Agar dibuat Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) harus selesai dalam waktu
24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan --> ada Kebijakan,Pedoman/Panduan Panduan Asesmen
memuat Jenis asesmen ( awal, ulang, fungsional/ khusus maupun tambahan ), isi minimal ( ada 11
point mulai staus fisik sampai discharge planning ), kompetensi staf yang berhak mengasesmen,
tenggat waktu selesainya asesmen
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis dengan metode IAR --> ada Form Asesmen awal medis Ranap, IGD diisi lengkap ; agar
diupayakan untuk menyediakan Form sesuai disiplin ilmu ( THT, Mata, Anak, Bedah Ortopedi,
Penyakit Dalam dll ) ; Form Asesmen awal Rajal Keperawatan komplemen dengan medis
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan, dengan metode IAR --> ada Form Asesmen Awal Keperawatan Ranap,IGD diisi
lengkap ; agar di buat monev kepatuhan pengisiannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan
MKE 9 EP 5--> ada pencatatan keterlibatan/persetujuan keluarga ; Form harus menambahkan
kolom persetujuannya atau DPJP, PPJP mencatatkannya dalam Form Komunikasi Edukasi Harian ;
lengkap dengan nama dan tanda tangan/paraf
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR --> ada
pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Ranap ;
Tugas ini dapat didelegasikan ke Dokter Ruangan/jaga ruangan
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR --> ada pencatatan faktor
bio-psiko- sosio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Ranap ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR--> ada Pencatatan Diagnosa kerja medis
/ keperawatan dalam Form asesmen awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam --> ada Pencatatan waktu
kedatangan pasien di Ranap dan waktu di asesmen oleh DPJP dan PPJP ( tanggal dan jam ) . Jika
tanggal sama dapat dipastikan kurang dari 24 jam
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan,
dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2--> ada
Pencatatan Perencanaan Asuhan medis keperawatan terukur ; Dalam hal asesmen dilakukan oleh
dokter ruangan maka Planning ini harus dimintakan ke DPJP
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan -->
ada kebijakan terkait tanggal waktu selesainya asesmen--> dilihat di AP 1 Ep. 1
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik --> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form asesmen Awal Rajal ; ada Form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual--> ada Pencatatan faktor bio-psikososial-kultural-spiritual
dalam Fprm Asesmen Awal Rajal; ada Form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa kerja
medis ( sesuai ICD-10 ) dalam Form Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan rencana asuhan--> ada Pencatatan Diagnosa dan Rencana Asuhan dalam Form
Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan--> ada Monitoring Evaluasi (Monev)
Pencatatan Re-Asesmen Awal setelah satu bulan untuk kasus akut atau non-khronis
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan--> ada Monev Pencatatan Re-Asesmen Awal
setelah tiga bulan untuk kasus kronis atau penyakit-khronis misal TB Paru
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat -->
ada Pedoman/Panduan Pelayanan Kegawatdaruratan memuat ketentuan selsesainya asesmen awal
gawat darurat (Gadar) (Lihat AP1. Ep1 )
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang
mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik--> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Gawat Darurat ( setelah fase Triage ) ; Ada Form yg
sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien--> ada pencatatan faktor bio-
psiko- sosio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa Awal
dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR --> ada Pencatatan Rencana Asuhan dalam Form
Asesmen Awal Gadar
Agar dibuat tentang kriteria risiko nutrisional --> ada Kebijakan/Pedoman ttg tentang jenis
asesmen yaitu asesmen khusus ( nutritional ) memuat Kriteria Resiko Nutritional sebagai dasar
Identifikasi Resiko Nutrisi ) (Lihat AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional --> ada Pencatatan
Identifikasi Resiko Nutritional dalam Form Asesmen Awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi --> ada Pencatatan Asesmen Gizi dalam Form Asesmen Gizi bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO NUTRITIONAL ( selektif ) oleh staf kompeten
Agar dibuat Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
kebijakan, panduan dan SPO tentang Jenis asesmen yakni asesmen khusus resiko jatuh memuat
Kriteria Resiko Jatuh sesuai kelompok geriatric, anak2 dan dewasa( dilihat di AP 1 ep 1 ) (Lihat juga
SKP 6)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh dalam Form Asesmen Awal , sesuai dengan kelompok anak2,
dewasa dan geriatric
Agar disiapkan Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh
asuhan yang sesuai ketentuan RS --> ada Pencatatan Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO JATUH ( selektif ) oleh staf kompeten dalam Form Khusus sesuai Kriteria
Agar dibuat Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 -->
ada Kebijakan, panduang dan SPO tentang jenis asesmen yaitu asesmen khusus ( keluhan nyeri )
memuat Kriteria Nyeri untuk identifikasinya (lihat AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya --> ada
Pencatatan lengkap dan konsisten asesmen nyeri guna evaluasi berkala ( ulang )
Agar disiapkan pencatatan lengkap asesmen ulangan yang teratur dan dibuat tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembngkan sesuai kebutuhan pasien
Agar dibuat Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi --> ada kebijakan dan panduan
tentang jenis asesmen memuat asesmen tambahan bagi populasi khusus termasuk geriatric (lihat
AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu --> ada
Pencatatan Asesmen bagi Populasi Khusus ( lihat PAP 3.8 )
Agar dibuat Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA
) lainnya untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut--> ada
Kebijakan, pedoman/panduan tentang jenis asesmen mencakup Asesmen Ulang memuat
Tenggang waktu, terintegrasi dan parameter yang harus di evaluasi ; agar di asesmen awal
Perencanaan Asuhan DPJP, PPJP harus TERUKUR misal DBD evaluasi thrombocyt, suhu, effusi,
rehydrasi
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut--> ada Pencatatan asesmen ulang
oleh DPJP dalam Form CPPT baik di Rajal Ranap atau IGD ; agar di Buat Monev Asesmen Ulang
mencakup kepatuhan pelaksanaan sesuai regulasi ; PPA lainnya mencatat di Form Asuhan sendiri2
dan jika ada yang ingin diinfokan ke DPJP baru dcatat di CPPT.
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien --> ada asesmen ulang keperawatan dalam
Form Asuhan Keperawatan Rawat inap Jika analisa asuhan ingin disampaikan / dketahui DPJP catat
juga di Form CPPT
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya
Agar dibuat Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 -->
agar di buat Panduan/SPO Penyusunan Lembar Form RM dalam Berkas RM pasien ( tugas
assembler Rekam Medik ) ; Dapat dipertimbangkan membuat peringatan DILARANG MERUBAH
LETAK LEMBAR FORM RM pada cover dalam depan berkas RM
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya (lihat AP 2 Ep.
3)
Agar dibuat Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK --> ada Kebjakan
dan panduan tentang Asesmen memuat kompetensi staf yang diberi wewenang melakukan
asesmen
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta Kompetensi Staf Medis yang melakukan
asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya; agar di siapkan Pencatatan Nama Lengkap serta
Kompetensi staf Keperawatan yang melakukan asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta kompetesinya Staf Nakes ( PPA
) lainnya yang melakukan asesmen ; agar di buat monev kepatuhannya ; agar diperhatikan jika ada
PPA dengan wewenang supervisi
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA
diintegrasikan --> ada Pencatatan Verifikasi dan kolaborasi DPJP selaku Team Leader dalam Form
khusus ( Form Plan Care Terintegrasi hari ke-1, ke-2,ke-3 dst )
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan --
> ada Pencatatan proses verifikasi dan Kolaborasi ( diskusi, rapat ) oleh DPJP dalam Form CPPT
sebelum DPJP mencatatkan Rencana asuhan Lanjutan; lengkap dgn Nama, tanda tangan DPJP
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
diintegrasikan oleh DPJP--> ada Pencatatan Rencana Asuhan Lanjutan DPJP dalam Form CPPT
setelah memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan PPA lainnya
Agar dibuat Regulasi 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2)
Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan
TKRS 10 EP 1 --> ada Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit/Instalasi
Laboratorium , dapat dijadkan satu menjadi Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
RS, analog dengan PPRM di unit/Ints Rekam Medik ; lengkapi dengan Program kerja Tahun
Anggaran berjalan dan laporan kegiatan unit
Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan--> ada penetapan dan
informasi Waktu Operasional Laboratorium 24 jam ; lengkap dengan daftar Petugas Lab dlm 3
shift (pagi, sore dan malam)
Agar disiapkan Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada
tersedia Rekapitulasi Karyawsan atau Staf Instalasi Laboratorium dengan kompetensinya;
koordinasikan dengan Subbag SDM utuk Format baku sehingga memudahkan mengkompilasi
seluruh karyawan RS; ada Laporan bulanan memuat kegiatan menghubungi Tenaga Ahli , jika tdk
ada dicatat NIHIL
Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkansertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 -->Ada kesimpulan akhir/
Risalah pemilihan dan penetapan Lab Rujukan ( rapat, daftar hadir , materi rapat dan notulensinya
) dan lengkapi pasal di MOU/PKS RS dan lab luar bahwa RS mendapat akses memantau mutu Lab
Rujukan dengan parameter baku ; lengkapi dengan MOU yang terkinin/terupdate/masih berlaku;
lengkapi dengan pasal Adendum manakala diperlukan perubahan sewaktu waktu
Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui laboratorium RS--> ada Laporan atau Rekapitulasi
Pemeriksaan Laboratorium mencakup Rencana Induk Kegiatan (RIK) Rujukan berkala ( per bulan )--
> Lihat AP5 Ep.1 Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan RIK Lab Rujukan harus melalui
Instalasi Lab RS
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai peran, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang (UTW) --> ada Pedoman pengorganisasian tentang keberadaan
KSM Patologis Klinik. Lengkapi dengan SK Dir RS ttg penetapannya dengan uraian tugasnya
(UTW); lengkapi dengan SPK RKK Staf Dr Spesilais PK (lihat AP 5 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
pertemuan atau risalah penyusunan regulasi yang berlaku sampai diterbitkan SK Dir RS ttg
Pemberlakuannya; lengkapi dengan monev kepatuhan pelaksanaannya ; agar disiapkan tindak
lanjut pengembangannya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi --> ada Laporan
Pelaksanan Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium Bulanan dan triwulan
Agar disiapkanBukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6 --> ada Laporan mencakup pelaksanaan subprogram pengendalian Mutu Instalasi Lab
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium--> ada Laporan
Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium komprehensif , mengikuti Subprogram yang sudah disusun ;
lengkapi dengan Laporan yg tdk cukup kompilasi atau Pengumpulan Data tetapi harus ada analisa
sehingga tugas Dir RS tinggal menyetujui , menolak atau petunjuk TINDAK LANJUT lainnya ;
lengkapi dengan Lembar Disposisi Dirrektur RS atas RTL laporan
Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
Analisa Pola Ketenagaan Instalasi Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja (ada dlm
pedoman Pengorganisasiaan Inst Lab atau Pola ketenagaan Ins Lab) ; Ada laporan kecukupan atau
kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 1--> ada hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap dokter SpPK ; SpPA dan atau
SpMK; LengkapiBukti
Agar disiapkan dalam File Kepegawaian
kredensial staf medis tsb
dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Rekapitulasi Karyawan Instalasi Lab mencakup Tenaga
Analis Lab telah mengikuti kredensialing (ada SPK dan RKK) dan memenuhi prasyaratnya
Catatan : Point of Care Testing atau Test di Ruang Rawat (TRR) pasien adalah test yang dilakukan
kepada staf analis laboratorium untuk mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien sebagai
persyaratan utk mendapatkan kompetensi dan kewenangan.
Point of Care Testing
Introduction
Point of Care Testing (POCT) is defined as medical diagnostic testing performed outside the clinical
laboratory in close proximity to where the patient is receiving care. POCT is typically performed by
non-laboratory personnel and the results are used for clinical decision making. POCT has a range of
complexity and procedures that vary from manual methodologies to automated analyzers. POCT
devices are often ‘hand held’ or may be small portable analyzers. POCT is generally more expensive
than in lab testing but is appropriate and cost effective in some clinical settings because testing is
performed near the patient and informs immediate decisions for clinical management of the
patient. POCT tests available at Capital Health include blood glucose, urine dipsticks, blood gases,
chemistry, hematology, coagulation, cardiac markers, and pregnancy tests. Point of Care Testing
(POCT) didefinisikan sebagai tes diagnostik medis yang dilakukan di luar laboratorium klinis di
dekat tempat pasien menerima perawatan (ruang rawat inap pasien) . POCT biasanya dilakukan
oleh petugas non-laboratorium dan hasilnya digunakan untuk pengambilan keputusan klinis.
POCT memiliki berbagai kompleksitas dan prosedur yang bervariasi dari metodologi manual
hingga analisa otomatis. Perangkat POCT sering 'dipegang tangan' atau mungkin penganalisis
portabel kecil. POCT umumnya lebih mahal daripada pengujian di laboratorium namun sesuai
dan hemat biaya di beberapa setting klinis karena pengujian dilakukan di dekat pasien dan
menginformasikan keputusan segera untuk penanganan klinis pasien. Tes POCT tersedia di
Capital Health meliputi glukosa darah, tendon urin, gas darah, kimiawi, hematologi, koagulasi,
spidol jantung, dan tes kehamilan.
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi --> Lihat AP5 Ep1 Ada pedoman pengorganisasian Inst Lab terkait ada tidaknya staf
dengan kompetensi melaksanakan supervisi, lengkapi dengan catatan pelaksanannya serta
monevnya
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1 --> ada Program Kerja Instalasi Lab TA berjalan memuat Subprogram Menejemen
Resiko ; subprogram sekaligus sebagai Subprogram Menejemen Resiko RS
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI --> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko Instalasi
Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian--> ada ada Laporan pelaksanaan subprogram
Menejemen Resiko Instalasi Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS (lihat AP 5.3.
Ep. 2 diatas)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada Laporan pelaksanaan Subprogram Orientasi
Staf Lab (orietnasi khusus) ttg prosedure keselamatan dan keamanan seperti kepatuhan
penggunaan APD , pengelolaan limbah Lab dan Subprogram diklat dengan materi tatakelola B3
baru . Jika tdk ada pengadaan B3 baru berarti tdk ada kegiatan diklat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko
infeksi sesuai dengan PPI 7.--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko
mencakup Resiko Fascilitas dan Resiko Infeksi ; lakukan Sosialisasi subprogram ini keseluruh staf RS
Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
sesuai dengan PPI 5 --> ada Laporan seperti di Ep1 diatas memuat pula Kejadian paparan B3
terhadap staf Lab dan upaya penanggulangannya; jika tdk ada dicatat NIHIL
Agar disiapkan Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 --> ada monev beberapa kegiatan staf lab terkait
menejemen Resiko fascilitas dan infeksi meliputi Pegendalian paparan Aerosol ; Kepatuhan
penggunaan APD dan prosedure dekontaminasi termasuk tersedianya Eye Washer, pengendalian
Resiko penularan melalui darah, tatakelola bahan MSDS , tatakelola specimen, dll
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti
laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan --> ada Laporan Pelaksanaan tahapan
pengendalian resiko jika ada kasus ; mulai dengan pelaksanaan identifikasi, evaluasi, langkah
koreksi, laporan ke IPRS , jika tdk ada kasus dicatat dan dilaporkan NIHIL
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan
tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif--> ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab memuat
ketentuan Laporan Hasil pemeriksaan Lab ; lengkapi dengan SPO Pelaporan Rutine dan SPO
Laporan Nilai Kritis.Buat SK Direktur RS terkait penetapan Daftar Nilai Kritis Laboratorium; Acuan
referensinya dan Bukti dokumentasi pertemuan membahas pemilihan daftar nilai kritis lab
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis --> ada Pencatatan Nilai Kritis
Hasil Lab dalam Form khusus di berkas RM
Agar disiapkan Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif--> ada monev pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis secara
berkala termasuk Tindak Lanjut (RTL) atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu,
penerima yang tepat, second opinion lab luar untuk klarifikasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses --> ada
Laporan Pelaksanaan Yan Lab tdk cukup hanya table data tetapi harus dilengkaoi analisa sampai
saran perbaikan(Tindak lanjut) atas laporan dan PDSA
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk
waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2 --> Lihat AP.5 Ep1 ; ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan
Kerangka waktu selesainya pemeriksaan ( Respon Time ) yang ukur sejak Specimen diterima di lab
sampai hasil di print-out
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada monev pemantauan Respon Time terutama untuk
nilai Hasil Kritis
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> lihat Ep2 diatas mencakup Pemeriksaan Cito
Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak --> ada Subprogram Pembinaan Alkes Lab memuat sub-subprogram
instalasi uji fungsi dan uji kessesuaian, inventarisasi, pemeliharaan atau kaliberasi,
pencelahan/recall sampai dokumentasinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian --> ada Form Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf yg kompeten
sebagai bagian proses instalasi alkes , termasuk juga jika melibatkan pihak ke-3 (MOU/PKS)
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Form Inspeksi Berkala
(Form cek list sebagai alat/parameter ukur) yang ditandatangani oleh Staf kompetens ( Surveilance
Harian / Berkala )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Pencatatan Pemeliharaan Rutine termasuk
Kaliberasi Harian ; agar Gunakan Check List Baku yg terstandar sebagai alat ukur
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> lihat di Ep4 diatas ada Form check list yg terstandar
ditandatangani staf kompetens
Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes Lab ;
koordinasikan dengan IPRS untuk Format Baku dan dimutakhirkan setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
pelaksanaan Surveilance Harian (form cek list ) surveillance Berfungsinya Alkes termasuk langkah
trouble shooting sesuai Manual Alat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> lihat di Ep6 diatas
; lengkapi dengan daftar Alkes yang tdk berfungsi dan di recall ; hindari alkes berada di Instalasi Lab
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan --> lihat AP5,5 Ep 1 diatas sertakan monevnya
Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan --> ada subprogram Logistik bahan habis pakai ; lengkapi dengan SPO
Permintaan , SPO Stock Opname, SPO Penyimpanan, SPO Labelisasi, SPO Distribusi ; lengkapi
dengan Daftar Bahan Habis Pakai (ABHP)
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya --> ada
Daftar BHP Reagen yang dilabelissi termasuk golongan MSDS
Agar disiapkan dan Lihat tempat penyimpanan reagensia hrs sesuai standar
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti
pelaksanaan audit--> ada monev Stock Opname sebagai langkah audit reagens termasuk
pencatatan reagen yg kadaluwarsa
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)--> ada
pencatatan penerimaan dan tracking specimen ; di EP 3,4,5 ini bagian dari langkah2 Praanalitik
Agar disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan --> ada Laporan atau monev
pemeriksaan jaringan atau cairan tubuh seperti liquor, pus, biopsi aspirasi , punksi pleura ( patologi
dan sitologi )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan--> ada tercantum dalam Panduan Rujukan termasuk
Rujukan Specimen ;lengkapi dengan SPO Pengiriman Specimen . Ada Laporan Pemeriksaan Lab
termasuk pemeriksaan Rujukan
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal --> ada di AP5 Ep1
tentang Pedoman Pelayanan Lab memuat Rentang Nilai Normal hasil pemeriksaan lab ; lengkapi
dengan Daftar Nilai Normal ( sesuai Alat ) acuan/referensi nilai rentang rujukan,dan Nilai Kritis
yang ditetapkan Direktur.
Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis--> ada Form Permintaan Rik Lab oleh PPA ; ada form permintaan
lab yg harus memuat keterangan klinis yang cukup (alasan pemeriksaan dan diagnosa klinis) dan
ditandatangani PPA kompetens ; jika diwakilkan dituls a/p
Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal --> ada
Form Ekspertise Hasil Lab dengan mencantum Nilai Rentang Normal (laki-laki-perempuan-dewasa).
Lengkapi dengan Nilai Rentang normal untuk anak-anak
Agar dibuat Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2 --> ada Program kerja Inatalasi Lab memuat subprogram Pengendalian mutu Lab
mencakup validasi test dan reagensia test, surveilance harian serta koreksi cepat . Sub program
mencakup pula sub-subprogram PMI (pemantauan mutu internal) dan PME (pemantauan mutu
eksternal)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> Ada Rekapitulasi Monev Mutu mencakup
Validasi Test ; lengkapi dengan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan--> ada Rekap
Ep 2 diatas mencakup Surveilance Harian sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagens--> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup Test Reagensia
sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat --> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup
koreksi cepat , sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME--> ada Surat Perintah utk mengikuti PME kontinyu setiap
Tahun Anggaran baik Regional, Nasional bahkan Internasional, ; lengkapi dengan Sertifikatnya
Agar disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME --> ada Laporan berkala Instalasi Lab memuat hasil
PME dan saran tindak Lanjut dan disposisi Direktur RS untuk pelaksanaan tindak lanjutnya
Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan --> ada MOU/PKS dengan Lab
Rujukan dan lampirkan Copy Izin Operasonal dan/atau Sertfikat Mutu / Terakreditasinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. --> ada di Ap5.10 Ep1 diatas sertakan
copy lab rujukan ikut program PME
Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan--> ada di AP5 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian Lab berisi
Uraian tugas staf (UTW) terkait tanggung jawab hasil pemeriksaan . Lengkapi dengan Ekspertis Lab
di verifikasi dan ditandatangani SpPK yang berwenang
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan--> ada Laporan Akhir Tahun atas
pelaksanaan MOU dengan Lab Rujukan dengan melampirkan kegiatan PME nya ;Lengkapi dengan
disposisi Direktur RS meneruskan atau menghentikan MOU
Agar dibuat Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS--> ada di
AP5.1 tentang Pedoman Pelayanan Lab; lengkapi dengan Panduan Yan Darah dan lengkapi dengan
struktur Organissasi (SO) dengan membentuk Subinstalasi Yan Darah, lengkapi dengan Uraian
Tugasnya (UTW) ; Sertakan Fungsi Yan darah mulai dari Permintaan, Penyimpanan, Test Kecocokan
dan Distribusinya ; Panduan Yang darah juga memuat ketentuan kerjasama atau kordinasi dengan
PMI
Agar disiapkan 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah sesuai dengan PAB 7.1--> ada Inform Consent (IC) Pemberian Darah ; lengkapi dengan SPO (
koordinasi dengan pokja HPK ) ; ada 4 Inform Consent (IC) wajib yi IC Anestesi, IC Tindakan seperti
Pembedahan, IC Pemberian darah dan produk darah dan IC Riset/Penelitian dan Donasi Organ
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk
darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2--> ada
pencatatan Pemberian darah dalam RM ; lengkap dengan Form Monitoring; sertakan Monev atau
laporan berkala yan darah mencakup ada tidaknya reaksi transfusi
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang
kompeten dan berwenang--> agar diTambahkan/kembangkan Subsintalasi Yan Darah dengan
penempatan staf kompetens disertai Uraian Tugasnya
Agar disiapkan Bukti supervisi : 1). Bukti form check list (ceklis) ; 2). Bukti pelaksanaan supervisi -->
ada pencatatan Yan darah mengikuti fungsinya mulai Permintaan sampai pendokumetasiannya
sertakan regulasi Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Agar dibuat Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --
> ada Program kerja Instalasi Lab memuat subprogram Pengendalian Mutu Lab
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program kendali mutu--> ada Kegiatan atau Monev pelaksanaan
subprogram Dal Mut dan Laporan berkala
Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan --> ada didalam Pedoman
sudah memuat ketentuan ini. Lengkapi dengan Daftar Pemeriksaan RIR selama dan diluar jam
kerja atau dukungan pelayanan pasien IGD ; ada Daftar Shift Petugas
; lakukan Sosialisasi kpd Staf Instalasi RIR untuk dapat menjelaskannya
Agar disiapkan Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada Radiolog tetap atau
mitra di RS dengan status sebagai Konsulen bidang tertentu. Dibuat SK direktur RS ttg penetapan
pembidangan konsultasi untuk dapat dihubungi sewaktu waktu. Lengkapi dengan Pencatatan
kegiatannya
Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan
sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1--> ada
MOU/PKS dengan Instalasi RIR Rujukan, lengkapi dengan copy izin operasional dan Sertifikasi
mutu/Terakreditasi RIR Rujukan
Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui RIR RS --> ada Rekapitulasi Laporan Pemerikssan RIR
termasuk pemeriksaan Rujukan ; lengap dengan Panduan Rujukan memuat ketentuan harus
melalui Instalasi RIR
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang --> ada SK Direktur RS ttg Pengangkatan Radiolog sebagai Ka Instalasi RIR ; lengkapi
dengan SPK RKK KSM radiologis lainnya ; lengkapi dengan Uraian Tugasnya dan tanggung jawab
(UTW) dan kualfiikasi jabatan; di susun dan evalusi Regulasi Pelayanan RIR, pelaksanaan pelayanan
RIR, Pengawasan administrasi, pelaksanaan subprogram pengendalian -Mutu RIR dan monev
pelaksanaan pelayanan RITR
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
risalah/kesimpulan dari pertemuan/rapat (UMAN) yg membahas penyusunan Regulasi Pelayanan
RIR yang tersedia sampai terbit SK Dir RS ttg Pemberlakuannya ( Undangan daftar hadir rapat dan
notulensinya ) ; dibuat monev pelaksanaan regulasi (kepatuhan sesuai standar)dan siapkan
langkah tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi --> ada Jalannya/proses
Adminstrasi Pelayanan mulai Pendaftaran, membuat jadwal pemeriksaan dengan persiapan,
Pembuatan Ekspertise dan distribusinya sertakan pula pengunaan laporan logistik BHP
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6--> ada Laporan berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram Dal-Mut RIR , lampirkan Sasaran
Mutu Instalasi dan Sar Mut RS sebagai bagian IAK ; ada Profil Indikatornya/Kamus Indikator dan
Analisanya ; ada Laporan yg dikriim ditujukan ke Dir RS dan Panitia/komite/tim PMKP ke
Subkomite Mutu Komite medik
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR --> ada Laporan berkala
mencakup Pelaksanaan Subprogram Pelayanan RIR terkait Jenis Pelayanana RIR , lampirkan Rekap
Yan Konvensional, CT Scan, Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan yang tersedia Analisa
mencakup pencapaian target, kwalitas Imejing, Kelengkapan Ekspertise, Penundaan Pelayanan dan
pelayanan rujukan
Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
analisa Pola Ketenagaan Instalasi RIR sesuai type RS dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja ;
Nyatakan kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL sertakan Daftar
Karyawan Instalasi RIR terait jumlah dan kompetensinya
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Karyawan Instalasi RIR terkait kompetensinya ; lengkap
dengan SPK- RKK , lampiirkan Proses kredensial dan Rekredensial ; Sebaiknya Format Rekap ini
dikordinasikan dengan Bag SDM RS agar seragam seluruh RS shg memudahkan saat kompilasi data
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10 --> ada dokumen hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap Radiolog yang berwenang
mengekspertise Imejing
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi-
-> ada pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf kompetens on-duty sesuai jadwal penugasan;
Sertakan Panduan Yan RIR terkait Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto yang diinginkan, Sequences
potongan pada CT dan MRI , mengatur densitas imejing, Pemanfaatn fluoroscopy saat di CatLabs
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
PKPO 3.1 --> ada Subprogram Menejemen Resiko Yan RIR mencakup proteksi radiasi, pemeriksaan
sesuai standar, tersedia dan kepatuhan penggunaan APD, orientasi dan diklat pemeriksaan baru ;
Subprogram ini juga sebagai subprogram Mnajamen Resiko RS Bila ada CR Processor, dan Wet
Processor yang berarti harus ada regulasi atas limbah B3
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko ; lengkap
dengan Daftar Rekapitulasinya dan tunjukkan distribusi Laporan ke IPRS selain ke Direktur
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian --> di Ep2 diatas ada Laporan berkala ke
Direktur, sekurangnya akhir tahun anggaran Laporan Insidentil jka ada kasus misal kebocoran
paparan radiasi ditandai rekam TLD > Ambang batas
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada subprogram diklat- orientasi Instalasi RIR dengan Materi
Proteksi Radiasi dan Pemanfaatn B3 baru, koordinasikan dengan Subbag Diklat RS . Jika tdk ada
pengadaan B3 baru dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD
Agar dibuat Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai
EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4--> ada
pedoman/Panduan Pelayanan RIR dengan kewajiban adanya asesmen dan Inform consent (IC)
terutama pada pemeriksaan berresiko seperti penggunaan kontras media, yan Interventional dan
identifikasi pasien yang diduga memakai Prothesa metal seperti Terpasang Ring Jantung, Implant
non-feromagnetic
Agar disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR )--> ada
Tabel ekspose disetiap Alat X-Ray danlengkapi dengan pengunaannya disetiap pemeriksaan
dengan alat tertentu dan Pencatatan lengkap
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging-->ada
Pencatatan Edukasi ttg Dosis Radiasi dalam Form Komunikasi dan Edukasi Harian saat Asesmen ,
Lengkapi dengan Table Maksimum total dosis absorbsi mingguan, bulanan
Agar disiapkan Bukti identifikasi risiko radiasi --> ada Daftar APD yang tersedia , Pemakaian TLD
oleh setiap Staf Radiografer, ada Rekapitulasi Dosis Paparan setiap Petugas; ada Tanda Warning
Bahaya Radiasi di Instalasi RIR dan Tabel Faktor Ekspose
Agardiperhatikan tata cara menggunakan alat oleh staf radiografer untuk mengurangi risiko radiasi
a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP --
> ada Panduan Pelayanan RIR dengan Penetapan Kerangka Waktu penyelesaian tergantung Jenis
Pemeriksaan RIR termasuk pemeriksaan dengan persiapan seperti BNO/IVP
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Pencatatan Waktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk
Ruang periksa sampai diterbitkannya ekspertise Radiolog ; lengkapi dengan Tabel nya ; buat
Pencatatan mencakup pemeriksaan RIR Rujukan sesuai pasal MOU
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan CITO Dgn
digunakannya CR maka Foto bisa dibaca oleh Radiolog segera via internet Teleradiologi,
ditambahkan dalam Panduan Pelayanan terkait Ekspertise oleh Radiolog
Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak --> Lihat AP6 Ep1 ttg
Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk alkes memuat ketentuan pengadaan
alkes, Instalasi ( uji fungsi, uji kesesuaian, uji klinik ) Inspeksi berkala, kaliberasi, inventarisasi,
pencelaan/penarikan (recall) dan dokumentasinya ; lengkapi dengan subprogram Pembinaan
ALkes RIR
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian--> ada Hasil Uji Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali di instal dan
pada Uji berkala sesua ketentuan
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> untuk RS Type C hanya ada
PPR, belum ada Fisikawan ; lengakpi dengan pencatatan Inpeksi berkala dalam Check List Baku
oleh PPR , cantumkan Nama dan Kompetensinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian--> ada Laporan Pemeliharaan Berkala oleh Staf
Terlatih ;lengkap dengan Sertifikat Kepelatihannya dan Checklist monitoringnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Laporan Kaliberasi berkala / Harian setiap Alkes RIR
sesuai Regulasinya
Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes RIR , koordinasikan dengan IPRS untuk Format yang
seragam mulai Jenis , Merk , Tahun Produksi, Tahun di instal, Kondisi ( Baik, Rusak
Ringan/sedang/berat ) Uji Fungsi, Uji Kesesuaian Kaliberasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian gangguan alkes sertakan langkah perbaikan segera dan
Laporan ke Ahlinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> ada Pencatatan
Alkes RIR yang d recall ; diupayakan semua alkes yang di recall tdk berada di Instalasi RIR
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan --> ada Laporan berkala program kerja memuat evaluasi, saran serta tindak
lanjut sesuai disposisi Pimpinan
Agar dibuat Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan --> agar diLihat AP6 Ep1 ttg
Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk BHP Standar seperti Film X-Ray,
Kontras Media, Casette Film Jelly untuk USG, Kertas Image USG termasuk penggunaan CR
Processor
Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
bila terjadi kekosongan--> di AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan kekosongannya ; lengkapi dengan
permintaan dan stock-opname BHP RIR
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya--> di
AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan labelisasinya ; lengkapi dengan pelaksanaannya
Agar dibuat Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Program Kerja
Instalasi RIR dengan subprogram Dal-Mut Pelayanan RIR mencakup validasi metode pemeriksaan,
pengawasan pemeriksaan, koreksi cepat, audit BHP dan Pullahtanya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> ada chesk List Validasi metode Test, serta
daftar Faktor Ekspose , Sequence Rik CT setiap organ , standar posisi pemeriksaan sertakan monev
berkalanya
Agar disiapkan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing --> ada Rekapitulasi Monev
kwalitas Imejing meliputi Densitas, Superposisi, artefak, posisi atau sequence kelayakan di baca
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat--> ada Pencatatan Koreksi Cepat tanpa
mengabaikan faktor paparan radiasi misal gangguan kolimator
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan audit--> ada Daftar BHP Harian dan stock Opname Berkala
Agar disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi--> ada chesk List Pencatatan Koreksi
Cepat
Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4--> di Ap.6 Ep4 MOU
dengan pihak RIR Rujukan melampirkan Izin Pemanfaatan Sumber Radiasi dari Bapeten serta
Sertifikatnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan --> ada Laporan pemeriksaan
RIR Rujukan memuat data kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan Data rekapitulasinya
Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan --> diAP Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian UTW Ka instalasi RIR
mencakup kontrol Mutu Yan RIR Rujukan
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan--> ada Laporan
Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran ; Jika tahun 2018 ini akan
disurvei maka sajikan Laporan akhir tahun 2017
buat sk lengkap dg lampiran (isi) ps 1 ttg asesmen
pasien, ps 2 ap di ranap dll--> batang tubuh, isi dll.
Kerangka waktu penyelesaian masing masing
asesmen ranap, igd, rajal