laporan pelaksanaan monitoring efek samping

dilaksanakan Obat, lakukan analisis dan buat usulan RTL

dilaksanakan tentang medication safety
Belum Agar disiapkan laporan angka kesalahan penggunaan obat

dilaksanakan
Belum Agar disiapkan laporan medication error ke Tim Keselamatan

dilaksanakan Pasien RS
Agar disiapkan
1)
Lembar penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat
2) Laporan pelaksanaan investigasi mencari akar masalah, analisis
Belum dan buat usulan RTL nya
dilaksanakan 3) Laporan ke KNKP
Agar disiapkan laporan pelaksanaan untuk pencegahan dan

Belum menurunkan angka kesalahan penggunaan obat (medication
dilaksanakan error), lakukan analisis dan usulan RTL
Surveyor Assessment
Rumah Sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan perundang-
PAB.1 1 undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam yg adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk memenuhi
2 kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat

dan dalam (termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat daruratan)
3 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur

pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam seragam di seluruh RS (lihat
PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-
PAB.2 1 undangan (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab

pelayanan anestesi mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab
menjalankan program pengendalian
3 mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam di
4 seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB.2.1 1 (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
2 pra anestesi. (D,W)

proses monitoring status fisiologis
3 selama anestesi. (D,W)
proses monitoring ,proses pemulihan
4 anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien dalam
dan diintegrasikan dgn program mutu
6 RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan

pemberian sedasi yg seragam di semua
tempat di RS sesuai peraturan
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d)
PAB.3 1 spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
2 regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan

digunakan sesuai dgn jenis sedasi,
3 umur dan kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman

dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi
4 dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah staf yg
kompeten dalam hal paling sedikit a)
PAB.3.1 1 s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah staf yg
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
2 s/d h) di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat

dalam sedasi tercatat dalam dokumen
3 kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan

dicatat dalam rekam medis yg
sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e)
di maksud dan tujuan, utk evaluasi
risiko dan kelayakan tindakan sedasi
bagi pasien sesuai regulasi yg
PAB.3.2 1 ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam
2 medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai
3 tindakan sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak

lain yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
PAB.3.3 1 sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain

yangg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
2 tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya.
3 (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk
setiap pasien yang akan operasi (Lihat
PAB.4 1 AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan

2 dalam rekam medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk

setiap pasien sebelum dilakukan
PAB.4.1 1 induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan

2 dalam rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan

anestesi setiap pasien direncanakan
PAB.5 1 dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi didokumentasikan
2 di rekam medis pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat

yang mendampingi / penata anestesi
3 ditulis dalam form anestesi (D,W)

lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
PAB.5.1 1 anestesi. (D,W)

lain yg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
2 tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi dan
3 mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi

monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan
PAB.6 1 operasi yg dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status

fisiologis pasien sesuai dengan
2 panduan praktik klinis (D,W)
Hasil monitoring dicatat di form

3 anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif
PAB.6.1 1 a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan

dipindahkan dari ruang pemulihan
2 dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa

pemulihan pasca anestesi sesuai
3 regulasi RS (D,O,W)
Hasil pemonitoran dicatat di form

4 anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien

bedah direncanakan berdasar
PAB.7 1 informasi dari hasil asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana
operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi
2 dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk

menentukan rencana operasi dicatat
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat
3 juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg

memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko,

manfaat dan alternatif penggunaan
2 darah dan produk darah (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada
bagian pemberian informasi dalam
form persetujuan tindakan kedokteran
3 (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg

meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)
PAB.7.2 1 di dalam maksud dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat

paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg
ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk asuhan
2 biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area

3 asuhan intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan
pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca
PAB.7.3 1 operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan

pasca operasi dicatat di rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yg didelegasikan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi diubah berdasar
4 asesmen ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada

maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1
PAB.7.4 1 EP.1. (R)
Ada daftar alat implan yg digunakan di
2 RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan

penarikan kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan telusur terhadap
3 pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan

dalam prioritas monitoring unit terkait.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis
pelayanan bedah yg dapat
PAB.8 1 dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan

tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
tentang alur masuk barang-barang
steril harus terpisah dari alur keluar
3 barang dan pakaian kotor. (O,W)

koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor
4 kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program

mutu dan keselamatan pasien dalam
PAB.8.1 1 pelayanan bedah. (R)

2 pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)

pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
3 (D,W)
pelaksanaan surgical safety check List
4 (lihat juga SKP 4). (D.W)

pemantauan diskrepansi diagnosis pre
5 dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah

diintegrasikan dengan program mutu
6 RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang

mengatur tentang pelayanan anestesi dan sedasi moderat dan
Belum dalam yang adekuat, reguler tersedia 24 jam
dilaksanakan
OBSERVASI : Lihat proses pelayanan anestesi dan sedasi moderat

dan dalam sesuai regulasi RS TELUSUR DI OK
Belum W: Kepala unit terkait, Staf anestesi
dilaksanakan
OBSEVASI : Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam untuk GD tersedia 24 jam
Agar disiapkan TELUSUR DI OK
dokumen daftar jaga dokter anestesi dan penata anestesi IGD

onsite
Belum W: Kepala IGD / unit terkait, Staf anestesi
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1. Pedaman Pelayanan
Anestesi di RS yang mengatur bahwa pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan secara seragam dan terintegrasi
di seluruh tempat pelayanan anestesi
Belum
2.SK Kepala Unit Anestesi dengan UTW
dilaksanakan

dokumen
rapat (undangan, daftar hadir, notulen) terkait pelayanan
anestesi yaitu tentang
a) mengembangkan,
menerapkan dan menjaga regulasi;
b) melakukan pengawasan administrasi;
c)
menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
d) memonitor dan evaluasi pelayanan
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf
Belum anestesi
dilaksanakan
Dokumen MONEV
dan rekapitulasi data pelaksanaan standar mutu pelayanan
anestesi, analisis dan usulan RTL. Ada laporan pencapaian
standar mutu pelayanan anestesi dan diintegrasikan ke Tim
PMKP
W: Penanggung jawab pelayanan
Belum anestesi, Staf anestesi
dilaksanakan

1. dokumen formulir
check list supervisi pelayanan anestesi
2. laporan pelaksanaan supervisi
pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh RS
serta dilampirkan usulan RTL bila ditemukan ketidaksesuaian
pelaksanaan pelayanan anestesi
Belum W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Program Pengendalian Mutu
Pelayanan Anestesi (TKRS 11 EP 1) antara lain
a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi

dan pra anestesi
b. proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c, proses monitoring
proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
Belum lokal/regional ke general
dilaksanakan
dokumen MONEV
pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanestesi, analisis dan
usulan RTL.
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi,

Belum Komite PMKP
dilaksanakan

dokumen
MONEV pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
anestesi, analisis dan usulan RTL nya.
Belum W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

dilaksanakan
dokumen MONEV
pelaksanaan proses monitoring, proses pemulihananestesi dan
sedasi dalam, analisis dan usulan RTL nya.
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi,
Belum Komite PMKP
dilaksanakan
dokumen MONEV
pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general anestesi, analisis dan
usulan RTL nya
W: Penanggung jawab pelayanan
Belum anestesi, Komite PMKP
dilaksanakan
dokumen laporan dan
integrasi data pengendalian mutu anestesi terintegrasi dengan
data di Komite PMKP yaitu data pencapaian
a) pelaksanaan asesmen
presedasi dan praanestesi
b) pelaksanaan monitoring
status fisiologis pasien selama anestesi
c) pelaksanaan proses
monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general
Belum W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite

dilaksanakan PMKP
mengatur tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua
tempat di RS yaitu tentang
a) kualifikasi staf
yang memberikan sedasi;
b)
peralatan medis yang digunakan;
c)
bahan yang dipakai;
Belum d) cara
dilaksanakan monitoring
D: Agar
disiapkan TELUSUR RM DAN DI OK
dokumen
formulir sedasi yang sudah diisi sesuai Pedoman Pelayanan
Anestesi oleh DPJP dr Anestesi
O: Lakukan observasi pelaksanaan sedasi di OK

dilaksanakan
TELUSUR DI OK
D dan O: Agar disiapkan dokumen dan akan dilakukan

observasi :
1. daftar/ list peralatan dan obat-obat emergensi
untuk pelayanan sedasi
2. tersedia obat dan alkes emergensi di semua
tempat dimana dilakukan tindakan anestesi
3. dapat digunakan oleh pasien sesuai umur

dan kondisinya W: Lihat
Belum ketersediaan sumber daya sesuai daftar
dilaksanakan
D : Agar disiapkan TELUSUR DOKUMEN
1. daftar
dinas dokter spesialis anestesi
2. daftar dinas
penata / perawat anestesi yang bersertifikat ACLS

dilaksanakan REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang
mengatur tentang kompetensi dokter anestesi yaitu
a) teknik dan berbagai macam cara sedasi;

b) farmakologi
obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot);
c) memonitor pasien;
Belum d) bertindak jika ada
dilaksanakan komplikasi (lihat juga KKS 10)
e) monitoring
yang diperlukan;
f) bertindak jika ada komplikasi;
g)
penggunaan zat reversal (antidot);
h) kriteria
Belum pemulihan (lihat juga KKS3)
dilaksanakan

dokumen
berkas kredensial sampai SPK dan RKK semua dokter anestesi
dan penata / perawat anestesi dalam berkas kepegawaian ybs
(KKS6)
W: Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Kepala
Belum SDM
dilaksanakan
R: Agar disiapkan
dokumen
asesmen prasedasi dalam RM pasien yang mencatat TELUSUR
RM
1. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernafasan yang
dapat mempengaruhi jenis sedasi; 2. evaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi; 3.
merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasarkan atas sedasi (dipisah) yang
diterapkan; 4. pemberian sedasi secara aman; dan 5.
Belum mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan
dilaksanakan sesudah sedasi
dokumen lembar monitoring
anestesi yang didalamnya tercantum asesmen pra sedasi, dan
monitoring selama dan sesudah sedasi, yang dipantau oleh dr
Spesialis anestesi/perawat/penata anestesi yang memiliki SPK
dan RKK di RS ini (sesuai EP1)
W: Penanggung jawab
Belum pelayanan anestesi, Staf anestesi
dilaksanakan
dokumen lembar pemantauan
pasca anestesi dimana kriteria pemulihan berdasarkan Kriteria
Aldrete score/Steward score/Bromage score, ada penghitungan
score dan kesimpulan yang ditandatangani oleh dokter
anestesi/penata anestesi W: Penanggung
Belum jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
dilaksanakan

dokumen formulir informed
consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi yang akan diberikan, tercantum
tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan, tandatangan
pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi
W: Dokter
Belum anestesi, Pasien/keluarga
dilaksanakan

dan informasi yang menjelaskan tentang pemberian analgesik
pasca tindakan sedasi , tercantum tanggal, jam, materi edukasi
yang diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan
DPJP yang memberikan edukasi
Belum W: Dokter anestesi, Pasien/keluarga

dilaksanakan

yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian anestesi,
selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr
anestesi dan pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter
anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah mengerti

dilaksanakan
dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang

asesmen pra anestesi yang dibuat oleh dr anestesi, untuk setiap
pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi, isinya dibuat
dengan konsep IAR. (AP1 Regulasi)
dilaksanakan
dokumen berkas RM yang
berisi formulir asesmen pra anestesi yang sudah diisi dengan
sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca
W: Dokter anestesi,
dilaksanakan
dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang

asesmen pra induksi yang dibuat untuk setiap pasien yang akan
segera dilakukan tindakan anestesi, sesuai PPK dan dilakukan
oleh dr anestesi
Belum W: Dokter anestesi

dilaksanakan

dokumen berkas RM
yang berisi formulir pra induksi yang yang diisi sesuai PPK,
lengkap dan mudah dibaca serta diisi oleh dr anestesi.
W:
Belum Dokter anestesi
dilaksanakan

Belum mengatur tentang rencana pelayanan anestesi yang terdiri atas
dilaksanakan teknik anestesi; serta Obat anestesi, dosis dan rute nya
dokumen asesmen pra
anestesi yang mencantumkan Teknik anestesi dan Obat anestesi,
dosis, rute obat anestesi yang akan digunakan, ditandatangani
oleh DPJP dr Anestesi
Belum W: Dokter anestesi, Staf anestesi

dilaksanakan

dokumen asesmen pra anestesi
yang mencantumkan nama dan tandatangan DPJP dr Anestesi
dan Penata/perawat Anestesi yang mendampinginya
dilaksanakan

dokumen formulir informed
consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi termasuk konversi dari regional ke
general yang akan diberikan, bila pasien mengerti dan setuju
maka pasien/keluarga menandatanganinya

dilaksanakan

dokumen
formulir edukasi dimana dicatat tentang penjelasan mengenai
pemberian analgesik pasca tindakan anestesi, bila pasien
mengerti maka pasien/keluarga menandatanganinya

dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi
yang mengatur bahwa dokter anestesi wajib memberikan edukasi
tentang tindakan anestesi yang akan diberikan, kondisi selama
dan pasca anestesi, manfaat, risiko dan alternatif anestesi lain
kepada pasien dan keluarganya, dan mendokumentasikannya
dalam RM
D: Agar disiapkan
dokumen formulir
edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh
DPJP dr anestesi dan pasien/keluarga sebagai tanda bahwa
dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga sudah
Belum mengerti
dilaksanakan

mengatur tentang jenis dan frekuensi pemantauan selama
anestesi dan operasi, dilakukan berdasarkan asesmen pra
anestesi, jenis anestesi yang akan digunakan (anestesi umum,
Belum spinal, regional, lokal), kompleksitas operasi (sesuai PPK
dilaksanakan Anestesi)
dokumen lembar observasi
status fisiologis pasien durante operasi (op lokal anestesi) /atau
jadi satu dengan lembar anestesi (sesuai PPK Anestesi)

dilaksanakan
dokumen berkas RM
yang berisi formulir anestesi yang sudah diisi dengan lengkap
oleh dokter anestesi dan penata/perawat anestesi dengan
lengkap dan mudah dibaca
W: Dokter anestesi, Staf

Belum anestesi
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi
yang mengatur tentang kriteria pasien masuk / yang siap
dipindahkan ke / dari ruang pemulihan yaitu bila
a) pasien
dipindahkan (monitoring pemulihan diihentikan) oleh dokter
anestesi;
b) pasien dipindahkan
(monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit dan rekam
medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai
dipenuhi;
c) pasien
dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca-
Belum anestesi atau pasca sedasi tertentu seperti ICCU atau ICU
dilaksanakan

dokumen formulir
anestesi yang diisi lengkap jam masuk ruang pemulihan, ada
tandatangan dokter anestesi, penata/perawat anestesi di ruang
pemulihan dan jam serah terima pasien pada petugas yang
menjemput, ada tandatangan serah terima

dilaksanakan
dokumen formulir anestesi
berisi pemantauan selama pemulihan pasca anestesi (sama
dengan EP4) yang sudah diisi dengan lengkap dan mudah dibaca

dilaksanakan
D: agar disiapkan TELUSUR RM
dokumen berkas
RM berisi formulir anestesi yang sudah diisi hasil pemantauan
Belum anestesi selama pemulihan pasca anestesidan ditulis dengan
dilaksanakan lengkap dan mudah dibaca
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang

Belum mengatur tentang tatalaksana asesmen pra bedah dengan
dilaksanakan menggunakan metode IAR
Dokumen asesmen awal/ulang
bedah dalam berkas RM yang sudah dilengkapi sebelum operasi
yaitu dengan menulis:
1) diagnosis pra operasi , 2) rencana operasi, 3) tandatangan dan
nama terang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Belum W: Dokter bedah

dilaksanakan

Dokumen asesmen awal/ulang bedah di
berkas RM. Asesmen pra bedah tsb berisi diagnosis dan rencana
operasi oleh DPJP
dilaksanakan

dokumen Informed Consent
yang diisi lengkap dan dimengerti oleh pasien dan keluarga yaitu
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah lainnya.
Bila pasien sudah mengerti maka ada tandatangan
pasien/keluarga dan tandatangan DPJP Operator
W:
Belum Dokter bedah, Pasien/keluarga
dilaksanakan

dokumen Informed
Consent Tranfusi Darah yang diisi lengkap tentang risiko,
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah.
Bila pasien sudah mengerti maka formulir ini ditandatangani oleh
pasien/keluaga dan DPJP Operator
W: Dokter bedah,
dilaksanakan
dokumen
Informed Consent yang ditandatangani oleh DPJP setelah
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
W: Dokter bedah,
dilaksanakan REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang
mengatur tatalaksana pelaporan tindakan operasi di RS ini yaitu
harus mencantumkan sekurang-kurangnya
a) diagnosis
pasca operasi;
b)
nama dokter bedah dan asistennya;
c) prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) ada dan tidak
adanya komplikasi;
e) spesemen operasi yang
dikirim untuk diperiksa;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk leat tranfusi; g)
nomor pendaftaran alat yang dipasang (inplan);
Belum h)
dilaksanakan tanggal, waktu dan tandatangan dokter yang bertanggungjawab

dokumen Lembar
laporan operasi yang sudag diisi lengkap sesuai EP1
W: Dokter bedah
Belum
dilaksanakan

dokumen berkas RM pasien
pasca operasi di ruang intensif (RR) yang didalamnya terlampir
laporan operasi, dapat dibuat di ICU / ICCU

dilaksanakan
mengatur tentang Rencana Asuhan Pasca Bedah yaitu meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) operator (Obat, tindakan dll)
2) Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi oleh DPJP Operator
3) Rencana asuhan oleh perawat
Belum 4) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
dilaksanakan

dokumen
lembar CPPT yang berisi monitoring pelaksanaan asuhan pasca
bedah dalam 24 jam oleh DPJP, PPA Perawat setiap sift atau PPA
lainnya dan dibuat Asesmen ulang oleh DPJP Operator/DPJP yang
didelegasikan tapi harus ada verifikasi dari DPJP
W: DPJP,
Belum Dokter yang menerima delegasi, Perawat
dilaksanakan
dokumen lembar CPPT yang berisi pelaksanaan rencana asuhan

yaitu ada asesmen ulang dari DPJP, PPA Perawat, PPA lainnya dan,
lembar pemberian obat yang diisi lengkap setiap memasukkan
atau memberi obat kepada pasien, ada tandatangan petugas, ada
jawaban konsul bila pasca bedah ada permintaan konsul , ada
hasil pemeriksaan penunjang di CPPT bila pasca bedah ada
permintaan pemeriksaan penunjang
O: Lihat rencana
asuhan pasca bedah dalam rekam medis
Belum W: DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain
dilaksanakan
dokumen asesmen ulang
pasca bedah di CPPT dan tercatat adanya rencana asuhan yang
berubah
O: Lihat rencana asuhan
pasca bedah dalam CPPT di rekam medis
Belum W: DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain
dilaksanakan
REGULASI :Agar disiapkan Kebijakan dan Pedoman Pelayanan
Bedah yang mengatur tentang penggunaan implan yaitu
a) pemilihan inplan berdasarkan atas peraturan perundangan ;
b) modifikasi surgical safety check list untuk memastikan

ketersediaan inplan di kamar operasi dan pertimbangan khusus
untuk penandaan lokasi operasi;
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf
dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan inplan (staf dari
pabrik atau perusahaan inplan untuk mengkalibrasi);
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait inplan;
e) proses pelaporan malfungsi inplan sesuai
dengan standar/aturan pabrik;
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus;
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi;

h)
kemampuan menelusuri (traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis pasien
Sudah
dilaksanakan
daftar alat Inplan yang
digunakan di RS ini yaitu
a. nama pasien
b. no RM
c. jenis inplan
d.
nomor register
e. nama pabrik
f. barcode
Sudah
dilaksanakan
g. Tanggal pemasangan / operasi
dokumen RM pasien
yang menggunakan inplan yaitu
a.
Nama pasien dan no RM
b. alamat
pasien yang bisa dihubungi)
c.
surat pemanggilan ybs untuk datang ke RS
d. bukti pasien kontrol dgn adanya
asesmen ulang rawat jalan dan planning untuk ganti inplan
e. form edukasi
dan informasi dimana dicatat pemberian informasi terkait recall
inplan yang dipakainya
f.
surat dari pabrik inplan terkait recall inplan denga nomor register
sesuai nomor inplan yang digunakan oleh pasien tsb
Sudah
dilaksanakan O: Lihat
dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan inplan yaitu

pencatatan bila terjadi penarikan, riwayat insiden keselamatan
pasien
Sudah W: Kepala kamar operasi, Staf farmasi, Staf terkait
dilaksanakan
mengatur tentang jenis pelayanan bedah yang bisa dilaksanakan
di RS ini , termasuk tatalaksana Kamar Bedah yaitu :
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
Belum - zona steril sangat tinggi
dilaksanakan
TELUSUR OK
O:
Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik
bangunan dan tata udara kamar operasi (lihat PMK 1204/2004,
Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK
24/2016).
Desain OK yang sesuai PMK 24/2016
adalah tata ruang operasi yang memenuhi ketentuan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi
Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril
dan non steril di kamar operasi
Belum W: Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi

dilaksanakan
TELUSUR OK
O: Akan dilihat tata ruang dan alur ruang
operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur alkes
steril SESUAI PMK 24/2016
W: Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi

(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen
Bina Upaya Yan Kes /2012 dan PMK 24/2016)
Agar disiapkan Bagan alur
alkes steril dan non steril di kamar operasi
Belum
dilaksanakan
TELUSUR OK
O: Akan dilihat tata ruang dan alur kotor dan
bersih di ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
yaitu Alur SESUAI PMK 24/2016
W: Kepala kamar operasi, Staf
kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen
Yan Med /2012 dan PMK 24/2016)
Agar disiapkan denah kamar
operasi dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar
Belum operasi
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Program PMKP Pelayanan

Belum Bedah
dilaksanakan
dokumen MONEV
pelaksanaan asesmen pra bedah, lakukan analisis dan buat
usulan RTL nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait
kelengkapan asesmen pra bedah ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka
Tim PMKP
Belum W: DPJP, Komite PMKP

dilaksanakan

dokumen
MONEV pelaksanaan penandaan lokasi operasi, analisis dan
buat usulan RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait
pelaksanaan penandaan lokasi operasi ke Ka Instalasi Bedah dan
ke Ka Tim PMKP
W: DPJP,
Belum
Komite PMKP
dilaksanakan
dokumen MONEV
pelaksanaan surgical safety breafing , analisis dan usulan RTL
nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan
surgical safety breafing ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
W: DPJP, Komite PMKP

Belum
dilaksanakan

dokumen MONEV
pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca
operasi, analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev
pelayanan bedah terkait pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan pasca operasi ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
W: DPJP, Komite PMKP
Belum
dilaksanakan
Dokumen
berkas laporan monev pelaksanaan program mutu pelayanan
bedah yang terintegrasi dengan program mutu RS yaitu terkait
data a.
kelengkapan asesmen pra bedah
b. kelengkapan penandaan lokasi operasi
c. pelaksanaan surgical safety
checkt list d.
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi
W: Penanggung jawab pelayanan bedah, Komite

Belum
PMKP
dilaksanakan
Surveyor Assessment
Rumah sakit menetapkan regulasi
bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku. (R)
PAP.1 1
Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan
2 PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur
pelayanan dan asuhan terintegrasi
di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga
2 ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan

dan dikoordinasikan di dan antar
3 berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari

tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan
4 dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap
pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
PAP.2.1 1 (R)
Rencana asuhan dibuat untuk

setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam
2 medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien

terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen awal
3 dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar
4 atas asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien

dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi
5 harian oleh DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 tata cara pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh

mereka yang kompeten dan
2 berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di
lokasi tertentu di dalam berkas
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan
klinis dan diagnostik serta
PAP.2.3 1 pencatatannya di rekam medis. (R)
Staf yang meminta beserta apa

alasan dilakukan tindakan dicatat
2 di rekam medis pasien. (D)
Hasil tindakan dicatat di rekam

3 medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila

dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya
4 dalam rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan

informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1,
PAP.2.4 1 EP 1). (D,W)
informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
2 (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
3 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan

pelayanan risiko tinggi dimasukkan
ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early
PAP.3.1 1 warning system (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih

2 menggunakan EWS. (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu

3 melaksanakan EWS. (D,W,S)
Tersedia pencatatan hasil EWS.
4 (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi

yang tersedia dan diberikan selama
24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
PAP.3.2 1 pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit

bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti jantung-
paru dan tindak lanjut diberikan
2 kurang dari 5 menit. (W,S)
Staf diberi pelatihan pelayanan

3 resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan
produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses

meliputi a) sampai dengan f) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan

berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan
3 evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat

bantu hidup dasar atau pasien
PAP.3.4 1 koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien dengan alat bantu hidup
2 sesuai dengan regulasi. (D,W).

pasien koma sesuai dengan
3 regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien

penyakit menular dan immuno-
PAP.3.5 1 suppressed. (R)
pasien penyakit menular sesuai
2 dengan regulasi. (D,W).

pasien immuno-suppressed sesuai
3 dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien dialisis.

PAP.3.6 1 (R)

pasien dialisis sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi
kondisi pasien secara berkala.
3 (D,W)
Ada regulasi pelayanan

penggunaan alat penghalang
PAP.3.7 1 (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan

penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi

3 pasien secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus
terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima
asuhan sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)

pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)

terhadap populasi pasien dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan
4 regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)

pasien yang mendapat kemoterapi

risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
yang berkaitan dengan pelayanan
PAP.4 1 gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan

makanan sesuai dengan kebutuhan
2 pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan

makanan pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medis.
3 (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan

dengan mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
5 kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan

bagi pasien, mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien
dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
6 regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga

atau orang lain disimpan secara
benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko
2 nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup

rencana, pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi

dicatat di rekam medis pasien.
4 (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
pelayanan pasien untuk mengatasi
PAP 6 1 nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan

untuk mengatasi nyeri sesuai
2 dengan kebutuhan. (D,W)

edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan keluarga.
3 (D,W)

edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan
pelatihan pelayanan mengatasi
5 nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan

ulang pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan i)
PAP.7 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada

pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil
Pasien dalam tahap terminal
dilakukan asesmen awal dan
3 asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan

4 dan layanan yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien.
5 (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan
PAP.7.1 1 tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan

unik pasien dalam tahap terminal.
2 (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7
3 EP 1). (D, W)
terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat
4 juga HPK 2.2). (D,W)

terminal memperhatikan
kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual.
5 (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan

dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR.
6 (lihat juga HPK 2). (D,W)
Belum REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Pasien
dilaksanakan Seragam yang terdiri atas
1) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan

diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pd hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
2) penggunaan alokasi sumber daya yang

sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang sama;
3)
pemberian asuhan yang sama diberikan pada semua pasien,
contoh pelayanan anestesi sama disemua unit pelayanan di
rumah sakit;
4) pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah
sakit;
5) penerapan serta penggunaan regulasi yang sama dan
form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen
ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/CP, pedoman manajemen
nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water
sealed drinage (WSD), pemberian tranfusi darah, biopsi ginjal,
pungsi
D: Agarlumbal dll
disiapkan TELUSUR RM
dokumen RM LENGKAP yaitu terdiri atas
a. form asesmen pasien
rawat jalan, rawat inap, IGD yang diisi lengkap oleh DPJP dan
PPA yang kompeten, dan tercantum tanggal dan jam (termasuk
hari libur dan diluar jam kerja)
b.
formulir hasil pemeriksaan penunjang yang ditandatangani
oleh staf medis yang memiliki kompetensi yang sama
c. form anestesi yang diisi oleh Spesialis anestesi dengan

kompetensi yang sama di semua unit pelayanan anestesi
d. formulir CPPT yang diisi oleh spesialis yang sama

baik pasien di bangsal maupun di VIP, menggunakan standar
dan SPO yang sama di seluruh unit pelayanan
Belum W: Lakukan aawancara dengan DPJP, PPJA, MPP, Kepala/staf

dilaksanakan unit pelayanan, Pasien
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan
Pasien Terintegrasi yang terdiri atas :
1. pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager;

2. integrasi asuhan pasien sesuai butir-
butir di maksud-tujuan yaitu a. keterlibatan dan pemberdayaan
pasien dan keluarga b. DPJP sebagai ketua tim PPA (team
leader) c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional a.l memakai PPK, PPK dari Panduan
Asuhan dari lain, CP, CPPT d. P3 e. Asuhan Gizi terintegrasi
f. MPP;
3. asesmen dibuat dengan metode IAR;
4.
Rencana dan pemberian asuhan pasien terintegrasi di dan antar
unit pelayanan dan didokumentasikan dalam CPPT;
5. Evaluasi
pelaksanaan pelayanan pasien terintegrasi ;
6.
Sudah komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4
dilaksanakan yaitu ada pendokumentasian kesimpulan rapat atau diskusi antar
PPA di CPPT
Dokumen RM yaitu
lembar CPPT yang diisi rencana asuhan oleh semua PPA dan
form A terkait masalah pasien dan rencana penanganan
masalahnya oleh MPP
O:
Lakukan observasi dan lihat form antara lain form CPPT, form A
Belum W: Lakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan,
dilaksanakan MPP
Dokumen RM yaitu
lembar CPPT yang diisi lpelaksanaan pemberian asuhan oleh
semua PPA; dan form B terkait pelaksanaan penyelesaian
masalah pasien oleh MPP
Belum O: Lihat form a.l. form CPPT, form B

dilaksanakan W: Lakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan,
dokumen RM yaitu
lembar CPPT yang diisi bukti catatan review kesimpulan rencana
asuhan berdasarkan hasil rapat tim PPA; dan Form A dicatat
hasil usaha penyelesaian masalah pasien sebagai informasi
paling update
Belum W: Lakukan wawancara PPA
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Asesmen Pasien /
Pedoman pelayanan dimana diatur
1. Asesmen awal rawat inap setiap

pasien dibuat oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan
menggunakan metode IAR dalam 24 jam
2. Rencana
asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di RM;
3. Rencana asuhan pasien
terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasarkan atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien
4. Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakirkan, atau
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang;
5.Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

Sudah dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dilaksanakan
dan diverifikasi harian oleh DPJP
dokumen RM setiap pasien yaitu terdiri atas
a. formulir asesmen awal medis rawat jalan,

b. asesmen awal medis IGD,
c. asesmen awal medis rawal inap,

d.
asesmen awal keperawatan rawat jalan,
e. asesmen awal
Belum keperawatan IGD,
dilaksanakan f.. asesmen awal keperawatan rawat inap,
g. form CPPT yang
dokumen RM
yaitu formulir asesmen awal rawat inap dibuat dengan metode
IAR dan sudah diisi dengan lengkap tentang rencana asuhan
pasien berdasarkan asesmen awal pasien dan dengan
sasaran sesuai standar/skor yang diharapkan , ditulis dengan
tulisan yang mudah dibaca
Belum
dilaksanakan W: PPA
dokumen RM yaitu form CPPT yang
diisi dengan asesmen ulang secara berkala sesuai regulasi
yang disepakati yaitu DPJP tiap hari, Perawat tiap sift, ahli Gizi
tergantung standar/skor yang diharapkan
2.
asesmen ulang adalah evaluasi ulang oleh DPJP, ahli Gizi,
farmasi klinik terkait capaian hasil asuhan sesuai target yang
Belum diharapkan W: PPA
dilaksanakan
dokumen RM yaitu
formulir CPPT dimana review DPJP ditulis di kolom review
setelah membaca seluruh asuhan oleh semua PPA , serta
keesokan harinya menulis dan menandatangani verifikasi di
kolom verifikasi bila memberikan instruksi melalui telpon , dan
memberi notasi disetiap sudut lembar CPPT
Belum W: PPA
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Asesmen pasien yang
Belum mengatur tentang tatacara pemberian instruksi
dilaksanakan
D: Agar disiapkan TELUSUR RM / RUANG RANAP
dokumen
formulir CPPT yaitu instruksi ditulis oleh DPJP yang memiliki
SPK dan RKK di RS ini
( dokumen SPK dan RKK
Belum semua DPJP yang merawat pasien harus tersedia di semua
dilaksanakan ruang rawat inap)
dokumen
formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang ditulis
diagnosis atau indikasi klinis
W: DPJP, Staf unit
Belum
dilaksanakan laboratorium, Staf unit radiologi
dokumen form CPPT yaitu
Instruksi dari DPJP di tulis di kolom instruksi
Belum
dilaksanakan W: PPA
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Asesmen yang
mengatur tentang
1. permintaan dan atau
tindakan klinis dan diagnostik (konsul)
2. nama staf yang meminta tindakan klinis
dan diagnostik harus dicatat dalam RM
3. Hasil tindakan harus dicatat di RM (di CPPT atau di lembar

khusus)
4. Pada pasien rawat jalan, bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatan di rekam medis
Belum
dilaksanakan
dokumen form
permintaan tindakan klinis dan diagnostik (form konsul)
dalam berkas RM yaitu
a.
form konsul berisi identitas pasien
b. riwayat penyakit (perkiraan diagnosis)
c.
Belum permintaan tindakan klinis atau diagnostik untuk menjadi
dilaksanakan pertimbangan menegakkan diagnosis difinitif
dokumen formulir
jawaban konsul dalam berkas RM atau disalin di CPPT yaitu
tertulis hasil konsul atau pemeriksaan penunjang yang telah
Belum dilakukan sesuai permintaan konsul misalnya hasil biopsi / hasil
dilaksanakan
PA
dokumen asesmen
rawat jalan dalam berkas RM dimana dicatat hasil asesmen
awal rajal ditulis dengan metode IAR dan dilakukan tindakan
invasif, atau form konsul atau form permintaan untuk tindakan
diagnostik invasif, serta hasil atau jawaban konsul / tindakan
dicatat di CPPT rawat jalan
W: DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain, Unit

Belum Laboratorium, Unit Radiologi
dilaksanakan
dokumen formulir edukasi dan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan, diisi dengan
tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang telah diberikan, tandatangan pemberi edukasi,
tandatangan pasien / keluarga
Belum W: DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

dilaksanakan
dokumen formulir edukasi dan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan,
tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga
Belum W: DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Kebijakan Pelayanan Risiko
Tinggi yaitu 1.
Melakukan identifikasi pasien risiko tinggi di RS ini
2. Melakukan identifikasi
sumber daya dan prasarana yang dimiliki RS untuk pelayanan
Risiko tinggi
3. Menetapkan pasien dan
pelayanan risiko tinggi di RS
Sudah 4. Menetapkan risiko tambahan yang mungkin
dilaksanakan berpengaruh pada pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS ini
dokumen
pelaksanaan Pelatihan Internal dan Eksternal semua
pelayanan risiko tinggi di RS ini yaitu
1.
Pelatihan EWS
2. Pelatihan resusitasi / Code blue
3. Pelatihan
Tranfusi Darah
4. Pelatihan ICU/ICCU/NICU/ (pasien koma dan
penggunaan alat bantu hidup dasar)
5.
Pelatihan Penanganan Pasien Penyakit Menular dan
Immunosuppressed
6. Pelatihan Hemodialisis
7. Pelatihan
penanganan Pasien dengan Restrain
8. Pelatihan penanganan pasien yang lemah yaitu
Belum - pasien lanjut usia;
dilaksanakan -
pasien anak;
- pasien dengan ketergantungan
bantuan;
- pasien dari populasi yang berisiko disiksa;
- pasien dengan risiko bunuh
diri .
Semua pelatihan tsb harus memiliki dokumen Undangan untuk
pelatihan internal / bukti pendaftaran pelatihan eksternal, Daftar
Peserta / Daftar hadir (pelatihan internal)
, Materi (Umum maupun khusus). (pelatihan internal dan
eksternal), Evaluasi (Pre Test dan Post Test) (pelatihan internal),
Sertifikat. pelatihan internal dan eksternal,
Laporan dari Diklat tentang

pelaksanaan semua pelatihan terkait pelayanan risiko
dokumen berkas RM
dimana asuhan pasien risiko tinggi ditulis di Asesmen awal ,
di CPPT , di form laporan tindakan risiko tinggi yang diisi
lengkap, mudah dibaca dan ada tandatangan dan nama terang,
ada form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani
oleh pasien / keluarga terhadap layanan risiko tinggi yang
dibutuhkannya, ada Form edukasi dan informasi yang telah
diisi sesuai kebutuhannya dan ditandatangani oleh pemberi
informasi/edukasi dan pasien/keluarganya
O: Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
W: DPJP, PPA lainnya, Staf klinis
Belum
dilaksanakan
TELUSUR DOKUMEN
D: Agar disiapkan Program
Mutu Pelayanan Risiko Tinggi dan hasil monev diintegrasikan
dalam data mutu RS
Belum
dilaksanakan W: Komite/tim PMKP
Belum REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana EWS
dilaksanakan
dokumen pelatihan EWS yaitu
a. Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir)

c. Materi (Umum maupun khusus).
Belum d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
dilaksanakan e. Sertifikat. pelatihan
D: Agar disiapkan TELUSUR DI SEMUA UNIT
PELAYANAN
dokumen formulir EWS disemua unit
pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam berkas RM
pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam
kondisi gawat (EWS) sesuai standar EWS yang telah ditetapkan
W: Staf klinis
S: Peragaan pelaksanaan skoring EWS oleh semua staf RS
Belum
dilaksanakan
dokumen formulir
EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT
dalam berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien
sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai standar EWS
yang telah ditetapkan
Belum W: Staf klinis
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Code Blue dan
Tatalaksana Resusitasi
Sudah
dilaksanakan
W: Tim code blue, Staf klinis
S: Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue)
1. mengaktifkan code
blue dengan benar
2. Kecepatan waktu tanggap (< 5 menit)
3. ada Tim Leader
4. melakukan RJP dengan benar
5. melakukan
Belum
dilaksanakan penyuntikan, pemasangan monitor, oksigen, infus dengan benar
dokumen
pelaksanaan pelatihan Code Blue yaitu
a.
Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir)

c. Materi (Umum maupun khusus).
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
e. Sertifikat. pelatihan
Belum
dilaksanakan f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan
Code Blue
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Darah yang
mengatur tatalaksana pelayanan darah yang meliputi a) smp f)
yaitu
1. pemberian persetujuan (informed consent)
2. pengadaan darah
3. identifikasi pasien
4. pemberian darah
5. monitoring pasien
Sudah 6. identifikasi dan respons thd reaksi transfusi
dilaksanakan
dokumen RM
pelaksanaan tranfusi darah dan produk darah yaitu
a. Informed Consent yang diisi dengan lengkap,

b.
formulir permintaan darah ke PMI atau Bank Darah RS yang diisi
dengan lengkap,
c. identitas pasien diisi dengan
lengkap dan benar,
d. Catatan di CPPT tentang jam dimulainya tranfusi darah,
e. formulir
monitoring selama pemberian darah diisi dengan lengkap,
f. catatan di formulir monitoring dan di CPPT tentang

Belum timbulnya tanda2 reaksi tranfusi dan jam berapa dilakukan
dilaksanakan tatalaksana terhadap reaksi tranfusi tsb serta monitoring hasil
D: Agar disiapkan TELUSUR RM dan TELUSUR
DOKUMEN
dokumen SPK, RKK staf medis, sertifikat pelatihan
tranfusi darah di Ranap
W: Staf klinis, Staf BDRS (Bank Darah RS)
Belum
dilaksanakan
1. dokumen Panduan
Asuhan Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar
Belum 2. Panduan Asuhan Pasien Koma
dilaksanakan
dokumen RM asuhan
pasien dengan alat bantuan hidup dasar yaitu
a.
asesmen awal dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP
(intensifis) atau penanggungjawab ICU dan PPA yang kompeten
b. Pemberian informed consent pemasangan ventilator /

alat bantuan hidup dasar pada keluarga pasien, ditandatangani
oleh keluarga dan DPJP
c. pemberian informasi
tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi
dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian
formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Sudah W: PPA, Staf klinis, keluarga pasien

dilaksanakan
dokumen RM
asuhan pasien koma yaitu
a. asesmen awal
dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form
edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga
pasien
c. pengisian formulir
Belum monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
dilaksanakan
d. form DNR
1. Pedoman Tatalaksana
Asuhan Pasien Penyakit Menular
Sudah 2. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Immuno-
dilaksanakan
suppressed
dokumen RM asuhan
pasien menular yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di
lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi

pasien dan tatalaksana ruang Isolasi sesuai dengan standar PPI
serta didokumentasikan di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan

lengkap
Sudah
dilaksanakan d. form DNR bila pasien
menghendaki do not resusitation
dokumen
RM pasien immuno-ssuppresed yaitu
a.
asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP
dan PPA yang kompeten
b.
pemberian informasi tentang kondisi pasien serta
didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani
oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian
formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Sudah
dilaksanakan
d. form DNR bila pasien menghendaki
Sudah Panduan Tatalaksana Asuhan
dilaksanakan Pasien Dialisis dan tatalaksana reuse alkes (bila
mengunakan alkes reuse)
dokumen RM
pasien dialisis yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar
CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan

ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP (tiap 3 bulan
sesuai kebijakan asesmen ulang pasien kronis))
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien

dan tatalaksana ruang hemodialisis di form edukasi dan
informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
Sudah d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien
dilaksanakan
dengan lengkap
dokumen RM asesmen ulang
secara berkala atau tergantung kondisi pasien (lihat lembar
observasi) yaitu
a. Rekapitulasi perkembangan kondisi
pasien b. Analisis dan
rekomendasi RTL terhadap kondisi pasien
c. lhasil evaluasi kondisi
pasien yang ditulis di asesmen ulang di CPPT dan kemudian di
Sudah review oleh DPJ P untuk dilakukan tindaklanjut
dilaksanakan
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana
Penggunaan Alat Penghalang (restraint) termasuk
1. Teknik restrain
Belum
dilaksanakan 2. Informed consent
3. evaluasi
dokumen RM
penggunaan alat restrain pada pasien yaitu
a. asesmen awal dan
asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten tentang kebutuhan alat restrain
b. Informed
Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh
pasien/ keluarga dan DPJP
c.
pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana
penggunaan restrain di form edukasi dan informasi,
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan

Belum lengkap
dilaksanakan

kondisi pasien pengguna restrain secara berkala
a. asesmen ulang dimana tercatat kondisi pasien

sehingga masih memerlukan restrain
b.
Lembar observasi restrain dimana harus dilakukan evaluasi
berkala (frekuensinya diatur dalam regulasi/panduan restrain)
dan tanda2 vital apa saja yang di evaluasi
Belum
dilaksanakan W: Staf klinis
REGULASI : Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pelayanan
Pasien Lemah yaitu
1. Panduan pasien lanjut usia,
2. Panduan pasien anak
3. Pandiuan
pasien dengan ketergantungan bantuan
Sudah
dilaksanakan

dokumen RM
asuhan pasien lemah, usia lanjut, tidak mandiri yaitu
a. asesmen
awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA
yang kompeten
b.
asuhan bila sudah KRS di form edukasi dan informasi,
Belum
dilaksanakan c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan
lengkap W:
dokumen RM
asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan yaitu
a.
asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP
dan PPA yang kompeten
b. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila
sudah pulang di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh
DPJP dan keluarga pasien
Belum c. pengisian formulir
dilaksanakan monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap

dokumen RM
asuhan pasien dengan risiko kekerasan, pasien risiko bunuh
diri yaitu
a. asesmen awal dan asesmen
ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan

tatalaksana pasien bila sudah pulang di form edukasi dan
Belum informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
dilaksanakan
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien
REGULASI : Agar disiapkan regulasi
1. Panduan Tatalaksana
Asuhan Pasien Kemoterapi
2. Panduan
pencampuran obat kemoterapi
Sudah 3. Panduan Tatalaksana Pasien
dilaksanakan hiperbarik (kalau ada)
dokumen RM asuhan
pasien kemoterapi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan dan
pemberian obat kemoterapi
b. Informed Consent yang
diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga
dan DPJP
c. pemberian edukasi
dan informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian
kemoterapi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien

Sudah dengan lengkap
dilaksanakan
D: Agar disiapkan kalau ada pelayanan hiperbarik atau radiologi
intervensi, kalau tidak ada berarti TDD TELUSUR
RM
dokumen RM asuhan pasien hiperbarik ;
dokumen RM asuhan pasien
radiologi intervensi yaitu
a. asesmen ulang di
lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang
kebutuhan pelayanan hiperbarik, radiologi intervensi
b.
Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani
oleh pasien/ keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi pasien dan

tatalaksana hiperbarik, radiologi intervensi, ditandatangani oleh
DPJP dan keluarga pasien
Sudah d. pengisian formulir
dilaksanakan monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
REGULASI : Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Gizi
Terintegrasi yaitu
1. Tatalaksana
penyediaan makanan oleh RS
2. Tatalaksana pemesanan makanan sesuai
kebutuhan pasien
3. Tatalaksana penyiapan dan
penyimpanan makanan 4.
Tatalaksana distribusi makanan
Sudah 5. Tatalaksana edukasi gizi pada pasien dan
dilaksanakan keluarga 6.
Tatalksana pengelolaan
D: Agar disiapkan makanan yang dibawa
TELUSUR RANAP DAN TELUSUR keluarga dari RS
DAPUR
dokumen berkas proses penyediaan makanan
sesuai kebutuhan pasien yaitu
a. form /buku pemesanan makanan
pasien b.
daftar menu makanan pasien yang dirubah sesuai frekwensi
tertentu sesuai ketetapan
c.
bukti pembelian/pemesanan bahan makanan mentah/pabrikan
d. bukti stok
makanan di gudang kering dan basah
e. daftar
inventaris peralatan masak, peralatan makan dan pakaging
Belum makanan
dilaksanakan
W: Staf klinis, Dietisien,
D: Agar disiapkan TELUSUR RANAP DAN RM
dokumen berkas proses pemesanan makanan sesuai status

dan kebutuhan pasien yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang gizi (SOAP/IAR) di

lembar CPPT oleh PPA perawat dan atau ahli gizi
b.
Belum Formulir / buku pemesanan makanan yang sudah diisi lengkap
dilaksanakan sesuai status gizi pasien
W: Staf klinis,
O: TELUSUR DAPUR dengan menggunakan lembar cek list
1. lemari penyimpanan
bahan makanan (basah, kering) freezer dibandingkan dengan
Pedoman Pelayanan Gizi RS
2. Penerapan
prinsip2 keselamatan pasien.
3. Buku pencatatan bahan masuk,
bahan mentah, olahan, pabrikan yang disimpan dalam lemari
Belum khusus dan bahan yang tidak perlu disimpan dalam lemari
dilaksanakan khusus
W: Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
D: Agar disiapkan TELUSUR DAPUR DAN RANAP
dokumen BERKAS distribusi makanan

yaitu
a. Lembar jadwal pengiriman makanan
b. daftar permintaan makanan
pasien
c. buku ekspedisi pengiriman makanan yang ditandatangani
oleh petugas ruangan dan dicantumkan tanggal dan jam
penerimaannya d.
Form / buku pemberian makan pasien di RM pasien
O: Telusur di dapur dan ruang perawatan menggunakan cek
list untuk melihat proses distribusi makanan dari dapur sampai di
pasien dibandingkan dengan panduan yang telah dibuat
Belum W: Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
dilaksanakan
dokumen formulir
edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga
dari luar RS yaitu
a.
tanggal dan jam
b. materi edukasi tentang pembatasan
diet pasien
c. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan
d. tandatangan PPA pemberi
Belum edukasi
dilaksanakan e. tandatangan pasien/keluarga
O: Lihat form pemberian edukasi
dokumen formulir edukasi pasien tentang

makanan yang dibawa oleh keluarga dari luar RS yaitu
a. tanggal dan jam

b.
materi edukasi tentang pembatasan diet pasien
Belum c. risiko kontaminasi
dilaksanakan dan pembusukan makanan
d. tandatangan
REGULASI : Agar PPA pemberi
disiapkan edukasiTerap Gizi Terintegrasi,
Panduan
dimana diatur tentang :
1.
Kriteria terapi gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
Belum
dilaksanakan 2. Tatalaksana terapi gizi
terintegrasi 3.
dokumen RM terkait
identifikasi pasien dengan risiko nutrisi dan penetapan
Diagnosis Risiko Nutrisi ( S-O-A di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi di lembar CPPT oleh

ahli gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi
sesuai aturan yang telah ditetapkan
c. pemberian informasi tentang kondisi

pasien dan tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang
dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli
gizi dan keluarga pasien
Belum d. verifikasi di setiap
dilaksanakan
lembar CPPT oleh DPJP
dokumen RM
pemberian terapi gizi terintegrasi di CPPT (P di lembar
CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi
(S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi sesuai
aturan yang telah ditetapkan c.
pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi
dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP

Belum W: PPA, Staf klinis, Dietisien
dilaksanakan
gizi (di CPPT) yaitu
a. asesmen ulang (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi di
CPPT b.
rekapitulasi catatan dalam lembar khusus monitoring
perkembangan status gizi pasien
c. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian
makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan
Belum informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien
dilaksanakan
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Pedoman Manajemen
Nyeri yaitu 1. Tatalaksana penanganan
nyeri sesuai kebutuhan pasien 2.
Tatalaksana pemberian edukasi tentang nyeri berdasarkan latar
belakang agama, budaya, nilai2 pasien dan keluarga
3. Tatalaksana pemberian edukasi terkait rasa nyeri pasca

tindakan dan alternatif penangananya
4. Tatalaksana
Sudah pelatihan penanganan nyeri untuk semua staf RS
dilaksanakan

dokumen RM
asesmen nyeri yaitu
a. Asesmen nyeri di asesmen awal pasien (skor nyeri) dan
penanganannya (IAR)
b. Asesmen nyeri
ulang (skor nyeri) di CPPT dan penangannya (IAR)
Belum W: PPA,
dilaksanakan Staf klinis, Pasien/keluarga
dokumen RM di
lembar edukasi dan informasi yaitu
a.
menggali informasi tentang nyeri berdasarkan latar belakang
agama pasien b.
budaya
c.
Belum nilai2 pasien dan keluarga
dilaksanakan d. tanggal, jam,
materi dan tandatangan
D: Agar disiapkan PPA dan keluarga
TELUSUR RM dan RANAP/RAJAL/IGD
dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu
a. edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang

akan dilaksanakan
b. edukasi pilihan
penangaan nyeri tsb
Belum c. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga
dilaksanakan
W: PPA, Staf klinis,
dokumen berkas
pelaksanaan Pelatihan Nyeri yaitu :
a. Undangan
b. Daftar
c. Materi manajemen nyeri
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
Sudah e. Sertifikat.
dilaksanakan f.
Laporan
REGULASIpelaksanaan pelatihan
: Agar disiapkan manajemen
Panduan nyeri kePasien
Tatalaksana direktur
Terminal yaitu
1. Tatalaksana Asesmen Awal Pasien Terminal
a. gejala mual dan kesulitan

bernafas;
b. faktor yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala
sekarang dan respon pasien;
d. orientasi spiritual pasien dan keluarga serta

keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e. keprihatinan spiritual pasien dan keluarga

seperti putus asa. penderitaan dan rasa bersalah;
f. status
psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit;
g. Kebutuhan bantuan
Belum atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
dilaksanakan
Dokumen RM terkait skrining pasien terminal ( S-O-A-P)

yaitu a.
asesmen awal pasien / skrining IGD dengan status kegawatan
tertinggi b. asesmen
ulang di CPPT dengan tanda2 pasien terminal (sesuai panduan)
c. asesmen awal pasien terminal

d. informed
consent tindakan bila diperlukan
Belum f. formulir DNR bila pasien meminta DNR
dilaksanakan W: PPA,
Staf klinis, Pasien/keluarga
dokumen RM di
formulir asesmen awal pasien terminal dan asesmen ulang
di CPPT yaitu
a. gejala mual dan kesulitan bernafas;
b. faktor
yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan
respon pasien;
d.
orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama
tertentu;
e. keprihatinan spiritual pasien dan

keluarga seperti putus asa. penderitaan dan rasa bersalah;
f.
status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit;
Belum g. Kebutuhan bantuan
dilaksanakan
atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
dokumen RM di lembar asesmen pasien terminal dan

asesmen ulang pasien terminal di CPPT yaitu adanya catatan
tentang intervensi yang dilakukan yaitu
a. intervensi utk
pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b. memberikan pengobatan sesuai gejala dan
mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga
c. menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau
donasi organ (bila ada)
d. menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e. mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual
dan budaya pasien & keluarga
Belum W: PPA,
dilaksanakan Keluarga
dokumen RM di formulir
asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yang mencatat adanya
a. asesmen nyeri (ada
skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri
b.
asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang
dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa
Belum
dilaksanakan nyeri tsb W: PPA, Staf klinis,
Pasien/keluarga
REGULASI : Agar disiapkan regulasi Panduan Pelayanan
Pasien Terminal yang meliputi :
1. intervensi
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
2.
memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan
mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
3. menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti otopsi

atau donasi organ;
4. menghormati nilai,
Belum agama, budaya pasien dan keluarga;
dilaksanakan 5.
mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
dokumen
berkas TATALAKSANA PASIEN TERMINAL yaitu
a. undangan
b. daftar hadir
c. materi sosialisasi
Belum d. laporan pelaksanaan sosialisasi

dilaksanakan W: PPA, Staf klinis
dokumen RM asesmen Pasien Terminal dan asesmen ulang

di CPPT (S-O-A-P) tentang
a.
IAR / SOAP pasien terminal
b. formulir DNR (kalau
meminta DNR)
Belum c. formulir pendampingan rohaniawan
dilaksanakan dll (kalau ada)
d. formulir edukasi terkait kondisi pasien
dokumen RM DI formulir
asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien terminal di
CPPT yang mencatat
a. asesmen nyeri (ada skor
nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri tsb
b.
asesmen ulang nyeri (ada skor nyerii) dan intervensi yang
Belum dilakukan c. formulir edukasi dan informasi terkait
dilaksanakan rasa nyeri tsb W: PPA, Staf
klinis, Pasien /
D: Agar disiapkankeluarga
TELUSUR RN
dokumen RM DI
formulir asesmen awal pasien terminal yang mencatat
kebutuhan
a. biopsikospsial
b.
emosional
c.budaya
Belum d.
dilaksanakan spiritual
D: Agar disiapkan TELUSUR e. formulir
RM permintaan khusus
dokumen RM terkait
permintaan DNR yaitu
a. formulir
permintaan DNR
b. formulir edukasi dan informasi terkait DNR
Belum c. formulir DNR
dilaksanakan ditandatangani oleh DPJP, Intensifis (kl dirawat di ICU) dan

Bimbingan Akreditasi Tahap 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bimbingan Akreditasi Tahap 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Siti Miriam

Ada regulasi untuk proses

Ada pelaksanaan proses

Ada proses pemeriksaan

Berdasarkan hasil skrining

Pasien diterima bila rumah

Ada regulasi tentang proses

Ada pelaksanaan penggunaan

Staf sudah terlatih

Pasien dengan kebutuhan

Ada regulasi tentang skrining

Temuan diproses skrining

Prioritas diberikan pada

Ada regulasi tentang

Pasien diberi tahu alasan

Ada pelaksanaan proses

Ada pelaksanaan proses

Ada pelaksanaan proses

Ada pelaksanaan sistem

Penjelasan termasuk rencana

Penjelasan termasuk hasil

Penjelasan yang diberikan

Ada pelaksanaan pengaturan

Ada regulasi tentang kriteria

Staf yang kompeten dan

Catatan medis pasien yang

Rumah sakit menetapkan

Proses P3 dan pelaksanaannya

Ada penunjukkan MPP dengan

Pasien diskrining untuk

Pasien yang mendapat

Ada regulasi tentang dokter

DPJP yang ditetapkan telah

Bila dilaksanakan rawat

Ada regulasi tentang transfer

Form tersebut memuat

Form tersebut memuat

Form tersebut memuat setiap

Form tersebut memuat obat

Form tersebut memuat

Ada regulasi tentang

Ada bukti pemulangan pasien

Ada regulasi yang menetapkan

Ada bukti pemulangan pasien

Pada tindak lanjut

Ringkasan pulang memuat

Ringkasan pulang memuat

Ringkasan pulang memuat

Ringkasan pulang memuat

Ringkasan pulang memuat

Ringkasan pulang dibuat oleh

Satu salinan ringkasan

Satu salinan ringkasan yang

Ditetapkan kriteria pasien

Ada regulasi yang menetapkan

Informasi penting yang

Proses tersebut dievaluasi

Ada bukti pemberian edukasi

Pasien keluar rumah sakit atas

Dokter keluarga (bila ada) atau

Ada dokumentasi rumah sakit

Rumah sakit melakukan

Rumah sakit melaporkan ke