C.

INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS PELAYANAN ICU

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BEnar

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Identifikasi pasien D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada semua berkas Bukti pelaksanaan 10 TL
dilakukan dengan rekam medis, identitas pasien tercetak dengan minimal tentang identitas 5 TS
menggunakan menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat) identitas: pasien pada 0 TT
minimal 2 (dua) 1) nama pasien sesuai KTP-elektronik semua berkas
identitas dan tidak 2) tanggal lahir rekam medis
boleh menggunakan 3) nomor rekam medis di ICU.
nomor kamar pasien 4) nomor induk kependudukan
atau lokasi pasien O Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat, rekam
dirawat sesuai medis, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil
dengan laboratorium/radiologi
regulasi rumah sakit. W • Staf unit pelayanan
(D,O,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 1
3. Identifikasi pasien D Lakukan observasi pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan sebelum tindakan .Prosedur diagnostic dan terapeutik 2 dari 4 5 TS
dilakukan tindakan, identitas di lingkungan ICU 0 TT
prosedur diagnostik,
dan terapeutik. W • Staf klinis
(O,W,S) • Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi D Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat, 10 TL

sebelum pemberian darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian 5 TS
obat, darah, produk diet di ICU 0 TT
darah, pengambilan
spesimen, dan W • Staf Klinis
pemberian diet (lihat • Pasien/Keluarga
juga PKPO 6.1; PAP 3.3
EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5;). (O,W,S)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 1
5. Pasien diidentifikasi D Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian cairan 10 TL
sebelum pemberian intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan 5 TS
radioterapi, spesimen lain di lingkungan ICU 0 TT
menerima cairan
intravena, W • Staf klinis
hemodialisis, • Pasien/keluarga
pengambilan darah
atau pengambilan S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien di ICU
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung,
prosedur radiologi
diagnostik, dan
identifikasi terhadap
pasien koma.
(O,W,S)
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2 .1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi
verba dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 2.1
2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelaporan pemeriksaan hasil diagnostik di 10 TL
pelaporan lingkungan ICU dan menerima laporan sesuai regulasi 5 TS
dilaksanakan sesuai 0 TT
regulasi (lihat juga W • DPJP
AP 5.3.2). (D,W,S) • PPJA/Staf perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan prses melaporkan nilai kritis laboratorium/tanda

vital dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 2.2
1. Ada bukti catatan D Bukti catatan pelaksanaan serah terima dilingkungan ICU 10 TL
tentang hal-hal kritikal Dilingkungan ICU 5 TS
dikomunikasikan di 0 TT
antara profesional W • DPJP
pemberi asuhan pada • PPJA dan staf Perawat
waktu dilakukan serah • Staf klinis lainnya
terima pasien (hand
over) (lihat juga MKE 5
EP 6). (D,W)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 2.2
2. Proses serah terima D Bukti form serah terima,memuat alat, metode serah 10 TL
pasien (operan/hand terima pasien melibatkan pasien di ICU 5 TS
over) menggunakan 0 TT
formulir dan metode
sesuai regulasi, bila W Tentang Pelayanan ICU
mungkin melibatkan • Dokter
pasien/keluarga. (D,W) • Staf Keperawatan
3.Ada bukti dilakukan D Bukti evaluasi catatan komunikasi waktu serah terima 10 TL
evaluasi tentang catatan pasien di lingkungan ICU 5 TS
0 TT
komunikasi yang terjadi
waktu serah terima pasien W Tentang pelayanan ICU
(operan/hand over) untuk • Dokter
memperbaiki proses. • PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya
(D,W)
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT
MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 3
2. Ada regulasi tentang R Regulasi obat yang perlu diwaspadai di ICU 10 TL
penyediaan, 5 TS
0 TT
penyimpanan,
penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat
yang perlu di waspadai
(R)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 3
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan dI ICU 10 TL
mengimplementasikan 5 TS
W • Apoteker/TTK 0 TT
regulasi yang telah
• PPJA dan staf perawat
dibuat (D,W) • Staf klinis
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit
konsentrat.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 3.1
2.Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit 10 TL
elektrolit dengan dengan konsetrasi tertentu di semua tempat 5 TS
konsetrasi tertentu hanya penyimpanan yang di perbolehkan dI ICU 0 TT
tersedia di instalasi
farmasi/depo farmasi. W Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan Elektolit
(D,O,W) konsentrat PPA
• Staf unit pelayanan
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based
hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 5
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand 10 TL
melaksanakan program hygiene) di ICU 5 TS
0 TT
kebersihan tangan
W Staf ICU
(hand hygiene) di
seluruh rumah sakit
sesuai regulasi (lihat
juga PPI 9 EP 3). (D,W)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 5
3. Staf rumah sakit dapat O O :Lihat pelaksanakan cuci tangan di ICU 10 TL
melakukan cuci tangan 5 TS
sesuai dengan prosedur. W Untuk staf ICU 0 TT
(lihat juga PPI 9 EP 3).
(W,O,S) S Peragaan cuci tangan di ICU

4. Ada bukti staf W W: Staf dilingkungan ICU 10 TL

melaksanakan lima saat 5 TS
cuci tangan. (W,O,S) O O :Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan di ICU 0 TT

S Peragaan cuci tangan di ICU

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 6
3. Rumah sakit D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan proses asesmen awal dan ulang risiko jatuh di ICU 5 TS
asesmen awal dan 0 TT
asesmen ulang dari W • PPJA
pasien rawat inap yang • Staf klinis
berdasar catatan
teridentifikasi risiko
jatuh (D,W).
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
SKP 6
4.Langkah-langkah diadakan D Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah untuk 10 TL
untuk mengurangi risiko mengurangi risiko jatuh DI ICU 5 TS
jatuh bagi pasien dari situasi Observasi langkah mengurangi resiko di ICU 0 TT
dan lokasi yang Di ICU
menyebabkan pasien jatuh
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko
jatuh (manajemen jatuh)

W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.1
1. Ada regulasi untuk proses D -Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
skrining baik di dalam penjelasan termasuk rencana asuhan oleh DPJP 5 TS
saat admisi 0 TT
maupun di luar rumah sakit
-Ada general consent pada RM
termasuk pemeriksaan pasien ICU
penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk W • Staf Admisi
menetapkan apakah pasien • Staf medis
• Staf keperawatan
diterima atau dirujuk. (R)
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.1
2. Penjelasan termasuk hasil D Bukti dijelaskan dalam RM untuk asuhan yg 10 TL
asuhan yang diharapkan diharapkan di ICU . 5 TS
0 TT
dan didokumentasikan Perhatikan discharge planning
(lihat juga ARK 3). (D,W)
W Tentang pelayanan ICU
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga

3. Penjelasan termasuk D Bukti petugas admisi menjelaskan perkiraan biaya ICU 10 TL

perkiraan biaya yang 5 TS
W Tentang pelayanan ICU 0 TT
ditanggung pasien atau
• Staf admisi
keluarga. (D,W) • Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.1
4. Penjelasan yang diberikan D Bukti tindak lanjut skrining DI RM ICU 10 TL
difahami oleh pasien atau Daftar jenis pelayanan 5 TS
0 TT
keluarga untuk membuat
keputusan. (W) W Tentang pelayanan ICU
• Staf medis
• Staf keperawatan
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.2
1. Ada regulasi tentang kriteria R Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar 10 TL
masuk dan keluar intensive intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang 5 TS
unit care (ICU), unit perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk 0 TT
spesialistik lain, ruang riset atau program-program lain untuk memenuhi
perawatan paliatif termasuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
bila digunakan untuk riset diagnostik, objektif, berbasis fisiologi dan kualitas
atau program-program lain hidup (quality of life)dan dokumentasinya.
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi
dan kualitas hidup (quality
of life). (R)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.2
2. Staf yang kompeten dan D Bukti rapat staf yang kompeten dan berwenang 10 TL
berwenang dari unit intensif menentukan kriteria ICU (UMAN). 5 TS
atau unit spesialistik terlibat 0 TT
dalam menentukan kriteria. W • Dokter unit terkait
(D,W) • Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait

3. Staf terlatih untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria di 10 TL

melaksanakan kriteria. ICU 5 TS
(D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU
• Dokter unit terkait
• Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait
 Elemen Penilaian
ARK 2.2
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar
dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi
kriteria masuk atau keluar.
(D,W)
Telusur Surfok Skor
D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
sesuai kriteria,dapat berupa form tersendiri untuk 5 TS
kriteria tersebut di ICU 0 TT
W Tentang pelayanan ICU.
• Dokter unit terkait
• Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 3.2
1. Bila dilaksanakan rawat D Bukti adanya DPJP Utama sesuai kriteria di ICU 10 TL
bersama agar dipilih DPJP 5 TS
Utama sesuai kriteria, W Tentang pelayanan ICU. 0 TT
sebagai koordinator asuhan • DPJP
pasien. (D,W) • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 4.4
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat dan rawat inap di ICU meliputi yang menolak 5 TS
0 TT
inap yang menolak rencana asuhan medik , APS dan penghentian
asuhan medis termasuk keluar pengobatan
rumah sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
pengobatan (lihat juga HPK
2.3). (R)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 4.4
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti RM tentang pemberian edukasi di ICU oleh 10 TL
kepada pasien tentang risiko DPJP tentang risiko medis akibat asuhan medis 5 TS
0 TT
medis akibat asuhan medis yang yang belum lengkap
belum lengkap. (D,O,W) O Tentang pelayanan ICU

W Tentang pelayanan ICU

Lihat bukti pemberian edukasi

DPJP
 HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.6
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
mengidentifikasi pasien yang identifikasi pasien yang menghadapi kematian 5 TS
0 TT
menghadapi kematian dengan dengan kebutuhan unik
kebutuhan yang unik. (D,W) di ICU

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP/PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
ARK 2.6
3. Staf rumah sakit menghormati D Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan 10 TL
hak pasien yang sedang menghormati hak pasien yang sedang 5 TS
menghadapi kematian yang menghadapi kematian di ICU dengan kebutuhan 0 TT
memiliki kebutuhan yang unik, unik termasuk perawatan jenasah serta asuhan
termasuk perawatan jenasah proses berduka pada keluarga
sebelum dipindah ke ruang
jenazah serta asuhan proses W • PPJA
berduka pada keluarga. (D,W) • Staf klinis keperawatan
• Keluarga
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent)
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
consent) diminta saat pertama persetujuan umum untuk pasien ICU di RM 5 TS
kali pasien masuk rawat jalan waktu masuk admisi 0 TT
atau setiap masuk rawat inap. Tentang pelayanan ICU
(D,W).
W • Staf admisi
• Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5
3. Pasien dan atau keluarga D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
diminta untuk membaca dan ditandatangani 5 TS
kemudian menandatangani pasien di admisi ada di RM sebelum masuk ICU 0 TT
persetujuan umum (general
consent). (D,W) W Tentang pelayanan ICU
• Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
 PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan
dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-
undangan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.1
2 DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis di ICU oleh DPJP 0 TT
terlatih. (D,W)
W Tentang pelayanan ICU
• DPJP
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.1
3. Pasien memahami informasi D 1.Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2.Bukti penolakan /persetujuan di ICU 5 TS
0 TT
memerlukan persetujuan khusus
(informed consent) melalui cara W Tentang pelayanan ICU
dan bahasa yang dimengerti oleh • DPJP
pasien. Pasien dapat • PPJA/staf klinis
memberikan/menolak • Pasien/keluarga
persetujuan khusus (informed
consent) tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi
yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.2
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum 5 TS
0 TT
consent) yang harus diperoleh anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
sebelum operasi atau prosedur dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi oleh DPJP di ICU .
(termasuk sedasi), pemakaian W Tentang pelayanan ICU
darah dan produk darah, serta • Dokter Anestesi
pengobatan risiko tinggi lainnya. • Staf klinis
• Pasien/keluarga
(D, W)
• DPJP
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.2
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/ tindakan/prosedur 10 TL
semua pengobatan / tindakan / yang memerlukan informed consent di ICU 5 TS
prosedur yang memerlukan Tentang pelayanan ICU 0 TT
persetujuan khusus (informed
consent). (D,W) W • DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf 10 TL
membantu memberikan medis dan staf yang membantu memberikan 5 TS
informasi kepada pasien dan informasi dalam informed consent di ICU 0 TT
keluarga dicatat di rekam medik Tentang pelayanan ICU
pasien. (D,W)
W • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.3
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila 10 TL
melaksanakan proses, apabila pasien tidak kompeten tanda tangan pada 5 TS
orang lain yang memberi informed consent di ICU 0 TT
persetujuan khusus (informed
consent). (D,W) W Tentang pelayanan ICU
• DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
HPK 5.3
3. Nama orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman 10 TL
menggantikan pemberi nama 5 TS
persetujuan dalam orang yang menggantikan 0 TT
persetujuan khusus (informed persetujuan bila
consent) sesuai peraturan pasien tidak kompeten di ICU
perundang-undangan,
tercatat di rekam medik. W Tentang pelayanan ICU
(D,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
 ASESMEN PASIEN (AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1
2.Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS
medis. (D,W) metode IAR 0 TT
pada pasien ICU

W • DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1
3 . Ada bukti pelaksanaan isi, D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
jumlah dan jenis asesmen awal jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
disiplin keperawatan. (D,W) keperawatan dengan metode IAR 0 TT
untuk pasien di ICU

W • PPJA
• Kepala /staf unit rekam medis
4.Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. awal medis dan keperawatan rawat inap selesai 5 TS
(D,W) dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan 0 TT
bukti pencatatan tanggal dan jam untuk pasien
ICU

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap meliputi awal medis dan keperawatan pasien meliputi 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W) fisik, dengan menggunakan pola IAR di ICU

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap meliputi awal medis dan keperawatan pasien meliputi 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual dan 0 TT
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR di ICU

W Tentang pelayanan ICU

PPJA
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.1
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
awal pasien rawat inap keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W) dengan menggunakan pola IAR di ICU
(lihat juga ARK 3) Tentang pelayanan ICU

W • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
awal pasien rawat inap harus keperawatan selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal 0 TT
lebih cepat sesuai dengan dan jam pada pasien ICU
kondisi pasien. (D,W) Tentang pelayanan ICU

W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.1
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
awal pasien rawat inap keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W) dengan menggunakan pola IAR di ICU
(lihat juga ARK 3) Tentang pelayanan ICU

W • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
awal pasien rawat inap harus keperawatan selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal 0 TT
lebih cepat sesuai dengan dan jam pada pasien ICU
kondisi pasien. (D,W)

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.1
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
awal pasien rawat inap keperawatan DI ICU menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan, dengan menggunakan pola IAR, 0 TT
(lihat juga AP 4 EP 1 dan 2 dan terintegrasi
PAP 2.1). (D,W) MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien

W Tentang pelayanan ICU.

• DPJP
• PPJA
• MPP
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.4
2. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi kriteria risiko gizi dan bukti rapat RS Di 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan ICU 5 TS
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)
3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM pelaksanaan pasien dengan 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
(lihat juga PAP 5.). (D,W) gizi untuk pasien di ICU 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Lihat regulasi rumah sakit yang ada di ICU 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko - -
jatuh, yang dikembangkan D Tentang pelayanan ICU. 0 TT
bersama staf yang kompeten dan Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan
berwenang (lihat juga SKP 6 EP 2). fungsional dan risiko jatuh, dengan keterlibatan
(R,D) staf yang kompeten (D)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL

fungsional termasuk risiko jatuh fungsional dan risiko jatuh untuk pasien ICU 5 TS
(lihat juga SKP 6). (D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU
• PPJA
• Pasien/Keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.4.1
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
0 TT
risiko jatuh, memperoleh asuhan sesuai ketentuan RS untuk pasien ICU
yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
W Tentang pelayanan ICU
• PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan
asesmen.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien R Lihat regulasi tentang nyeri dan lokasi 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat pencatatannya ada di ICU 5 TS
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT

2. Apabila diidentifikasi ada rasa D • Bukti dalam RM tentang skrining nyeri di ICU 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan • Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai untuk pasien ICU 0 TT
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan W Tentang pelayanan ICU
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan • DPJP/PPJA
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 • Pasien/Keluarga
EP 1)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.5
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya untuk pasien ICU 5 TS
0 TT
ulangan yang teratur dan tindak
W Tentang pelayanan ICU
lanjut sesuai kriteria yang • DPJP/PPJA
dikembangkan oleh RS dan • Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 1.6
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi rumah sakit tentang asesmen 10 TL
asesmen tambahan untuk tambahan sesuai populasi ada di ICU 5 TS
populasi pasien tertentu (lihat 0 TT
juga AP 1 EP 1). (R)

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu di ICU 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU
• DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 2
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi RS tentang asesmen ulang, intervalnya, 10 TL
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan 5 TS
lainnya untuk evaluasi respons (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien 0 TT
pasien terhadap asuhan yang terhadap asuhan di ICU
diberikan sebagai tindak lanjut. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali 5 TS
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut pasien akutI ICU
(D,W)
W Tentang pelayanan ICU
• DPJP
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 2
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien untuk 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W) pasien ICU

W Tentang pelayanan ICU

• PPJA
• Pasien/keluarga

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya di ICU 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 2.1

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL

dokumen Catatan dokumentasikan di CPPT untuk pasien ICU 5 TS
Perkembangan Pasien 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal
dan asesmen ulang.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 3
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi rumah sakit tentang PPA yang 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen asesmen ulang - -
dan asesmen awal,asesmen gawat darurat di 0 TT
berwenang melakukan asesmen
ICU
awal, asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat. (R)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 3
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan 10 TL
berwenang melakukan asesmen oleh PPA yang kompeten dan berwenang di ICU 5 TS
(D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU
• PPA
• Pasien/keluarga

3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL

dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang di ICU 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• PPA
• Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi,
masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk
membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien
rawat inap.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal 10 TL
asesmen ulang oleh masing- dan asesmen ulang oleh PPA secara terintegrasi 5 TS
masing PPA diintegrasikan. (D,W) dilakukan oleh DPJP di 0 TT
DPJP pada CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi. di ICU

W • DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical

leader”
• PPA lainnya
• MPP
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
AP 4
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
dianalisis untuk membuat dianalisis untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan. (D,W) untuk pasien ICU 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL
dan rencana asuhan PPA rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
lainnya, DPJP DPJP untuk pasien ICU 0 TT
mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak W Tentang pelayanan ICU
lanjutnya. (D,W)
• DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical
leader”
• PPA lainnya
• MPP
 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 2

1. Ada regulasi yang mengatur R Lihat regulasi rumah sakit di ICU tentang 10 TL
pelayanan dan asuhan pelayanan dan asuhan terintegrasi di IC 5 TS
terintegrasi di dan antar berbagai 0 TT
unit pelayanan (lihat juga PAP 2.1
EP 3, 4, 5). (R)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 2
2. Rencana asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar pasien ICU diintegrasikan dan dikoordinasikan di 5 TS
berbagai unit pelayanan (lihat dan antar berbagai Unit 0 TT
juga PAP 2.1 dan PAP 5) (D,O,W)

O Tentang pelayanan ICU .

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP

W • PPA
• Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 2.2

3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan 10 TL

laboratorium dan diagnostik diagnostik imajing memuat ringkasan klinis yang 5 TS
imajing harus disertai ringkasan ada di ICU 0 TT
klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W) W Tentang pelayanan ICU
• DPJP
• Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 2.3
1. Ada regulasi tentang tindakan R Lihat regulasi tentang tindakan klinis dan 10 TL
klinis dan diagnostik serta tindakan diagnostic di RM untuk ICU 5 TS
pencatatannya di rekam medis. 0 TT
(R)

2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat dan alasan tindakan pasien ICU 5 TS
di rekam medis pasien. (D) 0 TT

3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien. (D) untuk pasien ICU 5 TS
0 TT
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 2.4
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pasien pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan hasil asuhan dan pengobatan untuk pasien ICU. 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP Tentang pelayanan ICU 0 TT
1, 5). (D,W)
W • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2 Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan di 5 TS
dan pengobatan yang tidak ICU (sudah terjadi KTD/kejadian tidak diharapkan 0 TT
diharapkan (lihat juga HPK 2.1 dan Tentang pelayanan ICU
PMKP 9). (D,W)
• DPJP
W • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
 PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 3.3
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Lihat regulasi rumah sakit tentang pelayanan darah dan 10 TL
produk darah meliputi butir a) produk darah di ICU 5 TS
sampai dengan h) pada maksud 0 TT
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2, AP
5.11.1 dan AP 5.11.2). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
meliputi a) sampai dengan h) produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) dan 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) berkas kredensial staf klinis di ICU 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah
RS)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 3.3
1. Ada bukti staf yang kompeten Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
dan berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
h) termasuk bukti monev di ICU. 0 TT
pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan • DPJP
monitoring dan evaluasi (lihat • PPJA
juga AP 5.11 EP 2). (D,W) • Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah)
 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 3.8
1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien R Regulasi tentang skrining . asesmen 10 TL
dalam tahap terminal meliputi butir a) awal dan ulang pasien terminal di ICU 5 TS
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan 0 TT
(lihat juga PAP 7.1). (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
yang diputuskan dengan kondisi harapan skrining pasien yang diputuskan 5 TS
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. dengan kondisi harapan hidup yang 0 TT
(D,W) kecil oleh DPJP di ICU
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
 PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien R Lihat regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan dan populasi beresiko tinggi untuk di ICU 5 TS
ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 TT
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) tidak mandir untuk pasien ICU 0 TT

W • PPA
• Staf klinis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
saat pasien dinilai masuk dalam 0 TT
kondisi terminal di ICU.

W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
layanan yang diberikan. (D,W) penentuan asuhan dan layanan yang 5 TS
diberikan sebagai hasil asesmen di 0 TT
ICU.

W • PPA
• Pasien/Keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat dalam tahap terminal memperhatikan 5 TS
rasa nyeri pasien di ICU. 0 TT
juga HPK 2.6). (D,W)
• PPA
• Staf klinis
Pasien/keluarga

W • PPA
• Staf klinis
Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan R Lihat Regulasi pelayanan pasien 10 TL
pasien dalam tahap terminal meliputi butir dalam tahap terminal di ICU 5 TS
a) sampai dengan f) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (R)

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf 10 TL
pasien dalam tahap terminal. (D,W) tentang kebutuhan unik pasien dalam 5 TS
tahap terminal di ICU. 0 TT

W • PPA
• Staf klinis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7.1
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
memperhatikan gejala, kondisi, dan hasil asesmen pasien tahap terminal 5 TS
di ICU. 0 TT
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (D,
W • PPA
W) • Staf klinis

4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri upaya mengatasi rasa nyeri pasien 5 TS
dalam tahap terminal di ICU. 0 TT
pasien (lihat juga HPK 2.6). (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAP 7.1
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, kebutuhan biopsiko-sosial, 5 TS
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) emosional, budaya, dan spiritual 0 TT
pasien dalam tahap terminal di ICU.

W • PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
keputusan asuhan termasuk keputusan do melibatkan pasien dan keluarga 5 TS
not resuscitate/DNR (lihat juga HPK 2.4). dalam keputusan asuhan termasuk 0 TT
(D,W) keputusan do not resuscitate/DNR di
ICU

W • PPA
• Pasien/keluarga
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI

Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra anestesi

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 4
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
0 TT
dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK di ICU.

W • DPJP
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 4
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
rekam medis pasien.(D,W) pelaksanaan hasil asesmen pra 5 TS
0 TT
anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK di ICU.

W • DPJP
• Pasien/keluarga
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam
medis pasien

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 5
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi R Lihat regulasi tentang pelayanan 10 TL
setiap pasien direncanakan dan anestesi harus direncanakan dan 5 TS
0 TT
didokumentasikan (R) didokumentasikan di ICU
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
teknik anestesi didokumentasikan di rekam teknik anestesi 5 TS
0 TT
medis pasien. (D,W) Obat anestesi, dosis dan rute di
ICU.

W • DPJP
• Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 5
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang R Bukti dalam rekam medis tercantum 10 TL
mendampingi / penata anestesi ditulis dokter spesialis anestesi dan penata 5 TS
0 TT
dalam form anestesi (D,W) anestesi di ICU.

W • DPJP
• Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam
rekam medis pasien
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 7
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien R Lihat regulasi tentang pelayanan 10 TL
bedah direncanakan berdasar informasi dari bedah di RS yang meliputi asesmen 5 TS
0 TT
hasil asesmen (R) pra bedah dengan metode IAR di ICU
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi D Bukti dalam rekam medis di ICU 10 TL
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter seperti pada telusur 5 TS
prabedah dalam rekam medis dapat 0 TT
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai
sebelum operasi dimulai (D,W) regulasi rumah sakit di ICU.

W DPJP
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 7
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis di ICU 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat oleh 5 TS
Tentang pelayanan ICU 0 TT
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
di rekam medis pasien sebelum operasi W DPJP
dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 7.3
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca R Lihat regulasi tentang rencana 10 TL
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab asuhan pasca operasi di ICU 5 TS
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional 0 TT
pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk
memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam pelaksanaan rencana asuhan pasca 5 TS
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh operasi dalam bentuk SOAP selesai 0 TT
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang dalam waktu 24 jam untuk pasien di
didelegasikan. (D,W) ICU.

W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PAB 7.3
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
operasi termasuk rencana asuhan rencana asuhan pasca operasi 5 TS
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar meliputi rencana asuhan medis, 0 TT
kebutuhan pasien (D,O,W) keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien untuk
pasien di ICU.
O Tentang pelayanan ICU

Tentang pelayanan ICU

W
Lihat rencana asuhan pasca
bedah dalam rekam medis

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam
maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PKPO 3.4
2. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi 10 TL
lengkap dan siap pakai. (D,O,W) disetiap tempat penyimpanan 5 TS
di ICU. 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• Kepala Instalasi Farmasi

• Perawat
• Apoteker
• Staf Farmasi
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PKPO 3.4

3. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi 10 TL

lengkap dan siap pakai. (D,O,W) disetiap tempat penyimpanan 5 TS
di ICU. 0 TT

W Tentang pelayanan ICU

• Kepala Instalasi Farmasi

• Perawat
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah
sesuai resep/permintaan obat.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PKPO 6.1
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum 10 TL
obat diberikan kepada pasien. (D,W,S) obat diberikan di ICU. 5 TS
0 TT
W Tentang pelayanan ICU

• Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
• Staf Farmasi
• Perawat

S Staf terkait melakukan simulasi

 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PKPO 6.1
3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk D Bukti pelaksanaan double check 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high alert). untuk obat high alert di ICU. 5 TS
0 TT
(D,O,W,S)
O Tentang pelayanan ICU

W Tentang pelayanan ICU

S Tentang pelayanan ICU

Lihat pelaksanaan pemberian obat

high alert

Perawat
Apoteker klinis

Staf terkait melakukan simulasi

double check
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan,
kemauan belajar dan kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MKE 8
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan D Bukti tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
kemauan belajar pasien dan keluarga yang kemampuan dan kemauan belajar 5 TS
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan pasien di ICU 0 TT
tujuan dan dicatat di rekam medis.(D,O)
O Tentang pelayanan ICU

Lihat rekam medis pasien

 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MKE 8

2. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti tentang perencanaan edukasi 10 TL

membuat perencanaan sesuai hasil asesmen dalam rekam 5 TS
0 TT
kebutuhan edukasi (D,O) medis di ICU.

O Tentang pelayanan ICU.

Lihat rekam medis pasien
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MKE 10
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang tentang keamanan dan efektivitas 5 TS
diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis di ICU. 0 TT
penggunaan peralatan medis (D,W)
Tentang pelayanan ICU
W
• DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MKE 10
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang tentang diet dan nutrisi yang memadai, 5 TS
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang termasuk untuk kebutuhan tumbuh 0 TT
memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) kembang anak di ICU.

W Tentang pelayanan ICU

Dietisien
Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang edukasi tentang asesmen nyeri dan 5 TS
diberikan meliputi manajemen nyeri manajemen nyeri di ICU. 0 TT
(D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ;
AP.1.5)
W Tentang pelayanan ICU

• DPJP
• PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MKE 10

5. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi 10 TL

keluarga terkait dengan asuhan yang tentang teknik rehabilitasi di ICU. 5 TS
diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) 0 TT
W Tentang pelayanan ICU.
• DPJP/fisioterapis
• Pasien/keluarga
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PMKP 6

2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL
telah memilih dan menetapkan indikator kerja dan unit pelayanan di ICU. 5 TS
0 TT
mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
O Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PMKP 7.1
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL
analisis dan menyediakan informasi yang rencana perbaikannya di ICU. 5 TS
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan 0 TT
untuk perbaikan (D,W) Tentang pelayanan ICU
W
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PPI 7
2. Ada bukti risk register, D Bukti risk register di ICU dan strategi 10 TL
prosedur dan proses asuhan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif 0 TT
invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi. W Tentang pelayanan ICU
(D,W) • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PPI 7
3.Rumah sakit melaksanakan strategi untuk D Bukti pelaksanaan strategi untuk 10 TL
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan menurunkan risiko infeksi sebagai tindak 5 TS
lanjut EP 2 di ICU. 0 TT
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S) O Tentang pelayanan ICU
Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
W Tentang pelayanan ICU
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan
S Tentang pelayanan ICU
Peragaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PPI 7
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
kegiatan pelatihan untuk menurunkan kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
0 TT
risiko infeksi di dalam proses-proses di ICU.
kegiatan tersebut. (D,W)
W Tentang pelayanan ICU
Kepala diklat
Peserta pelatihan
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
PPI 9.1
2. Alat pelindung diri sudah D Lihat kepatuhan penggunaan Alat 10 TL
digunakan secara tepat dan pelindung diri /APD 5 TS
Di ICU 0 TT
benar. (O,W)
W Staf terkait
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MIRM 9
2. Terdapat bukti bahwa formulir/dokumen D Tentang pelayanan ICU 10 TL
rekam medis dievaluasi dan diperbaharui 5 TS
Tentang pelayanan ICU 0 TT
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodik. (D,O,W) Tentang pelayanan ICU

O Lihat form rekam medis yang sudah

diperbaharui (terkini)

W • PPA/Staf klinis
• Kepala/Staf unit rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MIRM 13
2. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
menggunakan satu unit penomoran rekam menggunakan satu unit penomoran 5 TS
di ICU 0 TT
medis untuk setiap pasien.(D,W,O)
Tentang pelayanan ICU
Tentang pelayanan ICU

O Lihat rekam medis pasien

W Kepala/staf unit rekam medis

Pasien/keluarga
Standar MIRM 13 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta
meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MIRM 13
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat R Lihat regulasi tentang rekam medis 10 TL
darurat yang memuat waktu kedatangan pasien gawat darurat yang memuat 5 TS
0 TT
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien tentang ringkasan kondisi pasien saat
saat keluar dari gawat darurat dan instruksi keluar dari gawat darurat dan
tindak lanjut asuhan. (R) instruksi tindak lanjut asuhan di ICU
 Elemen Penilaian
MIRM 13
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
Telusur Surfok Skor
R Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
tentang identifikasi untuk pasien ICU 5 TS
0 TT
O Lihat berkas rekam medis pasien
D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
tentang informasi yang mendukung 5 TS
0 TT
diagnosis untuk pasien ICU
O Lihat rekam medis pasien
D Bukti dalam rekam medis pasien
tentang informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan untuk pasien ICU
O Lihat rekam medis pasien
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
MANAJEMEDIREKTUR /DIREKSI RSN REKAM MEDIS

Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani Rumah Sakit tersebut.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 3.1

1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi rumah sakit tentang 10 TL

diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah penetapan jenis pelayanan RS 5 TS
0 TT
Sakit. (R) termasuk ada pelayanan ICU
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 3.1

1. Ada penetapan kualifikasi kepala unit R Sesuai regulasi rumah sakit 10 TL

pelayanan termasuk koordinator pelayanan penetapan kualifikasi kepala unit 5 TS
0 TT
baik untuk unit pelayanan diagnostik, pelayanan ICU dan kepala
therapeutik maupun rehabilitatif. (R) departemen (Kcoordinator)

Catatan :
regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan/departemen pelayanan
 MANAJEMEN KONTRAKMANAJEMEDIREKTUR /DIREKSI RSN REKAM MEDIS

Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 6
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi rumah sakit 10 TL
perjanjian kerja staf medis yang antara lain Bila ada kontrak klinis di ICU 5 TS
0 TT
meliputi kredensial, rekredensial dan
penilaian kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak D Kalau ada kontrak alat atau kontrak 10 TL
untuk semua kontrak yang sudah klinis di ICU, buat MOU oleh rumah 5 TS
sakit dan fotocopy di simpan di ICU 0 TT
dilaksanakan. (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 6.1
2. Ada bukti semua pelayanan yang disediakan D Bukti semua pelayanan berdasar 10 TL
berdasarkan kontrak atau perjanjian lain kontrak , bukti indicator kontrak di 5 TS
mempunyai indikator mutu dan sudah ICU , SIMRS dan pelaporannya 0 TT
dilakukan pengumpulan datanya (D, W)
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan terkait

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis D • Bukti hasil analisis data indikator 10 TL
data dan feedback data dan laporan (D,W) mutu pelayanan yang di 5 TS
kontrakkan di ICU 0 TT
• Bukti tentang feedback hasil
analisis ke ICU
• Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi untuk di ICU
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan
 MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 7
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan D • Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL
evaluasi mutu dan keselamatan pasien dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
terhadap hasil dari pengadaan dan pengadaan dan penggunaan 0 TT
penggunaan teknologi medis serta obat teknologi medik dan obat di ICU
menggunakan indikator mutu dan laporan • Bukti laporan insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien. (D,W) pasien yang ada di ICU

W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari
pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 7
3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL
integritas setiap pemasok di rantai distribusi. dari pemasok ICU 5 TS
(D,W) 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 TT
integritas setiap pemasok di rantai
distribusi yg ada di ICU
W • Direktur/kepala bidang terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
 ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 8

1. Ada penetapan struktur organisasi dan tata R Struktur organisasi dan tatakerja RS , 10 TL
kerja rumah sakit sampai dengan unit Struktur organisasi ICU 5 TS
0 TT
pelayanan. (R)
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit
pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 9
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, R Pedoman pengorganisasian ICU 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
wewenang untuk setiap kepala unit 0 TT
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1,
AP 6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1). (R)

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan

koordinator pelayanan (bila ada) telah jabatan pada file kepegawaian Ka
ICU
sesuai dengan persyaratan jabatan yang
W Kepala unit pelayanan
ditetapkan. (D,W)
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 9
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang D Bukti materi PMKP dan PPI dalam 10 TL
TOR untuk di ICU 5 TS
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
0 TT
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
W • Para Kepala Unit Pelayanan
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3 dan PPI 11 • Pimpinan SDM/diklat
EP 2). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 10
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai R • Pedoman pelayanan ICU 10 TL
pedoman pelayanan yang menguraikan • Program tentang rencana 5 TS
tentang pelayanan saat ini dan program pengembangan pelayanan di ICU 0 TT
kerja yang menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien (lihat juga ARK 1 EP 4).
(R)
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 TL
unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. regulasi pada file pegawai untuk di 5 TS
(D,W) ICU 0 TT

W Kepala unit pelayanan

Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 11
3. Kepala unit pelayanan telah melakukan R Kepala ICU telah melakukan 10 TL
pengumpulan data dan membuat laporan pengumpulan data dan membuat 5 TS
0 TT
terintegrasi secara berkala. (D,W) laporan terintegrasi secara berkala.
(D,W)

W • Kepala Unit Pelayanan

• Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien
secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan
asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 11.1
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti indikator ICU yang mendukung 10 TL
yang digunakan untuk melakukan evaluasi OPPE staf medis 5 TS
0 TT
terhadap praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberikan layanan di • Kepala unit pelayanan
W
• Kepala bidang pelayanan
Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
medik/
(lihat juga, KKS 11 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). keperawatan/penunjang medik
(D,W) • Komite medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
TKRS 11.1
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti indicator yg mendukung OPPE 10 TL
yang digunakan untuk melakukan evaluasi Perawat di ICU 5 TS
terhadap kinerja staf perawat, sesuaiBukti 0 TT
indicator yg mendukung OPPE Perawat di W • Kepala unit pelayanan
ICU regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS 15 • Kepala bidang pelayanan
EP 2 dan PMKP 4 EP 2) (D,W) keperawatan
• Komite keperawatan

3. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti indikator yg mendukung OPPE

yang digunakan untuk melakukan evaluasi
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai
Tenaga kesehatan lainnya di ICU
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS 18 EP 2 W
dan PMKP 4 EP 2). (D,W) • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
penunjang medik
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan
kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 1

1. Direktur rumah sakit telah menerapkan D Kumpulan Izin a sd m maksud tujuan 10 TL

persyaratan teknis bangunan dan prasarana untuk alat yang ada di ICU 5 TS
0 TT
sesuai dengan peraturan perundang –
undangan. (O, W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 4
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti pemeriksaan fasilitas yang ada 10 TL
fasilitas secara berkala, membuat rencana di ICU (lihat daftar alat ICU): 5 TS
0 TT
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. 1) Bukti form ceklis
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas RS sesuai
syarat ICU
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 4
7. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas D Lihat bangunan dan fasilitas ICU 10 TL
yang aman sesuai dengan peraturan yang berisiko terhadap keselamatan 5 TS
0 TT
perundang-undangan. (O,W) dan keamanan.

W Bagian umum/IPSRS/ unit kerja

 BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5
Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 5
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 10 TL
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai terkini meliputi jenis, lokasi, dan 5 TS
kategori WHO dan peraturan perundang- jumlahnya di ICU. 0 TT
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah Lihat tempat penyimpanan bila ada di
dari semua bahan berbahaya dan beracun ICU
dan limbahnya. (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.6). O Lihat tempat penyimpanan B3 dan
(D,O,W) limbahnya

W • Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja
terkait
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 5
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, D 1. Bukti laporan tumpahan, 10 TL
paparan/pajanan (exposure) dan insiden paparan/ pajanan (exposure) dan 5 TS
0 TT
lainnya. (D,W) insiden lainnya di ICU.
2. Bukti analisis datanya di ICU.

W • Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja
terkait
Standar MFK 7.1
Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat
yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 7.1
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti sertifikat staf sudah dilatih 10 TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) penanggulangan kebakaran 5 TS
kali dalam setahun (lihat juga MFK.11 sampai 0 TT
dengan MFK 11.1). (D,W) W • Staf RS
• Diklat
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan 10 TL
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai pemeliharaan peralatan pemadam 5 TS
dengan peraturan perundang-undangan dan kebakaran di ICU. 0 TT
didokumentasikan (D,W)
W IPSRS/Bagian umum/K3RS
 PERALATAN MEDIS

Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 8
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL
teratur (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W) peralatan medisd di ICU 5 TS
0 TT
O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan

W Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 8
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan 5 TS
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D, W) rekomendasi pabrik di ICU 0 TT

W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan

5. Ada bukti program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan

preventif termasuk kalibrasi sudah kalibrasi peralatan medis di ICU
dilaksanakan(lihat juga AP 5.5, dan AP
6.5). (D,O,W) O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di
setiap alat

W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 8.1
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas 10 TL
peralatan medis yang berbahaya, alat medis hasil pemantauan peralatan medis 5 TS
dalam penarikan (under recall), laporan yang berbahaya, alat medis dalam 0 TT
insiden, masalah dan kegagalan pada penarikan (under recall), laporan
peralatan medis. (D,W) insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan di ICU

W • Kepala bidang penunjang medis

• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan
medis
• Operator peralatan medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 8.1
3. Rumah sakit telah melaporkan seluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan 10 TL
insiden keselamatan sesuai peraturan (sentinel) terkait peralatan medis ke 5 TS
0 TT
perundang-undangan bila terjadi kematian, internal dan eksternal ke Komite
cedera serius atau penyakit yang disebabkan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
oleh peralatan medis. (D,W) sakit dan KARS di ICU.

W • Penanggung jawab peralatan

medis
• Ka unit kerja dimana insiden
keselamatan terjadi
• Operator peralatan
medis/teknisi peralatan medis
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 9.2
3. Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 D Lihat sumber listrik utama dan 10 TL
jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) sumber listrik alternatif di ICU 5 TS
termasuk UPS pada alat-alat tertentu 0 TT
misalnya ventilator dan server sentral

W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 9.2
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan D Bukti identifikasi area berisiko bila 10 TL
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik di ICU 5 TS
terjadi kegagalan listrik , air bersih Bukti identifikasi area berisiko bila 0 TT
terkontaminasi atau terganggu, serta terjadi kegagalan air di ICU
gangguan teknologi informasi. (D,W) W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

5. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya 10 TL

risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). untuk mengurangi risiko bila terjadi 5 TS
(D,W) kegagalan listrik maupun air di area 0 TT
paling berisiko, termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan di ICU
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
 PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan
mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 11
1. RS mempunyai program pelatihan tentang R Bukti Program pelatihan MFK untuk 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan. (R) staf dan 5 TS
test yg dilakukan di ICU 0 TT

4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Pelatihan berkala untuk memelihara 10 TL

sesuai peran mereka dalam setiap program alat ICU 5 TS
0 TT
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. manajemen risiko
(D,W • Peserta pelatihan
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
MFK 11.2
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan peralatan medik di ICU 5 TS
0 TT
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 2) Bukti tes yang dilakukan di ICU

W • Penanggung jawab peralatan

medis
• Kepala bidang
pelayanan/penunjang
• Operator peralatan medis
• Diklat

S Peragaan oleh operator peralatan

medis untuk menjalankan peralatan
medis
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 2.2
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing unit kerja (lihat juga TKRS 9 EP 3). masing unit 5 TS
(D,W) di ICU 0 TT

W • Kepala / Staf unit kerja

• Kepala bidang/divisi/bagian
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah
sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 2.3
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D Bukti tentang kebutuhan staf di ICU 10 TL
jabatan termasuk bila melakukan rangkap 5 TS
0 TT
jabatan. (D,W)
W Kepala / Staf SDM
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensiny a
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 8
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D Bukti pelatihan professional 10 TL
pelatihan profesional berkelanjutan di dalam berkelanjutan di ICU 5 TS
dan di luar rumah sakit yang relevan untuk 0 TT
meningkatkan kemampuannya. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala bidang/divisi/bagian
• PPA
• Staf terkait
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 8.1
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan 10 TL
dapat memperagakan. (D,W,S) hidup dasar dan bantuan hidup lanjut 5 TS
0 TT
dari staf ICU

W Kepala/Staf unit kerja diklat/Tim

Kode Biru

S Peragaan resusitasi jantung paru

 PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan
kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 10
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D SPK dan RKK staf medis berdasar 10 TL
berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis rekomendasi Komdis 5 TS
dari Komite Medis. (D,W) 0 TT
• Komite medis
W • Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang
kewenangan tambahan setelah melakukan rekredensial untuk memberi
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kewenangan tambahan sudah
kredensial. (D,W) diverifikasi dari sumber primer

W • Komite medis
• Staf medis
 Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 10
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D SPK , RKK Staf medis di ICU 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis dalam 5 TS
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) W • Komite medis 0 TT
atau media lain tersedia di semua unit • Staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf
medis tersebut memberikan pelayanan.
(D,W)

5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pengawasan staf medis 10 TL

memberikan pelayanan spesifik yang memberikan pelayanan sesuai SPK 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) dan RKK. Di ICU 0 TT

W Kepala / staf unit pelayanan

 MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 11
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu D OPPE staf medis di ICU 10 TL
praktik profesional berkelanjutan, etik dan 5 TS
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu W • Direktur 0 TT
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) • Kepala bidang/divisi/Bagian
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
 PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf medis.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 12

2.Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis D Bukti rekredensial staf medis di ICU 10 TL
selalu diperbaharui secara berkala.(D,W) 5 TS
W • Komite Medis 0 TT
• Staf Medis
 STAF KEPERAWATAN

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 14
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
pembuatan rincian penetapan SPK dan RKK staf 5 TS
kewenangan klinis sesuai keperawatan di ICU 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W • Komite Keperawatan
• Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional keperawatan berkelanjutan dan
terfokus staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 15

3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis staf D Bukti penilaian kinerja perawat 10 TL
keperawatan tahunan. (D,W) 5 TS
W • Komite Keperawatan 0 TT
• Staf terkait
 STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 17
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai dengan penetapan SPK dan RKK PPA 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya di 0 TT
peraturan perundang-undangan.(D,W)
ICU
W
Kepala / Staf SDM
PPA
Standar KKS 18
Rumah Sakit melakukan evaluasi kinerja Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya berdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian
Telusur Surfok Skor
KKS 18

3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis D Bukti Penilaian kinerja PPA dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya di ICU 5 TS
klinis lainnya tahunan. (D,W) 0 TT
W • Kepala / Staf SDM
• PPA
TERIMA KASIH