KETERANGAN PENILAIAN

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

RDOWS I
BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)
No
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang
PENGORGA ditetapkan pihak yang berwenang (R)
NISASIAN
(3EP)

2 Tersedia struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pejabat berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang yang ditetapkan. (R)

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

TATA ketersediaan tenaga sesuai jumlah
KELOLA SDM kebutuhan dan jenis layanan yg ada.
(3EP) (D,W)

2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
 3 Dilakukan evaluasi Kinerja SDM secara
berkala (R,D,W)

TKK 3 1 Tersedia perizinan klinik (D)

FASILITAS
DAN
KESELAMAT
AN (11EP)

2 Ditetapkan petugas PJ tata kelola fasilitas

dan keamanan (R)

3 Ada program manajemen

fasilitas/mekanisme pengolahan
fasilitas (R,D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik dg baik(R, D, O)
5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
dg baik (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dg baik. (D,O,S)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O, W).
 10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,
O).

11 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti peralatan medis
berfungsi baik (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian

KERJA SAMA kerja sama yang jelas (D)
(3EP)

2 Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan kerjasama
(D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak (D, W)

RDOWS I
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
 No
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
UPAYA Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)
PMKP (6EP)
2 Ditetapkan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien meliputi poin a
s.d c pada maksud dan tujuan (R)

3 Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Klinik dan pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun (D)
 6 Ada bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect
analysis (FMEA) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

PENERAPAN penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud
KESELAMAT dan tujuan (R)
AN PASIEN
(SKP) DLM
YAN DAN
ASUHAN
PASIEN (7
EP)

2 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum

intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D)
 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi/yg perlu diwaspadai
(High Alert Medication) (O)

5 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan surgical safety checklist
yang didokumentasikan di rekam medis
pasien (D,W)

6
Staf klinik mampu menjelaskan 5
momen dan mempraktikkan Langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O, W, S)
7 Ada bukti upaya dan Prosedur
penerapan pencegahan pasien cedera
krn jatuh (D,O,W)

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan

PENCEGAHA prosedur PPI (kewaspadaan standar
N DAN dan kewaspadaan transmisi di Klinik)
PENGENDAL (R,D))
IAN INFEKSI
(10EP) 2 ditetapkan Program PPI 1 s.d. 5
3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (R, D,W)

4 Tersedia sarana kebersihan tangan dan

media informasi tentang kebersihan tangan
(D,O,W)

5 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaan standar (D, O, W)

6 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaan transmisi (D, O)
 7 Terdapat bukti Pelaksanaan bundles (D, O)

8 Terdapat bukti pelaksanaan survailans

9 Terdapat bukti Pelaksanaan pemakaian

anti biotik/mikroba yg bijak (D, O)

10 Terdapat Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI (D)

RDOWS I
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
 KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN Fakta dan Analisis
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan
HAK PASIEN hak dan kewajiban pasien. (D,O)
DAN
KELUARGA
( 7EP)
2 Tersedia bukti petugas dapat
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya.
(D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik

dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan (D,W)
 PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan
KLINIK tindakan kedokteran dan
MELIBATKA terdokumentasi di rekam medik pasien
N PASIEN (D)
DAN
KELUARGA
DLM PROSES
ASUHAN
(2EP)

2 Pasien atau keluarga mengetahui

rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang

PENERIMAA ditetapkan (R)
N PASIEN
KLINIK (4EP)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)
 PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PENGKAJIAN PPA dalam penetapan diagnosis yang
PASIEN dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
(3EP)

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat

data a) sampai e) (D)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT

dan terdokumentasi di Rekam Medik
(D)

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

RENCANA terdokumentasi di rekam medik pasien
ASUHAN (D)
DAN
PELAKSANA
AN (3EP)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan

terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan (D)

PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif

PROMOTIF yang dilakukan secara berkala (D,W).
DAN
PREVENTIF
(2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko

PELAYANAN tinggi pada klinik (R)
PASIEN
RESTI DAN
PENYEDIAA
N
PELAYANAN
RESTI (2EP)
 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W)

PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan

PELAKSANA anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
AN
ANESTESI
DAN BEDAH 2 Pelayanan anestesi dan bedah
(6EP) dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)

3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan

pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah

(D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)

PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

PELAYANAN berkompeten sesuai dengan aturan
GIZI (4EP) perundangan (D)
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)
 3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
di dokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D,W)

PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan

PEMULANG menyusun rencana tindak lanjut sesuai
AN DAN dengan rencana yang disusun dan kriteria
TINDAK pemulangan. (D)
LANJUT
PERAWATA 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam
N (3EP) rekam medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan

PELAYANAN pasien (R)
RUJUKAN (5
EP) 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
 4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam

REKAM medis (D)
MEDIS (4EP)

2 Ada bukti rekam medis diisi secara

lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien (D,O)

PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

PELAYANAN laboratorium yang disediakan (R).
LABORATOR
IUM (7EP)
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)
 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya (D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan

dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/

atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan

PELAYANAN radio diagnostik (R)
RADIOLOGI
(2EP) 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi (D)

PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan

PELAYANAN pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
KEFARMASI alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
AN (13EP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik

(D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat

dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,O,W)

7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi (R, D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)

12 Ada kebijakan dan atau prosedur

pemantauan dan pelaporan medication
error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak (✔) Catatan Dokumen Regulasi (R) Dokumen Bukti (D)

SK Visi, misi, tujuan klinik

SK Struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pemilik.

SK Uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang dan
lampiran Struktur organisasi
klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan
tenaga, bukti-bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk tiap pegawai meliputi
ijasah, STR, SIP, Uraian Tgas,
Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidak
ada yang kadaluwarsa)
 SK Penentuan waktu evaluasi
kinerja
Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan
kompetensi

sesuai syarat daftar perijinan: SIO, IPAL, SPPL-

pendirian dan UKL
perizinan
klinik, syarat
lokasi,
bangunan,
ruangan,
akses,
keamanan SK PJ/petugas, lengkap dengan
kenyamanan, uraian tugasnya dan tanggung
prasarana dan jawab untuk mengelola fasilitas
peralatan dan keamanan

Program MFK SK Program MFK yg disahkan Perencanaan program MFK yang

meliputi: oleh penanggung jawab klinik meliputi a sd g
a)
keselamatan
dan
keamanan,
b) B3 dan
limbah B3,

c)
penanggulang
an bencana,
d)
sistem
proteksi SK PJ/petugas pemeliharaan Daftar inventaris klinik alkes dan
kebakaran, dan program kerja non alkes, bergerak/tetap.
e)
perawatan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan
peralatan dokumen pelaksanaan
medis, pemeliharaan.
f) sistem
utilitas
meliputi listrik,
air dan gas
medis, dan
sarana
sanitasi, g)
sampah
domestik dan
limbah
Daftar tempat berisiko
keamanan. Dokumen bukti
dilakukan pengamanan dan
pengawasan akses fasyankes:
contoh absen petugas sekurity,
jadwal jaga petugas sekurity,
laporan dinas security, SPO serah
terima bayi kepada orang tua.

Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak
ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
observasi.

TPS domestik, MOU TPS sampah

domestik

Daftar dan peta penempatan

APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR serta bukti
pelatihan penggunaan APAR
 SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan
merokok

Daftar inventaris seluruh

peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi berikut bukti pemeriksaan,
bukti pemeliharaan, uji fungsi,
bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

Klinik Daftar seluruh dokumen kontrak

melakukan manajemen dan kontrak klinis.
kerma mll
kontrak klinis
dan kontrak
manajemen.
Kontrak klinis:
PKS antara
klinik dg
individu staf
medis dlm
bentuk pakta
integritas atau
dg faskes lain. Dokumen kontrak berisi indikator
Kontrak kinerja pihak ketiga.
manajemen :
PKS antara
klinik dg badan
hukum dlm Dokumen bukti pengukuran
penyediaan indikator kontrak ( bukti
alkes dan monitoing), bukti analisis dan
pelayanan non hasil analisis digunakan sebagai
klinis evaluasi kerjasama terhadap
pihak ketiga sesuai dengan
dokumen kontrak

RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

PMKP)
Ada/Tidak (✔) Catatan Regulasi Dokumen Bukti
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu

Program SK penetapan program PMKP

PMKP: mencakup IMP, SP2KP dan MR
a. penentuan klinik
indikator mutu
prioritas dan
pengukuran
serta evaluasi
dan pelaporan
capaian
indikator mutu
klinik,
b.
sistem
pelaporan dan
pembelajaran
keselamatan
pasien (SP2KP)
klinik,
c. penerapan
manajemen
resiko
terintegrasi
mencakup
pelaksanaan
proses
manajemen
resiko yg
dibuktikan dg
membuat
daftar resiko
dan
menganalisis
proses kritis
/beresiko
tinggi
menggunakan
metode FMEA
SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis,
dan tindak lanjut terhadap indikator
mutu. Bukti laporan kepada
Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik

Bukti pelaporan IKP, Bukti dilakukan

investigasi

Daftar risiko klinik

 Bukti pelaksanaan FMEA

6 sasaran SOP yang mencakup penerapan

keselamatan SKP 1 s.d SKP 6
pasien:
1.
identifikasi
pasien,
2. pelaksanaan
komunikasi
efektif, 3.
meningkatnya
keamanan
obat yg perlu
diwaspadai,
4.
terlaksananya
proses tepat
lokasi, tepat
prosedur dan
tepat pasien,

5.
pengurangan
resiko infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
6.
mengurangi
resiko cidera
karena pasien
jatuh

Komunikasi efektif pada waktu

pelimpahan wewenang, operan,
transfer, rujukan, pelaporan dan
menerima perintah (SBAR-TBK),
bukti pelaporan hasil lab kritis
proses Bukti penandaan sisi
tindakan operasi/tindakan invasif oleh yang
operasi/invasif akan melakukan tindakan, bukti
: tepat lokasi, pelaksanaan surgical safety
tepat prosedur checklist, bukti dokumentasi dalam
dan tepat rekam medis
pasien

Bukti dokumentasi asesmen jatuh

dalam rekam medis

Pedoman PPI, SK dan SOP Pedoman PPI klinik

program PPI : SK tentang progam PPI di klinik

1.
kewaspadaan
isolasi
(kewaspadaan
standar dan
transmisi,
2.
surveilens,
3.
bundels,
4. dilkat,

5. pemakaian
penggunaan
antibiotik yang
bijaksana
 SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan PPI di
klinik (form monev)

Bukti monitoring kebersihan tangan

kewaspadaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan

standar : 1. standar
kebersihan
tangan, 2.
APD,
3.
penyuntikan
yang aman,
4.
kebersihan
pernafasan /
etika batuk,
5.
kesehatan
petugas,
6.
pengendalian
lingkungan,
7.
pengendalian
limbah,
8.
manajemen
linen, 9.
penempatan
pasien,
10.
pengelolaan
alkes,
11.
praktek lumbal
pungsi

kewaspadaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan

transmisi : 1. transmisi
kontak, 2.
droplet, 3.
udara
 Bundles HAIs : Bukti pelaksanan bundles
1. CAUTI/ISK,
2.
infeksi daerah
operasi (IDO),
3.
infeksi aliran
darah akibat
pemasangan
perifer line
(plapsi), 4.
plebitis.

PPI lainnya :
1.
penggunaan
alat bantu
pernafasan,
2. terapi
inhalasi,
3. perawatan
luka

form Bukti pelaksanaan

surveilens survailansurvailans
tindakan di
rawat jalan :
tentang
imunisasi, poli
gigi, KB suntik,
Kejadian
infeksi /HAIs
(KIPI, Abses,
plebitis)

panduan penggunaan antibiotik dan

terapi

bukti Pelaksanaan diklat PPI

RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak (✔) Catatan REGULASI DOKUMEN BUKTI
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, dapat berupa
tatap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti petugas menjelaskan hak

dan kewajiban pasien kepada
pasien dan atau keluarga

Bukti evaluasi pemahaman

pasien terhadap hak dan kewajiban
pasien

Bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan

Bukti dokumentasi tindak lanjut

pengaduan.
perstujuan Informed consent untuk tindakan
asuhan khusus kedokteran dan
untuk tindakan didokumentasikan di RM
medik khusus
dan resiko
tinggi
( informed
consent)
informed
consent
memuat : 1.
nama , 2.
tindakan, 3.
resiko
tindakan, 4
resiko
komplikasi, 5.
tindakan
alternatif, dan
lain - lain

Bukti penyampaian informai

pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan, yg didokumentasikan di
RM

SOP pendaftaran

SOP Skrining
 RM berisi kajian pasien oleh PPA

Isi minimal RM mendokumentasikan kajian

kajian awal : awal yang memuat a sd e
a. status fisik,
b. psikososial
spiritual, c.
riwayat
kesehatan
pasien, d.
riwayat
penggunaan
obat, e.
skrining gizi
pasien

Kajian ulang RM mendokumentasi kajian

berisi : ulang dalam CPPT
perkembangan
pasien dan
dievaluasi
secara berkala
dengan
menggunakan
form catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi
(CPPT).

PPA TERDIRI RM mendokumentasikan

DARI : dokter, rencana asuhan oleh PPA
perawat,
bidan,
apppoteker
dan dietisien

RM mendokumentasikan
pelaksanaan asuhan oleh PPA
 RM mendokumentasikan evaluasi
berkala rencna asuhan oleh PPA

1) Jadwal pelayanan promotif

dan preventif,
2) laporan pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

pasien resiko SK/SOP tentang pelayanan

tinggi : pasien risiko tinggi dan
emergency, pelayanan risiko tinggi
pasien dengan
penyakit
menular,
pasien dialisis,
pasien dengan
resiko bunuh
diri, pasien
yang
menerima
kemoterapi,
populasi
pasien rentan,
lansia, anak -
anak, dan
pasien
beresiko
tindak
kekerasan/
ditelantarkan.
 Bukti pelaksanaan pelayanan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
SOP

1) SOP anestesi,
2) SOP bedah

File pegawai tenaga medis yang

melakukan anestesi dan melakukan
tindakan bedah

RM mendokumentasikan proses
anestesi (Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi)

RM mendokumentasikan Kajian pra

bedah
RM mendokumentasikan Kajian
praanestesi
RM mendokumentasikan
Laporan Pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
paska bedah

File kepegawaian petugas pemberi

asuhan gizi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi
 Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau

keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

RM berisi ringkasan medis pasien

pulang

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan untuk
dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk memastikan
kelangsungan layanan ke fasyankes
yang lain
 Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk riwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA

Panduan/SK/SOP tentang
tatacara penyimpanan
peminjaman dan pemusnahan RM

Dokumen peminjaman rekam

medis, letak dokumen rekam medis
disimpan baik di ruang rekam medis,
maupun di tempat pelayanan

SK tentang penetapan jenis-jenis

pelayanan laboratorium yang
diediakan

File kepegawaian Penanggung jawab

laboratorium
 Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti pencatatan dan pelaporan,

hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil lab
kritis

SOP rujukan spesimen dan atau

pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

SK / SOP pengadaan obat

 Bukti pelaksanaan kajian resep dan
bukti pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi
obat dalam rekam medis

daftar obat Bukti monitoring dan penggantian

emergensi : obat emergensi oleh petugas
farmasi
adrenalin/epin
efrin injeksi,
atropi sulfa
injeksi,
aminophilin
injeksi,
antalgin
injeksi,
antibisa ular,
asam
traneksamat
injeksi, ATS,
diazepam 5
mg injeksi,
difenhidramin
injeksi,
furosemid
injeksi, biosin
n butyl
bromida
injeksi,
lidocain
injeksi,
metilergometri
n injeksi,
MgSO4 20%
dan 40%,
oksitosin 10
ml/m,
papaverin
injeksi,
xylomidone
-
larutan infus :
 Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

SOP penyimpanan dan pelabelan Daftar obat high alert

obat high alert

Pedoman, SK dan SOP Bukti penanganan obat kadaluwarsa

penanganan obat atau rusak
kadaluarsa/rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

SK/SOP pelaporan medication Bukti pelaporan medication error

error

Daftar obat yang tersedia di klinik

anya obat darurat
 Observasi (O) Wawancara (W) Simulasi (S) Nilai
Visi misi diketahui publik
(dipasang di area yang dapat
diakses publik) / ada
sosialisasi 10

bagan struktur organisasi

klinik
10

10

JUMLAH 30
Penanggung jawab klinik dan
pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
10

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian

10
 Pengelola SDM: proses evaluasi
kinerja SDM

JUMLAH 20

kondisi sarana

0
Upaya-upaya yang dilakukan
untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses:
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb
0

Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit
di tempat B3 berada. IPAL

Proses pengelolaan sampah

domestik, dan air limbah
0

Kondisi dan penempatan Petugas paham

APAR di klinik yg tepat dan penggunaan APAR
benar(tinggi dan berat
dibandingkan luas area),
bukti pemeliharaan
APAR/Exp Date,
kelengkapan pin dll 0

Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi

dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul, info safety
briefing 0
Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar
rokok 10

ada label bukti Penanggung jawab Klinik,

pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
operasional peralatan medis

10

JUMLAH 30

10

10

Penanggung jawab klinik:

monitoring dan evaluasi thd
kinerja pihak ketiga

10

JUMLAH 30
Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: proses pemilihan,
pengumpulan data, analisis, 0
tindak lanjut indikator mutu

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaporan dan 0
tindak lanjut IKP

0
 Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaksanaan
FMEA 0

JUMLAH 5

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,

identifikasi pasien dokter, perawat, PPA petugas
pendaftaran: proses identfikasi 0
pasien

0
Penyimpanan dan pelabelan
obat risiko tinggi (high alert)
0

Dokter, dokter gigi: proses

penandaan sisi operasi, proses
penggunaan surgical safety
check list pada tindakan
operasi/tindakan invasif
0

Pelaksanaan kebersihan Staf klinik paham lima momen Staf klinik: langkah
tangan pada pelayanan kebersihan tangan kebersihan tangan
pasien sesuai ketentuan 10
WHO

Upaya-upaya yang dilakukan Pegawai klinik: asesmen jatuh

mulai dari asesmen jatuh dan upaya untuk meminimalkan
sampai dengan upaya untuk kejadian pasien jatuh
mencegah pasien jatuh 0

JUMLAH 10

0
 petugas/koordinator PPI

Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara

kebersihan tangan oleh kebersihan tangan sesuai
pegawai klinik sesuai dengan dengan langkah dan 5 momen
6 langkah, dan 5 momen,
ketersediaan sarana 10
kebersihan tangan yang
lengkap

observasi proses petugas PPI tentang

pelaksanaan kewaspadaan pelaksanaan kewaspadaan
standar standar

petugas PPI bukti

pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
5
 observasi pelasanaan
bundles

pelaksanaan survailans
Hains di rawat inap dan
rawat jalan

implementasi penggunaan
antibiotik secara rasional
0

JUMLAH 20
 OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI Nilai
tersedia media cetak atau
media elektronik yang
berisi informasi hak dan 10
kewajiban pasien

Petugas : petugas dapat

menjelaskan hak dan
kewajiban pasien (cara, proses
dan pendokumentasiannya) 10

Pasien: pasien mengerti dan

memahami penjelasan
petugas tentang hak dan
kewajiban pasien 10

Ada upaya pemenuhan Petugas dan PJ klinik tentang

hak pasien dengan identifikasi pasien dengan
kebutuhan khusus atau kebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus kondisi khusus, apa upaya
memenuhi hak pasien
dengan kebutuhan khusus 10
atau kondisi khusus

ada petugas yang Petugas, PJ klinik dan pasien:

menangani dan melayani cara menyampaikan keluhan
keluhan dan tersedia dari pasien atau keluarga
media untuk terhadap pelayanan di klinik
10
menyampaikan keluhan

Bukti tindak lanjut Petugas dan PJ klinik: dapat

keluhan menjelaskan tindak lanjut
keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di 5
klinik

petugas paham bagaimana

mendokumentasikan
pengaduan dan tindak
lanjutnya 5

JUMLAH 60
 10

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga
tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan,
dan bagaimana 10
pendokumentasiannya

JUMLAH 20

10

Proses pendaftaran sesuai Petugas pendaftaran:

dengan SOP bagaimana proses pendaftaran
10

10

Proses pelaksanaan Petugas skrining: prosedur

skrining pelaksanaan skrining 10

JUMLAH 40
Proses kajian pasien dan
pencatatannya dalam
rekam medis 10

10

10

JUMLAH 30

10

10
 5

JUMLAH 25
PPA dan PJ klinik: pelaksanaan
pelayanan preventif dan
promotif (cara dan materi)
5

10

JUMLAH 15

10
 PPA: apa saja pasien risiko
tinggi yang dilayani, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana 10
proses penanganannya

JUMLAH 20

10

Proses anestesi dan PPA dan PJ klinik: bagaimana

proses tindakan bedah proses pelayanan anestesi
oleh tenaga yang dan bedah, siapa yang
kompeten melakukan 10

10

JUMLAH 45

0
 Petugas gizi dan perawat:
proses pemesanan dan
distribusi dan pemberian
makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan 0
ketepatan waktu distribusi dan
pemberian makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan
diit pasien, keamanan dan
kebersihan makanan
0

JUMLAH 0

Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien,

dan pencatatan ringkasan dan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis 0

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien 0
pulang

JUMLAH 0

10
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan 10
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan
persetujuan rujukn

10
Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses
transportasi transportasi pasien jika dirujuk
ke fasyankes lain 10

10

JUMLAH 50

10

10

10

Tempat penyimpanan rekam

medis dengan pembatasan
akses hanya oleh petugas
yang berwenang 10

JUMLAH 40

Cocokkan kompetesi
penanggung jawab lab
dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens 0
 0

Penanggung jawab
laboratorium: ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain,
pelabelan dan penyimpanannya
0

Penanggung jawab
laboratorium: bagaimana
pelaporan, pencatatan, dan 0
tindak lanjut hasil lab kritis

Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium:

lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan
pelaksanaan PME PME dan pencatatannya 0

JUMLAH 0

JUMLAH 0
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP dan BMHP

10

10
Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian
resep dan proses resep dan kajian pemberian
pelaksanaan kajian obat dengan benar
pemberian obat dengan 10
benar

Proses edukasi pada waktu

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

10

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat,

rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi obat
0

Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat,

emergensi pada unit-unit dokter: ketersediaan obat
dimana diperlukan, dengan emergensi, monitoring dan
segel khusus penggantiannya

5
Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab
obat yang ada. Tempat farmasi/apoteker:
penyimpanan obat penyimpanan, penggunaan, dan
narkotika, psikotropika keamanan obat narkotika, 5
psikotropika

Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi:

obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert 5

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak 10

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat 5

Penanggung jawab farmasi,

dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error 10

Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas

medis farmasi: obat-obat darurat
medis yang tersedia, dan apa
yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang 10
dibutuhkan

JUMLAH 95
 KETERANGAN PENILAIAN
1. 0 belum/ tidak ada data dukung
2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

RDOWS IN
BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)
No
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang
PENGORGA ditetapkan pihak yang berwenang (R)
NISASIAN
(3EP)

2 Tersedia struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pejabat berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang yang ditetapkan. (R)

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

TATA ketersediaan tenaga sesuai jumlah
KELOLA SDM kebutuhan dan jenis layanan yg ada.
(3EP) (D,W)

2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
 3 Dilakukan evaluasi Kinerja SDM secara
berkala (R,D,W)

TKK 3 1 Tersedia perizinan klinik (D)

FASILITAS
DAN
KESELAMAT
AN (11EP)

2 Ditetapkan petugas PJ tata kelola fasilitas

dan keamanan (R)

3 Ada program manajemen

fasilitas/mekanisme pengolahan
fasilitas (R,D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik dg baik(R, D, O)
5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
dg baik (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dg baik. (D,O,S)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O, W).
 10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,
O).

11 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti peralatan medis
berfungsi baik (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian

KERJA SAMA kerja sama yang jelas (D)
(3EP)

2 Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan kerjasama
(D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak (D, W)

RDOWS IN
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
 No
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
UPAYA Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)
PMKP (6EP)
2 Ditetapkan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien meliputi poin a
s.d c pada maksud dan tujuan (R)

3 Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Klinik dan pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun (D)
 6 Ada bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect
analysis (FMEA) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

PENERAPAN penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud
KESELAMAT dan tujuan (R)
AN PASIEN
(SKP) DLM
YAN DAN
ASUHAN
PASIEN (7
EP)

2 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum

intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D)
 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi/yg perlu diwaspadai
(High Alert Medication) (O)

5 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan surgical safety checklist
yang didokumentasikan di rekam medis
pasien (D,W)

6
Staf klinik mampu menjelaskan 5
momen dan mempraktikkan Langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O, W, S)
7 Ada bukti upaya dan Prosedur
penerapan pencegahan pasien cedera
krn jatuh (D,O,W)

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan

PENCEGAHA prosedur PPI (kewaspadaan standar
N DAN dan kewaspadaan transmisi di Klinik)
PENGENDAL (R,D))
IAN INFEKSI
(10EP)
 PMKP 3
PENCEGAHA
N DAN
PENGENDAL
IAN INFEKSI
(10EP) 2 ditetapkan Program PPI 1 sd 5

3 Ada petugas yang kompeten yang

bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (R, D,W)

4 Tersedia sarana kebersihan tangan dan

media informasi tentang kebersihan tangan
(D,O,W)
5 Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaan standar (D, O, W)

6 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaan transmisi (D, O)
7 Terdapat bukti Pelaksanaan bundles (D, O)

8 Terdapat bukti pelaksanaan survailans

 9 Terdapat bukti Pelaksanaan pemakaian
anti biotik/mikroba yg bijak (D, O)

10 Terdapat Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI (D)

RDOWS IN
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN Fakta dan Analisis
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan
HAK PASIEN hak dan kewajiban pasien. (D,O)
DAN
KELUARGA
( 7EP)
2 Tersedia bukti petugas dapat
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya.
(D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)
 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan (D,W)

PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

KLINIK tindakan kedokteran dan
MELIBATKA terdokumentasi di rekam medik pasien
N PASIEN (D)
DAN
KELUARGA
DLM PROSES
ASUHAN
(2EP)
 2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang

PENERIMAA ditetapkan (R)
N PASIEN
KLINIK (4EP)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh

PENGKAJIAN PPA dalam penetapan diagnosis yang
PASIEN dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
(3EP)

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat

data a) sampai e) (D)
 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT
dan terdokumentasi di Rekam Medik
(D)

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

RENCANA terdokumentasi di rekam medik pasien
ASUHAN (D)
DAN
PELAKSANA
AN (3EP)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan

terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi

secara berkala oleh pemberi asuhan (D)

PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif

PROMOTIF yang dilakukan secara berkala (D,W).
DAN
PREVENTIF
(2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
 PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko
PELAYANAN tinggi pada klinik (R)
PASIEN
RESTI DAN
PENYEDIAA
N
PELAYANAN
RESTI (2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W)

PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan

PELAKSANA anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
AN
ANESTESI
DAN BEDAH 2 Pelayanan anestesi dan bedah
(6EP) dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)
 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah

(D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)

PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

PELAYANAN berkompeten sesuai dengan aturan
GIZI (4EP) perundangan (D)
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)

3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
di dokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D,W)

PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan

PEMULANG menyusun rencana tindak lanjut sesuai
AN DAN dengan rencana yang disusun dan kriteria
TINDAK pemulangan. (D)
LANJUT
PERAWATA
N (3EP)
 PKP 10
PEMULANG
AN DAN
TINDAK
LANJUT
PERAWATA 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam
N (3EP) rekam medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan

PELAYANAN pasien (R)
RUJUKAN (5
EP)
2 Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam

REKAM medis (D)
MEDIS (4EP)
 2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien (D,O)

PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

PELAYANAN laboratorium yang disediakan (R).
LABORATOR
IUM (7EP)
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal

untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya (D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan

dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/

atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)
 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan

PELAYANAN radio diagnostik (R)
RADIOLOGI
(2EP) 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi (D)

PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan

PELAYANAN pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
KEFARMASI alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
AN (13EP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik

(D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R)

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep

dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat

dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi (R, D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak (✔) Catatan Dokumen Regulasi (R) Dokumen Bukti (D)

SK Visi, misi, tujuan klinik

SK Struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pemilik.

SK Uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang dan
lampiran Struktur organisasi
klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan
tenaga, bukti-bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk tiap pegawai meliputi
ijasah, STR, SIP, Uraian Tgas,
Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidak
ada yang kadaluwarsa)
 SK Penentuan waktu evaluasi
kinerja
Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan
kompetensi

sesuai daftar perijinan: SIO, IPAL, SPPL-

syarat UKL
pendirian
dan
perizinan
klinik, syarat
lokasi,
bangunan,
ruangan, SK PJ/petugas, lengkap dengan
akses, uraian tugasnya dan tanggung
keamanan jawab untuk mengelola fasilitas
kenyamana dan keamanan
n, prasarana
dan
peralatan

Program SK Program MFK yg disahkan Perencanaan program MFK yang

MFK oleh penanggung jawab klinik meliputi a sd g
meliputi:

a)
keselamatan
dan
keamanan,
b)
B3 dan
limbah B3,

c)
penanggula
ngan
bencana, SK PJ/petugas pemeliharaan Daftar inventaris klinik alkes dan
d) dan program kerja non alkes, bergerak/tetap.
sistem
proteksi pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan
kebakaran, dokumen pelaksanaan
e) pemeliharaan.
perawatan
peralatan
medis,
f)
sistem
utilitas
meliputi
listrik, air
dan gas
medis, dan
sarana
sanitasi, g)
sampah
domestik
dan limbah
Daftar tempat berisiko
keamanan. Dokumen bukti
dilakukan pengamanan dan
pengawasan akses fasyankes:
contoh absen petugas sekurity,
jadwal jaga petugas sekurity,
laporan dinas security, SPO serah
terima bayi kepada orang tua.

Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak
ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
observasi.

TPS domestik, MOU TPS sampah

domestik

Daftar dan peta penempatan

APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR serta bukti
pelatihan penggunaan APAR
 SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan
merokok

Daftar inventaris seluruh

peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi berikut bukti pemeriksaan,
bukti pemeliharaan, uji fungsi,
bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

Klinik Daftar seluruh dokumen kontrak

melakukan manajemen dan kontrak klinis.
kerma mll
kontrak
klinis dan
kontrak
manajemen.
Kontrak
klinis: PKS
antara klinik
dg individu
staf medis
dlm bentuk
pakta Dokumen kontrak berisi indikator
integritas kinerja pihak ketiga.
atau dg
faskes lain.
Kontrak
manajemen Dokumen bukti pengukuran
: PKS antara indikator kontrak ( bukti
klinik dg monitoing), bukti analisis dan
badan hasil analisis digunakan sebagai
hukum dlm evaluasi kerjasama terhadap
penyediaan pihak ketiga sesuai dengan
alkes dan dokumen kontrak
pelayanan
non klinis

RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

PMKP)
Ada/Tidak (✔) Catatan Regulasi Dokumen Bukti
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu

Program SK penetapan program PMKP

PMKP: mencakup IMP, SP2KP dan MR
a. klinik
penentuan
indikator
mutu
prioritas dan
pengukuran
serta
evaluasi dan
pelaporan
capaian
indikator
mutu klinik,

b.
sistem
pelaporan
dan
pembelajara
n
keselamatan
pasien
(SP2KP)
klinik,
c.
penerapan
manajemen
resiko
terintegrasi
mencakup
pelaksanaan
proses
manajemen
resiko yg
dibuktikan
dg membuat
SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis,
dan tindak lanjut terhadap indikator
mutu. Bukti laporan kepada
Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik

Bukti pelaporan IKP, Bukti dilakukan

investigasi

Daftar risiko klinik

 Bukti pelaksanaan FMEA

6 sasaran SOP yang mencakup penerapan

keselamatan SKP 1 s.d SKP 6
pasien:
1.
identifikasi
pasien,
2.
pelaksanaan
komunikasi
efektif,
3.
meningkatn
ya
keamanan
obat yg
perlu
diwaspadai,
4.
terlaksanany
a proses
tepat lokasi,
tepat
prosedur
dan tepat
pasien,
5.
penguranga
n resiko
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,

6.
mengurangi
resiko cidera
karena

Komunikasi efektif pada waktu

pelimpahan wewenang, operan,
transfer, rujukan, pelaporan dan
menerima perintah (SBAR-TBK),
bukti pelaporan hasil lab kritis
proses Bukti penandaan sisi
tindakan operasi/tindakan invasif oleh yang
operasi/inva akan melakukan tindakan, bukti
sif : tepat pelaksanaan surgical safety
lokasi, tepat checklist, bukti dokumentasi dalam
prosedur rekam medis
dan tepat
pasien

Bukti dokumentasi asesmen jatuh

dalam rekam medis

Pedoman PPI, SK dan SOP Pedoman PPI klinik

program PPI SK tentang progam PPI di klinik
: 1.
kewaspadaa
n isolasi
(kewaspada
an standar
dan
transmisi,
2.
surveilens,
3.
bundels,
4.
dilkat,
5.
pemakaian
penggunaan
antibiotik
yang
bijaksana

SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan PPI di

klinik (form monev)

Bukti monitoring kebersihan tangan

kewaspadaa Bukti pelaksanaan kewaspadaan
n standar : standar
1.
kebersihan
tangan,
2. APD,
3.
penyuntikan
yang aman,

4.
kebersihan
pernafasan /
etika batuk,

5.
kesehatan
petugas,

6.
pengendalia
n
lingkungan,
7.
pengendalia
n limbah,
8.
manajemen
linen,
9.
penempatan
pasien,
10.
pengelolaan
alkes,

11. praktek
kewaspadaa Bukti pelaksanaan kewaspadaan
n transmisi : transmisi
1. kontak, 2.
droplet, 3.
udara
Bundles Bukti pelaksanan bundles
HAIs : 1.
CAUTI/ISK,
2.
infeksi
daerah
operasi
(IDO),
3. infeksi
aliran darah
akibat
pemasangan
perifer line
(plapsi),
4. plebitis.

PPI lainnya :
1.
penggunaan
alat bantu
pernafasan,
2. terapi
inhalasi,
3.
perawatan
luka

form Bukti pelaksanaan

surveilens survailansurvailans
tindakan di
rawat jalan :
tentang
imunisasi,
poli gigi, KB
suntik,
Kejadian
infeksi /HAIs
(KIPI, Abses,
plebitis)
 panduan penggunaan antibiotik dan
terapi

bukti Pelaksanaan diklat PPI

RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak (✔) Catatan REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, dapat berupa
tatap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti petugas menjelaskan hak

dan kewajiban pasien kepada
pasien dan atau keluarga

Bukti evaluasi pemahaman

pasien terhadap hak dan kewajiban
pasien
 Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan

Bukti dokumentasi tindak lanjut

pengaduan.

perstujuan Informed consent untuk tindakan

asuhan kedokteran dan
khusus didokumentasikan di RM
untuk
tindakan
medik
khusus dan
resiko tinggi
( informed
consent)
informed
consent
memuat : 1.
nama , 2.
tindakan, 3.
resiko
tindakan, 4
resiko
komplikasi,
5. tindakan
alternatif,
dan lain -
lain
 Bukti penyampaian informai
pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan, yg didokumentasikan di
RM

SOP pendaftaran

SOP Skrining

RM berisi kajian pasien oleh PPA

Isi minimal RM mendokumentasikan kajian

kajian awal : awal yang memuat a sd e
a. status
fisik, b.
psikososial
spiritual, c.
riwayat
kesehatan
pasien, d.
riwayat
penggunaan
obat, e.
skrining gizi
pasien
Kajian ulang RM mendokumentasi kajian
berisi : ulang dalam CPPT
perkembang
an pasien
dan
dievaluasi
secara
berkala
dengan
menggunak
an form
catatan
perkembang
an pasien
terintegrasi
(CPPT).

PPA TERDIRI RM mendokumentasikan

DARI : rencana asuhan oleh PPA
dokter,
perawat,
bidan,
apppoteker
dan dietisien

RM mendokumentasikan
pelaksanaan asuhan oleh PPA

RM mendokumentasikan evaluasi
berkala rencna asuhan oleh PPA

1) Jadwal pelayanan promotif

dan preventif,
2) laporan pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif
pasien SK/SOP tentang pelayanan
resiko pasien risiko tinggi dan
tinggi : pelayanan risiko tinggi
emergency,
pasien
dengan
penyakit
menular,
pasien
dialisis,
pasien
dengan
resiko
bunuh diri,
pasien yang
menerima
kemoterapi,
populasi
pasien
rentan,
lansia, anak
- anak, dan
pasien
beresiko
tindak
kekerasan/
ditelantarka
n.

Bukti pelaksanaan pelayanan

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
SOP

1) SOP anestesi,
2) SOP bedah

File pegawai tenaga medis yang

melakukan anestesi dan melakukan
tindakan bedah
RM mendokumentasikan proses
anestesi (Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi)

RM mendokumentasikan Kajian pra

bedah
RM mendokumentasikan Kajian
praanestesi
RM mendokumentasikan
Laporan Pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
paska bedah

File kepegawaian petugas pemberi

asuhan gizi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau

keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
 RM berisi ringkasan medis pasien
pulang

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan untuk
dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk memastikan
kelangsungan layanan ke fasyankes
yang lain

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk riwayat alergi oba
 Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis oleh PPA

Panduan/SK/SOP tentang
tatacara penyimpanan
peminjaman dan pemusnahan RM

Dokumen peminjaman rekam

medis, letak dokumen rekam medis
disimpan baik di ruang rekam medis,
maupun di tempat pelayanan

SK tentang penetapan jenis-jenis

pelayanan laboratorium yang
diediakan

File kepegawaian Penanggung jawab

laboratorium

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti pencatatan dan pelaporan,

hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil lab
kritis

SOP rujukan spesimen dan atau

pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis
 Bukti dokumen pelaksanaan PMI
dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

SK / SOP pengadaan obat

Bukti pelaksanaan kajian resep dan

bukti pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi
obat dalam rekam medis
daftar obat Bukti monitoring dan penggantian
emergensi : obat emergensi oleh petugas
farmasi
adrenalin/e
pinefrin
injeksi,
atropi sulfa
injeksi,
aminophilin
injeksi,
antalgin
injeksi,
antibisa
ular, asam
traneksamat
injeksi, ATS,
diazepam 5
mg injeksi,
difenhidram
in injeksi,
furosemid
injeksi,
biosin n
butyl
bromida
injeksi,
lidocain
injeksi,
metilergom
etrin injeksi,
MgSO4 20%
dan 40%,
oksitosin 10
ml/m,
papaverin
injeksi,
xylomidone
Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

SOP penyimpanan dan pelabelan Daftar obat high alert

obat high alert

Pedoman, SK dan SOP Bukti penanganan obat kadaluwarsa

penanganan obat atau rusak
kadaluarsa/rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO
SK/SOP pelaporan medication Bukti pelaporan medication error
error

Daftar obat yang tersedia di klinik

anya obat darurat
 CONTOH
PENILAIAN

Observasi (O) Wawancara (W) Simulasi (S) Nilai

Visi misi diketahui publik
(dipasang di area yang dapat
diakses publik) / ada
sosialisasi 10

bagan struktur organisasi

klinik
10

10

JUMLAH 30
Penanggung jawab klinik dan
pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
10

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian

5
 Pengelola SDM: proses evaluasi
kinerja SDM

JUMLAH 20

10

10

kondisi sarana

10
Upaya-upaya yang dilakukan
untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses:
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb
0

Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit
di tempat B3 berada. IPAL

Proses pengelolaan sampah

domestik, dan air limbah
0

Kondisi dan penempatan Petugas paham

APAR di klinik yg tepat dan penggunaan APAR
benar(tinggi dan berat
dibandingkan luas area),
bukti pemeliharaan
APAR/Exp Date,
kelengkapan pin dll 5

Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi

dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul, info safety
briefing 0
 Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar
rokok 5

ada label bukti Penanggung jawab Klinik,

pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
operasional peralatan medis

JUMLAH 45

Penanggung jawab klinik:

monitoring dan evaluasi thd
kinerja pihak ketiga

JUMLAH 10

K
Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: proses pemilihan,
pengumpulan data, analisis, 5
tindak lanjut indikator mutu

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaporan dan 0
tindak lanjut IKP

0
 Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaksanaan
FMEA 0

JUMLAH 15

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,

identifikasi pasien dokter, perawat, PPA petugas
pendaftaran: proses identfikasi 5
pasien

5
Penyimpanan dan pelabelan
obat risiko tinggi (high alert)
5

Dokter, dokter gigi: proses

penandaan sisi operasi, proses
penggunaan surgical safety
check list pada tindakan
operasi/tindakan invasif

Pelaksanaan kebersihan Staf klinik paham lima momen Staf klinik: langkah
tangan pada pelayanan kebersihan tangan kebersihan tangan
pasien sesuai ketentuan 5
WHO

Upaya-upaya yang dilakukan Pegawai klinik: asesmen jatuh

mulai dari asesmen jatuh dan upaya untuk meminimalkan
sampai dengan upaya untuk kejadian pasien jatuh
mencegah pasien jatuh 5

JUMLAH 30

0
 0

petugas/koordinator PPI

Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara

kebersihan tangan oleh kebersihan tangan sesuai
pegawai klinik sesuai dengan dengan langkah dan 5 momen
6 langkah, dan 5 momen,
ketersediaan sarana 5
kebersihan tangan yang
lengkap
observasi proses petugas PPI tentang
pelaksanaan kewaspadaan pelaksanaan kewaspadaan
standar standar

petugas PPI bukti

pelaksanaan kewaspadaan
transmisi
0
 observasi pelasanaan
bundles

pelaksanaan survailans
Hains di rawat inap dan
rawat jalan

0
 implementasi penggunaan
antibiotik secara rasional
0

JUMLAH 5

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI Nilai

tersedia media cetak atau
media elektronik yang
berisi informasi hak dan 5
kewajiban pasien

Petugas : petugas dapat

menjelaskan hak dan
kewajiban pasien (cara, proses
dan pendokumentasiannya) 5

Pasien: pasien mengerti dan

memahami penjelasan
petugas tentang hak dan
kewajiban pasien 5

Ada upaya pemenuhan Petugas dan PJ klinik tentang

hak pasien dengan identifikasi pasien dengan
kebutuhan khusus atau kebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus kondisi khusus, apa upaya
memenuhi hak pasien
dengan kebutuhan khusus 5
atau kondisi khusus

ada petugas yang Petugas, PJ klinik dan pasien:

menangani dan melayani cara menyampaikan keluhan
keluhan dan tersedia dari pasien atau keluarga
media untuk terhadap pelayanan di klinik
5
menyampaikan keluhan
Bukti tindak lanjut Petugas dan PJ klinik: dapat
keluhan menjelaskan tindak lanjut
keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di 5
klinik

petugas paham bagaimana

mendokumentasikan
pengaduan dan tindak
lanjutnya 5

JUMLAH 35

5
 PPA: bagaimana menjelaskan
pada pasien atau keluarga
tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan,
dan bagaimana 5
pendokumentasiannya

JUMLAH 10

10

Proses pendaftaran sesuai Petugas pendaftaran:

dengan SOP bagaimana proses pendaftaran
5

Proses pelaksanaan Petugas skrining: prosedur

skrining pelaksanaan skrining 5

JUMLAH 25
Proses kajian pasien dan
pencatatannya dalam
rekam medis 5

5
 5

JUMLAH 15

JUMLAH 15
PPA dan PJ klinik: pelaksanaan
pelayanan preventif dan
promotif (cara dan materi)
10

10
 JUMLAH 20

PPA: apa saja pasien risiko

tinggi yang dilayani, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana 5
proses penanganannya

JUMLAH 10

Proses anestesi dan PPA dan PJ klinik: bagaimana

proses tindakan bedah proses pelayanan anestesi
oleh tenaga yang dan bedah, siapa yang
kompeten melakukan 0
 0

JUMLAH 0

Petugas gizi dan perawat:

proses pemesanan dan
distribusi dan pemberian
makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan 0
ketepatan waktu distribusi dan
pemberian makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan
diit pasien, keamanan dan
kebersihan makanan
5

JUMLAH 10

0
Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien,
dan pencatatan ringkasan dan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis 0

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien 0
pulang

JUMLAH 0

10
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan 10
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan
persetujuan rujukn

Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi transportasi pasien jika dirujuk
ke fasyankes lain 0

JUMLAH 25

5
 5

Tempat penyimpanan rekam

medis dengan pembatasan
akses hanya oleh petugas
yang berwenang 0

JUMLAH 10

Cocokkan kompetesi
penanggung jawab lab
dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens 0

Penanggung jawab
laboratorium: ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain,
pelabelan dan penyimpanannya
0

Penanggung jawab
laboratorium: bagaimana
pelaporan, pencatatan, dan 5
tindak lanjut hasil lab kritis

5
Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium:
lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan
pelaksanaan PME PME dan pencatatannya 0

JUMLAH 20

JUMLAH 0
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP dan BMHP

Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian

resep dan proses resep dan kajian pemberian
pelaksanaan kajian obat dengan benar
pemberian obat dengan 0
benar

Proses edukasi pada waktu

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat,

rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi obat
0
Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat,
emergensi pada unit-unit dokter: ketersediaan obat
dimana diperlukan, dengan emergensi, monitoring dan
segel khusus penggantiannya

Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab

obat yang ada. Tempat farmasi/apoteker:
penyimpanan obat penyimpanan, penggunaan, dan
narkotika, psikotropika keamanan obat narkotika, 0
psikotropika

Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi:

obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert 0

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak 5

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat 5
 Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error 0

Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas

medis farmasi: obat-obat darurat
medis yang tersedia, dan apa
yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang 5
dibutuhkan

JUMLAH 35
REKAP JUMLAH
BAB I 110
BAB II 35
BAB III 440