12-Aug-20

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R) 10

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit. (D,O,W) 10

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S) 10

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S) 10

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S) 10
5

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 10

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S) 10
 Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S) 10

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
SKP.2.1 1 kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 5

Pelaksanaan pelaporan
dilaksanakan sesuai regulasi
2 (lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) 10

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 10

Proses serah terima pasien

(operan/hand over) menggunakan
formulir dan metode sesuai regulasi,
bila mungkin melibatkan
2 pasien/keluarga. (D,W) 10

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W) 0

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R) 5

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W) 5
 Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 10

Tempat penyimpanan, pelabelan,

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua
4 diatur di tempat aman (D,O,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP.3.1 1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 5

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 10

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check
list. ?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)
 Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)
 Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada panduan identifikasi pasien, SPO identifikasi
pasien

Ada identitas pasien pada label obat,

rekam medis, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
sudah sesuai

pelaksanaan identifikasi sebelum

tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik

pelaksanaan identifikasi sebelum

pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet

Ada Panduan komunikasi efektif antar PPA tapi
belum disertai penjelasan, ada SPO serah terima
pasien, ada SPO Komunikasi Efektif dengan
menggunakan metode SBAR, SPO pelaporan
hasil pemeriksaan kritis
Melengkapi panduan komunikasi efektif sesuai
maksud dan tujuan SKP 2, masukkan daftar nilai
kritis pada panduan. Melengkapi SPO pelaporan
hasil pemeriksaan kritis sesuai di panduan (saling
melengkapi)

UMAN, sertifikat

Ada bukti pelaksanaan tentang

penyampaian pesan verbal atau
lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
Ada bukti hasil pemeriksaaan
diagnostik secara verbal ditulis
lengkap.
Lihat dengan cek silang
dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima (CPPT dan buku laporan
hasil kritis)

Melengkapi panduan komunikasi efektif sesuai

maksud dan tujuan SKP 2, masukkan daftar nilai
Panduan komunikasi efektif kritis pada panduan

Ada bukti pelaksanaan pelaporan

dilaksanakan sesuai regulasi
termasuk staf yang melaporkan
dan menerima laporan pada CPPT dan buku
laporan hasil kritis

Ada bukti catatan pelaksanaan serah

terima, ditandatangani oleh yang
menyerahkan dan yang menerima pada formulir
checklist informasi serah terima pasien

Ada bukti formulir serah terima, memuat

alat, metode serah terima pasien
(operan/hand over), bila mungkin
melibatkan pasien/keluarga pada formulir
checklist informasi serah terima pasien

Belum ada bukti tentang evaluasi

catatan komunikasi yang
terjadi saat (operan/hand
over) untuk memperbaiki
proses (belum ada bukti evaluasi serah terima Lengkapi evaluasi catatan komunikasi saat hand
pasien tiap sif) over

Ada panduan high alert, Pedoman Pelayanan Pastikan tercantum juga di pedoman pelayanan
Instalasi Farmasi tetapi belum spesifik instalasi farmasi, kolaborasi dengan ka instalasi
penjelasannya farmasi untuk melengkapi regulasi

Bukti pelaksanaan tentang Lengkapi bukti pelaksanaan tentang

penyediaan, penyimpanan, penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu penggunaan obat yang perlu
diwaspadai belum lengkap diwaspadai
Ada daftar obat yang perlu
diwaspadai di semua unit pelayanan

Ada daftar obat yang perlu

diwaspadai di tempat penyimpanan obat

Ada panduan high alert, Pedoman Pelayanan Pastikan tercantum juga di pedoman pelayanan
Instalasi Farmasi tetapi belum spesifik instalasi farmasi, kolaborasi dengan ka instalasi
penjelasannya farmasi untuk melengkapi regulasi

Ada daftar elektrolit konsentrat dan

elektrolit dengan konsetrasi tertentu di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan (IGD, VK, OK, Farmasi)
Pengingat Capaian SKP

45.83%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi