Nelwati, S.Kp, M.

Kep - RS Umum Yapika

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

SKP 1 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

identifikasi pasien.(R) 10

Identifikasi pasien dilakukan dengan

2 menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O,W)
0

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
(O,W,S)
0

4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PKPO 6.1; PAP
3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (O,W,S) 0

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
5 hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
0

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

SKP 2 1 profesional pemberi asuhan (lihat juga TKRS 3.2
EP 2). (R)
10

2
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (D,W)
0
 3 Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
(lihat juga AP 5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S)
0

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

4 secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
lengkap. (D,W,S)
0

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

SKP 2.1 1 laboratorium/tanda vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
0

2 Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai

regulasi (lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S)
0

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP 2.2 1 dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
pasien (hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). (D,W)
0
Proses serah terima pasien (operan/hand over)
menggunakan formulir dan metode sesuai
2 regulasi, bila mungkin melibatkan
pasien/keluarga. (D,W)
0

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

3 komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (operan/hand over) untuk memperbaiki
proses. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

SKP 3 1 penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
yang perlu di waspadai (R)
0
 2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
yang telah dibuat (D,W)
0

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

3 perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
10

Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan

4 obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat ?
look-alike/sound-alike? semua diatur di tempat
aman (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

SKP 3.1 1 melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat
dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu. (R)
0

Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan

2 konsetrasi tertentu hanya tersedia di instalasi
farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
0

Ada regulasi untuk melakukan penandaan lokasi

SKP 4 1 operasi atau tindakan invasif (site marking). (R)
10

Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda

2 di tempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
10

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

3 tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
mungkin. (D,O,W)
10

Ada regulasi tentang pengunaan ?surgical safety

SKP 4.1 1 check list? (WHO Safety Checklist terkini) untuk
prosedur bedah aman. (R) 10
 Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan, rumah sakit menyediakan ?check list?
atau proses lain untuk mencatat, apakah
2 informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O) 10

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

3 terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 10

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

4 sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, di luar kamar
operasi. (D,O,W) 10

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

SKP 5 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini (lihat juga PPI 9 EP 1). (R)
10

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

2 tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
sesuai regulasi (lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W)
0

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

3 sesuai dengan prosedur. (lihat juga PPI 9 EP 3).
(W,O,S)
0

Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

4 tangan. (W,O,S)
5

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

5 sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 1 dan
EP 3). (W,O)
5

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

6 terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan (lihat juga PMKP 7
EP 3).(D,W)
0
 Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
SKP 6 1 pasien cedera karena jatuh. (R)
10

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

2 asesmen awal risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
10
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal dan asesmen ulang dari pasien rawat inap
3 yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W)
10

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

4 risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
10
 Fakta dan Analisis
Empat dari lima RM belum konsisten dalam
melengkapi identitas pasien
Empat dari lima RM belum konsisten dalam
melengkapi identitas pasien
Empat dari lima RM belum konsisten dalam
melengkapi identitas pasien
Empat dari lima RM belum konsisten dalam
melengkapi identitas pasien
Staf belum mendapatkan pelatihn Komunikasi
Efektif antar PPA
Rekomendasi
Sempurnakan regulasi tentang identifikasi
pasien, menggunakan Nama, Tanggal lahir,
Nomor Rekam Medis dan Nomor Induk
Kependudukan NIK
Belum terlaksana kepatuhan Identifikasi pasien
disetiap akan memulai asuhan/pelayanan
termasuk pencatatannya dalam Form RM.
Check pemahamam staf tentang regulasi (D)
Lakukan simulasi berkala Identifikasi pasien
sebelum dilalukan tindakan asuhan atau
pelayanan dan buat Monev tingkat
kepatuhannya Pemantauan dapat dgn cross
check ke pasien atas kepatuhan staf
mengidentifikasi pasien
Tingkatkan pemahaman dan kepatuhan staf
untuk mengidentifikasi pasien sesuai SPO terkait
pemberian obat, darah,pengambilan specimen
dan pemberian diet makanan Lakukan simulasi
berkala
Tunjukkan monev tingkat kepatuhan identifikasi
dalam asuhan bereresiko tinggai yang ada di RS
Tunjukkan Laporan Pelaksanan Diklat dengan
Materi Komunikasi Effektif dengan sasaran
peserta semua PPA lengkapi dengan TOR,
laporan pelaksanaan, tindak lanjut
berkoordinasi dengan Diklat D)

Staf belum memahami tentang komunikasi
melalui telpon
Tunjukkan Catatan RM terkait komunikasi by-
phone / lisan pelaksanaannya secara SBAR ,
mencatat secara TBAK harus diverifikasi oleh
pemberi instruksi sesegera mungkin. Pesan
terkait obat harus di eja saat penyampaiannnya;
buat monev dari sisi pemberi pesan dan
penerima pesan. (D)

Tunjukkan hasil monev tingkat kepatuhan PPA

dgn metode TBAK atas hasil Rik Diagnostik serta
kepatuhan verifikasi oleh penerima informasi
Staf belum memahami tentang komunikasi (D)
melalui telpon

Buat SK Dir ttg Penetapan Daftar Nilai Kritis

Belum ada daftar nilai kritis untuk pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium atau hasil
penunjang laboratorium dan hasil diagnostik Diagnostik kritis lannya ®
kritis lainnya

Tunjukkan Pencatatan Proses Pelaporan Nilai

Kritis Lab atau Diagnostik lainnya sesuai SPO
termasuk staf yang berwenang melaporkan dan
Staf belum memahami tentang pelaksanaan yang menerima informasi (D)
pelaporan nilai kritis melalui telpon

Tunjukkan Catatan Transfer, Rujukan, Konsul

memuat pencatatan data klinis kritis lengkap
Staf belum memahami tentang catatan tentang informatif (D) Lakukan sosialisasi secara
hal-hal kritikal yang dikomunikasikan antar PPA konsisten
dan serah terima pasien

Staf belum memahami tentang catatan tentang idem SKP2.2 Ep1 diatas , melibatkan keluarga /
hal-hal kritikal yang dikomunikasikan antar PPA pasien (D)
dan serah terima pasien dan libatkan pasien dan
keluarga

Idem SKP 2.3 Ep1 diatas sertakan evaluasi

Belum dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi saat serah terima asien terkait
kelengkapan informasi
Belum lengkap panduan tentang tata kelola
obat high allert dan SPO terkait
catatan komunikasi saat serah terima pasien
terkait kelengkapan informasi yang tercatat dan
Form (D)
Lengkapi Panduan Tatakelola Obat Obat High
Allert mencakup penyediaan, penyimpanan,
penataan termasuk labelisasi,
penyiapan/preparasi serta penggunaanya.
Sertakan pula SPO terkait (D)
 Buat monev tatakelola Obat High Allert belum
sesuai Tahapannya mulai Penetapan Jenisnya,
Labelisasi, Penyimpanan,Distribusi dan
Penggunaannya (D)
Belum sesuai implementasi dengan regulasi

Penyimpanan Obat High Allert termasuk tata

ruangnya sesuai spesifikasinya belum mengikuti
Panduan (D)
Penyimpanan obat high allert belum sesuai
regulasi

Lihat Ep3. diatas ttg Panduan Tatakelola obat2

Higk Allert termasuk Cairan Hyperkonsentrat,
Belum lengkap panduan tentang tata kelola sertakan SPO terkait ®
obat high allert termasuk cairan
Hyperkonsentrat dan SPO terkait

Peyimpanan atau Penempatan Cairan

Hyperkonsentrat di RS belum sesuai regulasi ( R
Masih terdapat obat high allret diruang rawat )
inap
 Tunjukkan Pelaksanaan Progarm PPI terkait
Kebersihan tangan di ke-3 area sasaran sertakan
Belum ada program tentang kebersihan tangan monev pelaksanaanya (D) koordinasi dengan
dan staf rumah sakitbelum mendapat pelatihan PPI
PPI Dasar

Idem SKP.5 Ep2 diatas buat monev kepatuhan

Staf rumah sakit belum seluruhnya terpapar cuci tangan bagi staf RS (D) koordinasi PPI
tentang program cuci tangan yang sesuai sesuai
dengan regulasi

Sebagian staf rumah sakit sudah Idem SKP.5 Ep2 diatas monev kepatuhan cuci
melaksanakan program cuci tangan sesuai tangan ditilik dari waktu cuci tangan ( 5 moment
dengan regulasi ) (D)

Idem SKP.5 Ep2 diatas buat monev pelaksanaan

Sebagian staf rumah sakit sudah kebersihan tangah sebagai bagian kegiatan
melaksanakan program cuci tangan sesuai disinfeksi (D) Tunjukkan pelaksaan swab seblm
regulasi dan swab sebelum injeksi belum bisa injeksi oleh staf yg sdh mengenakan sarung
dinilai tangan

Tunjukkan Pelaksanaan program PPI terkait

trend penurunan angka infeksi dalam pelayanan
kesehatan di lingkup RS (D)
Data yang ada belum sesuai dengan trend
penurunan angka infeksi
Pengingat Capaian SKP

43.24%
Nelwati, S.Kp, M.Kep - RS Umum Yapika

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK 1 1 10
TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
2 ditetapkan dalam peraturan perundang- 0
undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 0
dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
4 dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung 0
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

Ada proses identifikasi agama, keyakinan dan

nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 1).
HPK 1.1 1 0
(D,W)

Staf memberikan asuhan dengan menghormati

agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
2 0
(lihat juga MKE 8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
3 dukungan agama atau bimbingan kerohanian. 5
(D,W,S)
 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK 1.2 1 10
pasien. (R)

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
2 rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai 5
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 0
perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W). 0

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 0
(D,O,W)

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. 10
(O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
HPK 1.3 1 0
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung

2 jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik 0
pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
HPK 1.4 1 rentan terhadap risiko kekerasan dan 10
melindungi semua pasien dari kekerasan. (R)
 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 0
dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)

Staf rumah sakit memahami peran mereka

3 dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan 5
proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
HPK 2 1 10
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP 7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4
dan MKE 9 EP 5). (R)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 0
pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
HPK 2.1 1 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 10
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi klinis

mereka dan diagnosis pasti (lihat juga MKE 9 EP
2 10
1). (D,W)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
3 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 10
(lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W)
 Bila ?persetujuan tindakan kedokteran?
(informed consent) diperlukan maka
pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana
4 10
tindakan tersebut (lihat juga MKE 9 EP 4, PAB
5.1 dan PAB 7.1). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
5 10
pengobatan (lihat juga MKE 9 EP 2, ARK 2.1 EP 2
dan PAP 2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 10
PAP.2.4 EP 2). (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan (lihat
juga ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
7 10

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA (lihat 0
juga KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17). (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W) 10

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 TDD
pasien. (W,S)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
HPK 2.3 1 atau tidak melanjutkan tindakan atau 10
pengobatan (lihat juga ARK 4.4). (D,W)
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
2 keputusan mereka (lihat juga ARK 4.4 EP 2). 10
(D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 10
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 10
pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
HPK 2.4 1 0
perundang-undangan, norma agama dan
budaya masyarakat. (R)

Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

2 (D,W) TDD

Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen

HPK 2.5 1 nyeri. (R) 10

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
2 manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 0
7.1 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 0
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (lihat juga PAP 7 EP 1). (R) 0

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 0
kebutuhan yang unik. (D,W)
 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian yang memiliki
kebutuhan yang unik, termasuk perawatan
3 jenasah sebelum dipindah ke ruang jenazah 0
serta asuhan proses berduka pada keluarga.
(D,W)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi

pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 10
atau beda pendapat. (R)

Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W) 0

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 TDD
serta didokumentasikan. (D,W)

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta

4 dalam proses penyelesaian. (D,W) TDD

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 10
kewajiban pasien (lihat juga HPK 1 EP 1). (R)

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
2 pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang 10
waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S 0

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
HPK 5 1 10
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)
 Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 5
setiap masuk rawat inap. (D,W)

Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 5
persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 10
consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 10
terlatih. (D,W)

Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
3 dimengerti oleh pasien. Pasien dapat 10
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
HPK 5.2 1 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah 5
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
2 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah TDD
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
3 memerlukan persetujuan khusus (informed 0
consent). (D,W)
 Identitas DPJP dan orang yang membantu
4 memberikan informasi kepada pasien dan 10
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
HPK 5.3 1 10
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses, apabila orang lain yang memberi
2 10
persetujuan khusus (informed consent). (D,W)

Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan
3 0
perundang-undangan, tercatat di rekam medik.
(D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana

pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
HPK 6 1 mendorong kepatuhan terhadap kode etik TDD
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
2 TDD
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian (lihat juga
TKRS 12). (D,O,W)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
3 peraturan perundang-undangan serta regulasi TDD
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
HPK 6.1 1 terhadap semua peraturan perundang- TDD
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
2 menyediakan sumber daya yang adekuat agar TDD
program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
3 berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami TDD
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian
/ uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
HPK 6.2 1 informasi tentang bagaimana cara mendapatkan TDD
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan atau
perawatan/intevensi mereka (R)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 TDD
diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W) TDD

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 TDD
menolong mereka. (D,W)
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 TDD
prosedur yang harus diikuti. (D,W)

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
6 partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka TDD
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 TDD
protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
2 menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. TDD
(D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W) TDD

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD

Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 TDD
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
2 ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical TDD
trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 TDD
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 TDD
rekam medis pasien. (D,W)
 Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
HPK 7 1 seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, TDD
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

2 penelaahan prosedur. (D,W) TDD

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

3 prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat TDD
yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 TDD
informasi penelitian. (D,W)

Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W) TDD

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
HPK 8 1 jaringan lain sesuai peraturan perundang- TDD
undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

2 dan keluarga tentang proses donasi sesuai TDD
regulasi. (D,W)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W) TDD

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai
4 TDD
regulasi. (D,W)
 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
HPK 8.1 1 TDD
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD

Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 TDD
tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
4 menghargai dan melaksanakan pilihannya TDD
melakukan donasi (D,W)

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
HPK 8.2 1 mendonasi organ atau jaringan serta proses TDD
transplantasi. (R)

Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

2 TDD

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD

Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup. (D,W)
4 TDD
 Fakta dan Analisis
Pimpinan rumah sakit belum memahami
tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga seperti
sesuai dengan peraturan perundang-undangan telah ditetapkan Undang2 melalui upaya atau
Belum semua staf pemberi pelayanan dan
pemberi asuhan memahami tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Belum ada program Diklat tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga, sosialisasi baru
dilakukan kepada 22 orang staf .
Empat dari lima RM identifikasi tentang
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien Suku, Bangsa, Agama , Bahasa saat Registrasi
belum dilaksanakan
Staf belum memahami tentang asuhan yang
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
Sudah ada formulir tentang permintaan rutin
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
Rekomendasi
Tingkatkan sosialisasi mulai dari Pimpinan RS
mulai Dir , staf perencana dan pelaksana
sehingga memahami secara mendalam tentang
langkah2 memperbanyak informasi Hak pasien
dan keluarga.
Tingkatkan sosialisasi dan pemahaman seluruh
stake holder RS atas Hak dan kewajiban pasien
terkait pemberian pelayanan dan asuhan serta
tersedia sarana prasarana pendukung yang
cukup Buat monev tingkat pemahamam staf
Tunjukkan pelaksanaan program diklat dengan
Materi Pemahaman Hak dan Kewajiban Pasien.
Tunjukkan hasil Post Test Programkan materi
setiap Tahun Anggaran (D)
Belum konsisten pelaksanaan Pencatatan
Identitas pasien terkait Nilai pribadi seperti
dan Tercatat sebagai Kelengkapan Identitas
Pasien (D)
Lakukan sosialisasi kepada staf tentang asuhan
yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien tersedia dalam RM,
tingkatkan pelaksanaannya dan
dokumentasikan dalam RM. (D)
Lakukan kerjasama dengan rohaniawan dan
lengkapi bukti permintaan pelayanan rohani
serta bukti pelaksanaan pelayanan rohani yg
diberikan kepada pasien. Tunjukkan Daftar
Petugas Kerohaniawan RS termasuk jika
melibatkan pihak luar ( dengan Rekap Yan
Kerohani (D)
 Lengkapi bukti tentang tanggung jawab rumah
Tiga dari lima RM informasi tentang rahasia sakit untuk menjaga rahasia kesehatan pasien,
kesehatan pasien dalam general consent belum lakukan sosialisasi secara kontinyu kepada staf
ditanda tangani pasien/keluarga admin dan staf yang memberi asuhan rumah
sakit menjaga rahasia pasien (D)

Belum ada formulir yang berisi persetujuan Lengkapi formulir tentang persetujuan
pasien tentang pelepasan informasi terkait
pelepasan informasi tentang kesehatan pasien
dengan kesehatan pasien

Buat Monev Kepatuhan staf mengelola

Belum ada formulir yang berisi persetujuan Informasi data Klinis pasien terkait
pasien tentang pelepasan informasi terkait kerahasiaannya sesuai Regulasi Sertakan pula
dengan kesehatan pasien Dokumen Angkat Sumpah bagi Staf Pengelola
berkas RM (D)

Tunjukkan Catatan Identifikasi Kebutuhan

Staf belum melakukan identifikasi harapan dan
Privasi Pasien terkait pelayanan dan asuhan
kebutuhan privasi selama pelayanan pasien.
yang diselenggarakan RS (D)

Terkait HPK 1 Ep.1 Lengkapi Panduan

Belum ada regulasi tentang penyimpanan Pengelolaan Hak Pasien mencakup Keamanan
barang milik pasien dan yang bertanggung Barang Milik Pasien yang dititipkan. Sertakan
jawab terhadap barang milik pasien SPO Penitipan dan Penyimpanan Barang Pasien ;
sediakan Form Khusus ®

Lengkapi Form General consent untuk

Belum ada informasi tentang tanggung jawab mencatatkan bahwa RS menjamin keamanan
rumah sakit tentang menjaga barang milik barang milik pasien selama perawatan , bagi
pasien pasien yang tidak sadar atau pasien tanpa
keluarga (D)

Belum ada laporan harian/monitoring Security
terhadap daerah terisolasi dan rawan tindak
kekerasan
Security belum berfungsi sesuai dengan regulasi pengamatan melalui CCTV, hasil observasi
terhadap pengawasan daerah terpencil.
Staf belum mendapatkan pelatihan tentang
melaksanakan regulasi mendukung hak pasien
dan keluarga berpartisipasi alam proses
pelayanan (second opinion)
Tunjukkan pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas. Buat monevnya (D)
Lengkapi bukti pelaksanaan proses perlindungan
pasien terhadap kekerasan fisik, dengan
terhadap area yg terisolasi. Buat Monev atau
Rekapitulasi Kasus Perlindungan Pasien (D)
Tunjukkan Program Diklat dengan Materi Hak
dan Kewajiban Pasien dan lakukan pelatihan
kepada staf
 Lihat KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 ttg
Belum lengkap kompetensi dan kewenangan kompetensi PPA dan ini harus tersedia baik soft
dari PPA atau hard copy di Unit Pelayanan dimana PPA
ditugaskan (R

DPJP,PPJA,PPA lainnya sudah memperkenalkan

Belum dilakukan crosscheck kepada pasiein diri saat pertama kali bertemu pasien,
(tidak ada pasien saat survey) tingkatkan. Croscheck ke pasien sejauh mana
pasien mengenal PPA, simulasikan
Belum terinci panduan tentang pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
budaya masyarakat
Belum ada pelaksanaan resusitasi
Belum konsisten PPA melakukan asesmen dan
manajemen nyeri sesuai dengan regulasi
Staf perawatan belum memahami tentang
pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual
pasien dan manajemen nyeri secara akurat
Belum ada panduan tentang pelayanan pasien
pada akhir kehidupan
Belum lengkap asesmen tentang pasien tahap
terminal
Lengkapi Panduan Pengelolaan BHD dab BHL
memuat penolakan resusitasi dan penundaan
pelaksanaannya, sesuai dengan norma agama
dan budaya masyarakat Sudah ada Inform
Consent Permintaan DNR (R).
Tunjukkan Laporan atau Rekapitulasi
Permintaan DNR di ICU (D), jika tdk ada kasus
dicatat Nihil sehingga TDD (D)
Lakukan secara konsisten pencataan Identifikasi
nyeri di asesmen awal dan elaborasinya di
asesmen ulang atas kriteria PQRST termasuk
pada fase terminal (D)
idem HPK2.5 Ep2 Sudah ada asesmen nyeri
belum memperhatikan aspek budaya sosio,
spiritual pasien (D) Lakukan pelatihan tentang
manajemen nyeri, lengkapi buti pelaksanaannya
Buat Panduan Pelayanan Tahap Terminal,
sertakan SPO terkait (R
Sempurnakan asesmen awal dan ulang terkait
identifikasi tahap terminal serta Perencanaan
Asuhan-Pelayanannya (D)

Belum ada formulir menghormati hak pasien
yang menghadapi kematian dengan kebutuhan
yang unik
Belum ada alur untuk menyampaikan keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat terkait
pelayanan dan umum
Staf terkait belum terlatih untuk memberikn
informasi tentang hak da kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif
idem HPK2.6 Ep2 diatas Lengkapi bukti dalam
rekam medis tentang pelaksanaan asesmen
pasien menghadapi kematian yang memiliki
kebutuhan yang unik (D)
Sempurnakan Petunjuk Penyampaian Konflik,
Keluhan, perbedaan pendapat pasien. Buat
Rekap konflik yang disampaikan pasien secara
berkala. (D)
Tunjukkan Rekap Konflik, Keluhan, perbedaan
pendapat pasien. dan upaya RS menanganinya
sampai outcomenya dirasakan pasien (D)
idem HPK 3. Ep3 diatas Tunjukkan proses risalah
pembahasan Konflik, Keluhan, perbedaan
pendapat pasien dengan melibatkan pasien
dan keluarga Daftar Hadir dan Notulensinya
(D)
Tunjukkan pelaksanaan program diklat dengan
Materi Pemahaman Hak dan Kewajiban Pasien.
Tunjukkan hasil Post Test Programkan materi
setiap Tahun Anggaran (D)
 Formulir General Consent sudah dijelaskan
General Consent diberikan untuk pasien rawat oleh staf Admisi Ranap dan untuk Pendafataran
inap Rajal bagi Pasien pertama kali belum dilakukan.
(D)

Sosialisasi secara konsisten tentang General

Tiga dari lima RM informasi tentang rahasia
Consent kepada staf Admisi Ranap dan rajal
kesehatan pasien dalam general consent belum
bagi Pasien pertama kali dan pentingnya tanda
ditanda tangani pasien/keluarga
tangan pasien dan keluarga. (D)

idem HPK 5.1 Ep1 ttg IC, Tambahkan pada

Belum ada infomed Consent tentang pemberian Regulasi khusus untuk pemberian transfusi
darah dan produk darah darah dan produk darah dan pengobatan risiko
tinggi lainnya (D)

Buat Daftar Tindakan yang mewajibkan

Belum ada daftar pengobata/tindakan/prosedur menyertakan Informe d Consent , disusun
yang memerlukan persetujuan khusus bersama Komite Medik dan ditetapkan oleh Dir
(D)
 Lengkap Informed Consent dengan nama dan
tanda tangan pemberi persetujuan atas nama
Belum tercatat dalam rekam medik nama orang
pasien sesuai Regulasinya termasuk oleh
yang mengantikan pemberi persetujuan
Operator saat emergensi dan tdk ada pihak
pasien keluarga (D).
Pengingat Capaian HPK

54.39%
#REF!