Hasil Bimbingan POKJA ARK, AP, PAP & PAB Beserta Rekomendasi

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.
Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung
Standar No urut Elemen Penilaian
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.

2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
um Daerah Pambalah Batung
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9
EP 5
Wawancar :
Pasien /keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
pola IAR
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola
IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal
dan jam
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
asesmen awal pasien gawat darurat
Dokumen:
awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
Dokumen:
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
populasi
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan
untuk populasi tertentu
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai tindak lanjut.
Dokumen:
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
Wawancara:
PPA
MPP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit laboratorium
Wawancara:
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Wawancara:
Direktur
Kepala /staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium sesuai
dengan PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Regulasi:
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Penanggung jawab data
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud
dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Staf unit farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Staf l unit aboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME laboratorium
rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah, termasuk bank darah RS
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
dan berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali mutu
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
khusus
Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Wawancara:
Staf unit RIR .
Regulasi:
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
Wawancara:
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
Intervensional
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan
dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
Rekomendasi
Agar disiapkan Panduan Asesmen Pasien (=MIRM13.1) yang mengatur tentang
a. isi asesmen awal yaitu d) status fisik, e)
psiko-sosio-spiritual,
f) ekonomi, g) riwayat kesehatan pasien, h) riwayat alergi,
i) asesmen nyeri, j) risiko jatuh, k)
asesmen fungsional, l) risiko nutrisional, m) kebutuhan edukasi, n) Perencanaan Pemulangan
Pasien
b. jumlah dan jenis asesmen awal yaitu contoh asesmen awal bedah, anak, maternitas dll
c. asesmen awal harus selesai
dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
d. pada pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
e. pada pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu

a. lembar asesmen awal medis
b. disi lengkap dengan metode IAR /
SOAP dan ditandatangani
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu

a. lembar asesmen awal keperawatan
b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP dan
ditandatangani
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar asesmen awal yang diisi dengan aloanamnesis yaitu di
lembar asesmen awal medis dan di lembar asesmen awal keperawatan
Akan dilakukan wawancara dengan Pasien /keluarga
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis rawat inap yang telah
diisi lengkap dengan metode IAR . SOAP , dan ditandatangani oleh DPJP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan rawat inap yang
telah diisi lengkap bio-psiko-kultural-spiritual
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu
a. lembar
asesmen awal medis ranap
b. diisi lengkap dengan metode IAR
sehingga ditetapkan diagnosis awal medis
c. asesmen awal keperawatan ranap
d. diisi lengkap dengan metode IAR
sehingga ditetapkan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, PPJA
Agar disiapkan dokumen RM yaitu

a. dokumen asesmen awal IGD dicantumkan jam kedatangan
b. asesmen awal rawat inap tercantum jam kedatangan di
ranap c. beda waktu
antara datang di IGD dan di ranap adalah < 24jam
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA , Staf rekam medis
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu
a. lembar
asesmen awal medis dan keperawatan ranap
b. telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan rencana asuhan untuk pasien
ini
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP,
PPJA, MPP
Agar disiapkan regulasi standar mutu/respon time asesmen rawat jalan
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal medis rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen
awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. diisi lengkap dengan metode
IAR/SOAP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal keperawatan rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal keperawatan rawat jalan

b.diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa
jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis
awal medis dan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
PPJA
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu
a. lembar
asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. telah diisi
dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosis dan rencana asuhan pasien tsb
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat

a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien akut /
non kronis
b. Hasil pemeriksaan
penunjang diulang bila > 1 bulan
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat

a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan
asesmen awal khusus) pasien kronis
b. Hasil pemeriksaan penunjang diulang
bila > 3 bulan Akan dilakukan
Agar disiapkan Kebijakan tentang standar mutu /respon time penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat
Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis gawat darurat yaitu
a. lembar asesmen awal
medis IGD
b. diisi dengan
metode IAR / SOAP
Akan dilakukan
Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar dokumen asesmen awal keperawatan gawat darurat
yaitu
a. lembar asesmen awal keperawatan IGD
b. diisi dengan yang berisi riwayat yang diisi lengkap meliputi bio-psiko-
kultural-spiritual oleh perawat IGD
Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu

a. lembar asesmen awal (medis
dan keperawatan) IGD b. diisi lengkap dengan
metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien
(diagnosis keperawatan)
Akan dilakukan wawancara dengan :
DPJP, PPJA
Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu

a. lembar asesmen awal (medis dan
keperawatan) IGD b. telah diisi
dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosisis dan rencana asuhan pasien tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA
Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Gizi yang mengatur tentang KRITERIA RISIKO NUTRISI
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan yang mencatat
di asesmen awal yang mengukuran berat badan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar CPPT tempat ahli gizi mencatat asesmen
GIZI bila ditemukan risiko nutrisional dengan metode yang telah ditetapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Pedoman Tatalaksana Pasien Risiko Jatuh
Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal keperawatan yang berisi tatalaksana asesmen
RISIKO JATUH yaitu a.
catatan penilaian skor menggunakan standar risiko jatuh yang sudah ditetapkan
b. catatan penanganan yang
dibutuhkan di Rajal / stadar Get up and Go
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga
Agar disiapkan dokumen asesmen ulang /kalau diperlukan dilakukan konsul ke spesialis terkait
kebutuhan fungsional yang dapat berhubungan dengan kondisi pasien risiko jatuh tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga
Agar disiapkan bukti regulasi Pedoman Manajemen Nyeri

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal yang berisi tatalaksana ASESMEN NYERI yaitu
a. ada catatan angka skor
b. lokasi nyeri
c. lama nyeri
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga
Agar disiapkan dokumen lembar CPPT atau lembar khusus asesmen nyeri yaitu
a. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh
DPJP tiap hari sampai skor nyeri nol
b. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh PPA Perawat tiap sift /
tergantung kondisi pasien sampai skor nyeri nol
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga
Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana pelayanan khusus sesuai populasi pasien
Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal atau asesmen tambahan khusus tergantung
kebutuhan populasi pasien (contoh lembar asesmen kebidanan, asesmen THT, asesmen Mata dll)

PPJA, Staf rekam medis
Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang tentang asesmen ulang
yang dilakukan oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya pasca terapi atau tindakan
Agar disiapkan bukti Lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh DPJP minimal satu kali
sehari, termasuk hari libur/akhir minggu (utk psn akut) Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, Pasien/keluarga
Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh perawat tiap sift atau
lebih tergantung kondisi pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh PPA lain dengan
frekuensi tergantung regulasi
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA lainnya, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Pedoman MIRM yang didalamnya diatur tentang pengaturan urutan lembar2 RM
Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang sudah berisi catatan asesmen ulang, baik oleh DPJP,
perawat maupun PPA lainnya
Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang kewenangan membuat
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
Agar disiapkan dokumen kompetensi staf medis di Ranap yaitu

a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK
yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen kompetensi perawat yaitu
a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK yaitu
Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
Akan dilakukan waancara dengan : PPA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen asesmen di berkas RM yaitu

lembar CPPT diisi asesmen ulang terintegrasi oleh semua PPA di IGD, rawat jalan
maupun ranap
PPA, MPP
Agar disiapkan dokumen asesmen awal dan asesmen ulang RM yaitu
a.
asesmen awal dibuat dengan metode IA untuk membuat R / SOA-P
b. asesmen ulang dibuat dengan
metode IA untuk membuat R / SOA-P
PPA, MPP
Agar disiapkan form asesmen ulang RM yaitu

a. catatan review DPJP di CPPT IGD berdasarkan asesmen semua
PPA terkait b. catatan review
DPJP di CPPT Ranap berdasarkan asesmen semua PPA terkait
c. catatan review DPJP di CPPT Rajal berdasarkan
asesmen semua PPA terkait
Akan dilakukan
Agar disiapkan regulasi Instalasi laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) yaitu
a. Pedoman
pengorganisasian unit laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO )
b. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara Terintegrasi (PK/PA/MIKRO )
Agar disiapkan di laboratoeium

a. daftar jaga staf Lab (analis, SpPK)
b. buku laporan permintaan pemeriksaan
lab tercantum jam permintaan
c. buku hasil pemeriksaan lab tercantum jam keluarnya hasil
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf laboratorium
Agar disiapkan Daftar konsultan laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. nama spesialis diagnostik khusus

b.nomor telpon
c.alamat email
Agar disiapkan dokumen rapat pemilihan laboratorium terintegrasi rujukan(PK, PA, Mikro) yaitu
a. undangan
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. data/proposal lab rujukan, sertifikat mutu

semua laboratorium rujukan yang akan dipilih
e. MoU dengan
laboratorium rujukan
Direktur, Kepala laboratorium
Agar disiapkan dokumen pemeriksaan lab rujukan yaitu a.

buku catatan DI LAB PK, PA (rujukan), MIKRO (rujukan), terkait pengiriman permintaan
pemeriksaan lab rujukan
b. buku catatan penerimaan hasil
pemeriksaan dari lab rujukan
c. formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rujukan yang sudah diisi, lengkap
dengan diagnosis klinis dan tandatangan DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis
Agar disiapkan SK Ka laboratorium Terintegrasi (PK/PA/MIKRO ) lengkap dengan uraian tugas,

wewenang dan tanggungjawab yaitu
a. menyusun dan mengevauasi regulasi;
b. terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi;

c. pengawasan pelaksanaan administrasi;
d. melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME); e. memonitor dan mengevaluasi semua
jenis pelayanan laboratorium
Agar disiapkan dokumen bukti RAPAT menyusun dan merevisi pedoman pengorganisasian,
pelayanan dan SPO Tatalaksana Pelayanan Laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. undangan rapat
b. daftar hadir
c. notulen rapat
d. laporan rekomendasi persetujuan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

semua SPO tatalaksana pelayanan lab terintegrasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf lab
Agar disiapkan berkas dokumen bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium terintegrasi
(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. ada formulir permintaan layanan laboratorium PK,
PA, Mikro
b. Ada buku pencatataan permintaan pemeriksaan lab PK, PA, Mikro
c. ada dokumen hasil pemeriksaan lab PK, PA,
Mikro d. ada buku
pencatatan hasil pemeriksaan lab PK, PA, Mikro e. Ada buku
serah terima hasil lab terintegrasi ke pasien/perawat ranap
f. Ada daftar jaga/ dinas lab PK, PA Mikro
Akan dilakukan
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi Laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO
) yaitu
1. Buku register dan laporan pelayanan lab dengan bukti paraf
Ka Instalasi Laboratorium terintegrasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan program mutu laboratorium terintegrasi

(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. dokumen standar mutu pelayanan lab terintegrasi (contoh
respon time) b. buku catatan
permintaan layanan dimana dicatat waktu specimen masuk ke lab atau tergantung standar mutu
yang telah ditetapkan
c. buku pencatatan waktu hasil keluar dari lab atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan
d. ada formulir check list program kendali mutu lab terintegrasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab,
Staf lab
Agar disiapkan dokumen laporan monev program mutu laboratorium terintegrasi (PK/PA/MIKRO)
yaitu
a. dokumen rekapitulasi data mutu pelayanan lab terintegrasi
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya
c. dokumen laporan hasil monev ke Tim PMKP
dan direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab
Agar disiapkan Dokumen Pola Ketenagaan Laboratorium (PK) yaitu

a. Dokumen penghitungan kebutuhan
tenaga berdasarkan beban kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala SDM,
Agar disiapkan dokumen kredensial staf medis laboratorium (PK)

a.STR
b. Ijasah
c. Sertifikat
kompetensi
d.Dokumen wawancara
dengan komite medik
e. SPK
f. RKK
Akan dilakukan wawancara
dengan : Komite medis, Sub komite kredensial, Staf medis terkait
Agar disiapkan dokumen kredensial staf laboratorium (PK) yaitu
a. STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi (termasuk POCT)

d.Dokumen wawancara dengan Yan med./ SDM/ Ka
RIR e. SPK
f. RKK (termasuk POCT)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis
Agar disiapkan dokumen bukti supervisi pelayanan laboratorium (PK) yaitu

a. Dokumen rekapitulasi data
hasil supervisi lab terintegrasi
(ada check list supervisi)
c. Laporan hasil supervisi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium

Agar disiapkan Program Manajemen risiko / K3 Laboratorium (PK)
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium PK (berhubungan

dgn PPI dan Manajemen Risiko RS) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko laboratorium (ada
check list nya, contoh program vaksinasi hepatitis, TBC dll)
b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila
ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium
terintegrasi ke Tim PMKP, PPI dan ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawabmanajemen risiko,

PPI
Agar disiapkan dokumen laporan IKP ada maupun tidak kejadian yang tidak diharapkan di
laboratorium (PK) ke K3RS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali
Akan dilakukan
wawancara dengan : Komite/tim PMKP, Kepala laboratorium, Staf laboratorium
Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf laboratorium (PK) yaitu a. daftar
peserta orientasi
b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
c. Pre dan pos test
d. laporan
pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk
prosedur2/alat baru
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf
laboratorium
Agar disiapkan dokumen bukti laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas (K3Lab) yang
terintegrasi dengan risiko infeksi di laboratorium (PK) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko
fasilitas laboratorium (ada check list nya, contoh pojok dahak, tata ruang /ruang pemeriksaan BTA,
tertusuk jarum, manajemen limbah infeksius, penggunaan APD dll)
b. dokumen analisis dan rencana tindak
lanjutnya (bila ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko
fasilitas laboratorium terintegrasi ke Tim K3RS, PPI dan ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala

laboratorium, Staf laboratorium, Penanggung jawabmanajemen risiko
Agar disiapkan Dokumen laporan KTD di laboratorium (PK) yaitu

a. dokumen laporan staf terpapar di lab ke direktur
b. dokumen laporan staf terpapar di lab ke
Tim KPRS
c. dokumen investigasi sampai RCA, analisis dan RTL nya
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf

laboratorium
Agar disiapkan berkas dokumen pelaksanaan K3 Laboratorium (PK) yaitu

a.
Formulir pengendalian paparan aerosol
b. Penggunaan APD yaitu Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan
mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c. Pemakaian Almari bio-safety dipakai
d. Denah
pipa pembuangan limbah / bahan infeksius e.
formulir isian bila terjadi luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius.
f. formulir isian bila harus dilakukan dekontaminasi
g. MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
untuk talaksana B3
h. penggunaan box pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman.
i . pelatihan/orientasi staf terkait tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yg ditularkan
melalui darah dan komponen darah
j. pelatihan/orientasi staf terkait pencegahan terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis,
MERS dll.
Agar disiapkan dokumen laporan terjadinya masalah / kecelakaan di laboratorium (PK) yaitu
a. buku laporan kesalahan sesuai EP3

b. dokumen formulir investigasi, analisis dan
usulan RTL c. laporan KTD ke direktur dan ke K3 RS
d. tindakan perbaikan / koreksi cepat
Akan dilakukan wawancara dengan : K3RS, Kepala laboratorium, Staf laboratorium
Agar disiapkan Kebijakan Nilai Kritis (PK) yaitu

1. Penetapan Nilai Kritis pelayanan lab PK
2. Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis
Agar disiapkan dokumentasi pelaksanaan pencatatan nilai kritis di RM pasien (PK) yaitu
a. dokumen
lembar CPPT dimana dicatat laporan nilai kritis dari petugas lab yang dicatat oleh perawat (sesuai
regulasi yang sudah disepakati bersama oleh semua spesialis) atau
b. Lembar hasil nilai kritis di masukkan dalam RM
pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis
Agar disiapkan dokumen CPPT yang mencatat tindak lanjut dari pelaporan nilai kritis (PK) yaitu
a. ESBAR oleh perawat
b. Instruksi dari DPJP
c. dilaksanakan oleh PPA perawat

d. Verifikasi oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf laboratorium

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis lab (PK) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data

pelaporan nilai kritis b. dokumen analisis dan usulan
RTL c. laporan hasil
monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis ke direktur dan ke Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis, Staf laboratorium
Agar disiapkan kebijakan respon time pemeriksaan laboratorium rutin dan cito (PK)
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin (PK) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab

rutin b. dokumen analisis dan usulan RTL
nya c. laporan hasil monev pelaksanaan
respon time pemeriksaan lab rutin
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium,
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito (PK) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab cito

c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Penanggung jawab data
Agar disiapkan regulasi : Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium TERINTEGRASI (PK) ( lihat
MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan uji fungsi alat laboratorium TERINTEGRASI
(PK) oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu a.
laporan hasil uji fungsi alat lama
b.
laporan hasil uji fingsi ALAT BARU
c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih
Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium
Agar disiapkan dokumen bukti berupa berkas laporan pelaksanaan inspeksi berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK) oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal inspeksi berkala
b. laporan hasi inspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list

pengelolaan peralatan laboratorium (a s/d h)
c. sertifikat
pelatihan / ijasah staf yang terlatih
Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK) oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada
peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
c. sertifikat
pelatihan / ijasah staf yang terlatih
Akan dilakukan wawancara dengan staf Laboratorium, IPSRS

Agar disiapkan berkas dokumen / sertifikat kalibrasi alat Lab TERINTEGRASI (PK) oleh BPFK atau
Badan yang ditunjuk oleh Kemkes atau dari provider alat lab tertentu
Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat, Staf terkait, IPSRS
Agar disiapkan dokumen daftar inventaris semua alat lab TERINTEGRASI (PK)
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat lab TERINTEGRASI (PK)
beserta analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi
kegagalan tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pengembalian alat lab TERINTEGRASI (PK) (re-call oleh
pabrik) yaitu
a. dokumen re-call dari pabrik
b. disposisi pengembalian alat dari direktur

c. berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2
Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita acara pengembalian alat yang di recall oleh pabrik
Bila tidak ada proses re-call maka EP ini bs dilaporkan TDD
Agar disiapkan dokumen berkas laporan MONEV pelaksanaan program pengelolaan peralatan Lab
TERINTEGRASI (PK) a s/d g yaitu a.
Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a-g (EP2-8)
bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS
Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik laboratorium TERINTEGRASI
(PK) yaitu a.
Tatalaksana pengadaan logistik laboratorium,
b. Tatalaksana peyimpanan,
c. Tatalaksana pendistribusian,
d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan reagen esensial dan bahan
lainnya e. Tatalaksana apabila terjadi
kekosongan reagen esensial dan bahan lainnya
Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan / distribusi reagen esensial TERINTEGRASI
(PK)
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan reagen, lihat label dan sesuaikan kondisi
ruangan dengan persyaratan dalam kemasan tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala/staf unit laboratorium terkait proses penyimpanan
yang sesuai dengan instruksi kemasannya, pelabelan dan tatalaksana pendistribusiannya, Staf unit
farmasi
Agar disiapkan dokumen berkas laporan AUDIT REAGEN lab TERINTEGRASI (PK) yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai

pendistribusian (ada check list)
c. Laporan hasil monev ke direktur

Akan dilakukan wawancaea dengan : Kepala/staf unit laboratorium, Staf unit farmasi
Agar disiapkan Panduan dan SPO Tatalaksana Spesimen Laboratorium TERINTEGRASI

(PK/PA/MIKRO ) yaitu
a. Tatalaksana pengambilan spesimen
b. Tatalaksana pengumpulan
spesimen c. Tatalaksana
identifikasi spesimen
d. Tatalaksana
pengerjaan pemeriksaan
e.
Tatalaksana pengiriman spesien
f. Tatalaksana pembuangan spesimen
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan permintaan lab TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. formulir permintaan pemeriksaan oleh DPJP dengan
mengisi informasi klinis atau diagnosis klinis pasien
b. pencatatan di buku permintaan pemeriksaan lab
dengan menulis tanggal dan jam
c. stiker nama pasien, alamat dan no RM
d. Ada form hasil pemeriksaan lab dan ditandatangani oleh
SpPK yang memiliki SPK dan RKK di RS ini atau SpPA&SpMikro (rujukan)
e. pencatatan hasil pemeriksaan lab di

buku hasil dengan mencantumkan tanggal dan jam
Agar disiapkan dokumen berkas pengambilan spesimen TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO ) yaitu
a. formulir permintaan untuk pengambilan spesimen yang sudah diisi

dengan lengkap b.
buku pengumpulan spesimen dengan mencatat pemeriksaan yang diminta, nama, tanggal dan jam
c. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung

spesimen Akan dilakukan
wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen
Agar disiapkan dokumen berkas pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) yaitu
a. buku ekspedisi pengiriman spesimen, di catat nama, tanggal, jam, tujuan pengiriman
b. buku pengiriman untuk
pembuangan spesimen (B3), ada tandatangan serah terima, tanggal, jam
c. Buku
penyimpanan spesimen, dicatat nama, tanggal, jam, tujuan penyimpanan
d. Buku spesimen yang diawetkan,
berisi nama, tanggal, jam, asal spesimen (jaringan), bahan pengawetnya
e. Sticker identitas
pasien dipasang di setiap tabung spesimen
Agar disiapkan dokumen berkas penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen
TERINTEGRASI(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. formulir permintaan pemeriksaan
b. spesimen yang sudah ditempel stiker identitas pasien

c. buku penerimaan spesimen, berisi nama, alamat, no RM, tanggal, jam
d. buku penyimpanan spesimen,
dicatat nama, no RM, tanggal, jam, tujuan disimpan
Akan dilakukan wawancara dengan : staf
laboratorium terkait pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Agar disiapkan dokumen berkas pemeriksaan jaringan (PA) dan cairan (sitologi) yaitu
a. formulir
permintaan pemeriksaan PA / sitologi, diisi diagnosis klinis dan ditandatangani oleh DPJP
b. spesimen diberi stiker identitas pasien
c. buku penerimaan spesimen jaringan / cairan, dicatat nama, alamat, no

RM, tanggal dan jam
d. buku penyimpanan spesimen berisi nama, alamat, nomor RM ,
tanggal, jam, pengawet yang digunakan
e. form jawaban atau bacaan hasil, ditandatangani oleh SpPA
Agar disiapkan dokumen permintaan pemeriksaan lab rujukan melalui laboratorium TERINTEGRASI
(PK/PA/MIKRO) yaitu
a. formulir permintaan pemeriksaan lab rujukan, ditandatangani oleh DPJP dan diisi
diagnosis klinis
b. spesimen diisi sticker identitas pasien
c. buku
pengiriman/buku ekspedisi pengiriman spesimen ke lab rujukan, dicatat nama, alamat, no RM,
tanggal, jam, diagnosis, tujuan pemeriksaan, tandatangan petugas lab rujukan PK/PA/MIKRO
Agar disiapkan Kebijakan tentang Rentang Nilai Normal pemeriksaan lab PK di RS ini
Agar disiapkan dokumen berkas formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang telah diisi
lengkap dengan ringkasan/dugaan diagnosis klinis, ditandatangani oleh staf medis.
Akan dilakukan
wawancara dengan : staf medis dan petugas administrasi laboratorium terkait permintaan
pemeriksaan laboratorium dan diagnosis klinis pasien
Agar disiapkan dokumen formulir hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap dengan rentang
nilai normal
Agar disiapkan berkas Program mutu laboratorium klinis yaitu

a. Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c. Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP3.)
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan validasi metode test laboratorium PK (PMI)
yaitu
a. daftar metode pemeriksaan yang dilakukan validasi
b. laporan hasil validasi metode tes, dan ada usulan RTL bila ditemukan
masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait metode tes yang dipakai
Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan surveilance harian pelaksanaan pelayanan
laboratorium ( QC ) yaitu
a. formulir surveilans yang sudah diisi lengkap
b. laporan rekapitulasi
hasil surveilans, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi
Laboratorium terkait pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
laboratorium
Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan tes reagen laboratorium yaitu
a. formulir tes reagen yang sudah diisi hasil tes
b. laporan
rekapitulasi hasil tes reagen dibandingkan dengan standar akurasi reagen/dari produsen, dan ada
usulan RTL bila ditemukan masalah / perbedaan
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium
terkait pelaksanaan tes reagen, apa kendala dan tindak lanjutnya, staf laboratorium
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan koreksi cepat hasil pemeriksaan lab yaitu
a. formulir koreksi cepat yang sudah diisi hasil koreksi nya

b. laporan rekapitulasi hasil
koreksi cepat, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf
Laboratorium terkait pelaksanaanntindakan koreksi cepat, apa kendala dan tindak lanjutnya
Agar disiapkan SERTIFIKAT PME tiap tahun yaitu

a. sertifikat PME tiap tahun
b. dokumen laporan hasil PME ke direktur beserta analisis dan usulan RTL bila hasil
tidak baik
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan tindak lanjut dari hasil PME yaitu antara lain
a. dokumen persetujuan pengadaan alat baru / perbaikan alat
lama b.
mengikuti PME secara rutin c.
Pelatihan staf
Agar disiapkan dokumen berkas fotokopi ijin operasional Lab rujukan yaitu
a. fotokopi ijin operasional lab rujukan
dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin
b. fotokopi sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui (Kans)
Akan dilakukan wawancara dengan : direktur/Ka Instalasi Lab terkait ijin operasional dan sertifikasi
Lab rujukan
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan kendali mutu lab rujukan yaitu
a. laporan pelaksanaan PME tiap tahun
b. sertifikat PME Lab rujukan
tiap tahun Akan
dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait bukti proses pelaksanaan PME Lab
rujukan
Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab evaluasi mutu lab rujukan dan UTW nya yaitu
a. melakukan review terhadap hasil pemeriksaan lab rujukan

b. membuat rekapitulasi hasil review lab rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium
terkait hasil review lab rujukan
Agar disiapkan dokumen berkas laporan tahunan terkait PME lab rujukan dari Ka Instalasi
laboratorium ke direktur yaitu
a. dokumen berkas rekapitulasi hasil review mutu lab rujukan dan analisisnya
b. Membuat usulan rekomendasi kelanjutan MoU
berdasarkan hasil review mutu lab rujukan dengan juga mempertimbangkan hasil PME lab rujukan
c.
membuat laporan tahunan hasil review lab rujukan dan hasil PME lab rujukan ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait

laporan tahunan hasil PME Lab rujukan
Agar disiapkan dokumen Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Darah yaitu
a. Tatalaksana permintaan darah
b. tatalaksana
penyimpanan darah
c. tatalaksana tes kecocokan
d. Tatalaksana distribusi darah
Agar disiapkan dokumen RM dimana terlampir formulir informed consent yang sudah diisi
LENGKAP yaitu
a. tentang penjelasan tentang tujuan dan manfaat tranfusi darah,
produk darah b.
tentang risiko tranfusi darah dan produk darah c.
dilbubuhkan tandatangan bila sudah mengerti terhadap informasi tsb
d. dibubuhkan tandatangan persetujuan tranfusi darah
oleh keluarga pasien dan DPJP
Akan
dilakukan wawancara dengan DPJP, PPA perawat dan pasien/keluarga terkait persetujuan
pemberian tranfusi darah dan produk darah
Agar disiapkan dokumen laporan hasil monev pelaksanaan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan tranfusi darah/ produk
darah (check list termasuk terjadinya reaksi tranfusi)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan
masalah c. dokumen
RCA bila terjadi kesalahan pemberian darah / produk darah
d. laporan KTD/sentinel ke direktur, tim KPRS dan Komite
Keselamatan Pasien (Pusat)
e. dokumen laporan bila terjadi reaksi tranfusi dan kecepatan penanganannya
f. laporan hasil monev
tahunan ke direktur Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA Perawat terkait tatalaksana tranfusi darah dan reaksi tranfusi
Agar disiapkan SK Penanggungjawab Pelayanan darah dan UTW nya serta dengan kualifikasi (PMK
83/2004) untuk UTD/Bank Darah adalah
1. dokter
2. Memiliki sertifikat pelatihan teknis dan manajemen di bidang pelayanan darah

3. memiliki
sertifikat pelatihan tranfusi darah
Akan dilakukan wawancara dengan : petugas/penanggungjawab bank darah, PPA perawat tentang
pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi
Agar disiapkan dokumen laporan supervisi pelayanan darah yaitu lembar check list supervisi dan
laporan perlaksanaan supervisi berupa rekapitulasi hasil supervisi sesuai checklist yaitu tentang
a) pelaksanaan
permintaan darah
b) pelaksanaan penyimpanan darah
c) pelaksanaan cross check atau kecocokan darah
d) pelaksanaan pengambilan darah dari unit tranfusi darah

Akan dilakukan wawancara dengan petugas bank darah, petugas laboratorium sebagai
pelaksana rujukan tranfusi darah (bila tidak tersedia Bank Darah) terkait supervisi pelayanan darah
Agar disiapkan Program Kendali Mutu Pelayanan Darah Dan Tranfusi Darah
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program kendali mutu pelayanan
darah dan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi darah
(check list)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev pelayanan darah dan tranfusi darah ke direktur dan ke tim PMKP
Akan
dilakukan wawancara dengan Ka Bank Darah / penanggungjawab pelayanan darah terkait program
mutu pelayanan darah dan tranfusi
Ada Kebijakan Pelayanan RIR yang mengatur tentang
1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR
2. Pedoman Pelayanan RIR yaitu a.l
a. SPO Tatalaksana Pelayanan Radiodiagnostik
b. SPO Tatalaksana Pelayanan Diagnostik Imajing
Akan dilakukan observasi di instalasi RIR untuk melihat pelayanan di luar jam kerja atau pelayanan
RIR 24 jam dengan cara :
a) memeriksa daftar jaga,
b) melihat jam yang tertera di form permintaan dan hasil

pemeriksaan, c)
melihat buku registrasi tercatat jam kedatangan pasien/permintaan pemeriksaan RIR dan jam
penyerahan hasil pemeriksaan RIR
Akan dilakukan wawancara dengan staf klinis dan radiografer terkait layanan 24 jam
Agar disiapkan Daftar Dokter konsultan dibidang diagnostik khusus (Nama lengkap dgn gelar nya,
alamat email dan nomor telpon yang bisa dihubungi )
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait konsultasi dengan konsultan
diagnostik khusus sesuai dengan daftar
Agar disiapkan dokumen berkas rapat pemilihan Pelayanan RIR Rujukan yaitu
a. Undangan rapat
b. daftar
hadir
c. notulen rapat
d. sertifikat mutu Lab rujukan, ijin
operasional, daftar tarif dll (proposal calon yan RIR Rujukan)
e. laporan
hasil rapat dengan rekomendasinya
Akan dilakukan wawancara dengan Direktur, Ka Instalasi RIR terkait proses pemilihan
Pelayanan RIR Rujukan
Agar disiapkan dokumen catatan adanya proses merujuk permintaan pemeriksaan radiologi ke Yan
RIR rujukan yaitu
1. formulir permintaan pemeriksaan radiologi ke Yan
RIR Rujukan melalui Instalasi RIR RS 2. ada
bukti pencatatan permintaan pemeriksaan ke Pelayanan RIR Rujukan di buku register permintaan
layanan RIR
3. ada buku
penerimaan hasil dari Yan RIR Rujukan
4. Buku serah terima hasil RIR Rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan petugas
administrasi RIR terkait permintaan pemeriksaan ke RIR Rujukan dan staf klinis RS
Agar disiapkan SK Kepala Pelayanan RIR lengkap dengan UTW (Sp Radiologi) yaitu
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Lihat PMK 1014/2008 tentang Pelayanan Radiologi
Agar disiapkan dokumen semua berkas rapat Penyusunan dan Evaluasi Panduan dan SPO
tatalaksana pelayanan RIR yaitu
a. undangan
b.
daftar hadir
c.
notulen
d. laporan hasil rapat

Akan dilakukan wawancara dengan Kepala RIR, Staf RIR
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi yang sudah ditetapkan
yaitu
1. formulir permintaan layanan RIR
2. dokumen pembacaan hasil sesuai dengan respon time yang telah ditetapkan
3. daftar
jaga RIR 24 jam
4. Buku
register dan laporan pelayanan RIR
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait pelaksanaan
pelayanan RIR sampai pembacaan hasil dan penyerahan hasil ke pasien
Agar disiapkan dokumen bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi RIR yaitu
Buku register dan laporan pelayanan RIR dengan bukti paraf Ka Instalasi RIR
(sesuai SPO Pengawasan administrasi RIR)
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala
ruangan RIR terkait laporan harian pelayanan RIR
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan program kendali mutu RIR dan monev nya yaitu
a. SK Penetapan standar mutu RIR

b.
dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program mutu RIR
c. dokumen analisis berdasarkan standar mutu yang sudah ditetapkan
dan buat usulan rekomendasi RTL
d. laporan hasil
monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait hasil evaluasi
pelayanan RIR, analisis dan usulan tindaklanjutnya
Agar disiapkan dokumen berkas monev pelaksanaan semua layanan RIR yaitu
a. dokumen rekapitulasi semua
pelayanan RIR
b. dokumen
rekapitulasi kegagalan pelaksanaan/hasil pemeriksaan RIR
c. dokumen rekapitulasi penyebab kegagalan pelaksanaan
pemeriksaan RIR d. semua data dianalisis
dan usulan RTL
e. Laporan hasil monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait
monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan RIR
Agar disiapkan Dokumen Pola Ketenagaan Instalasi RIR yaitu
a. Dokumen penghitungan
kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan
RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Kepala SDM, Ka RIR dan radiografer untuk mengetahui beban
kerja serta kebutuhan tenaga yang sebenarnya
Agar disiapkan dokumen berkas kredensial radiografer yaitu

a.STR
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi
(termasuk POCT) d. Dokumen wawancara
dengan Komite Penunjang Medik/ SDM/ Ka RIR e.
SPK
f. RKK (termasuk POCT)
Akan dilakukan wawancara dengan : Lakukan wawancara dengan Ka RIR
dan staf radiografer terkait proses kredensial yang dilakukannya
Agar disiapkan dokumen berkas kredensial Sp Rad yaitu

a.STR dan SIP
b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi
d. Dokumen wawancara dengan Komite Medik / mitra bestari
e. SPK
Akan dilakukan wawancara denganW: Lakukan wawancara dengan Komite medik (sub komite
kredensial) dan dokter spesialis Radiologi terkait proses kredensial yang dilakukannya
Agar disiapkan dokumen berkas supervisi pelayanan RIR yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi RIR (ada check list supervisi)
b. dokumen analisis temuan dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil supervisi ke direktur
Kepala dan staf RIR
Agar disiapkan Program Manajemen Risiko RIR yaitu

a. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar pelayanan RIR yg
berlaku dan peraturan perUUan (PMK 1190/2010 tentang ijin edar, PMK 780/2008 tentang
penyelenggaraaan pelayanan radiologi, PMK 1014/2008 tentang standar pelayanan rad diagnostik
di sarana pelayanan kes , Perwas Tenaga Nuklir 8/2011 tentang keselamatan radiasi dlm
penggunaan pst sinar x rad diagnostik dan intervensi) IJIN BAPETEN
b. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Pemantauan terhadap ketersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur keselamatan
e. Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya
produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko yang terintegrasi dengan program
Manajemen Risiko RS/K3 RS dan Kom PPI di RIR a s/d e (EP1) yaitu
a. dokumen rekapitulasi
data pelaksanaan manajemen risiko RIR (ada check list nya)
b. dokumen analisis dan rencana tindak
lanjutnya (bila ada kendala atau bila ada KTD/sentinel)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko RIR ke
direktur, tim K3RS, Tim PPI
Akan dilakukan wawancara dengan penanggung jawab manajemen risiko RS, tim
PPI, staf RIR, terkait pelaksanaan program manajemen risiko yang dilaksanakan di RIR
Agar disiapkan dokumen laporan (ada maupun tidak ada) kejadian yang tidak diharapkan ke K3RS,
Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali
Akan dilakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf RIR, staf K3RS, Kom PPI
terkait laporan yang disampaikan setahun sekali
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf RIR yaitu a.
daftar peserta orientasi
b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
c. Pre dan pos test
d. laporan pelaksanaan termasuk

foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR
terkait program orientasi ongoing di instalasi RIR
Agar disiapkan SPO Tatalaksana pra tindakan RIR yaitu

a. Dilakukan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap RIR sesuai AP6.3.1 EP 2
b. Diberikan penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
c. Dibuat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
d. Dilakukan identifikasi adanya risiko radiasi sesuai AP 6.3.1 EP 4
Agar disiapkan dokumen daftar dosis maksimum radiasi yang akan diberikan pada pemeriksaan
RIR Akan
dilakukan wawancara dengan radiolog terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang
dilakukan RIR
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi atau informed consent terkait dosis
radiasi yang berisi
a. rencana dosis radiasi yang akan diberikan
b. komplikasi yang mungkin terjadi terkait pemberian radiasi
c. tandatangan pasien/keluarga bahwa mengerti tentang penjelasan tsb
d.
tandatangan pemberi edukasi (SpRadiologi) Akan
dilakukan wawancara dengan radiografer/Staf RIR terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap
pasien yang akan dilakukan pemeriksaan imajing
Agar disiapkan dokumen berkas laporan paparan radiasi yang telah diterima oleh staf RIR yaitu
a. dokumen rekapitulasi data paparan radiasi pada semua staf

b. dokumen analisis berdasarkan standar Peraturan Kepala
Pengawas Tenaga Nuklir no 8/2011 pasal 31 dan usulan RTL bila ada kendala / kebocoran radiasi
c. dokumen laporan paparan radiasi ke direktur , Bapeten dan
Tim K3RS
Akan dilakukan observasi di Instalasi RIR untuk melihat langsung proses pelaksanaan pemeriksaan
RIR, cara menyimpan apron untuk mengetahui kondisi apron sebagai alat proteksi radiasi yang
digunakan di RIR Akan
dilakukan wawancara dengan staf RIR terkait penggunaan APD proteksi radiasi di RIR
Agar disiapkan Kebijakan tentang Respon Time pelaporan hasil pemeriksaan RIR Rutin dan Cito
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pemeriksaan RIR rutin yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian
respon time pemeriksaan RIR rutin
b. dokumen analisis dan usulan RTL
c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR rutin
ke Tim PMKP dan Direktur
Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait pencapaian
standar respon time dan kendala yang dihadapi
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pemeriksaan RIR cito yaitu
a. dokumen rekapitulasi data
pencapaian respon time pemeriksaan RIR cito
c. dokumen laporan mutu pelaksanaan
pemeriksaan RIR cito ke Tim PMKP dan Direktur
Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data
RIR terkait pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi
Agar disiapkan Program Pengelolaan Peralatan RIR Terintegrasi (termasuk peralatan yang di luar
instalasi RIR dan peralatan yang tersedia melalui kontrak) yaitu tentang
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan uji fungsi alat RIR oleh staf yang terlatih (ATEM) yaitu
a. Laporan uji fungsi alat lama (tiap hari) dan laporan hasil uji fungsi alat baru (saat
diserahkan ke unit RIR)
b. sertifikat pelatihan uji fungsi alat RIR (ijasah ATEM)
Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR, operator alat RIR terkait uji
fungsi yang telah dilakukan dan kapan jadwal dilakukan uji fungsi alat RIR
Agar disiapkan dokumen bukti berupa dokumen berkas pelaksanaan inspeksi berkala pada alat RIR
oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal inspeksi berkala dan laporan hasi lnspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list
pengelolaan peralatan RIR (a s/d h) (AP6.5)
b. sertifikat pelatihan terkait peralatan RIR (ijasah ATEM)
Akan dilakukan wawancara dengan staf operator peralatan RIR terkait inspeksi
berkala oleh IPS RS
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat RIR oleh staf yang
terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada peralatan yang
memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
Akan dilakukan wawancara dengan staf operator alat RIR terkait
pemeliharaan peralatan RIR secara berkala oleh IPS RS
Agar disiapkan dokumen berkas sertifikat kalibrasi alat RIR oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk
oleh Kemkes
Akan dilakukan wawancara dengan operator alat,staf terkait, IPSRS terkait kalibrasi berkala
pada semua alat RIR
Agar disiapkan daftar inventaris semua alat RIR baik di dalam maupun di luar unit RIR
Akan
dilakukan wawancara dengan operator alat, staf RIR dan IPSRS terkait inventaris alat RIR, termasuk
alat yang rusak atau tidak ada ijinnya
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat RIR beserta analisis
terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb
Akan dilakukan
wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR (ATEM), IPSRS terkait monitoring kegagalan alat dan
apa usaha tindak lanjut yang dilakukan
Agar disiapkan dokumen berkas proses pengembalian alat RIR (recall oleh pabrik) yaitu
a. dokumen
re-call dari pabrik
b.
disposisi pengembalian alat dari direktur
c. berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2
Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita acara
pengembalian alat yang di recall oleh pabrik
Bila tidak ada re-call maka EP ini diajukan utk TDD
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program peralatan RIR a - h tiap
tahun yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a-h
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala

c. laporan hasil
monev ke direktur Akan dilakukan
wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR dan IPSRS terkait pelaksanaan program peralatan
RIR, kendala dan rencana program berikutnya
Agar disiapkan Program Pegadaan logistik RIR yaitu
a. pengadaan film x-ray
b. pengadaan reagen / kontras
c. jelly USG
d. kertas printer
dll
Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik Instalasi RIR yaitu
a. Tatalaksana pengadaan
logistik RIR, b.
Tatalaksana peyimpanan,
c. Tatalaksana pendistribusian,
d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan film X-ray, reagen dan bahan lainnya
e. Tatalaksana apabila terjadi
kekosongan film X-ray dan bahan lainnya
Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan film X-ray dengan kode labelnya, dan
tatalaksana penyimpanan sesuai dengan instruksi di kemasannya
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan film X-ray, lihat label dan sesuaikan kondisi
ruangan dengan persyaratan dalam kemasan film tsb
Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR, staf Farmasi
terkait tatalaksana penyimpanan film X-ray
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev perbekalan RIR yaitu

a. Dokumen rekapitulasi data
logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list)
b. dokumen analisis dan usulan
RTL nya c. Laporan hasil
monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, staf Farmasi terkait hasil evaluasi
tatalaksana penyimpanan dan hubungannya dengan akurasi hasil pemeriksaan
Agar disiapkan dokumen Program mutu RIR , sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 yaitu
a. validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi;

b. pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang;
c. koreksi
cepat jika ditemukan masalah;
d. audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer ;
e. dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
Agar disiapkan dokumen berkas laporan validasi metode tes yaitu
a. kartu harian utk validasi metode tes
b. dokumen
analisis dan usulan RTL bila ada ketidaksesuaian dengan hasil yang diharapkan
c.
dokumen laporan pelaksanaan validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi

dengan Ka Unit RIR, staf RIR terkait metode tes yang dipakai
Agar disiapkan dokumen buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu

a. tanggal pelaksanaan imajing
b. tanggal pembacaan imajing
c. SpRadiologi yg membaca
d. masalah yang ditemukan terkait
kualitas imajing e. usulan RTL dan persetujuan Ka
Instalasi RIR f. laporan ke direktur RS
dengan Ka Instalasi dan staf RIR terkait pengawasan harian terhadap hasil pemeriksaan RIR
Agar disiapkan dokumen buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu
a. tanggal pelaksanaan imajing
b. tanggal pembacaan imajing
c. SpRadiologi yg membaca
d. masalah yang ditemukan terkait
hasil pembacaan imajing e. catatan koreksi cepat
hasil pembacaan
f. persetujuan Ka Instalasi RIR
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf RIR terkait koreksi cepat
yang dilakukan bila terjadi masalah
Agar disiapkan dokumen laporan audit logistik tertentu yaitu film, kontras, cairan developer, fixer
yaitu
a. dokumen rekapitulasi data check list audit
c. dokumen laporan ke Ka Instalasi Farmasi dan ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi
RIR, staf RIR, terkait audit terhadap perbekalan yang disimpan di instalasi RIR
Agar disiapkan dokumen laporan semua hasil dan tindakan koreksi pemeriksaan RIR
Akan dilakukan wawancara dengan Kepala RIR, staf
administrasi RIR terkait penyimpanan dokumen semua hasil pemeriksaan maupun koreksi
pemeriksaan RIR
Agar disiapkan dokumen perijinan alat RIR Rujukan
a. Sertifikat alat RIR Rujukan
b. Ijin edar alat RIR berdasarkan PMK 1190/2010
c. Ijin operasional dari BAPETEN
Agar disiapkan dokumen Sertifikat mutu pelayanan RIR Rujukan setiap tahun
Akan dilakukan wawancara dengan kepala dan staf RIR yang
bertugas melakukan evaluasi kontrol mutu RIR rujukan
Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab kontrol mutu RIR Rujukan dengan UTW nya
a. melakukan review
terhadap kontrol mutu yan RIR Rujukan
b. membuat laporan ke direktur terkait hasil review kontrol mutu yan RIR Rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan Ka
Instalasi RIR terkait penunjukkan staf RIR untuk melakukan review twehadap kontrol mutu RIR
Rujukan
Agar disiapkan dokumen berkas laporan kontrol mutu RIR rujukan

a. dokumen rekapitulasi hasil kontrol mutu
b. dokumen analisis dan mengusulkan rencana
tindak lanjutnya
c. Laporan kontrol mutu RIR rujukan ke direktur
dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang skrining baik didalam maupun
diluar RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan skrining di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining sesuai PPK. (Panduan
Praktik Klinik)
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
(menggunakan acuan yang berbasis bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
triase berbasis bukti yang digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
prioritas hasil triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan
hasil triase.
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien
masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan
rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau
tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan
pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas untuk
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya.
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan
menahan pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan
rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara online.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
asuhan saat admisi.(Lihat HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat
terkait dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ;
4;4.1;HPK 2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan
termasuk pada keadaan bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien secara
berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
Di rawat intensif ,antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar,
unit stroke ,ruang perawatan paliatif .
Lain lain,misalnya untuk riset atau program-
program lain .
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
keluar sesuai kriteria,dapat berupa form
tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan pemulangan
pasien (P3) atau discharge planning termasuk
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (Lihat
ARK 4 dan 4.1)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk:
penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2.
Dokumen:
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti form MPP (form A dan form B)
Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA.
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan
DPJP atau pergantian DPJP Utama
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
yang dibuat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap prosedur
yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
kriteria pemulangan pasien
kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK
4.2.1)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
inap
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning).
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP
3).
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan
dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri sesuai regulasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif.
Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan
ARK 5.2 EP 1).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis.
Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil
asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Wawancara:
Kepala unit kerja
inap
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
alat transportasi.
Wawancara:
IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan.
Wawancara:
Staf terkait
Sopir ambulans
Rekomendasi
Agar dibuat Panduan Skrining yang mengatur tentang :
1.Tatalaksana skrinning di dalam dan di luar RS ( di IGD/ Triase/melalui telpon,
Rawat Jalan, tempat penjemputan dan di atas kendaraan /ambulance perujuk/ ranap)
2. Indikasi pasien dirawat, tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk setelah diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan.
3. Bentuk asesmen pasien selalu menggunakan metode IAR dan dibuat oleh PPA dokter dan
perawat
Agar disiapkan formulir skrining utk psn rawat jalan/form asesmen awal IGD/di luar RS yang
sudah diisi lengkap sesuai panduan skrining
Akan dilakukan
wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining (sesuai
kebutuhan / PPK) .
Akan dilakukan wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan, Petugas laboratorium dan
Radiologi
Agar disiapkan
1. formulir skrining rawat jalan (bisa dalam bentuk check list yang berisi kebutuhan
pasien rajal sesuai daftar layanan rajal RS, daftar nama dokter praktek di RS ini)
2. dokumen RM
berisi asesmen awal IGD yang berisi diagnosis dan dapat dilayanani sesuai daftar
pelayanan / fasilitas RS
Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi surat pengantar ranap (utk psn
ranap/IGD), surat rujukan ke dokter tertentu(untk psn rajal)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi
Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi asesmen awal IGD lengkap, hasil
pemeriksaan penunjang, surat pengantar opname / surat rujukan dari luar
Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan Panduan Triase berbasis bukti (referensi)
Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM dimana pada asesmen awal IGD, bisa dipilah prioritas
pelayanan yang dibutuhkan tergantung kegawatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan internal/ external Triase (berbasis bukti)
yaitu :
1. Undangan
2. Daftar Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD

Akan dilakukan Simulasi: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan
Agar disiapkan dokumen bukti formulir triase / bisa menjadi bagian dari asesmen awal IGD yaitu
pemilihan prioritas pelayanan sesuai kegawatannya (kondisi mendesak mendapat pelayanan lebih
dahulu)
Akan dilakukan wawancara dengan:
Dokter IGD, Perawat IGD
Akan dilakukan simulasi pelaksanaan triase
Agar dibuat Panduan skrining (ARK1) pasien rawat inap yang menetapkan jenis dan kriteria
kebutuhan pelayanan yaitu preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana dilakukan pemilahan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif yaitu kolom dirawat di.....
Ada daftar pelayanan yaitu ruang terpisah untuk
perawatana bayi sehat /preventif dan bayi sakit, ruang paliatif utk pasien2 Ca stadium lanjut,
ruang pasien stroke non hemoragik yang hanya butuh rehabilitasi, ruang khusus pasien menular
(isolasi), hanya observasi di IGD/preventif dll
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf
keperawatan
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana kemudian ditentukan asuhan/tindakan
selanjutnya setelah ditentukan ruang perawatan sesuai kebutuhannya
Akan dilakukan observasi terkait kesesuaian pemberian pelayanan
rawat inap dengan kebutuhan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis,
Staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dengan lebih dari 1 diagnosis maka ditentukan
prioritas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan bukti SPO Penundaan Pelayanan di semua unit pelayanan yaitu
1. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan
2. SPO Penundaan
Pelayanan di Rawat Inap
3. SPO Penundaan Pelayanan di IGD
4. SPO Penundaan Pelayanan di RIR
5. SPO Penundaan Laboratorium
6. SPO Penundaan Yan Darah
7. SPO Penundaan
Pelayanan Keuangan
Agar disiapkan dokumen berkas RM yaitu form KIE dimana dilakukan pencatatan pemberian
informasi terkait penundaan layanan dan ada catatan tentang informasi alternatif yang diusulkan
pada pasien dan keluarga, ada tandatangan pasien dan keluarga bahwa ybs mengerti tentang
informasi tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
Agar disiapkan dokumen
1. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
4. SPO Penerimaan Pasien Gawat Darurat ke Rawat Inap
5. SPO Observasi Pasien
6. SPO Tatalaksana Pelayanan Pasien bila Tidak
Tersedia TT
Agar disiapkan dokumen bukti berupa :
1. Dokumen penerimaan pasien rawat inap yaitu

a. surat pengantar MRS
b. pengisian formulir identitas
c. penjelasan tentang
perkiraan biaya d.pemilihan
ruang perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia
beserta fasilitas pendukungnya) e. formulir general
consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga
f. formulir hak dan
kewajiban pasien selama dirawat g.
penjelasan tentang tata tertib RS
h. diterbitkannya kartu berobat
Agar disiapkan dokumen bukti berupa :
Dokumen penerimaan pasien rawat inap dari IGD yaitu

a. surat pengantar MRS dari dokter IGD, surat rujukan dari pelayanan kes di
luar RS (bila ada)
b. penjelasan tentang perkiraan biaya (ada daftar perkiraan biaya)
c. pemilihan ruang perawatan yang sesuai
dengan kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
d. pemilihan DPJP / ada daftar dokter
yang memiliki SIP di RS ini e. ada /
dibuatkan kartu berobat
f. formulir general consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga
g. penjelasan tentang hak dan kewajiban
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana ditetapkan pasien dilakukan observasi di
IGD, ada form KIE atau lembar informasi dan edukasi dimana diisi penjelasan terkait tujuan
dilakukannya observasi terhadap kondisi pasien dan pasien mengerti (ada tandatangan
pasien/keluarga)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana pasien sudah ditetapkan untuk opname,
ada formulir KIE atau form informasi dan edukasi dimana dicatat perjelas kepada pasien dan
keluarga terkait masalah ketersediaan TT, alternatif lain terkait TT, ada tandatangan
pasien/keluarga bahwa mereka mengerti
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien/keluarga
Akan dilakukan observasi terkait pelaksanaan regulasi EP 1-5 dan EP 7 yaitu

1.
Penerimaan pasien rawat inap
2. Pendaftaran pasien rawat jalan
3. Penerimaan pasien rawat inap dari IGD
4. Penahanan pasien untuk observasi

5. Pengelolaan pasien bila tidak
tersedia TT
Akan dilakukan
wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen bukti print out pendaftaran online dari komputer pendaftaran rawat inap
dan rawat jalan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf admisi,
Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen

1.
berkas RM pasien dimana terlampir asesmen awal IGD/Rajal yang sudah diisi dengan lengkap
yaitu tertulis dengan lengkap rencana asuhan, formulir informasi dan edukasi yang telah diisi
tentang penjelasana rencana asuhan terhadap pasien. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti
maka formulir tsb ditandatangani
2. Formulir
general consent untuk tindakan standar yang akan diberikan. Bila memerlukan tindakan risiko
tinggi atau tindakan bedah maka disiapkan dokumen bukti berupa formulir Informed Consent
yang sudah diisi oleh DPJP terkait informasi rencana tindakan, risiko, alternatif lain, hasil yang
diharapkan maupun kemungkinan risiko terburuk yang bisa terjadi. Bila pasien dan keluarga
sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani.
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien dimana terlampir formulir edukasi dan informasi,
formulir P3, brosur, yang menjelaskan tentang hasil asuhan yang diharapkan. Bila pasien dan
keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan,
Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen persetujuan biaya/tanggungan, daftar tarif RS, daftar kerjasama dgn
asuransi dan cara pembayaran klaim nya
Akan dilakukan wawancara dengan : staf admisi, pasien/keluarga
Akan dilakukan wawancara denganpasien/keluarga dan petugas pendaftaran tentang

a.
informasi yang diperoleh terkait rencana asuhan
b. informasi yang diperoleh terkait hasil asuhan yang diharapkan
c. informasi yang diperoleh terkait perkiraan biaya
Agar dibuat Panduan Admisi Rawat Inap yang mengatur tentang proses yang harus diketahui oleh
pasien sebelum pasien masuk RS yaitu lemen a) s/d g) pada Maksud dan Tujuan :
1.
ketersediaan tempat tidur rawat inap;
2. fasilitas tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
3. staf yang cukup untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau
pasien yang tertahan di unit darurat;
4. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat
inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca
anestesi);
5. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
6. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
7. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
Agar disiapkan leaflet / banner alur pelayanan pasien di rawat jalan, rawat inap dan IGD, RIR dan
laboratorium , Rambu2 alur evakuasi menuju Titik kumpul yang jelas
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD,
Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien
Agar disiapkani dokumen laporan monev pelaksanaan alur pasien tiap tahun yaitu
1. Rekapitulasi data pelaksanaan alur
pelayanan pasien (checklist 1 s/d 7 di EP1)
2. Dokumen analisis dan buat
usulan RTL 3. Laporan hasil
monev pelaksanaan alur pelayanan pasien ke Kepala Unit Pelayanan atau Ka Bidang Pelayanan
Akan dilakukan
observasi untuk melihat pelaksanaan alur pelayanan pasien IGD
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan
Pasien, Pasien /keluarga
Agar dibuat Pedoman Pelayanan yang merangkum semua kriteria masuk dan keluar unit khusus di
RS ini yaitu
Pedoman ICU dimana tercantum kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU)
Agar disiapkan
1. dokumen rapat (Undangan, daftar hadir, notulen rapat) yang membahas tentang
kriteria masuk dan keluar unit intensif (ICU, HCU,PICU, NICU), unit spesialis lain, ruang paliatif
(sesuai dengan PPK dan kriteria EP1), pelayanan khusus, Pelayanan pasien penelitian
2. Staf yang hadir harus memiliki SPK dan RKK di unit ybs
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit
intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
Agar disiapkan bukti dokumen pelaksanaan pelatihan dengan materi Pedoman Pelayanan (ARK
2.3EP1), Dokumen yang disiapkan antara lain :
1. Undangan
2. Daftar Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Belum dilakukan pelatihan ICU, NICU
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit
intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asesmen awal/asesmen ulang yang dibuat DPJP sesuai
dengan kriteria ARK2.3EP1
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
Agar dibuat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau discharge planning yang
meliputi :
a. Mulai dibuat awal rawat inap
b. Ada penetapan kriteria pasien yang
memerlukan P3 c. Dikoordinir oleh MPP
Agar disiapkan dokumen formulir P3 (Discharge Planning) dalam berkas RM yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh MPP/PPA perawat
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan,

Manajer Pelayanan Pasien, Pasien/keluarga
Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Berkesinambungan dimana diatur tentang :

1. Penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
2. Manajer pelayanan pasien (MPP) berperan sebagai koordinator semua kesinambungan dan
pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan
regulasi rumah sakit di beberapa tempat yaitu di Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
Pelayanan diagnostik dan tindakan; Pelayanan bedah dan nonbedah; Pelayanan rawat jalan;
Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
3. Kriteria proses yang membutuhkan
layanan MPP 4. Form MPP adalah form A dan
form B
Agar disiapkan SK Direktur tentang penetapan staf sebagai MPP dengan Uraian Tugas, wewenang
dan tanggungjawabmya yaitu a) smp dgn h) yaitu
a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c. Mengoptimalkan proses reimbursemendan dengan fungsi sebagai berikut:
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f. Komunikasi dan koordinasi;
g. Edukasi dan advokasi;
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala SDM
Agar disiapkan dokumen checklist skrining kebutuhan akan layanan MPP, atau formulir P3 dan ada
tandatangan MPP sebagai konfirmasi sudah mengetahui masalah pasien tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Klinis, MPP
Agar disiapkan dokumen bukti form MPP yaitu form A dan form B setiap hari diperbaharui (re
asesmen)
Agar disiapkan dokumen form A dan form B di RM yang menunjukkan pelaksanaan

kesinambungan pelayanan
Akan dilakukan observasi untuk melihat tatacara MPP melakukan koordinasi dan mencatatnya
di form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan kesinambungan pelayanan di semua fase / tingkat
asuhan yaitu
1. Rekapitulasi data kesinambungan di
a)
pelayanan darurat dan penerikaan ranap;
b) pelayanan diagnostik dan tindakanya;
c) pelayanan bedah dan non bedah;
d) pelayanan rajal;
e) organisasi lain atau bentuk pelayanan lain
2. data analisis dan usulan RTL nya
3. Laporan pelaksanaan monev kesinambungan
pelayanan di seluruh tingkat / fase pelayanan
Akan dilakukan observasi untuk melihat catatan
MPP di form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi ranap/kepala ruang
ranap
Agar disiapkan Pedoman DPJP yang meliputi
a. penetapan tentang DPJP sebagai team leader
b. Pentetapan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
c. Penggantian DPJP atau pergantian DPJP Utama
Agar disiapkan Pedoman DPJP dimana diatur tentang

Ada pengaturan tentang
perpindahan tanggungjawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain dengan kompetensi yang sama , termasuk pengaturan bila
didelegasikan ke dokter umum / dokter jaga (oleh karena kompetensinya tidak sama)
Agar disiapkan
1. SPK dan RKK staf medis / DPJP
2. Berkas kredensial staf
medis
Akan dilakukan wawancara dengan : Pimpinan RS, Komite medis/sub komite kredensial, DPJP,
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Agar disiapkan dokumen bukti yaitu SK Penetapan DPJP Utama dengan UTW nya adalah
1. sebagai koordinator asuhannya,
2. melakukan review / verifikasi
terhadap asuhan pasien di setiap lembar CPPT, 3.
melakukan koordinasi dengan semua DPJP terkait kondisi dan asuhan pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, Pasien/keluarga
Agar dibuat Panduan Transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
Penetapan format formulir transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 yaitu
1.Indikasi masuk RS
2. riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik
3. diagnosis
4. prosedur yang telah dilakukan
5. pengobatan dan tindakan lain yang telah
dilakukan
Agar disiapkan dokumen formulir Transfer yang berisi indikasi masuk RS
Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi riwayat penyakit dahulu, hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang diagnosis
Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi Diagnosis dan Diagnosis Banding
Agar disiapkan dokumen FormuliR Transfer yang berisi prosedur / tindakan yang dilakukan
Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi obat dan tindakan lain yang telah diberikan
Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi kondisi pasien saat akan transfer
Agar disiapkan dokumen formulir transfer sudah diisi lengkap sesuai EP2 smp EP7
Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf
klinis, Pasien/ keluarga
Agar dibuat Pedoman Pemulangan Pasien yaitu mengatur tentang
1) kriteria pemulangan pasien (sembuh, belum sembuh,
meninggal)
2) kriteria pasien yg memerlukan P3/discharge planning (pulang dengan masalah)
3) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3 (belum sembuh)
4) bila RS mengizinkan yaitu pasien
yang dalam pengobatan diijinkan keluar RS selama periode tertentu
5) penetapan form ringkasan pulang (ARK
4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)
Agar disiapkan dokumen form Resume Pulang dalam RM yang berisi catatan kondisi pasien yang
sesuai dengan kriteria pasien pulang (sembuh, belum sembuh atau meninggal)
dengan : DPJP, Staf keperawatan, MPP
Agar disiapkan Pedoman Pemulangan Pasien dimana diatur tentang Pasien yang Ijin pulang pasien
selama perawat di RS
Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana terdokumentasi bahwa pasien diijinkan pulang selama
periode tertentu (ada pernyataan bermeterai terkait pengambilalihan tanggungjawab dari DPJP
kepada dirinya dan keluarga bila terjadi penurunan kondisi pada saat berada di luar RS.
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, Staf klinis, MPP, Kepala instalasi
ranap /kepala ruang ranap
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi
1.
formulir Resume Pulang yang diisi kondisi pasien pulang belum sembuh
2. formulir P3 dalam RM yang telah diisi dengan lengkap serta rencana
pemulangannya sudah disiapkan sejak pasien masih dirawat
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap, MPP, Pasien/ keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas RM diana berisi formulir rujukan yang ditujukan kepada fasilitas
kesehatan atau perorangan di daerah domisili pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap,
MPP, Pasien/ keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
berisi antara lain adalah
1. riwayat kesehatan
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan penunjang diagnostik
berisi antara lain alasan dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya
tercantum prosedur terapi dan prosedur tindakan yang telah dilakukan
tercantum pengobatan yang sudah diberikan dan obat yang diberikan saat pulang
tercantum kondisi kesehatan pasien saat pulang
Agar disiapkan dokumen berkas Rm yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
tercantum instruksi tindak lanjut dan penjelasan tentang instruksi tsb kepada pasien
sudah diisi lengkap, diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, ditandatangani oleh DPJP sebelum
pasien pulang
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang/Medis rangkap 3-5
(tergantung kebijakan setempat) yaitu
1. untuk pasien, 2. untuk tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan, 3.disimpan dalam berkas rekam medis, 4. untuk pihak penjamin
pasien, 5. untuk jawaban rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan 1 salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap,
mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP
Agar disiapkan 1. salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap,
mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP (untuk penjamin/asuransi)
Agar dibuat PEDOMAN PRMRJ (Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan) yang mengatur tentang pasien
rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi:
1. kriteria diagnosis yang kompleks
2. kriteria asuhan yang kompleks
3. kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).
Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang

1. Tatalaksana peletakan lembar PRMRJ agar mudah dicari dalam
berkas RM 2. Ditulis dengan jelas dan
lengkap sehingga memudahkan untuk direview
Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang informasi penting yang dicatat dalam PRMRJ
Agar disiapkan dokumen lembar PRMRJ yang berisi diagnosis kompleks, asuhan
kompleks, keterangan khusus/penting lainnya, diisi oleh DPJP dengan tulisan yang jelas dan
lengkap Akan dilakukan wawancara dengan :
Wawancara dengan DPJP, PPA perawat rajal
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pengisian PRMRJ (menggunakan check list), analisis
dengan membandingkan dengan standar mutu yang sudah ditetapkan dan dibuat usulan RTL nya.
Buat Laporan dan diintegrasikan dengan Komite/Tim PMKP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis, Komite/tim PMKP
Agar disiapkan Kebijakan tentang pengelolaan pasien rajal dan ranap yang meliputi :
1)
Menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)
2) Keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3)
3) Minta penghentian pengobatan
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir edukasi dan informasi yang diisi tentang
edukasi pada pasien yang menolak asuhan medis yaitu a.l tentang risiko terhadap kesehatan
pasien, tindakan emergensi yang dilakukan bila kondisi pasien menurun, pelayanan kesehatan
yang dituju setelah pulang atau dalam kondisi emergensi
Akan dilakukan observasi untuk melihat : bukti pemberian
edukasi Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar resume pulang pasien APS yang telah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi salinan resume pulang untuk dokter keluarga atau
dokter pemberi asuhan berikutnya diisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses pemulangan pasien APS, alasan pasien APS,
analisis dan usulan RTL / Buat laporan direktur dan data ini terintegrasi dengan data komite/Tim
PMKP
Agar dibuat regulasi Kebijakan tentang tatalaksana pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan :
1. penyakit menular
2. gangguan jiwa
3. Membuat laporan ke Keamanan RS, Dinas
Kesehatan dan Kepolisian,
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen keperawatan yang mengidentifikasi
pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri atau lingkungan (penyakit
menular, gangguan jiwa yang cenderung bunuh diri atau agresif)
Akan dilakukan wawancara dengan: Perawat Penanggung
Jawab Asuhan (PPJA)
Agar disiapkan dokumen laporan ke Dinkes/polisi/ ke keluarga bahwa pasien ada indikasi untuk
membahayakan diri sendiri dan lingkungan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis,
Pasien/keluarga
Agar dibuat Pedoman Rujukan yang meliputi:

1. RS wajib mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2. Telah ditetapkan kebijakan tentang Staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3. Ada SPO Tatalaksana Rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (bukti
pelaksanaannya lihat di ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan (rangkap 2) ke RS yang
menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien dan berisi alasan dirujuk dan obat/tindakan yang
telah dilakukan ditulis dengan lengkap
Agar disiapkan dokumen buku laporan jaga (staf penanggugjawab rujukan), dimana ada catatan
pembicaraan telpon yang dilakukan ke RS rujukan untuk memastikan bahwa RS rujukan tersebut
dapat menerima pasien yang dirujuk atau formulir rujukan dimana tercatat bahwa RS rujukan
tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan,
Petugas Ambulance
Agar disiapkan dokumen kerjasama (MoU) dengan rumah sakit rujukan yang masih berlaku
Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab Rujukan (diambil dari daftar staf pendamping
rujukan) dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab nya termasuk tanggungjawab
menghubungi RS rujukan dan memastikan bahwa pasien bisa diterima sesuai kebutuhan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping
DAgar disiapkan dokumen
1. lembar observasi (rangkap 2) yang diisi tentang kondisi pasien selama proses rujukan
oleh staf pendamping rujukan ( 1 lembar dilampirkan ke form rujukan, 1 lembar dibawa kembali
bersama lembar ke 2 form rujukan untuk dimasukkan dalam RM pasien ).
2. Daftar staf pendamping rujukan dengan

kompetensi berdasarkan derajat kegawatan pasien
dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping
Agar disiapkan daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis untuk
persiapan rujukan
Akan dilakukan observasi untuk melihat : ketersediaan obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien (tidak kadaluarsa)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Staf Farmasi, Petugas

Ambulance
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum serah terima
pasien yang ditandatangani oleh staf RS rujukan dan nama terang
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf terkait, Petugas Ambulance
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir informasi dan edukasi dimana telah
dicatat tentang proses rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan dengan alasan tertentu
(proses penundaan rujukan), dan ditandatangani pasien / keluarga sebagai bukti sudah dimengerti
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum nama RS
rujukan dan nama staf yang menyetujui menerima pasien ybs
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum alasan pasien
dirujuk, kondisi pasien saat dirujuk dan kebutuhan pelayanan lanjutan pasien tsb
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan
Agar disiapkan
1. dokumen monev pelaksanaan rujukan (rekapitulasi dari data yang diperoleh dengan
menggunakan formulir ceklist), dilakukan analisis berdasarkan standar mutu yang telah ditetapkan
dan kemudian dibuat RTL proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien
2. Laporan monev ke direktur dan diintegrasikan ke
Tim PMKP
Akan dilakukan observasi
untuk melihat : proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang ranap,
Staf keperawatan, Petugas Ambulance
Agar disiapkan Panduan Transportasi Pasien meliputi:

1. Alat transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien dari dan ke IGD,
Rawat Inap, Rawat Jalan (kursi roda, brancart)dan ke RS Rujukan (ambulans)
2. Tersedianya obat2an, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis selama
proses transportasi sesuai dengan kondisi pasien
3. Alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI (diatur dengan Tatalaksana pemeliharaan
alat transportasi sesuai standar PPI)
4. Disediakan sarana dan penanggungjawab penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan. (diatur dengan Tatalaksana Komplain tentang transpostasi)
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen pasien dimana tercatat rencana
pemindahan/merujuk pasien sesuai kondisi pasien ke RS Rujukan
Akan dilakukan observasi untuk melihat :
Persiapan kendaraan transportasi rujukan pasien (Ambulans)
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit pelayanan, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap, Staf terkait, Sopir ambulans
Agar disiapkan dokumen buku laporan pelaksanaan dekontaminasi ambulans dimana dicatat
proses dekontamnasi sesuai dengan SPO Tatalaksana Dekontaminasi
Akan
dilakukan observasi untuk melihat proses dekontaminasi alat transportasi
Akan dilakukan wawancara dengan : IPCN, Staf terkait, Sopir ambulans
Agar disiapkan
1. Ada formulir komplain yang diisi
pasien/keluarga 2. Buku
laporan komplain dan tindaklanjutnya
3. Dokumen monev dan analisisnya serta RTL yang dilakukan oleh Manajemen
RS 3.
Laporan pelaksanaan manajemen komplain terkait transportasi pasien
Staf terkait, Sopir ambulans
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 asesmen pra bedah. (D,W)
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
dalam dan anestesi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
terkait, catatan pelayanan 24 jam.
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
meliputi elemen a s/d d pada maksud dan
tujuan (KKS 2.3 EP 3)
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
Wawancara:
Staf anestesi
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
PMKP RS
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS termasuk untuk
PAB 3.2 EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi
untuk pelayanan sedasi
Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan
Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan sedasi
Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang monitoring
sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria
pemulihan sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
tentang analgesi pasca tindakan sedasi sesuai
MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam
medis tentang asesmen pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus

direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
spesialis anestesi dan penata anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
tindakan anestesi, termasuk konversi dari
regional ke general
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi
dan operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemulihan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
meliputi asesmen pra bedah dengan metode
IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
tindakan bedah, termasuk kemungkinan
perluasan operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
penggunaan darah dan produk darah,
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam
Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang
meliputi rencana asuhan medis, keperawatan,
dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Kepala/staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tata udara kamar operasi
Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
asesmen pra bedah
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
penandaan lokasi operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Komite/tim PMKP
Rekomendasi
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan anestesi dan
sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler tersedia 24 jam
Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pelayanan anestesi dan sedasi moderat dan dalam
sesuai regulasi RS
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit terkait, Staf anestesi
Akan dilakukan observasi untuk melihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat
dan dalam untuk GD tersedia 24 jam (onsite)
Agar disiapkan dokumen daftar jaga dokter anestesi dan
penata/perawat anestesi IGD onsite
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala IGD / unit terkait, Staf anestesi
Agar disiapkan
1. Pedaman Pelayanan Anestesi di RS
yang mengatur bahwa pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan secara
seragam dan terintegrasi di seluruh tempat pelayanan anestesi
2. SK Kepala Unit Anestesi dengan UTW
Agar disiapkan dokumen rapat (undangan, daftar hadir, notulen) terkait pelayanan anestesi yaitu
pembahasan tentang
a) mengembangkan, menerapkan dan menjaga regulasi;
b) melakukan pengawasan administrasi;
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen monev dan rekapitulasi data pelaksanaan standar mutu pelayanan
anestesi, analisis dan usulan RTL. Ada laporan pencapaian standar mutu pelayanan anestesi dan
diintegrasikan ke Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf
anestesi
Agar disiapkan
1. dokumen formulir check list supervisi pelayanan anestesi
2. laporan pelaksanaan supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh RS serta dilampirkan usulan RTL bila ditemukan ketidaksesuaian pelaksanaan
pelayanan anestesi
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan Program Pengendalian Mutu Pelayanan Anestesi (TKRS 11 EP 1) antara lain
a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi

b. proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c, proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general
Agar disiapkan dokumen MONEV pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanestesi, analisis dan
usulan RTL.
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab
pelayanan anestesi, Staf anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama anestesi,
analisis dan usulan RTL nya.
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan
anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses monitoring, proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam, analisis dan usulan RTL nya. Akan dilakukan
wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general anestesi, analisis dan usulan RTL nya
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen laporan dan integrasi data pengendalian mutu anestesi terintegrasi
dengan data di Komite PMKP yaitu data pencapaian
a) pelaksanaan asesmen presedasi dan praanestesi
b) pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
anestesi c) pelaksanaan proses
monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab
pelayanan anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS yaitu tentang
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
b) peralatan medis yang
digunakan;
c) bahan yang dipakai;
d) cara monitoring
Agar disiapkan dokumen formulir sedasi yang sudah diisi sesuai Pedoman Pelayanan Anestesi oleh
DPJP dr Anestesi
Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan sedasi di OK
Akan dilakukan
wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen dan akan dilakukan observasi :

1. daftar/ list peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi
2. tersedia obat dan alkes emergensi di
semua tempat dimana dilakukan tindakan anestesi
3. dapat digunakan oleh pasien sesuai
umur dan kondisinya Akan dilakukan wawancara dengan : Lihat
ketersediaan sumber daya sesuai daftar
Agar disiapkan
1. daftar dinas dokter spesialis anestesi
2. daftar dinas penata / perawat anestesi yang bersertifikat
ACLS
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kompetensi dokter anestesi
yaitu a)
teknik dan berbagai macam cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot);
c) memonitor pasien;
d) bertindak jika ada komplikasi (lihat juga KKS 10)
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kompetensi penata / perawat
anestesi yaitu
e) monitoring yang diperlukan;
f) bertindak jika ada
komplikasi;
g) penggunaan zat reversal (antidot);
h) kriteria pemulihan (lihat juga
KKS3)
Agar disiapkan dokumen berkas kredensial sampai SPK dan RKK semua dokter anestesi dan penata
/ perawat anestesi dalam berkas kepegawaian ybs (KKS6)
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Kepala
SDM
Agar disiapkan dokumen asesmen prasedasi dalam RM pasien yang mencatat

1. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernafasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi;
2. evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
3. merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan atas sedasi (dipisah) yang diterapkan;
4. pemberian sedasi secara aman;
5. mengevaluasi serta menyimpulkan
temuan monitor selama dan sesudah sedasi
Agar disiapkan dokumen lembar monitoring anestesi yang didalamnya tercantum asesmen pra
sedasi, dan monitoring selama dan sesudah sedasi, yang dipantau oleh dr Spesialis
anestesi/perawat/penata anestesi yang memiliki SPK dan RKK di RS ini (sesuai EP1)

anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen lembar pemantauan pasca anestesi dimana kriteria pemulihan
berdasarkan Kriteria Aldrete score/Steward score/Bromage score, ada penghitungan score dan
kesimpulan yang ditandatangani oleh dokter anestesi/penata anestesi
anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan sedasi yang akan diberikan, tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang
diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi yang menjelaskan tentang pemberian
analgesik pasca tindakan sedasi , tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan,
tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi
Akan
dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga
sudah mengerti
Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra
anestesi yang dibuat oleh dr anestesi, untuk setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi,
isinya dibuat dengan konsep IAR. (AP1 Regulasi)
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir asesmen pra anestesi yang sudah diisi
dengan sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca
Akan dilakukan
wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra
induksi yang dibuat untuk setiap pasien yang akan segera dilakukan tindakan anestesi, sesuai PPK
dan dilakukan oleh dr anestesi
dengan : Dokter anestesi
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir pra induksi yang yang diisi sesuai PPK,
lengkap dan mudah dibaca serta diisi oleh dr anestesi.
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang rencana pelayanan anestesi
yang terdiri atas teknik anestesi; serta Obat anestesi, dosis dan rute nya
Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan Teknik anestesi dan Obat
anestesi, dosis, rute obat anestesi yang akan digunakan, ditandatangani oleh DPJP dr Anestesi
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan nama dan tandatangan DPJP
dr Anestesi dan Penata/perawat Anestesi yang mendampinginya
Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan anestesi termasuk konversi dari regional ke general yang akan diberikan,
bila pasien mengerti dan setuju maka pasien/keluarga menandatanganinya
Akan dilakukan
wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dimana dicatat tentang penjelasan mengenai pemberian
analgesik pasca tindakan anestesi, bila pasien mengerti maka pasien/keluarga menandatanganinya
Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur bahwa dokter anestesi wajib
memberikan edukasi tentang tindakan anestesi yang akan diberikan, kondisi selama dan pasca
anestesi, manfaat, risiko dan alternatif anestesi lain kepada pasien dan keluarganya, dan
mendokumentasikannya dalam RM Agar
disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga
sudah mengerti
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang jenis dan frekuensi
pemantauan selama anestesi dan operasi, dilakukan berdasarkan asesmen pra anestesi, jenis
anestesi yang akan digunakan (anestesi umum, spinal, regional, lokal), kompleksitas operasi
(sesuai PPK Anestesi)
Agar disiapkan dokumen lembar observasi status fisiologis pasien durante operasi (op lokal
anestesi) /atau jadi satu dengan lembar anestesi (sesuai PPK Anestesi)
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir anestesi yang sudah diisi dengan lengkap
oleh dokter anestesi dan penata/perawat anestesi dengan lengkap dan mudah dibaca
Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kriteria pasien masuk
/ yang siap dipindahkan ke / dari ruang pemulihan yaitu bila
a) pasien
dipindahkan (monitoring pemulihan diihentikan) oleh dokter anestesi;
b) pasien dipindahkan (monitoring
pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh rumah
sakit dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi;
c) pasien
dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca-anestesi atau pasca sedasi tertentu
seperti ICCU atau ICU
Agar disiapkan dokumen formulir anestesi yang diisi lengkap jam masuk ruang pemulihan, ada
tandatangan dokter anestesi, penata/perawat anestesi di ruang pemulihan dan jam serah terima
pasien pada petugas yang menjemput, ada tandatangan serah terima

Agar disiapkan dokumen formulir anestesi berisi pemantauan selama pemulihan pasca anestesi
(sama dengan EP4) yang sudah diisi dengan lengkap dan mudah dibaca
Agar disiapkan dokumen berkas RM berisi formulir anestesi yang sudah diisi hasil pemantauan
anestesi selama pemulihan pasca anestesidan ditulis dengan lengkap dan mudah dibaca
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang tatalaksana asesmen pra bedah
dengan menggunakan metode IAR
Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah dalam berkas RM yang sudah dilengkapi
sebelum operasi yaitu dengan menulis:
1) diagnosis pra operasi ,
2)
rencana operasi,
3) tandatangan dan nama terang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah
Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah di berkas RM. Asesmen pra bedah tsb berisi
diagnosis dan rencana operasi oleh DPJP
Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang diisi lengkap dan dimengerti oleh pasien dan
keluarga yaitu tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah lainnya. Bila pasien sudah
mengerti maka ada tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP Operator
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen Informed Consent Tranfusi Darah yang diisi lengkap tentang risiko,
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah. Bila pasien sudah mengerti maka
formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluaga dan DPJP Operator
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah,
Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang ditandatangani oleh DPJP setelah memberikan
informasi kepada pasien dan keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tatalaksana pelaporan tindakan operasi
di RS ini yaitu harus mencantumkan sekurang-kurangnya
a) diagnosis pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan
asistennya; c)
prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) ada dan tidak adanya komplikasi;
e) spesemen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk leat tranfusi;
Agar disiapkan dokumen Lembar laporan operasi yang sudah diisi lengkap sesuai PAB7.2EP1

Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien pasca operasi di ruang intensif (RR) yang didalamnya
terlampir laporan operasi, dapat dibuat di ICU / ICCU
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter
bedah
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang Rencana Asuhan Pasca Bedah
yaitu meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operator (Obat,
tindakan dll)
2) Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi oleh DPJP Operator
3) Rencana asuhan oleh perawat
4) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi monitoring pelaksanaan asuhan pasca bedah
dalam 24 jam oleh DPJP, PPA Perawat setiap sift atau PPA lainnya dan dibuat Asesmen ulang oleh
DPJP Operator/DPJP yang didelegasikan tapi harus ada verifikasi dari DPJP
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat
Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi pelaksanaan rencana asuhan yaitu ada asesmen
ulang dari DPJP, PPA Perawat, PPA lainnya dan, lembar pemberian obat yang diisi lengkap setiap
memasukkan atau memberi obat kepada pasien, ada tandatangan petugas, ada jawaban konsul
bila pasca bedah ada permintaan konsul , ada hasil pemeriksaan penunjang di CPPT bila pasca
bedah ada permintaan pemeriksaan penunjang
Akan
dilakukan observasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain
Agar disiapkan dokumen asesmen ulang pasca bedah di CPPT dan tercatat adanya rencana asuhan
yang berubah
Akan dilakukan obsevasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam CPPT di
rekam medis
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain
Agar disiapkan Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang penggunaan
implan yaitu
a) pemilihan inplan berdasarkan atas peraturan perundangan ; b)
modifikasi surgical safety check list untuk memastikan ketersediaan inplan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi;
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan inplan (staf dari pabrik atau perusahaan inplan untuk mengkalibrasi);
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait inplan;
e) proses pelaporan malfungsi inplan

sesuai dengan standar/aturan pabrik;
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus; g) instruksi khusus
Agar disiapkan daftar alat Inplan yang digunakan di RS ini yaitu
a. nama pasien
b. no RM
c. jenis inplan
d. nomor register
e. nama pabrik
f. barcode
g. Tanggal pemasangan / operasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi,

Dokter bedah, Staf farmasi
Agar disiapkan dokumen RM pasien yang menggunakan inplan yaitu
a. Nama pasien dan no RM
b. alamat
pasien yang bisa dihubungi)
c. surat pemanggilan ybs untuk datang ke RS
d. bukti pasien kontrol dgn adanya asesmen ulang rawat jalan dan
planning untuk ganti inplan
e. form edukasi dan informasi dimana dicatat
pemberian informasi terkait recall inplan yang dipakainya
f. surat dari pabrik inplan terkait
recall inplan denga nomor register sesuai nomor inplan yang digunakan oleh pasien tsb
Akan dilakukan observasi untuk melihat rekam medis dan dasar

penarikan kembali
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf terkait
Agar disiapkan dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan inplan yaitu pencatatan bila terjadi
penarikan, riwayat insiden keselamatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf farmasi, Staf
terkait
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang jenis pelayanan bedah yang
bisa dilaksanakan di RS ini , termasuk tatalaksana Kamar Bedah yaitu :
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi
Akan dilakukan observasi untuk melihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan
fisik bangunan dan tata udara kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar
Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016).
Desain OK yang sesuai PMK 24/2016 adalah tata ruang operasi
yang memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi
Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi
Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat
sterilitas ruangan yaitu Alur alkes steril SESUAI PMK 24/2016
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Bina Upaya Yan Kes /2012 dan PMK
24/2016)
Agar disiapkan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar
operasi
Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur kotor dan bersih di ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur SESUAI PMK 24/2016
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf
kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016)
Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non
steril di kamar operasi
Agar disiapkan regulasi Program PMKP Pelayanan Bedah
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan asesmen pra bedah, lakukan analisis dan buat usulan
RTL nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait kelengkapan asesmen pra bedah ke Ka
Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan penandaan lokasi operasi, analisis dan buat usulan
RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan penandaan lokasi operasi ke Ka
Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan surgical safety breafing , analisis dan usulan RTL nya.
Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan surgical safety breafing ke Ka Instalasi
Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca
operasi, analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program mutu pelayanan bedah yang
terintegrasi dengan program mutu RS yaitu terkait data
a. kelengkapan asesmen pra bedah
b. kelengkapan penandaan lokasi operasi

c. pelaksanaan surgical safety checkt list
d. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi

dengan Penanggung jawab pelayanan bedah, Komite PMKP
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan yang seragam
dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan
tujuan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam
sesuai butir a) s/d e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4
0
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat
dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4
dan 5
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
PPA
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
asuhan secara berkala
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
termasuk tentang EP 3 dan 4
Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK
dan RKK
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing memuat indikasi klinis
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
instruksi
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang alasan
permintaan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
asuhan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
Dokumen:
pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi untuk pelaksanaan early warning
system (EWS)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang
EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Dokumen:
EWS
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan resusitasi
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan 2)
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi
(lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f).
Wawancara:
Staf klinis
Darah RS)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) dan berkas kredensial staf klinis
Wawancara:
Staf klinis
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma
Dokumen:
asuhan pasien dengan alat bantu hidup
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
asuhan pasien koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed
Dokumen:
asuhan pasien penyakit menular
Wawancara:
asuhan pasien penyakit menular
Dokumen:
asuhan pasien immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk
EP 3.
Dokumen:
asuhan pasien dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
asesmen ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP 3.
Dokumen:
pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang informed
consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
evaluasi pasien secara berkala
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Dokuemn:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
anak dan anak dengan ketergantungan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP
4)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
Dokumen:
pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk
tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Observasi:
Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
makanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
Dokumen:
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang
dibawa keluarga atau orang lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi
terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
monitoring terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Dokumen:
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang skrining
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen
pasien tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang upaya
mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan
pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Pasien Seragam yang terdiri atas
1) akses untuk asuhan dan
pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pd hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
2) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf
klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang sama;
3) pemberian asuhan yang sama diberikan
pada semua pasien, contoh pelayanan anestesi sama disemua unit pelayanan di rumah sakit;
4) pasien dengan kebutuhan keperawatan yang
sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
5) penerapan serta
Agar disiapkan dokumen RM yaitu terdiri atas
a. form asesmen pasien rawat jalan, rawat inap, IGD yang diisi lengkap oleh DPJP dan PPA yang
kompeten, dan tercantum tanggal dan jam (termasuk hari libur dan diluar jam kerja)
b. formulir hasil
pemeriksaan penunjang yang ditandatangani oleh staf medis yang memiliki kompetensi yang sama
c. form anestesi yang diisi
oleh Spesialis anestesi dengan kompetensi yang sama di semua unit pelayanan anestesi
d. formulir CPPT yang diisi

oleh spesialis yang sama baik pasien di bangsal maupun di VIP, menggunakan standar dan SPO
yang sama di seluruh unit pelayanan
W: Lakukan aawancara dengan DPJP, PPJA, MPP, Kepala/staf unit pelayanan, Pasien
Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Pasien Terintegrasi yang terdiri atas :
1. pengintegrasian pelayanan
oleh MPP/ CaseManager;
2.
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan yaitu
a. keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
b. DPJP sebagai
ketua tim PPA (team leader)
c. PPA
bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional a.l memakai PPK, PPK dari
Panduan Asuhan dari lain, CP, CPPT d. P3
e.
Asuhan Gizi terintegrasi
f. MPP;
3. asesmen dibuat
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi rencana asuhan oleh semua PPA dan
form A terkait masalah pasien dan rencana penanganan masalahnya oleh MPP
Akan dilakukan observasi untuk melihat form antara lain form

CPPT, form A
Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi pelaksanaan pemberian asuhan oleh
semua PPA; dan form B terkait pelaksanaan penyelesaian masalah pasien oleh MPP
Akan dilakukan observasi untuk melihat form a.l. form CPPT, form B
Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP
Agar disiapkan dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi bukti catatan review kesimpulan rencana
asuhan berdasarkan hasil rapat tim PPA; dan Form A dicatat hasil usaha penyelesaian masalah
pasien sebagai informasi paling update
Akan dilakukan wawancara dengan : Lakukan wawancara PPA
Agar disiapkan Pedoman Asesmen Pasien / Pedoman pelayanan dimana diatur

1. Asesmen
awal rawat inap setiap pasien dibuat oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan menggunakan
metode IAR dalam 24 jam 2.
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di RM;
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasarkan atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang;
5.Perkembangan tiap pasien
Agar disiapkan dokumen RM setiap pasien yaitu terdiri atas
a. formulir asesmen awal medis rawat jalan,
b.
asesmen awal medis IGD,
c.
asesmen awal medis rawal inap,
d. asesmen awal keperawatan rawat jalan,
Agar e. asesmendokumen
disiapkan awal keperawatan IGD,
RM yaitu formulir asesmen awal rawat inap dibuat dengan metode IAR
dan sudah diisi dengan lengkap tentang rencana asuhan pasien berdasarkan asesmen awal pasien
dan dengan sasaran sesuai standar/skor yang diharapkan , ditulis dengan tulisan yang mudah
dibaca
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA
Agar disiapkan dokumen RM yaitu form CPPT yang diisi dengan asesmen ulang secara berkala
sesuai regulasi yang disepakati yaitu DPJP tiap hari, Perawat tiap sift, ahli Gizi tergantung
standar/skor yang diharapkan
Asesmen ulang adalah evaluasi ulang oleh DPJP, ahli Gizi, farmasi klinik terkait capaian hasil
asuhan sesuai target yang diharapkan
Agar disiapkan dokumen RM yaitu formulir CPPT dimana review DPJP ditulis di kolom review
setelah membaca seluruh asuhan oleh semua PPA , serta keesokan harinya menulis dan
menandatangani verifikasi di kolom verifikasi bila memberikan instruksi melalui telpon , dan
memberi notasi disetiap sudut lembar CPPT
Agar disiapkan Panduan Asesmen pasien yang mengatur tentang tatacara pemberian instruksi
Agar disiapkan dokumen formulir CPPT yaitu instruksi ditulis oleh DPJP yang memiliki SPK dan RKK
di RS ini
( dokumen SPK dan RKK semua DPJP yang merawat pasien
harus tersedia di semua ruang rawat inap)
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA
Agar disiapkan dokumen formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang ditulis diagnosis atau
indikasi klinis Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Staf unit laboratorium, Staf unit radiologi
Agar disiapkan dokumen form CPPT yaitu Instruksi dari DPJP di tulis di kolom instruksi
Agar disiapkan Pedoman Asesmen yang mengatur tentang

1. permintaan dan atau tindakan klinis dan diagnostik
(konsul)
2.
nama staf yang meminta tindakan klinis dan diagnostik harus dicatat dalam RM
3. Hasil tindakan harus dicatat di
RM (di CPPT atau di lembar khusus)
4. Pada pasien rawat jalan, bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatan di rekam medis
Agar disiapkan dokumen form permintaan tindakan klinis dan diagnostik (form konsul) dalam
berkas RM yaitu
a. form konsul berisi identitas pasien
b. riwayat penyakit (perkiraan diagnosis)

c. permintaan tindakan klinis atau diagnostik untuk menjadi pertimbangan menegakkan
diagnosis difinitif
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA .
Agar disiapkan dokumen formulir jawaban konsul dalam berkas RM atau disalin di CPPT yaitu
tertulis hasil konsul atau pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sesuai permintaan konsul
misalnya hasil biopsi / hasil PA
Agar disiapkan dokumen asesmen rawat jalan dalam berkas RM dimana dicatat hasil asesmen
awal rajal ditulis dengan metode IAR dan dilakukan tindakan invasif, atau form konsul atau form
permintaan untuk tindakan diagnostik invasif, serta hasil atau jawaban konsul / tindakan dicatat di
CPPT rawat jalan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain, Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan,
diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang telah
diberikan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi yaitu 1.

Melakukan identifikasi pasien risiko tinggi di RS ini
2. Melakukan identifikasi sumber daya dan prasarana yang dimiliki RS untuk pelayanan Risiko
tinggi
3. Menetapkan pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS
4. Menetapkan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
dan pelayanan risiko tinggi di RS ini
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan Pelatihan Internal dan Eksternal semua pelayanan risiko
tinggi di RS ini yaitu
1. Pelatihan EWS
2. Pelatihan resusitasi / Code blue
3. Pelatihan Tranfusi Darah
4. Pelatihan ICU/ICCU/NICU/ (pasien koma dan penggunaan alat bantu hidup dasar)
5. Pelatihan Penanganan Pasien
Penyakit Menular dan Immunosuppressed
6. Pelatihan Hemodialisis
7. Pelatihan penanganan Pasien dengan Restrain
8. Pelatihan penanganan pasien yang lemah yaitu
- pasien lanjut usia;
- pasien anak;
Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asuhan pasien risiko tinggi ditulis di Asesmen awal , di
CPPT , di form laporan tindakan risiko tinggi yang diisi lengkap, mudah dibaca dan ada
tandatangan dan nama terang, ada form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani
oleh pasien / keluarga terhadap layanan risiko tinggi yang dibutuhkannya, ada Form edukasi dan
informasi yang telah diisi sesuai kebutuhannya dan ditandatangani oleh pemberi
informasi/edukasi dan pasien/keluarganya
Akan dilakukan observasi untuk melihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Staf klinis
Agar disiapkan Program Mutu Pelayanan Risiko Tinggi dan hasil monev diintegrasikan dalam data
mutu RS
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PMKP
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana EWS

Agar disiapkan dokumen pelatihan EWS yaitu
a. Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta /
Daftar hadir)
c. Materi (Umum maupun khusus).
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
e. Sertifikat. pelatihan
f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan EWS
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Klinis
Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam
berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai
standar EWS yang telah ditetapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis
Akan dilakukan Simulasi : Peragaan pelaksanaan skoring EWS oleh semua staf RS
Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam
berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai
standar EWS yang telah ditetapkan
Agar disiapkan regulasi Pedoman Code Blue dan Tatalaksana Resusitasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Tim code blue, Staf klinis

Akan dilakukan Simulasi : Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue)
1. mengaktifkan
code blue dengan benar 2.
Kecepatan waktu tanggap (< 5 menit)
3. ada
Tim Leader
4.
melakukan RJP dengan benar
5. melakukan penyuntikan, pemasangan monitor,
oksigen, infus dengan benar
6. melakukan pencatatan semua tindakan dengan
benar
7. melakukan koordinasi dengan unit IGD / ICU dengan benar
D: Agar disiapkan dokumen pelaksanaan pelatihan Code Blue yaitu
a. Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta /
Daftar hadir)
c. Materi (Umum maupun khusus).
e. Sertifikat. pelatihan
f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan Code Blue
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf RS, Diklat
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Darah yang mengatur tatalaksana pelayanan darah yang
meliputi a) smp f) yaitu
1. pemberian persetujuan (informed consent)
2. pengadaan darah
3. identifikasi pasien
4. pemberian darah
5. monitoring pasien
6. identifikasi dan respons thd reaksi transfusi
Agar disiapkan dokumen RM pelaksanaan tranfusi darah dan produk darah yaitu
a. Informed Consent yang diisi
dengan lengkap, b. formulir permintaan
darah ke PMI atau UTD RS yang diisi dengan lengkap,
c. identitas pasien diisi dengan lengkap dan benar,
d. Catatan di CPPT tentang jam dimulainya tranfusi darah,
e.
formulir monitoring selama pemberian darah diisi dengan lengkap,
f. catatan di formulir monitoring dan di CPPT tentang
timbulnya tanda2 reaksi tranfusi dan jam berapa dilakukan tatalaksana terhadap reaksi tranfusi tsb
serta monitoring hasil penanganan reaksi tranfusi
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf
klinis, Staf UTD RS
Agar disiapkan dokumen SPK, RKK staf medis, sertifikat pelatihan tranfusi darah di Ranap
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf UTD RS
Agar disiapkan
1. dokumen Panduan Asuhan Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar

2. Panduan Asuhan
Pasien Koma
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan alat bantuan hidup dasar yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien
di CPPT oleh DPJP (intensifis) atau penanggungjawab ICU dan PPA yang kompeten
b. Pemberian informed consent pemasangan
ventilator / alat bantuan hidup dasar pada keluarga pasien, ditandatangani oleh keluarga dan DPJP
c. pemberian informasi
tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh
DPJP dan keluarga pasien d. pengisian formulir
monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien koma yaitu

a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP dan
PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi
dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital
pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not
resusitation
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien
Agar disiapkan
1. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Penyakit Menular

2. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien
Immuno-suppressed
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien menular yaitu

a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana ruang Isolasi sesuai dengan
standar PPI serta didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien c.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not
resusitation
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis,

IPCN/IPCLN
Agar disiapkan dokumen RM pasien immuno-ssuppresed yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien serta didokumentasikan di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital
pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation
PPA, Staf klinis, IPCN/IPCLN
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Dialisis dan tatalaksana reuse alkes (bila
mengunakan alkes reuse)
Agar disiapkan dokumen RM pasien dialisis yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. Informed
Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP (tiap 3
bulan sesuai kebijakan asesmen ulang pasien kronis))
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
tatalaksana ruang hemodialisis di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien d.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis
Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang secara berkala atau tergantung kondisi pasien (lihat
lembar observasi) yaitu
a. Rekapitulasi perkembangan kondisi pasien
b. Analisis dan rekomendasi RTL terhadap kondisi pasien

c. lhasil evaluasi kondisi pasien yang ditulis di
asesmen ulang di CPPT dan kemudian di review oleh DPJ P untuk dilakukan tindaklanjut
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Penggunaan Alat Penghalang (restraint) termasuk

1. Teknik restrain
2. Informed
consent
3.
evaluasi dengan frekuensi tertentu
Agar disiapkan dokumen RM penggunaan alat restrain pada pasien yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan
PPA yang kompeten tentang kebutuhan alat restrain
b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/
keluarga dan DPJP
c. pemberian informasi tentang
kondisi pasien dan tatalaksana penggunaan restrain di form edukasi dan informasi, ditandatangani
oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang kondisi pasien pengguna restrain secara berkala
a. asesmen ulang dimana tercatat kondisi pasien sehingga masih memerlukan restrain
b. Lembar observasi restrain
dimana harus dilakukan evaluasi berkala (frekuensinya diatur dalam regulasi/panduan restrain)
dan tanda2 vital apa saja yang di evaluasi
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pelayanan Pasien Lemah yaitu

1. Panduan pasien lanjut
usia,
2. Panduan pasien anak
3. Panduan pasien dengan ketergantungan bantuan

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien lemah, usia lanjut, tidak mandiri yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana asuhan bila sudah KRS di form edukasi dan
informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan
lengkap
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT
oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah
pulang di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring
tanda2 vital pasien dengan lengkap
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan risiko kekerasan, pasien risiko bunuh diri
yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA
yang kompeten b.
pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah pulang di form
edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien
dengan lengkap
Agar disiapkan regulasi

1.
Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Kemoterapi
2. Panduan pencampuran obat kemoterapi
3. Panduan Tatalaksana Pasien hiperbarik (kalau ada)
4.
Panduan Tatalaksana pasien Radiologi dan intervensi
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien kemoterapi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan dan
pemberian obat kemoterapi b.
Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana

pemberian kemoterapi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien
dengan lengkap
Agar disiapkan kalau ada pelayanan hiperbarik atau radiologi intervensi yaitu dokumen RM
asuhan pasien hiperbarik dan dokumen RM asuhan pasien radiologi intervensi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan pelayanan hiperbarik, radiologi intervensi
b. Informed Consent yang diisi dengan
lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan informasi tentang kondisi

pasien dan tatalaksana hiperbarik, radiologi intervensi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga
pasien d. pengisian
formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
dengan : PPA, Staf klinis
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Gizi Terintegrasi yaitu
1. Tatalaksana penyediaan makanan oleh RS
2. Tatalaksana
pemesanan makanan sesuai kebutuhan pasien
3. Tatalaksana penyiapan dan penyimpanan makanan
4. Tatalaksana distribusi makanan
5. Tatalaksana edukasi gizi pada pasien dan

keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas proses penyediaan6.makanan
Tatalksana pengelolaan
sesuai makanan
kebutuhan pasien yang
yaitu
a. form /buku pemesanan makanan pasien
b. daftar menu makanan pasien yang dirubah sesuai frekwensi tertentu sesuai
ketetapan
c. bukti pembelian/pemesanan bahan makanan mentah/pabrikan
d.
bukti stok makanan di gudang kering dan basah
e. daftar inventaris peralatan masak, peralatan makan dan pakaging makanan
Akan dilakukan
wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas proses pemesanan makanan sesuai status dan kebutuhan pasien
yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang gizi (SOAP/IAR) di lembar CPPT oleh PPA perawat dan atau
ahli gizi
b. Formulir / buku pemesanan makanan yang sudah diisi lengkap sesuai
status gizi pasien Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien
Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan penyimpanan makanan yaitu
1. lemari
penyimpanan bahan makanan (basah, kering) freezer dibandingkan dengan Pedoman Pelayanan
Gizi RS 2. Penerapan
prinsip2 keselamatan pasien. 3. Buku
pencatatan bahan masuk, bahan mentah, olahan, pabrikan yang disimpan dalam lemari khusus
dan bahan yang tidak perlu disimpan dalam lemari khusus
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas distribusi makanan yaitu

a. Lembar jadwal pengiriman makanan
b. daftar permintaan makanan pasien
c. buku ekspedisi pengiriman makanan yang

ditandatangani oleh petugas ruangan dan dicantumkan tanggal dan jam penerimaannya
d. Form / buku pemberian makan pasien di RM pasien

Akan dilakukan observasi untuk melihat proses distribusi makanan dari dapur sampai di pasien
dibandingkan dengan panduan yang telah dibuat
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari
luar RS yaitu
a. tanggal dan jam
b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien

c. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan
d. tandatangan PPA pemberi edukasi
e. tandatangan pasien/keluarga
Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pemberian edukasi
Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan
pemberian edukasi
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari
luar RS yaitu
a. tanggal dan jam
b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien

c. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan
d. tandatangan PPA pemberi edukasi
e. tandatangan pasien/keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan :Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Panduan Terap Gizi Terintegrasi, dimana diatur tentang :

1. Kriteria terapi gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi 2. Tatalaksana terapi gizi
terintegrasi
3. Tatalaksana evaluasi dan monitoring terapi gizi
Agar disiapkan dokumen RM terkait identifikasi pasien dengan risiko nutrisi dan penetapan
Diagnosis Risiko Nutrisi ( S-O-A di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi di lembar CPPT oleh ahli gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi
sesuai aturan yang telah ditetapkan
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar
CPPT oleh DPJP Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Dietisien
Agar disiapkan dokumen RM pemberian terapi gizi terintegrasi di CPPT (P di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi sesuai aturan yang telah

ditetapkan c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA,

Staf klinis, Dietisien
Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang gizi (di CPPT) yaitu
a.
asesmen ulang (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi di CPPT b.
rekapitulasi catatan dalam lembar khusus monitoring perkembangan status gizi pasien
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian

makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi
dan keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf
klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan regulasi Pedoman Manajemen Nyeri yaitu

1. Tatalaksana penanganan nyeri sesuai kebutuhan pasien
2. Tatalaksana pemberian edukasi
tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien dan keluarga
3. Tatalaksana pemberian edukasi
terkait rasa nyeri pasca tindakan dan alternatif penangananya
4. Tatalaksana pelatihan penanganan nyeri

untuk semua staf RS
Agar disiapkan dokumen RM asesmen nyeri yaitu
a. Asesmen nyeri di asesmen awal pasien (skor nyeri) dan penanganannya (IAR)
b. Asesmen nyeri ulang (skor nyeri) di
CPPT dan penangannya (IAR) Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu

a. menggali informasi tentang nyeri berdasarkan latar
belakang agama pasien
b. menggali informasi
tentang nyeri berdasarkan latar belakang budaya
c. menggali informasi tentang nyeri
berdasarkan latar belakang nilai2 pasien dan keluarga
d. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga

klinis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu
a. edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang
akan dilaksanakan
b. edukasi pilihan penangaan nyeri tsb
c. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan pemberian
edukasi
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan Pelatihan Nyeri yaitu :
a. Undangan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir
c. Materi manajemen nyeri
e. Sertifikat.
f. Laporan pelaksanaan pelatihan manajemen nyeri ke direktur
klinis
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pasien Terminal yaitu

1. Tatalaksana Asesmen Awal Pasien Terminal (form asesmen pasien terminal)
a. gejala
mual dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon pasien;

d. orientasi spiritual pasien dan keluarga
Agar disiapkan Dokumen RM terkait skrining pasien terminal ( S-O-A-P) yaitu
a.
asesmen awal pasien / skrining IGD dengan status kegawatan tertinggi
b. asesmen
ulang di CPPT dengan tanda2 pasien terminal (sesuai panduan)
c. asesmen awal pasien terminal
d. informed consent tindakan
bila diperlukan
f. formulir DNR bila pasien
meminta DNR Akan dilakukan
Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen awal pasien terminal dan asesmen ulang di
CPPT yaitu
a. gejala mual dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon pasien;

d. orientasi spiritual
pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu;
Agar disiapkane.dokumen
keprihatinan spiritual
RM di lembarpasien danpasien
asesmen keluarga sepertidan
terminal putus asa. penderitaan
asesmen dan rasa
ulang pasien
terminal di CPPT yaitu adanya catatan tentang intervensi yang dilakukan yaitu
a. intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b. memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga
c. menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ (bila ada)
d. menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e. mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien & keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Keluarga
Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yang mencatat adanya
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri
b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb
Akan dilakukan
Agar disiapkan regulasi Panduan Pelayanan Pasien Terminal yang meliputi :

1. intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
2. memberikan
pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
3. menyampaikan secara hati-

hati soal sensitif seperti otopsi atau donasi organ;
4. menghormati nilai, agama, budaya pasien dan keluarga;
5. mengajak pasien dan
keluarga dalam semua aspek asuhan;
Agar disiapkan dokumen berkas sosialisasi tentang edukasi pasien terminal yaitu
a. undangan
b. daftar hadir
c. materi sosialisasi
d. laporan pelaksanaan
sosialisasi
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA, Staf klinis
Agar disiapkan dokumen RM asesmen Pasien Terminal dan asesmen ulang di CPPT (S-O-A-P)
tentang
a. IAR / SOAP pasien terminal
b. formulir DNR (kalau meminta DNR)
c. formulir pendampingan rohaniawan dll (kalau ada)
d. formulir edukasi terkait kondisi pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA,
Staf klinis
Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yang mencatat
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri tsb
b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa
nyeri tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien / keluarga
Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen awal pasien terminal yang mencatat kebutuhan
a.
biopsikospsial
b. emosional
c.budaya
d. spiritual
e. formulir
permintaan khusus pasien terminal
Agar disiapkan dokumen RM terkait permintaan DNR yaitu
a. formulir permintaan DNR
b. formulir edukasi dan
informasi terkait DNR
c. formulir
DNR ditandatangani oleh DPJP, Intensifis (kl dirawat di ICU) dan pasien / keluarga

Hasil Bimbingan POKJA ARK, AP, PAP & PAB Beserta Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Bimbingan POKJA ARK, AP, PAP & PAB Beserta Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.

Kes - - RS Umum Daerah Pambalah Batung

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

RS menetapkan regulasi tentang asesmen

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

RS menetapkan pengaturan urutan

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

Ada program manajemen risiko menangani

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu