Rsu Bunda Padang

PETUNJUK PENGISIAN SELF ASSESMENT
1. Isi Pemenuhan dengan standard:

TP = 10 ; Jika dokumen ada, lengkap, relevan
dengan kondisi saat ini, tidak memerlukan revisi,
nomor regulasi masih berlaku (3 tahun sejak
terbit) dan sesuai dengan permintaan elemen
penilaian
TS=5; Jika dokumen ada sebagian, tidak lengkap/
perlu revisi, atau nomor regulasi tidak update
TT=0; Jika tidak ada dokumen sama sekali pada
elemen penilaian tsb
2. Isi Keterangan:
Jika yang diminta adalah R/ Regulasi:
Nama Regulasi yang menjawab elemen penilaian
(Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program
Kerja) yang disertakan dengan No Pengesahan
regulasi tersebut (nomor SK), tulis pada halaman
berapa pengaturan terkait yang diminta pada
elemen penilaian
Jika yang diminta adalah D/Dokumen:
Tuliskan jenis dokumen apa yang menjawab
permintaan elemen itu, misal: Form Pengkajian
Rawat Inap yang terisi dengan lengkap lalu
Sertakan Lampiran Bukti(Bentuk foto, atau
screenshot tera, atau screenshot
dokumen/softcopy)
contoh isi self assesmtn:

SASARAN KESELAMATAN
Pem PASIEN (SKP)
Std Elemen Penilaian enu
han
TP TS TT
SKP 1 .Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
SKP 1 1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan 5

identifikasi pasien. (R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua)identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien 10
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit (D,O,W)
3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan
SKP 2. spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PKPO
Rumah 6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5). (O,W,S)
sakit
menetapk
an 5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
regulasi radioterapi, menerima cairan intravena,
untuk hemodialisis, pengambilan darah atau
melaksan pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
akan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
proses diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
meningka koma. (O,W,S)
tkan
efektivita
s
komunika
si verbal
dan atau
komunika 1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif
si
SKPmelalui
2 antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga 5
telpon TKRS 3.2 EP 2). (R)
antar
profesion
al
pemberi
asuhan
(PPA).
2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif
antarprofesional pemberi asuhan. (D,W) 0
3 Pesan secara verbal atau verbal lewat

telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh 0
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 EP 1, 2,
dan 3). (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan 0
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
(D,W,S)
sakit
menetapk
an
regulasi
untuk
proses
pelaporan
hasil 1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
SKP
pemeriks laboratorium/ tanda vital dan hasil pemeriksaan
2.1 5
SKP
aaan2.2 diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
Rumah
diagnostik
sakit
kritis.
menetapk 2. Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai 0
an dan regulasi (lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S)
melakana
kan
proses
komunika 1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
si “Serah dikomunikasikan di antara profesional
SKP 2.2 pemberiasuhanpada waktu dilakukan serah
Terima”(h 5
and over) terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6).
(D,W)
2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

SKP 3. over) menggunakan formulir dan metode sesuai
10
Rumah regulasi, bila mungkin melibatkan pasien/
sakit keluarga. (D,W)
menetapk
an 3. Ada bukti dilakukan evaluasitentang catatan
regulasi komunikasi yang terjadi waktu serah 0
untuk terima pasien (operan/ hand over) untuk
melaksan memperbaiki proses. (D,W)
akan
proses
meningka
tkan
keamana 1 Ada regulasi tentang penyediaan,
n
SKP 3 penyimpanan, penataan, penyiapan, dan 0
terhadap penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)
obat-obat
yang 2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
perlu yang telah dibuat. (D,W)
diwaspad
ai.
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat
yang perlu diwaspadai yang disusun
SKP 3.1. berdasar data spesifik sesuai dengan regulasi.
Rumah (D,O,W)
sakit
menetapk
an 4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
regulasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
untuk termasuk obat "look alike/ sound alike" semua
melaksan diatur di tempat aman. (D,O,W)
akan
proses
mengelol
a
pengguna
an
elektrolit
konsentra
t dan
elektrolit
dengan
konsentra
SKP 4. 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
Rumah melaksanakan proses mencegah
sakit
SKP 3.1 kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit
menetapk konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
an tertentu. (R)
regulasi
untuk
2. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
melaksan konsentrasi tertentu hanya tersedia di instalasi
akan
proses farmasi/ depo farmasi. (D,O,W)
SKP 4.1.
memastik
Rumah
an Tepat-
sakit
Lokasi,
melaksan
Tepat-
akan 1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan
Prosedur
SKP 4 lokasi operasi atau tindakan invasif (site
prosedur
dan
bedah marking). (R)
Tepat-
yang
Pasien
aman
yang 2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu
menjalani tanda di tempat sayatan operasi pertama atau
dengan
tindakan tindakan invasif yang segera dapat dikenali
menggun
akan
dan dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur. prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
"surgical
safety
checklist" 3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi
(WHO atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
Safety oleh staf medis yang melakukan operasi atau
Checklist tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
terkini) mungkin. (D,O,W)
serta
memastik
an
terlaksan
anya
proses
Time-Out 1. Ada regulasi tentang penggunaan “surgical
SKP 4.1 checklist ” (WHO safety checklist terkini) untuk
di kamar
operasi prosedur bedah aman. (R)
sebelum
operasi 2. Sebelum operasi atau tindakan invasif
dimulai, dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list”
untuk atau proses lain untuk mencatat, apakah
memastik informed consent sudah benar dan lengkap,
an Tepat- apakah Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan
Lokasi, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah
Tepat- semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
Prosedur, sudah siap tersedia dengan lengkap dan
Tepat- berfungsi dengan baik. (D,O)
Pasien
yang
menjalani
tindakan
dan
prosedur.
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-
Out terdiri atas identifikasi Tepat-Pasien,
SKP 5. Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan
Rumah atas operasi dan konfirmasi bahwa proses
sakit verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
menetapk
an
regulasi 4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
untuk sama tentang Tepat-Lokasi,Tepat-Prosedur, dan
menggun Tepat-Pasien jika operasi dilakukan, termasuk
akan dan prosedur tindakan medis dan gigi diluar kamar
melaksan operasi. (D,O,W)
akan
"evidence
-based
hand
hygiene
guidelines 1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
SKP 5
" untuk tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
menurunk standar WHO terkini (lihat juga PPI 9. EP 1). (R)
an risiko
infeksi
terkait 2. Rumah sakit melaksanakan program
layanan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
kesehatan rumah sakit sesuai dengan regulasi (lihat juga PPI
. 9 EP 3). (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur (lihat juga PPI 9 EP 3).
(W,O,S)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

tangan. (W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga
PPI 9 EP 1 dan EP 3). (W,O)
SKP 6.
Rumah 6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
sakit terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menetapk terkait pelayanan kesehatan (lihat juga PMKP 7
an EP 3). (D,W)
regulasi
untuk
melaksan
akan 1. Ada regulasi yang mengatur tentang
SKP 6
proses mencegah pasien cedera karena jatuh. (R)
menguran
gi risiko
pasien
jatuh.
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen awal risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, dan proses asesmen ulang dari pasien
rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh. (D,W)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh. (D,O,W)
3. Elemen Penilaian dengan
Observasi atau Wawancara (Tanpa
diminta R atau D) Tidak perlu diisi
4. Gunakan warna hitam untuk

dokumen yang sudah dimiliki, dan
gunakan warna merah jika dalam
rencana/dalam proses
pengerjaan/belum ada dokumen
AN PASIEN (SKP)
Catatan
Lampiran
Keterangan Bukti Standar Jumlah EP
njamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien. SKP 1 2

Panduan Identifikasi
183/SK/KEP/RSUMTG/IX/2019 -
Perlu nomor dan isi regulasi:
Rencana revisi regulasi:
1. Identifier pada panduan: SKP 2 4
Nama, tanggal lahir dan alamat
2. Belum ada tatalaksana untuk
identifikasi pasien koma atau tidak
sadarkan diri
Bukti pelaksanaan dokumentasi:
1. Gelang pasien SKP 2.1 2
2. Label pasien
Observasi -tdd SKP 2.2 3
Observasi -tdd SKP 3 4
Observasi -tdd SKP 3.1 2
SKP 4 3
Panduan Komunikasi efektif No

185/SK/KEP/RSUMTG/IX/2019, perlu
adanya revisi terkait:
1. Penggunaan teramedik antar PPA SKP 4.1 4
2. Pembaharuan nomor regulasi
(2019)
1. Undangan Pelatihan
2. Materi Pelatihan
3. Absensi Pelatihan SKP 5 6
4. Dokumentasi pelatihan
5. Sertifikat Perlatihan
1. Dokumen CPPT Manual yang

sudah di verifikasi SKP 6 4
2. Teramedik terkait pesan verbal
Flowchart, atau rekam medis Total 34

/cppt/caper
Panduan Komunikasi Efektif No
185/SK/KEP/RSUMTG/IX/2019 :
1. Sudah terdapat besaran nilai kritis
radiologi dan laboratorium
2. Penetapan siapa yang harus
melaporkan dan menerima laporan -
> Perlu update sampai pelaporan
Dokumen
dengan DPJPbukti penyampaian nilai
kritis
Pasien atas nama Martin, tidak terisi

tandatangan dan nama petugas yang
menerima
Formulir yang digunakan sudah

memuat yang diminta ep
Bukti dokumen audit keperawatan /

evaluasi handover/serah terima
Regulasi tentang:
1. Penyediaan
2. Penyimpanan
3. Penataan
4. Penggunaan obat
Menunjukan bukti penyimpanan (di
brankas terpisah, double lock, label
high alert/ label LASA)
Skor EP Nilai Rata-rata
20 15 7.50
40 5 1.25
20 5 2.50
30 15 5.00
40 0 -
20 0 -
30 0 -
40 0 -
60 0 -
40 0 -
340 40 1.18
TELUSUR DOKUMEN IZIN DAN PKS YANG DIMILIKI MASING-MASING POKJA
Date
Unit Usaha
# Nama Perizinan /PKS yang dimiliki Nomor Pihak Terkait mulai
1
2
3
4
5
5
5
6
7
8
9
10
11
Date
Berakir
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Pemenuhan
Std Elemen Penilaian
TP TS TT
SKP 1 .Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

identifikasi pasien. (R) 5
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua)identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien 10
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit (D,O,W)
SKP 1 3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan
spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PKPO
6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5). (O,W,S)
5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
SKP 2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi ve
komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
1 Ada regulasi tentang komunikasi efektif
antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga 5
TKRS 3.2 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif 5

antarprofesional pemberi asuhan. (D,W)
SKP 2
SKP 2 3 Pesan secara verbal atau verbal lewat
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh 10
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 EP 1, 2,
dan 3). (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
(D,W,S)
SKP 2.1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

laboratorium/ tanda vital dan hasil pemeriksaan 5
SKP 2.1 diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
2. Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai

regulasi (lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) 0
SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima”(hand over)
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional
pemberiasuhanpada waktu dilakukan serah
terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6).
(D,W)
2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

SKP 2.2 over) menggunakan formulir dan metode sesuai
regulasi, bila mungkin melibatkan pasien/ 10
keluarga. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasitentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah
terima pasien (operan/ hand over) untuk
memperbaiki proses. (D,W)
SKP 3. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat
diwaspadai.
1 Ada regulasi tentang penyediaan,

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan 10
penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi 5

SKP 3 yang telah dibuat. (D,W)
SKP 3
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat

yang perlu diwaspadai yang disusun
berdasar data spesifik sesuai dengan regulasi. 5
(D,O,W)
4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai 5
termasuk obat "look alike/ sound alike" semua
diatur di tempat aman. (D,O,W)
SKP 3.1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit kons
dengan konsentrasi tertentu.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah
kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit 10
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
SKP 3.1 tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan

konsentrasi tertentu hanya tersedia di instalasi
farmasi/ depo farmasi. (D,O,W)
SKP 4. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur d
yang menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan

lokasi operasi atau tindakan invasif (site 10
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu

SKP 4 tanda di tempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali 0
dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi

atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi atau 10
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
mungkin. (D,O,W)
SKP 4.1. Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan "surgical safety checklist"
Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses Time-Out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, un
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi tentang penggunaan “surgical
checklist ” (WHO safety checklist terkini) untuk 10
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list”
atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan 10
Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
SKP 4.1
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-

Out terdiri atas identifikasi Tepat-Pasien,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan
atas operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi,Tepat-Prosedur, dan
Tepat-Pasien jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi diluar kamar
operasi. (D,O,W)
SKP 5. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygiene
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada 5
standar WHO terkini (lihat juga PPI 9. EP 1). (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program

kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai dengan regulasi (lihat juga PPI
9 EP 3). (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur (lihat juga PPI 9 EP 3).
(W,O,S)
SKP 5
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
tangan. (W,O,S)
SKP 5
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga
PPI 9 EP 1 dan EP 3). (W,O)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
0
terkait pelayanan kesehatan (lihat juga PMKP 7
EP 3). (D,W)
SKP 6. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang
mencegah pasien cedera karena jatuh. (R) 5
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen awal risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan dengan kondisi, 0
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
SKP 6
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, dan proses asesmen ulang dari pasien
rawat inap yang berdasar atas catatan 0
teridentifikasi risiko jatuh. (D,W)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi 0
yang menyebabkan pasien jatuh. (D,O,W)
AMATAN PASIEN (SKP)
Catatan
Keterangan Bukti Dokumen Standar Jumlah EP
atan (akurasi) identifikasi pasien. SKP 1 2
Panduan Identifikasi tahun 2017

SPO Identifikasi tahun 2017 SKP 2 4
Menunjukan barcode pasien SKP 2.1 2
SKP 2.2 3
SKP 3 4
SKP 3.1 2
proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau

A). SKP 4 3
Panduan Komunikasi Efektif tahun

2017 SKP 4.1 4
SPO Komunikasi Efektif 2017
Absensi pelatihan komunikasi efektif

tahun 2019 , undangan pelatihan, SKP 5 2
belum ada bukti sertifikat dan materi
(lama)
Menunjukan SOAP oleh perawat, dan
verifikasi oleh DPJP dr. Afdal SKP 6 4
Bukti penyampaian diagnostik yang

Total 30
di verifikasi oleh DPJP
oran hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Menunjukan SK Nilai kritis tahun

2016 dan SPO Komunikasi SBAR Nilai 48%
tahun 2017 -> PR Pembaharuan
belum ada dokumentasi
unikasi “Serah Terima”(hand over)
Formulir sudah memuat permintaan
Belum ada bukti dokumentasi untuk

bukti
proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
Panduan Pelayanan Farmasi tahun

2021
SPO Penyimpanan Obat High Alert
tahun 2021
SPO Pemberian obat high alert thn
2021
SPO Pelabelan Obat High Alert tahun
2021
Pengelolaan Pbat dan BHP 2021
Bukti yang ditampilkan :
penyimpanan dan penataan, kurang
penyediaan dan pemberian
Daftar obat namun belum ada
pengesahan
Daftar obat sudah ada di gd farmasi
n proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit
Penyimpanan elektrolit pekat
menyusul
oses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien
SPO Penandaan Lokasi tahun 2021

(dengan dilingkari oleh spidol)
Bukti penandaan masih

menggunakan ceklis
Bukti ttd oleh dr.Ari Sp.B
dengan menggunakan "surgical safety checklist" (WHO Safety

ut di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan
kan dan prosedur.
Pelaksanaan checklist keselamatan
pasien tahun 2021
Form keselamatan dari pasien Nn.

Fitra
Time out tidak terlihat
TDD
n melaksanakan "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk
SPO Kebersihan Tangan tahun 2017

Belum ada bukti dokumentasi
oses mengurangi risiko pasien jatuh.

SPO Pemasangan identitas pada
pasien resiko Jatuh 2017, SPO Man
Risiko pasien jatuh 2017, Panduan
pasien resiko 2017
Menunjukan teramedik asesmen
risiko jatuh pasien raawat inap
namun tidak terisi lengkap Pasien An.
Muhamad Fatir (diisi setelah hari ke
2), Gawat darurat dan rawat jalan
berlum berjalan assesmen resiko
jatuh
Asesmen ulang tidak diisi
Menyusul
Skor EP Nilai Rata-rata
20 15 7.50
40 30 7.50
20 5 2.50
30 10 3.33
40 25 6.25
20 10 5.00
30 20 6.67
40 20 5.00
20 5 2.50
40 5 1.25
300 145 4.83

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
Pemenuhan
TP TS TT
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di

dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ 5
spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit. (D,W) 5
ARK 1
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 10 EP 1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat

memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap 5
yang dibutuhkan pasien. (D,O,W)
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 5
dibutuhkan tersedia. (D,O,W)
ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberik
1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis
bukti. (R) 5
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang dipergunakan untuk
5
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan
kegawatannya. (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria
berbasis bukti tersebut. (D,W,S)
ARK 1.1
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
prioritas. (D,W,S) 10
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer

0
atau dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S)
ARK 1.2. Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan prioritas p
didasarkan atas kondisi pasien.
1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan untuk
prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, 5
dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 10
ARK 1.2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
3. Temuan diproses skrining menentukan 10

pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK 1.3. Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penunda
dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien. (R)
ARK 1.3
ARK 1.3
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan
dicatat di rekam medis. (D,W)
ARK 2. Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan
mengurangi kendala antara lain pada pasien disabilitas, bahasa dan budaya serta hambatan lainnya dalam memb
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran

pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien 5
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran rawat jalan, 5
pelaksanaan identifikasi hambatan pasien, dan
mengurangi hambatan pada pasien. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
ARK 2 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien
untuk observasi (lihat juga ARK 1.3). (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua

proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat

jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat
juga MIRM 1)
ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari a
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan (lihat juga HPK 5). (D,W)
ARK 2.1
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan dan didokumentasikan (lihat juga
ARK 3). (D,W)
ARK 2.1
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh
pasien atau keluarga untuk membuat keputusan
(lihat juga HPK 2, 2.1, 2.2). (W)
ARK.2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di Maksud
dan Tujuan. (R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
ARK 2.2 menghindari penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 2.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria pasien yang ditetapkan untuk masuk/ keluar rawat pe
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life). (R)
ARK 2.3 2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

(D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)
ARK 3. Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan kritteria dan proses
penyusunan perencanaan pemulangan pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap
(lihat AP 1, AP 1.1). (R)
ARK 3
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS (lihat AP 1, AP 1.1).
(D,W)
ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit a) s/d
e) yang di Maksud dan Tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit (R)
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
pasien melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

ARK 3.1 manajemen pelayanan pasien (D,W)
4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP dan
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
(D,O,W)
ARK 3.2. Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pe
1. Ada regulasi tentang dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
(lihat juga PAP 2.1). (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
ARK 3.2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 10 dan KKS 12). (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama agar dipilih

DPJP utama sesuai kriteria, sebagai kooordinator
asuhan pasien. (D,W)
ARK 3.3. Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
dirawat. (D)
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
ARK 3.3 4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang
dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK 4 Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasar atas
asuhan atau tindakan.
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
(lihat juga ARK 4.2 dan ARK 4,2,1). (R)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

kriteria pemulangan pasien (lihat juga AP 1 EP 1).
ARK 4 (D,W)
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 Rumah sakit bekerja sama/ berkoordinasi dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak la
1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
ARK 4.1
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan. (D)
ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik
(lihat juga MIRM 15). (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan. (D)
ARK 4.2
ARK 4.2
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
(D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D)
ARK.4.2.1 Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan.
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang. (D,W)
2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada

pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
ARK 4.2.1 jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap

ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
ARK.4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibua
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (R)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

ARK 4.3 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK 4.4. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu
serta menolak rencana asuhan medis.
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan (lihat
juga HPK 2.3). (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat menolak rencana
asuhan medis (lihat juga HPK 2.3 EP 2). (D,O,W)
3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
ARK 4.4 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien diberi
surat rujukan berisi tentang kondisi pasien (lihat
juga ARK 5). (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
menolak rencana asuhan medis, termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri. (D)
ARK.4.4.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang me
1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
ARK 4.4.1 sendiri atau lingkungan. (D,W)
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)
ARK 5. Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuh
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga ARK
5.1 EP 1,2,3, dan 4 dan ARK 5.2 EP 1). (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien. (D)
ARK 5
ARK 5
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang
sering dirujuk. (R)
ARK 5.1 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)
ARK 5.1 3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK 5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
ARK 5.2 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien. (D,O.W)
ARK.6 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk,memindahkan atau pemula
memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
ARK 6 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan
proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
indikator mutu keselamatan ambulance -ACC

E RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
Catatan
Keterangan Bukti Dokumen
panduan skrining 2017
Pasien tn Pahala sudah dilakukan pemeriksaan penunjang namun belum ada

PPK yang ditunjukan
Form transfer ke rawat inap menyusul
Case terkait
rujukan ke
resume pasien rayhan, form rujukan Eka
yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Pedoman penrtalakan triage 2017
Pasien rayhan
Bukti pelatihan menyusul
Bukti pasien sudah diberikan pelayanan sesuai dengan waktu yang di tetapkan
oleh triasenya
g kebutuhan pasien untuk menetapkan prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang
SPO Penerimaan pasien rawat inap thn 2017

SPO Penerimaan pasien dari triage IGD ke rawat inap 2017 (belum ada
penetapan prioritas )
ada bukti pelaksanaan planning
belum ada kasus
en dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan
Panduan penundaan pelayanan dan pengobatan 2017

pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan, dan rumah sakit berusaha
an budaya serta hambatan lainnya dalam memberikan pelayanan.
Panduan Pendaftaran 2017, BELUM ADA REGULASI PASIEN YG DI

OBSERVASI /BILA BED TIDAK TERSEDIA, PENDAFTARAN PASIEN ONLINE BELUM
ADA ,, PANDUAN IDENTIFKASI HAMBATAN 2017
BUKTI PENDAFTARAN RAJAL DAN RANAP, BUKTI PELAKSANAAN HAMBATAN

IDENTIFIKASI PASIEN NASYA RAYNANDA
ng rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
asien di seluruh bagian rumah sakit.
n yang ditetapkan untuk masuk/ keluar rawat pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.
naan pemulangan pasien.

proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
rtakan pada proses transfer.
emulangan pasien dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
si kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
at inap.
pulang kepada pihak yang berkepentingan.
ng kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
en yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
sar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
tuhan pasien.
kan pasien pindah dengan aman.
es rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

alam proses merujuk,memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk
Jumlah EP Nilai Rata-rata
6 20 3.33
5 20 4.00
4 25 6.25
2 0 -
7 10 1.43
4 0 -
3 0 -
4 0 -
2 0 -
6 0 -
4 0 -
8 0 -
4 0 -
2 0 -
6 0 -
4 0 -
4 0 -
5 0 -
3 0 -
4 0 -
5 0 -
4 0 -
4 0 -
100 75 0.75
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Pemenuhan
TP TS TT
HPK.1. Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dala
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS
12.2 EP 2). (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak serta

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

HPK 1 pasien dan dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan. (W).
4. Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.1. Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, se
bimbingan kerohanian.
1. Ada proses identifikasi agama, keyakinan, dan

nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 1).
(D,W)
HPK 1.1
2. Staf memberikan asuhan dengan
menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai
pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 2). (D,W)
3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerokhanian.
(D,W,S)
HPK.1.2. lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk

pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam
peraturan perundang-undangan. (D,W)
HPK 1.2
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan

informasi kesehatan pasien. (D,W)
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
(D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk

privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan, dan
transfer pasien. (O,W)
HPK.1.3. Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pen
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang

milik pasien yang dititipkan dan barangmilik
pasien karena pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
HPK 1.3 tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)
HPK.1.4. Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik serta kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilind

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan. (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
HPK 1.4 dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. (D,O,W)
HPK.2. Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam p
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan memengaruhi proses asuhannya.
(lihat juga PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4;
HPK 2 dan MKE 9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

serta perannya dalam mendukung hak pasien
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
HPK.2.1. Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan klinis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (lihat juga MKE 9 EP
1). (D,W)
3. Pasien diberi informasi tentang rencana

asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W)
HPK 2.1
4. Bila "persetujuan tindakan kedokteran"
HPK 2.1 (Informed consent) diperlukan maka
pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana
tindakan tersebut (lihat juga MKE 9 EP 4, PAB 5.1
dan PAB 7.1). (D,W)
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan. (lihat juga MKE 9 EP 2, ARK 2.1 EP 2
dan PAP 2,4). (D,W)
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga. (lihat juga
PAP 2.4 EP 2). (D,W)
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan (lihat
juga ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
HPK 2.2 Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA la
asuhannya.
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

proses untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA (lihat juga
KKS 10, KKS 12, KKS 14, dan KKS 17). (R)
HPK 2.2
2. pasien diberi informasi tentang elemen a)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
HPK 2.2 rencana tindakan (D,W)
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan;
f) nama orang yang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosisi dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
tindakan,
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
HPK.2.3. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhu
pengobatan.
1. Rumah sakit memberitahukan pasien serta

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (lihat juga
ARK 4.4). (D,W)
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. (lihat juga ARK 4.4, EP 2). (D,W)
HPK 2.3
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
HPK.2.4. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda,
resucitate/DNR).
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, norma agama,
dan budaya masyarakat. (R)
HPK 2.4
HPK 2.4
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

(D,W)
HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen

nyeri. (R)
2. Rumah sakit menghormati serta mendukung

hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
HPK 2.5 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial, dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, asesmen, dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK.2.6. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

akhir kehidupan (lihat juga PAP 7 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
HPK 2.6
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik, termasuk perawatan
jenasah sebelum dipindah ke ruang jenasah serta
asuhan proses berduka pada keluarga. (D,W)
HPK.3. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang proses untuk menerima, me
menyampaikan keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginf
dalam proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik,
atau beda pendapat. (R)
HPK 3
2. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik, atau perbedaan
pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta
dalam proses penyelesaian. (D,W)
HPK.4. Semua pasien diberi tahu tentang hak serta kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien serta

keluarga mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien (lihat juga HPK 1 EP 1).
(R)
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

HPK 4 kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
waktu. (D,O,W)
3. Rumah sakit menetapan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W.S)
HPK.5. Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani p
umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien di luar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)
HPK 5 2. Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)
HPK 5
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca, lalu menandatangani persetujuan
umum (general consent). (D,W)
HPK.5.1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan da
yang dapat dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
consent). (R)
2, DPJP menjelaskan informasi tindakan yang

akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
terlatih. (D,W)
HPK 5.1
3. Pasien memahami informasi tindakan yang

memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
HPK.5.2. Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaia
prosedur, serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit.
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan 10
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)
HPK 5.2
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
HPK 5.2 produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)
3. Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan/ tindakan/ prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien
serta keluarga dicatat di rekam medik pasien.
(D,W)
HPK.5.3. Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks peraturan perundang-undangan siapa pengganti pasien
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
HPK 5.3 2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses apabila orang lain yang memberi
persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
3. Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan tercatat di rekam medik. (D,W)
HPK 6. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek penelitian, dan mempromosikan kode
etik dan perilaku profesional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik profesi dan
perilaku profesional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya ayng layak agar
program penelitian berjalan dengan efektif. (R)
HPK 6 2. Pimpinan rumah sakit , secara lisan dan

tertulis, mengkomunikasikan ke selutuh staf
rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien sebagai subjek
peserta penelitian dan mendukung perilaku yang
sesuai dengan kode etik profesi/ penelitian (lihat
juga TKRS 12). (D,O,W)
3. pimpinan rumah sakit menentukan komite

yang bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/ kode etik profesi serta kode etik pe
agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

HPK 6.1 proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
HPK 6.2 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatk
trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk penelitian/
uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian/ uji klinis (clinical trial)yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan atau
perawatan/ intervens mereka. (R)
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)
HPK 6.2
3. pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi
ketidaknyamanan dan risiko. (D,W)
4. Pasien yang diminta untuk berpartisiasi diberi
penjelasan tentang alternatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
6. pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang iku
trial) mendapatkan perlindungan.
1. pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
HPK 6.3
tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)
HPK 6.3

tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4 Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam peneliti
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian/ uji klinis (clinical
trial). (D,W)
HPK 6.4
3. Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
4. Identitas petugas yang memberikann
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)
HPK 7. Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua peneliti
manusia/ pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarkat untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud
dari pengawasan kegiatan. (R)
2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

HPK 7 penelaahan prosedur. (D,W)
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian. (D,W)
HPK.8. Rumah sakit memberi informasi pada pasien serta keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendo
1. Ada regulasi yang mendukung pasien serta

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
HPK 8
2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
dengan regulasi. (D,W)
HPK 8
3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai dengan egulasi. (D,W)
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai dengan
regulasi. (D,W)
HPK.8.1. Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses k
1. Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan serta memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama, dan nilai-nilai budaya
setempat. (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
HPK 8.1
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
transplantasi (D,W)
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai serta melaksanakan pilihannya
melakukan donasi. (D,W)
HPK.8.2. Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan serta transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
HPK 8.2
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan
tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan. (D,W)
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
hidup. (D,W)
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Catatan
Keterangan Bukti Dokumen
mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
gama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta merespon permintaan yang berkaitan dengan
t diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya.
harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.

mpok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
dukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan.
n tindakan.
kit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang
ang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (do not
dan manajemen nyeri yang tepat.
n pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
keluarganya tentang proses untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti bila ada pasien
ang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi
ngan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
an setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent). Persetujuan
nnya.
uan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa
ngan.
um operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
pkan oleh regulasi rumah sakit.
1. Kebijakan umum pasal 26 Persetujuan dan Penolakan tindakan kedokteran
2. S_Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran
075/PER/DIR/PDU/IV/2020
3.. S_196 Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(196/SPO/MED)
4. S_226 Informasi dan Persetujuan Tindakan Anestesi 226/SPO/MED
ran perundang-undangan siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam
en.
ngi manusia/pasien sebagai subjek penelitian

n penelitian/ kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak
keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinis dan uji klinis (clinical
n keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clincial
leh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clincial trial).
ntuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan
uarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
ntuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.
mbilan serta transplantasi organ dan jaringan.

Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
HPK 1 4 0 -
HPK 1.1 3 0 -
HPK 1.2 6 0 -
HPK 1.3 2 0 -
HPK 1.4 3 0 -
HPK 2 2 0 -
HPK 2.1 7 0 -
HPK 2.2 3 0 -
HPK 2.3 4 0 -
HPK 2.4 2 0 -
HPK 2.5 3 0 -
HPK 2.6 3 0 -
HPK 3 4 0 -
HPK 4 3 0 -
HPK 5 3 0 -
HPK 5.1 3 0 -
HPK 5.2 4 10 2.50
HPK 5.3 3 0 -
HPK 6 3 0 -
HPK 6.1 3 0 -
HPK 6.2 6 0 -
HPK 6.3 4 0 -
HPK 7 4 0 -
HPK 8 4 0 -
HPK 8.1 4 0 -
HPK 8.2 4 0 -
TOTAL 94 10 0.11
ASESMEN PASIEN (AP)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP Skor EP Nilai Rata-rata
AP 1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan
AP 1 4 40 35 8.75
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di
maksud dan tujuan (lihat juga AP 4 EP 1 dan AP
1.1 EP 4). (R)
a) status fisik
b) Psiko-sosio-spiritual
c) Ekonomi
d) Riwayat kesehatan pasien Kebijakan Asesmen Pasien tahun
10 AP 1.1 5 50 50 10.00
e) Riwayat alergi 2021
f) Asesmen nyeri
g) Risiko jatuh
h) Asesmen fungsional
AP 1 i) Risiko nutrisional
j) Kebutuhan edukasi
k) Perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning)
l) Riwayat penggunaan obat
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal disiplin medis. (D,W) 10 Menunjukan Asesmen awal Medis AP 1.2 7 70 30 4.29
Menunjukan Asesmen awal

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W) 5 Keperawatan yang tidak lengkap -> AP 1.3 5 50 25 5.00
Tidak ada kolom tandatangan
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
10 AP 1.4 3 30 25 8.33
melengkapi asesmen awal. (D,W)
AP 1.1. Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek AP 1.4.1 3 30 15 5.00
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Menunjukan asesmen yg memiliki
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 10 riwayat kesehatan dan pemeriksaan AP 1.5 3 30 15 5.00
dan pemeriksaan fisik (D,W) fisik
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
Menunjukan asesmen yg menilai bio
rawat inap meliputi faktor biopsiko-sosio- 10 AP 1.6 2 20 15 7.50
kultural-spiritual. (D,W) psiko sosio spiritual

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan Menunjukan hasil diagnosa dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). 10 permasalahan di dalam asesmen AP 2 4 40 40 10.00
AP 1.1
(D,W)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 10 sudah kurang dari 24 jam terisi AP 2.1 2 20 15 7.50
(D,W)

rawat inap menghasilkan rencana asuhan (lihat 10 Menunjukan rencana asuhan dan AP 3 3 30 25 8.33
pengobatan dari rekam medis
juga AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1). (D,W)
AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek AP 4 3 30 15 5.00
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. 10 Kebijakan Asesmen Pasien tahun AP 5 5 50 20 4.00
2021 -> selesai dalam 2 jam
(R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 5 Menunjukan as. Medis pasien rajal AP 5.1 6 60 30 5.00
yang sudah terisi
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Sudah menunjukan as. Awal dengan
rawat jalan meliputi faktor biopsiko-sosio- 5 bio psiko namun asesmen HD tidak AP 5.2 4 40 20 5.00
kultural-spiritual. (D,W) ada rajal

AP 1.2 rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). 5 As. Medis AP 5.3 4 40 5 1.25
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien as.medis sudah terisi, nmun
5 AP 5.3.1 4 40 15 3.75
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W) as.keperwatan tidak ada contoh
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal Belum ada dokumen bukti AP 5.3.2 4 40 15 3.75
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Contoh pasien hemodialisa , untuk
dengan penyakit kronis, asesmen awal 0 rajal lain belum ada -> belum AP 5.4 3 30 15 5.00
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) berjalan
AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
AP 5.5 9 90 30 3.33
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Regulasi Asesmen rawat jalan tahun
penyelesaian asesmen awal pasien gawat 10 AP 5.6 3 30 30 10.00
darurat. (R) 2021

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien AP 5.7 7 70 65 9.29
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
AP 1.3
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Tidak ada bio psiko kultural di
gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio- asesneb awal manual - ada di
0 AP 5.8 3 30 30 10.00
AP 1.3 kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. teramedik, namun teramedik belum
(D,W) ada

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan 10 sudah ada diagnosa dan masalah 50 4.00
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). kesehatan AP 5.9 5 10
(D,W)

pemberian captopril (1 dari 2 rekam
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 5 medis gawat darurat tidak terisi) AP 5.9.1 2 20 20 10.00
(D,W)
AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional,dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
AP 5.10 4 40 20 5.00
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu
1. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko gizi Panduan Kriteria Gizi Tahun 2020,
yang dikembangkan bersama staf yang 5 untuk buti rapat kurang Notulen AP 5.11 3 30 20 6.67
kompeten dan berwenang. (R) (tahun 2018)
AP 1.4 2. Pasien diskrining untuk risiko gizi sebagai Pada asesmen awal rajal dan ranap
bagian dari asesmen awal. (D,W) 10 sudah ada dan terisi (rawat jalan) AP 5.11.1 2 20 15 7.50
Pasien dr.Sudiyatmo memiliki

3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi (lihat juga PAP 5). (D,W) 10 asesmen gizi lanjutan , oleh ahli Gizi AP 5.11.2 2 20 15 7.50
Putri
AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,kemudian dirujuk untuk asesmen dan
tindakan lebih lanjut jika perlu. AP 6 5 50 35 7.00
Panduan Risiko pasien jatuh tahun

1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan 2017 dan Panduan Asesmen awal
5 tahun 2021, BELUM ADA BUKTI AP 6.1 6 60 50 8.33
bersama staf yang kompeten dan berwenang RAPAT KRITERIA FUNGSIONAL DAN
(lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D)
RISK JATUH
AP 1.4.1
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Asesmen fungsional belum ada dan
5 AP 6.2 4 40 20 5.00
termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W) risiko jatuh rawat inap sudah ada
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan Menunjukan lembar observasi

termasuk risiko jatuh,memperoleh asuhan yang 5 pencegahan resiko jatuh pasien dgn AP 6.3 4 40 15 3.75
sesuai ketentuan RS. (D,W) risiko jatuh tinggi
AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. AP 6.3.1 4 40 15 3.75
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pasien Panduan Manajemen Nyeri tahun
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6 EP 1 5 AP 6.4 3 30 20 6.67
dan AP 1.5 EP 2). (R) 2016 (expired)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan Menunjukan bukti asesmen nyeri
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti 5 rawat jalan AP 6.5 9 90 40 4.44
AP 1.5
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan Jadi sudah ada asesmen ulang
5 namun untuk bukti pelaksaan AP 6.6 4 40 10 2.50
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan manajemen nyeri masih belum jelas
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP 1.6 . Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu. AP 6.7 6 60 35 5.83
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
asesmen tambahan untuk populasi pasien 10 Kebijakan Asesmen awal tahun 2021 AP 6.8 4 40 10 2.50
tertentu (lihat juga AP 1 EP 1). (R)
AP 1.6
2. Terhadap populasi pasien tersebut
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi 5 Menunjukan asesmen awal pasien TOTAL 163 1630 930 5.71
anak, neo natus,obgyn dan terminal
rumah sakit. (D,W)
AP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan Nilai: 57%
kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh

dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien 10 Kebijakan asesmen awal tahun 2021
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak
lanjut. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis Sudah ada asesmen ulang oleh
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk 10
AP 2 dr.Derajat pada CPPT
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh Menunjukan CPPT Pasien Basri yang
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 10 sudah diisi asesmen ulang oleh
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) perawatan 3x sehari
4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan 10 Menunjukan CPPT Ahli Gizi, farmasi
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)
AP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah Menunjukan regulasi untuk
dicari kembali diakses dan terstandar, penyusunan lembar rekam medis
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat 5 tahun 2021, daftar isi rekam medis
AP 2.1 menemukan dan mencari kembali hasil asesmen belum ada pengesahan
di rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R)
AP 2.1
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

10
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan profesional
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen 10 Kebijakan Asesmen awal tahun 2021
ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
AP 3 menunjukan SPK dan RKK perawat
2. PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen. (D,W) 5 ruangan, dan kurang SPK dan RKK
dokter ruangan
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA 10 Menunjukan SPK dan RKK Dokter
yang kompeten dan berwenang. (D,W) IGD, dan perawat IGD
AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan
asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing profesional pemberi 0 Verifikasi per 24 jam belum ada bukti
asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk 10
membuat rencana asuhan. (D,W)
AP 4
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana
asuhan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, dokter penanggung jawab pemberi 5 Menunjukan bukti integrasi dari DPJP
terhadap PPA lain
pelayanan (DPJP) mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (D,W)
PELAYANAN LABORATORIUM
AP 5. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundangan
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Tahun 2010,

pengaturan pelayanan laboratorium secara
5 Pedoman Pengorganisasian tahun
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 2016
EP 1). (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan.
AP 5 (W)
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar

rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama Sudah menunjukan bukti dasar
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti 5 pemilihan data labor pihak ke 3,
perjanjian kerjasama sesuai peraturan Belum ada bukti sertifikat pihak ke 3
perundang-undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui 10 Blanko RS yang digunakan untuk
rujukan
laboratorium rumah sakit. (D,W)
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
a) Menyusun dan evaluasi regulasi SK Penunjukan kepala Labor tahun
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi 10 2020
c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI
dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
AP 5.1
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Belum ada bukti penyusunan
evaluasi regulasi. (D,W) regulasi, dan evaluasi
3. Ada pengawasan pelaksanaan administrasi.

(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu

Belum ada bukti
(lihat juga TKRS 11 dan PMKP 6). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

Logbook evaluasi pelayanan pada
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. 10 bulan desember 2021 - januari 2022
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak

Sudah ada logbook penilaian rujukan
lanjut hasil pemeriksaan laboratorium rujukan. 10 bulan januari 2022
(D,W)
AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. Rumah sakit melakukan analisis pola
ketenagaan staf laboratorium yang adekuat 10 Menunjukan bukti analisa pola
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga ketenagaan
KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf laboratorium yang membuat

interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial 0 13
AP 5.2 (lihat juga KKS 10). (D,W)
3. Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Tes di Ruang Rawat (TRR /Point of Care 0 belum ada di kredensial
Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4 EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

10 menggunakan logbook
laboratorium di rumah sakit. (R, D)
AP 5.3 Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan
dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi Program manahemen risiko labor
5 (disatukan dengan program K3 labor)
rumah sakit (lhat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 2018
3.1 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
rumah sakit dan program pencegahan dan Bukti pelaksanaan program belum
pengendalian infeksi. (D,W)
AP 5.3 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah

sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada 0 Belum ada laporan
kejadian. (D,W)
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan(ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta 0 Belum ada UMAN DOC utk pelatihan
K3
pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya.(lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS 7 dan KKS 8). (D,W)
AP 5.3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Menunjukan bukti pelaksanaan

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko:
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi 1. Lemari B3
10
sesuai regulasi di rumah sakit (lihat juga MFK 5 2. APAR
EP 3 dan PPI 7.1). (D,W) 3. Eyewasher
4. Form kepatuhan APD
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf

yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI rumah sakit dan Belum ada dokumentasi bukti
peraturan perundangan (lihat juga sesuai
AP 5.3.1 dengan PPI 5). (D,W)
1. Lemari B3
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan 2. Eyewasher
ketentuan sesuai dengan butir a) sampai 3. Form kepatuhan APD
5
dengan g) di maksud dan tujuan (lihat juga MFK 5 '4. SPO yang belum ada : Trasport
EP 3). (D, W) Spesimen dan pencegahan penyakit
infeksius
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung
Belum ada kecelakaan kerja
jawab /koordinator K3 RS Jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan. (D,W)
AP 5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.

1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
1. SK Daftar nilai Kritis
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak 5 2. SOP Pelaporan nilai kritis
3. UMANDOC Penyusunan nilai kritits
lanjutnya. (R)
Menunjukan hasil labor nilai kritis -

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat dalam 10 dan cppt perawt penerima dan di
rekam medis pasien. (D,W)
verifikasi
AP 5.3.2
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis, secara kolaboratif (lihat
juga SKP 2.1). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi Menunjukan evaluasi waktu tunggu
ketentuan serta di modifikasi sesuai kebutuhan. hasil kritis
(D,W)
AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
SPO Pemeriksaan Laboratorium
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu 5 2016, SPO Pencatatan Waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)
pemberian hasil
AP 5.4
AP 5.4 2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Sensus Data waktu tunggu hasil non
10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) cito bulan januari 2022
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 0

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP 5.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
1. Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan laboratorium yang
meliputi butir a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R)
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala Sudah ada program peralatan labor
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala 5 namun belum lengkap sesuai
permintaan standard (a-h) 2017
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik/ vendor
h) Pendokumentasian
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 Uji fungsi alat Advia 360
uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
sudah bukti inspeksi berkala , namun
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 5 kurang sertifikat staf yang melakukan
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
AP 5.5 inspeksi
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 5 Bukti pemeliharaan
(D,W)
Bukti Kalibrasi sampai dengan 2022
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 5 namun belum ada sertifikat mutu
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
dari PT yang melaksanakan kalibrasi
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. Menunjukan daftar inventaris alat

5 tahun 2022, namun belum ada
(D) tanggal, dan ttd kepala unit
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan Belum ada kegiatan
didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

Belum ada kegiatan
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di

maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala Belum ada laporan
dan tindak lanjut. (D,W)
AP 5.6. Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya.
1. Rumah sakit menetapkan pengelolaan SPO Pengelolaan Reagen 2021,

logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan
lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila Penyimpanan Reagensia 2021, SPO
10
terjadi kekosongan sesuai peraturan Penanganan bila reagen tidak tersedia
perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 1). (R) 2021
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia

AP 5.6 esensial disimpan dan diberi label, serta Foto reagen yang sudah ada label,
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya 10
atau instruksi pada penyimpanan dengan suhu
kemasannya (lihat juga MFK 5 EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen. (D,W) 10 Logbook reagen beserta pengecekan
AP 5.7. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan.
SPO PENGAMBILAN SPESIMEN

2021, SPO PENGUMPULAN, SPO
1. Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, IDENTIFIKASI, SPO
10
pengiriman, pembuangan spesimen (R) PENGERJAAN 2021, SPO
PENGIRIMAN 2021, SPO
PEMBUANGAN 2021
FORM PERMINTAAN LAB OLEH

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan
pemeriksaan oleh profesional pemberi asuhan DR.TIA SP JP NAMUN BELUM
5
(PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W) ADA BUKTI
KOMPETEN/BERWENANG
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, Sudah menunjukan bukti logbook
AP 5.7 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai 10 pengambilan, pengumpulan dan
dengan regulasi (D,W) identifikasi
4. Ada bukti pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai 10 Bukti pengiriman, pembuangan
dengan regulasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai 10 Logbook jaringan PA
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10 Logbook jaringan PA
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan
laboratorium rujukan. (D) 10 Logbook jaringan PA,BLANKO
AP 5.8 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan
evaluasi rentang nilai normal untuk SPO Evaluasi nilai rentang 2021,
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 10
daftar nilai rentang
(R)
AP 5.8 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai 10 Blanko RS yang digunakan untuk
dengan ringkasan klinis. (D,W) rujukan pasien suryani
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10 haisl pasien suryani
AP 5.9 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.
1. Rumah sakit menetapkan program mutu

laboratorium klinik meliputi a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (R)
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai Belum ada bukti
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh
staf yang kompeten
c) Reagensia di test (lihat juga AP 5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP 5.9
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
(D,W) Belum ada bukti
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian
dan pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W) 10 Bukti buku register
4. Ada bukti pelaksanaan audit reagen (lihat juga
AP 5.6 EP 3). (D,W) Logbook reagen beserta pengecekan
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
timbul. (D,W)
AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
1. Ada bukti pelaksanaan PME. (D) Bukti PME dengan BBLK
10
AP 5.9.1 Palembang 2020
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D) 10 Surat pemilihan rujukan
AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari
pihak yang berwenang.
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
rujukan. (D,W)
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview
AP 5.10 dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 10 SK Kepala Unit Labor point 5
laboratorium yang diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk Surat rekomendasi Hasil PME kepada
10
evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) Direktur
PELAYANAN DARAH
AP 5.11 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan

pelayanan darah meliputi a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
a) pemberian persetujuan (informed consent) Kebijakan Pelayanan Darah tahun
b) permintaan darah
c) tes kecocokan 2021, namun belum menjawab
d) pengadaan darah permintaan EP
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
AP 5.11
2. Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi Menunjukan IC pasien Minar sudah
10
pemberian transfusi darah dan produk darah lengkap
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, PAP 3.3, PAB 7.1 EP 2,
MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan Menunjukan daftar tilik keselamatan

evaluasi pemberian transfusi darah dan produk
darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi 10 pasien pemberian darah dan tidak
(lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2). (D,W) pernah ada kejadian reaksi transfusi
AP 5.11.1 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
pelayanan.
1. Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggung jawab SK Penanggung jawab pelayanan
untuk pelayanan darah dan transfusi (lihat juga, 10
darah tahun 2021
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
AP 5.11.1
AP 5.11.1
Bukti logbook pemantauan pelayanan
2. Ada supervisi meliputi a) sampai dengan f) di darah kurang pemantauan IC
maksud dan tujuan. (D,W) 5
(crosmatch tidak dilakukan karena
dilakukan di PMI)
AP 5.11.2 Rumah sakit menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan.
Program mutu pelayanan darah

1 Ditetapkan program kendali mutu (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2). (R) 5 namun perlu di revisi karena masih
AP 5.11.2 ada crossmatch
2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Pelaporan mutu bulan januari untuk
(D,W) 10
reaksi transfusi
PELAYANAN RADIOLOGI
AP 6. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) secara 10 Pedoman pengorganisasian dan
pekayanan tahun 2021
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
2. Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional (RIR) tersedia 24 jam. (O,
W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan. (D,W 10 Daftar dokter
)
AP 6
4. Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional di luar rumah sakit
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan Menunjukan surat rekomendasi
semen padang , namun belum ada
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian 5
kerjasama sesuai peraturan perundang- sertifikat mutu, sudah MOU yang
masih berlaku hingga 2 Sept 2022
undangan (lihat juga TKRS 6 dan AP 6.8 EP 1).
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
Surat form rujukan pasien By Ny.
intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga) 10 Edwina
harus melalui radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional rumah sakit. (D,W)
AP 6.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R) 10 SK Penunjukan Kepala Radiologi 2020
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
AP 6.1
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan

belum ada
evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan 10 menunjukan bukti absensi februari -
administrasi. (D,W) maret 2022
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu Menunjukan pemantauan indikator
10
(lihat juga TKRS 11 dan PMKP 6). (D,W) mutu bulan januari
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Sudah menunjukan logbook
evaluasi semua jenis pelayanan
10 pemantauan layanan, dan laporan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi bulanan radiologi bulan agustus 2021
intervensional. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak Menunjukan logbook pemantauan
lanjut hasil pemeriksaan RIR rujukan. (D,W) 10 rujukan
AP 6.2 Semua staf Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
1. Rumah sakit melakukan analisis pola

ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) yang adekuat 10 Pola tenagaan tahun 2021
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKRS 9 EP 2, KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan , 5 orang radiografer belum ada
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care 0 kredensial
AP 6.2
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS 17). (D,W)
3. Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) yang membuat Menunjukan dokumen kredensial
10
interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan dokter
kredensial (lihat juga KKS 12). (D,W)
AP 6.2
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi 0 Belum ada
intervensional (RIR) di rumah sakit. (D,W)
AP 6.3 Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (lihat juga MFK 5).
1. Rumah sakit menetapkan program

manajemen risiko menangani potensi risiko
keamanan radiasi di pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi 10 Program manajemen risiko radiologi
thn 2021
intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan (lihat juga MFK
4 EP 1, MFK 5 dan PKPO 3.1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari
manajemen risiko rumah sakit (radiasi) dan 0 Belum ada bukti pelaksanaan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)
AP 6.3
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian 0 Belum menunjukan bukti
(lihat juga MFK 3). (D,W)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
menunjukan foto bukti pelatihan K3
intervensional (RIR) tentang prosedur
5 di radiologi, nemun belum ada
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi undangan, materi notulen dll
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat
juga, MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodignostik,
Imaging dan Radiologi Intervensional
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum

dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
Belum ada regulasinya
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga (lihat
juga PAP 2.3 EP 4). (R)
2. Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan 5 Menunjukan 1 dari 3 identifikasi
AP 6.3.1 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi dosis yang sudah dilakukan
Intervensional, (D,W).
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk belum ada bukti edukasi
pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko 10 Hasil evaluasi TLD tahun 2021-2022
(apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5
EP 3). (D,O,W)
AP 6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional. (R)
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
AP 6.4 penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, 10 Logbook evaluasi pelayanan radiologi
Imajing dan Radiologi Intervensional. (D,W)
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
Logbook evaluasi pelayanan radiologi
penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga, PAB.7) 10
(D,W) cito
AP 6.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan hasil pemeriksaan didokumentasikan
1. Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan pelayanan Menunjukan program Pengelolaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Peralatan Radiologi tahun 2021
intervensional (RIR) yang meliputi butir a) sampai a) Uji fungsi
dengan h) di maksud dan tujuan. (R) b) Inspeksi berkala
a) Uji fungsi c) Pemeliharaan berkala
b) Inspeksi berkala d) Kalibrasi berkala
c) Pemeliharaan berkala 5 e) Identifikasi dan inventarisasi
d) Kalibrasi berkala peralatan laboratorium
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan f) Monitoring dan tindakan terhadap
laboratorium kegagalan fungsi alat
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan g) Proses penarikan (recall) oleh
fungsi alat pabrik/ vendor
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik/ vendor h) Pendokumentasian
h) Pendokumentasian

10 Hasil uji fungsi oleh vendor phillip
uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 5 Bukti pemeliharaan CT Scan bulan
AP 6.5 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) bulan november 2021
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 5 Bukti pemeliharaan CT Scan bulan
(D,W)
AP 6.5
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 10 Menunjukan bukti kalibrasi 2021
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Terdapat inventaris alat radiologi
radiodiagnostik, imajing dan pada program pengelolaan peralatan
radiologi intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8,
EP 2). (D.W) radiologi
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Bukti laporan kerusakan printer USG,
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan 5
namun tidak ada bukti tindak lanjut
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

Belum pernah ada recall
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Belum ada laporan tertulis tahunan
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut (D,W) kepada kepala RS
AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

1. Rumah sakit menetapkan film X-ray dan Belum ada regulasi penyimpanan
bahan lain yang diperlukan (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R) logistik Radiologi
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik

Film X-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan Belum ada regulasi penyimpanan
logistik Radiologi
sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK 5
AP 6.6 EP 2). (R)
3. Semua film X-ray disimpan dan diberi label,

serta didistribusi sesuai pedoman
10 Foto penyimpanan fil m dan label
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
0 belum ada auditt
reagen. (D,W)
AP 6.7 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.

pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan
radiologi intervensional meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 ). (R)
a) Validasi metoda tes yang digunakan untuk Program Kendali Mutu Radiologi
presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging 5 Tahun 2021 namun belum sesuai
permintaan standard (5 poin)
oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang, antara lain kalibrasi harian
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap antara lain: film, kontras,
kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP 6.7
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda Laporan evaluasi metode tes bulan
10
(D,W) juni 2021 - sept 2021
3. Ada bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi 10 Laporan evaluasi hasil pengawasan
Juni - agustu 2021
yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika Laporan evaluasi pelaksanaan koreksi
diketemukan masalah. (D,W) 10 cepat juni - agustus 2021
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer Belum menunjukan dokumen bukti
(lihat juga AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Belum ada bukti koreksi atau
(D,W) perbaikan
AP 6.8. Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi

0 Belum menunjukan bukti dokumen
intervensional (RIR) rujukan (lihat juga AP 6 EP
4). (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan 0 Belum menunjukan bukti dokumen
radiologi intervensional (RIR) rujukan. (D,W)
3. Ada Staf yang bertanggung jawab atas

AP 6.8 kontrol mutu dari pelayanan radiodiagnostik, Tugas dan Wewenang Penanggung
imajing dan radiologi intervensional (RIR) 10 Jawab Radiologi pada SK penunjukan
rujukan, dan kepala unit
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Belum melakukan Laporan tahunan
radiologi intervensional (RIR) rujukan diserahkan 0
kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi mutu
kontrak klinis tahunan (D)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
Pemenuhan
Std 1. Rumah sakitElemen Penilaian
menetapkan regulasi bagi TP TS TT
pimpinan
PAP 1. Rumah unit
sakit pelayanan untuk
menetapkan bekerja
regulasi untuksama
pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
memberikan proses asuhan seragam
dengan memuat btir a) s.d e) dimaksud dan 10
tujuan danseragam
mengacudiberikan
pada peraturan
PAP 1 2. Asuhan
perundang-undangan yang
sesuai
berlaku. (R) e)
persyaratan sesuai butir a)sampai dengan 10
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
PAP 2. Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan asu
pasien 1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan
dan asuhanasuhan
2. Rencana terintegrasi dan antardan
diintegrasikan berbagai
unit 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai3,4,5).
pelayanan (lihat juga PAP 2.1 EP unit
(R )
pelayanan. (lihat juga PAP 2.1 dan PAP 5). 10
(D,O,W)
PAP 2 3. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
atau diskusi lain tentang kerjasama 10
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP 2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung awab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA 10
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
PAP 2.1 2. Rencana asuhan dibuat setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di 10
3. Rencana asuhan pasien dibuat dengan
4. Rencana
sasaran asuhanatas
berdasar di evaluasi secaraawal
berkala
5 Perkembangan
sesuai dengan tiap data
kondisi
asesmen
pasien
pasien, dievaluasi dan 10
dimutakhirkan,
kebutuhan
berkala danpasien.
dibuat (D,W) pada CPPT oleh 10
atau direvisi oleh timnotasi
PPA berdasar atas
DPJP sesuai dengan
asesmen ulang. (D,W) kebutuhan dan 10
diverifikasi harian oleh DPJP (lihat AP 4).
PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
(D,W)
2.
3. Instruksi instruksi.
Permintaan
pemberian diberikan hanya oleh mereka
untuk pemeriksaan
(R) 10
yang kompeten dan berwenang. (lihatharus
juga 10
PAP 2.2 laboratorium
4.
KKSInstruksi
3). (D,W)
dan diagnostik
didokumentasikan
imajing
di lokasi
disertai indikasi klinik apabila meminta 10
tertentu di dalaminterpretasi.
hasilnya berupa berkas rekam medis pasien
(D,W)
(lihat juga Ap 2.1). (D,W) 10
PAP 2.3. Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinik dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan da
serta disimpan
1. Adadi berkastentang
regulasi rekam tindakan
medis pasien.
klinik dan
diagnostik serta pencatatannya di
2. Staf yang meminta beserta apa alasan rekam 10
medis. (R)
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis 10
PAP 2.3 4.
3. Hasil (D)
Pada
pasien. tindakan dicatat
pasien rawat di bila
jalan rekam medis
dilakukan
pasien. (D) 10
tindakan diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen serta 10
PAP 2.4. Pasien
1. dan
Pasien dan
pencatatannya keluarga
dalamdiberi
keluarga tahu
diberikan
rekam tentang
(D,W) hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang ti
informasi
medis.
2. Pasienhasil
tentang dan asuhan
keluargadandiberikan informasi
pengobatan (lihat 10
PAP 2.4 tentang
juga HPKhasil asuhan
2.1 EP dan pengobatan yang
1,5). (D,W)
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1 dan 10
PMKP 9). (D,W)
1. Adasakit
PAP 3. Rumah regulasi proses identifikasi
menetapkan regulasipasien
bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko
risiko tinggi dan pelayanan risiko
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan tinggi sesuai perundang- undangan.
dengan populasi pasiennya serta
2. Staf dilatihrisiko
penetapan untuktambahan
pemberian pelayanan
yang mungkin 10
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 10
PAP 3 3. Ada bukti pada
berpengaruh
tinggi.
pelaksanaan pemberian
pasien risiko tinggi dan
Ada (D,O,W)
pelayanan buktipada
pelayananrisiko
4. pasien(R)risikopelayanan
tinggi.
pengembangan tinggi dan 10
pelayanan
risiko tinggirisiko tinggi. (D,O,W)
dimasukkan ke dalam program 10
peningkatan
PAP 3.1 Staf mutuuntuk
klinis dilatih rumahmendeteksi
sakit. (D,W)(mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu m
1. Ada regulasi pelaksanaan early warning
system(EWS). (R)klinis dilatih menggunakan 10
2. Ada bukti staf
10
PAP 3.1 3. Adawarning
early bukti staf klinis mampu
system(EWS). (D,W)
melaksanakan early warning system(EWS). 10
1.
4. Ada regulasi
Tersedia
(D,W,S) pelayanan
pencatatan hasilresusitasi yang
early warning
tersedia dan diberikan
system (EWS). (D,W) selama 24 jam 10
PAP 3.2 Pelayanan
setiap hari resusitasi
di seluruh tersedia
area rumahdi
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup seluruh
sakit, area
serta rumah sakit.
peralatan medis untuk resusitasi
dasar diberikan segera saat dikenali henti dan obat 10
PAP 3.2 untuk bantuan
jantung-paru danhidup
tindakdasar
lanjutterstandar
diberikan 10
3. Staf diberi
sesuai
kurang dari 5 pelatihan
dengan kebutuhan
menit pelayanan
(lihat juga KKS resusitasi
8.1).
(lihat jugapasien.
KKS 8.1). (D,W) 10
populasi
(D,W,S) (lihat PAB 3, EP 3). (R)
PAP 3.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk

darah meliputi butir a) sampai dengan
h) pada maksud dan tujuan. (lihat AP 5.11 EP
2, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2). (R)
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan 10
PAP 3.3 d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons terhadap
reaksi transfusi
2. Ada bukti staf

3. pelaksanaan proses meliputi
yang kompeten dan a)
sampai dengan
berwenang h) pada maksud
melaksanakan dan tujuan.
pelayanan darah 10
(D,W)
dan produk darah serta melakukan 10
monitoring
PAP 3.4 Rumah sakitdan evaluasi. (lihat
menetapkan AP 5.11,
regulasi EP 2).
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pas
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu
(D,W)
2. Adadasar
hidup bukti atau
pelaksanaan asuhan
pasien koma. (R)pasien 10
PAP 3.4 dengan alat bantu hidup sesuai dengan 10
3. Ada bukti
regulasi. (D,W)pelaksanaan asuhan pasien koma
sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit penyakit menular dan immuno-compromised and suppressed.
menular
2. danpelaksanaan
Ada bukti immuno-compromised and
asuhan pasien 10
suppressed.
penyakit (R)
menular sesuai dengan
PAP 3.5 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasienregulasi. 10
(D,W)
immuno-compromised and suppressed sesuai 10
dengan regulasi.
PAP 3.6 Regulasi (D,W) asuhan pasien dialisis (cuci darah).
mengarahkan
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit dialisis
(lihat 10
2. Adajuga APpelaksanaan
bukti 1.2 EP 7). (R)asuhan pasien
PAP 3.6 dialisissesuai dengan regulasi. (D,W) 10
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala (lihat juga AP 1.2 EP 7). (D,W) 10
PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
penghalang. (R) 10
PAP 3.7
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan
PAP 3.7 penggunaan alat penghalang (restraint) 10
3. Ada dengan
sesuai bukti dilakukan
regulasi.evaluasi
(D,W) pasien secara 10
berkala. (D,W)
1. Ada regulasi
PAP 3.8 Rumah pelayanan khusus
sakit memberikan pelayanan terhadap
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, se
pasien yang lemah, lanjut usia,
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk anak, dan pasien dengan risiko bunuh diri.
yang
2. Adadengan ketergantungan
bukti pelaksanaan asuhanbantuan,
pasienserta
yang
populasi yang berisiko disiksa
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri dan risiko tinggi 10
3.
lainnya
PAP 3.8 4. termasuk
Ada bukti
menerima pasien
sesuaidengan
pelaksanaan
asuhan asuhan risiko
dengan pasien
regulasi. anak 10
bunuh
dan
diri.
(D,W) anak
(R)
terhadap dengan
populasi ketergantungan
pasien dengan sesuai
risiko 10
dengan regulasi.
kekerasan dan risiko (D,W) tinggi lainnya termasuk 10
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
PAP 3.9 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelaya
dengan regulasi (lihat juga MFK 4 EP 4). (D,W)
berisiko tinggi
1. Ada(misalnya terapi hiperbarik
regulasi pelayanan khusus terhadapdan pelayanan radiologi intervensi).
pasien yang mendapat
2. Ada bukti pelaksanaan kemoterapi
pelayananatau pasien 10
3. Ada
pelayananbukti pelaksanaan
lain yang berisiko
PAP 3.9 yang mendapat kemoterapi sesuai dengan pelayanan
tinggi. risiko
(R) 10
lainnya
regulasi.(misalnya
(D,W) terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan 10
PAP 4. Tersedia
regulasi. berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klin
1. Rumah(D,W)sakit menetapkan regulasi yang
berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 10
2. Rumah
3. Ada bukti sakit
proses menyediakan
pemesanan makanan
makanan
sesuai dengandengan kebutuhan 10
pasien sesuai statuspasien.
gizi dan(D,O,W)
4.
5. Makananpasien
Distribusi
kebutuhan disiapkan
makanan sertadan disimpan
dilaksanakan
dicatat di rekamdengan
tepat 10
mengurangi
PAP 4 waktu
medis.
6. sesuai risiko
dengankontaminasi
kebutuhan.
(D,O,W) membawa makanan bagi
Jika keluarga dan (D,O,W) 10
pembusukan. (O,W)
pasien, mereka diberi edukasi tentang 10
pembatasan diet pasien dan
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang 10 risiko
kontaminasi
lain disimpanserta secarapembusukan
benar untuksesuai mencegah 10
dengan regulasi.
kontaminasi.
PAP 5. Pasien dengan (D,O,W) (D,O,W,S)
risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
2. Ada gizi
terapi bukti pemberian(lihat
terintegrasi terapijugagiziPAP
terintegrasi
2). (R) 10
pada pasien berisiko gizi (lihat juga AP 1.4) . 10
PAP 5 3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
(D,W)
pemberian, danmonitoring
monitor terapi gizi. 10
4. Evaluasi dan terapi gizi(D,W)
dicatat
di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) 10
PAP 6 . Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
2.
3. Pasien nyeri
pelayanan dan
pasien menerima
keluarga pelayanan
diberikan
untuk mengatasi edukasi
nyeri. (R) 10
untuk
mengatasi
tentang
4. nyeri
Pasienpelayanan
dan keluargasesuai
untuk dengan
mengatasi
diberikan kebutuhan.
nyeri
edukasi 10
(D,W)
sesuai dengan
PAP 6 tentang kemungkinanlatar belakang
timbulnyaagama, nyeri akibat 10
budaya,
tindakan nilai-nilai
yang pasien,
terencana,
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan dan keluarga.
prosedur 10
(D,W)
pemeriksaan, dan pilihan
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. yang tersedia 10
untuk
(D,W) mengatasi nyeri. (D,W,S)
PAP 7. Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasiendalam tahap terminal dan keluarganya sesuai d
mereka. 1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang
pasien
2. Ada dalam tahap terminal
bukti skrining dilakukan meliputi
padabutir a)
pasien
s.d i) pada maksud dan tujuan (lihat juga PAP 10
yang diputuskan dengan kondisi
7.1).
harapan(R) hidup 10
3. Pasien dalamyang tahapkecilterminal
sesuai dengandilakukan
PAP 7 asesmen
regulasi. (D,W)
awal dan asesmen asuhan ulang. (D,W) 10
4. Hasil asesmen menentukan dan
5. Asuhan
layanan yangdalam tahap (D,W)
diberikan. terminal 10
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat 10
juga HPK 2.6). (D,W)
PAP 7.1 Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebu
keluarga serta
1. Rumahmengoptimalkan
sakit menetapkan kenyamanan
regulasi dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam med
pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir pasien
a) sampai dengan 10
2.
3. Staf diedukasi
Pelayanan tentang
dalam tahapf)terminal
kebutuhan padaunik
10
maksud
pasien dan tujuan.
dalam
memperhatikan tahap (R) kondisi,
terminal.
gejala, (D,W)dan
PAP 7.1 4. Pelayanan
kebutuhan pasien dalam
kesehatan terminal (D, 10
tahapasesmen.
atas hasil
memperhatikan
5. upaya mengatasi
W)Pelayanan pasiendalam tahap terminal rasa 10
nyeri pasien (lihat juga HPK
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, 2.6). (D,W) 10
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
PAP 7.1 6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2.4).
(D,W) 10
AN ASUHAN PASIEN (PAP)
Catatan
Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP
asuhan yang seragam kepada pasien. PAP 1 2
PAP 2 3
PAP 2.1 5
unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap PAP 2.2 4
PAP 2.3 4
PAP 2.4 2
PAP 3 4
n didokumentasikan. PAP 3.1 4
PAP 3.2 3
PAP 3.3 3
PAP 3.4 3
PAP 3.5 3
PAP 3.6 3
metode memberi instruksi. PAP 3.7 3
PAP 3.8 4
PAP 3.9 3
PAP 4 7
PAP 5 4
k dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya,
PAP 6 5
PAP 7 5
PAP 7.1 6
80
an dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

sien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
ang- undangan.
rubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
h sakit.
n sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
ang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
ar dan immuno-compromised and suppressed.
darah).
penghalang (restraint).
dap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang
engan risiko bunuh diri.
dap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang

adiologi intervensi).
atus gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
integrasi.
mengatasi nyeri.
iendalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan
am tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan

pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Nilai Rata-rata
20 10.00
30 10.00
50 10.00
40 10.00
40 10.00
20 10.00
40 10.00
40 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
30 10.00
40 10.00
30 10.00
70 10.00
40 10.00
50 10.00
50 10.00
60 10.00
800 10.00
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Pemenuhan Catatan
Std. Elemen Penilaian
TP TS TT Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
PAB 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, PAB 1 3 0 -
dan pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang memenuhi PAB 2 4 0 -
standar profesi, peraturan perundang-
undangan (lihat juga PAB 2 dan 3). (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

PAB 1 dalam yang adekuat, regular, dan nyaman PAB 2.1 6 0 -
tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam (termasuk pelayanan yang
diperlukan untuk kegawatdaruratan) PAB 3 4 0 -
tersedia 24 jam. (O,W)
PAB 2. Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi PAB 3.1 3 0 -
moderat dan dalam.
1. Ada regulasi rumah sakit yang mengatur

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh rumah sakit
(lihat PAP 1. EP 1) dan berada di bawah PAB 3.2 3 0 -
tanggung jawab seorang dokter anestesi
sesuai dengan peraturan perundangan. (R)
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi untuk mengembangkan,
melaksanakan, dan menjaga regulasi
seperti elemen a) s.d d) di maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 2.3 EP 3). (DW)
a) mengembangkan, menerapkan, dan
PAB 3.3 3 0 -
PAB 2 menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
3. Ada bukti penanggung jawab

menjalankan pengawasan administrasi dan PAB 4 2 0 -
program pengendalian mutu. (DW)
evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,
PAB 4.1 2 0 -
sedasi moderat dan dalam di seluruh
bagian rumah sakit. (D,W)
PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan PAB 5 3 0 -
didokumentasikan.

dan keselamatan pasien dalam pelayanan
PAB 5.1 3 0 -
anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat
PMKP 2.1 dan TKRS 11 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan asesmen prasedasi dan PAB 6 3 0 -
praanestesi. (D,W)

proses monitoring status fisiologis selama PAB 6.1 4 0 -
anestesi. (D,W)
PAB 2.1 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi

proses monitoring serta proses pemulihan PAB 7 3 0 -
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general. PAB 7.1 3 0 -
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien dalam anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam yang PAB 7.2 3 0 -
diintegrasikan dengan program mutu
rumah sakit. (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB 3. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. PAB 7.3 4 0 -
1. Ada regulasi rumah sakit yang

menetapkan pemberian sedasi yang
seragam di semua tempat di rumah sakit
sesuai peraturan perundangan ditetapkan
dan dilaksanakan sesuai dengan elemen a)
s.d d) seperti yang disebutkan dimaksud
PAB 7.4 4 0 -
dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1 s.d 3).
(R)
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang diperlukan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
PAB 3
PAB 3
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,O,W) PAB 8 4 0 -
3. Peralatan emergensi tersedia dan

dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, PAB 8.1 6 15 2.50
umur, dan kondisi pasien. (D,O)
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman

dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga TOTAL 70 15 0.21
selama tindakan sedasi dikerjakan.
(D,O,W)
PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
serta melaksanakan monitoring.
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab memberikan sedasi
adalah orang yang kompeten dalam hal
paling sedikit a) s.d d) dimaksud dan
tujuan. (R)
a) Tehnik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan
penggunaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga
KKS 10)
PAB 3.1
2. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yang kompeten dalam hal
paling sedikit e) s.d h) dimaksud dan
tujuan. (R)
e) Pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga KKS 3)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat

dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian. (lihat KKS 5). (D,W)
PAB 3.2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasar atas panduan praktik klinis.
1. Dilakukan asesmen prasedasi dan
dicatat dalam rekam medis yang
sekurangkurangnya berisikan a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan, untuk
evaluasi risiko dan kelayakan tindakan
sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan oleh rumah sakit. (D,W)
PAB 3.2
2. Seorang yang kompeten melakukan
pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam
medis. (D,W)
3. Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi. (D,W)
PAB 3.3 Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain

yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan, dan alternatif tentang
tindakan sedasi. (D,W)

PAB 3.3 yang berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pascatindakan sedasi
(lihat juga MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya (lihat
juga MKE 9 EP 4). (D,W)
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-
anestesi.
1. Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk

setiap pasien yang akan dioperasi. (lihat
juga AP 1). (D,W)
PAB 4
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam
PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
prainduksi.
1. Asesmen prainduksi dilakukan untuk

setiap pasien sebelum dilakukan induksi.
(D,W)
PAB 4.1
PAB 4.1
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam
PAB 5 Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang digunakan dicatat serta didokumentasikan di rekam medis pasien.
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi
setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan. (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta
teknik anestesi didokumentasikan di
PAB 5 rekam medis pasien. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat

yang mendampingi/penata anestesi ditulis
dalam form anestesi. (D,W)
PAB 5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien.

yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan, dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
PAB 5.1 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain

yang berwenang diberikan edukasi
pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi (lihat juga MKE 9 EP 4). (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan

edukasi dan mendokumentasikannya (lihat
juga MKE 9 EP 4). (R,D)
PAB 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi

monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra-
anestesi, metode anestesi yang dipakai,
dan tindakan operasi yang dilakukan. (R)
PAB 6
2. Monitoring pemantauan status fisiologis
pasien sesuai dengan panduan praktik
klinis. (D,W)
3. Hasil monitoring dicatat di form

anestesi. (D,W)
PAB 6.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca-anestesi setiap pasien dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang atau berdasar atas kriteria baku yang
ditetapkan.
1. Pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan (atau jika monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif a) sampai dengan c) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan

dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
PAB 6.1 dalam form anestesi. (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa

pemulihan pasca-anestesi sesuai regulasi
rumah sakit. (D,O,W)
4. Hasil pemonitoran dicatat di form

anestesi. (D)
PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar atas informasi dari
hasil asesmen. (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana

operasi dicatat di rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
PAB 7 (DPJP) sebelum operasi dimulai. (D,W)
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk

menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai. (lihat juga AP 1.2.1; AP
1.3.1). (D,W)
PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.
1. Pasien, keluarga, dan mereka yang

memutuskan diberikan edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, serta dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi. (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko,

PAB 7.1 manfaat, dan alternatif penggunaan darah
dan produk darah. (D,W)
PAB 7.1
3. Edukasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian pemberian informasi
dalam form persetujuan tindakan
kedokteran. (D,W)
PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
1. Ada regulasi tentang laporan operasi

yang meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan h) dimaksud dan tujuan.
(R)
a) Diagnosa pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang
dipasang (implan)
PAB 7.2 h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab
2. Ada bukti laporan operasi memuat

paling sedikit a) sampai dengan h)
dimaksud dan tujuan dan dicatat pada
form yang ditetapkan rumah sakit, tersedia
segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa. (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area

asuhan intensif lanjutan. (D,W)
PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis.
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan

pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk memenuhi kebutuhan
segera pasien pasca operasi. (R)
PAB 7.3
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi dicatat di rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
PAB 7.3 penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau
diverifikasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan. (D,W)

pasca operasi termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien. (D,O,W)

pasca operasi diubah berdasar atas
asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB 7.4 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
1. Ada regulasi yang meliputi butir a)

sampai dengan h) pada maksud dan tujuan
(lihat juga TKRS 7.1 EP 1).
(R)
2. Ada daftar alat implan yang digunakan di

rumah sakit. (D,W)
PAB 7.4
3. Bila implan yang dipasang dilakukan
penarikan kembali (recall) ada bukti
rumah sakit dapat melakukan telusur
terhadap pasien terkait. (D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB 8 Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jenis

pelayanan dan operasi bedah yang dapat
dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan

tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
PAB 8
PAB 8
tentang alur masuk barang-barang steril
harus terpisah dari alur keluar barang dan
pakaian kotor. (O,W)

koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor.
(O,W)
PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan.

dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah (lihat juga TKRS 11 EP 1). (R)

pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)

pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
(D,W)
PAB 8.1

pelaksanaan surgical safety check List;
(lihat juga SKP 4). (D.W)

pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan 10
post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah

diintegrasikan dengan program mutu 5
rumah sakit (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP Skor EP
PKPO 1. Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien. PKPO 1 6 60
1. Ada regulasi pengorganisasian

pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat secara menyeluruh yang
mengarahkan semua tahapan dalam 10 5 0 Pedoman pengorganisasian 2021 PKPO 2 4 40
pelayanan obat yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki

izin dan melakukan supervisi sesuai 5 29 STRA ada, 13 SIPA, PKPO 2.1 3 30
dengan penugasannya. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang-

kurangnya satu kajian manajemen
pelayanan kefarmasian dan penggunaan PKPO 3 30
5 baru ada laporan mutu 2.1.1
PKPO 1 obat yang didokumentasikan selama 12
bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat yang

tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi 50
semua yang terlibat dalam penggunaan 5 Sudah ada informasi namun belum tekini PKPO 3 5
obat. (D,O,W)
5. Terlaksana pelaporan kesalahan

penggunaan obat sesuai dengan 10 Insiden kesalahan pembacaaan resep, PKPO 3.1 4 40
6. Terlaksana tindak lanjut terhadap

kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan Sudah ada tindak lanjut berupa sp dan 30
10 PKPO 3.2 3
penggunaan obat sesuai dengan kronologis
PKPO 2. Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi 60
PKPO 3.3 6
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
1. Ada regulasi organisasi yang

menyusun formularium rumah sakit
berdasar atas kriteria yang disusun SK Pengangkatan Tim Faramasi Terapi tahun 30
10 PKPO 3.4 3
secara kolaboratif sesuai dengan 2021
peraturan perundangundangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan

terhadap obat yang baru ditambahkan
dalam formularium meliputi bagaimana 30
blmadaa PKPO 3.5 3
penggunaan obat tersebut. dan efek obat
yang tidak diharapkan, efek samping
PKPO 2 serta medication error. (D,W)
3. Ada bukti implementasi untuk

memantau kepatuhan terhadap
10 sudah ada pemantauan mutu PKPO 4 4 40
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaanya. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali berdasar atas PKPO 4.1 4 40
informasi tentang keamanan dan
efektivitas. (D,W)
PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
PKPO 4.2 3 30
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi pengadaan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman, bermutu, SPO Pengadaan farmasi, alkes dan bahan habis
bermanfaat, serta berkhasiat sesuai 10 PKPO 4.3 2 20
pakai 2021, Pedoman Pelayanan 2021
(lihat juga TKRS 7). (R)
PKPO
2.1 2. Ada bukti bahwa manajemen rantai
distribusi (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 5 PKPO 5 4 40
perundang-undangan. (lihat juga TKRS
7.1). (D,O,W)
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar MOU dengan PT Bina San Prima sampai 60
atas kontrak. (lihat juga TKRS 7). (D) 10 PKPO 5.1 6
dengan 2023
PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. PKPO 6 3 30
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan SPO Pengadaaan farmasi bila stok kosng tahun
medis habis pakai tidak ada dalam stok 5 PKPO 6.1 3 30
2017
atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)
PKPO Sementara menggunakan resep (rawat jalan),

2.1.1 rawat inap (menggunakan resep) NAMUN
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf 30
medis serta saran substitusinya. (D,W) 5 BELUM ADA SPO UNTUK KOMUNIKASI PKPO 6.2 3
LISAN JIKA OBAT KOSONG DAN
VERIFIKASI NYA
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan 30
mematuhi regulasi tersebut. (D, W) 10 Monitoring suhu bulan januari 2022 PKPO 7 3
PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang 50
baik, benar, serta aman. PKPO 7.1 5
1. Ada regulasi tentang pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi, alat 800
kesehatan, dan bahan medis habis pakai 10 SPO Penyimpanan obat tahun 2021 TOTAL 80
yang baik, benar, dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama Nilai: 58%
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus. (lihat juga MFK 5 EP 1). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses

PKPO 3 penyimpanan obat yang tepat agar
kondisi obat tetap stabil, termasuk obat
yang disimpan di luar instalasi farmasi.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan

supervisi secara teratur oleh apoteker 1. Supervisi
untuk memastikan penyimpanan obat 10
2. Buku pencatanan harian gudang farmasi
dilakukan dengan baik. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi

dari kehilangan serta pencurian di Laporan Stok opname bulan februari dan kartu
semua tempat penyimpanan dan 10
stok
pelayanan. (D,W)
PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundangundangan.
1. Ada regulasi tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang- 5 Penyimpanan narkotika dan B3 tahun 2019
undangan (lihat juga MFK 5 EP 1 dan 2).
(R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan

berbahaya yang baik, benar, dan aman
PKPO sesuai dengan regulasi (lihat juga MFK 5
3.1 EP 1,2 dan AP 5.3 EP 1). (O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat
narkotika serta psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika

serta psikotropika secara akurat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 10 Laporan Sipnap bulan januari 2022
(D,W)
PKPO 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrat tertentu yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang

proses larangan menyimpan elektrolit
konsentrat dan elektrolit dengan SPO Pelarangan elektrolit pekat hanya di OK,
10
konsentrat tertentu diluar instalasi/ ICU, NICU, VK dan IGD
depo farmasi (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit

PKPO konsentrat dan elektrolit dengan
3.2 konsentrat tertentu yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
3. Elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrat tertentu diberi label
obat yang harus diwaspadai (high alert)
sesuai
dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan

obat dengan ketentuan khusus meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R) SPO Penyimpanan obat yang dibawa pasien
a) produk nutrisi; sendiri 2019
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum 5 Belum ada SPO untuk Obat Program
rawat inap mungkin memiliki risiko Pemerintah-> rekomendasi untuk membuat
terhadap keamanan; regulasi
d) obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi

yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (lihat juga PAP 4 EP 4).
(O,W)
PKPO
3.3 3. Ada bukti penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi (lihat juga
MFK 5). (O,W)
4. Ada bukti penyimpanan obat yang

dibawa pasien sebelum rawat inap yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
PKPO
3.3
5. Ada bukti penyimpanan obat program

atau bantuan pemerintah/pihak lain
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
6. Ada bukti penyimpanan obat yang

digunakan untuk penelitian yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
(lihat juga HPK 7 EP 5). (O,W)
PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat

emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta SPO Penyimpanan Obat Emergency tahun
5
upaya pemeliharaan dan pengamanan 2019
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
PKPO
3.4 2. Ada bukti persediaan obat emergensi Ada daftar 1 dari 6 emergency
lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi

terhadap penyimpanan obat emergensi
dan segera diganti apabila dipakai, Belum ada bukti sepervisi ET
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
1. Ada regulasi penarikan kembali

(recall) dan pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi yang
medis habis pakai yang tidak layak pakai 5
sudah kadarluarsa tahun 2016
karena rusak, mutu substandard, atau
kadaluwarsa. (R)
PKPO
3.5 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan
kembali (recall) sesuai dengan regulasi Bukti penarikan obat termedik pemusnahan
10
yang ditetapkan. (D,W) 2022 MABTERA
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Berita acara pemusnahan dan termedik
10
(D,W) pemusnahan 2020
PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan

obat dan instruksi pengobatan secara
benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten SPO Identifikasi Resep tahun 2021, SK Daftar
dan berwenang untuk melakukan 10
dokter yang berhak menulis resep 2021
peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2
EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat

PKPO 4 dan instruksi pengobatan dilaksanakan 10 Menunjukan resep dari dr.Tia
oleh staf medis yang kompeten serta
berwenang. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi Rekonsiliasi untuk pasien di perawatn pasien

obat oleh apoteker pada saat pasien Mayzam namun tidak terisi lengkap, belum ada
masuk, pindah unit pelayanan, dan 5 rekon untuk antar unit, dan sebelum pasien
sebelum pulang. (D,W) pulang
4. Rekam medis memuat riwayat

penggunaan obat pasien. (D,O) 10 Daftar Pemberian Obat Tn Mayzam
PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
1. Ada regulasi syarat elemen resep
lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah
langkah untuk pengelolaan
peresepan/permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
a) data identitas pasien secara akurat
(dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau
permintaan obat atau instruksi
pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama 10 SPO Identifikasi Resep tahun 2021
dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi
seperti pada PRN (pro re nata atau “jika
perlu”) atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang
berdasar atas berat badan seperti untuk
PKPO anak anak, lansia yang rapuh, dan
4.1 populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa
infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh:
titrasi, tapering, rentang dosis.
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat

elemen resep lengkap yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada maksud Menunjukan telaah resep tn mayza,
dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan proses

pengelolaan resep yang tidak benar, Contoh resep tidak terbaca -> kemudian ada
5
tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W) verifikasi namun belum ada bukti ttd dokter
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus, seperti darurat,
standing order, berhenti automatis Belum ada pengelolaan resep khusus-> darurat,
(automatic stop order), tapering, dan standing ourder dan taperng
lainnya. (D,W)
PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi
pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang kompeten

dan berwenang membuat atau menulis
resep yang tersedia di semua unit 10 SK Daftar dokter tahun 2021
pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menetapkan dan melaksanakan proses
untuk membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan obat yang Belum ada
PKPO dapat dilakukan oleh staf medis yang
4.2 diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang kompeten

dan berwenang membuat atau menulis
resep atau memesan obat dikenal dan 10 Ada di map di ruang farmasi
diketahui oleh unit layanan farmasi atau
oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang

diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama 10 Sudah ada
dokter dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)
PKPO
4.3
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut

di atas disimpan dalam rekam medis
pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar 10 Resume medis , daftar obat diberikan
tersebut diserahkan kepada pasien saat
pulang (lihat juga ARK 4.2 EP 4). (D)
PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan

penyerahan obat yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan 10 Revisi kebijakan pelayanan farmasi tahun 2021
praktik profesi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan 10 Bukti sertifikat sudah ada
prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik (lihat juga PPI 7). (D,W)
PKPO 5
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran
obat kemoterapi dilakukan sesuai
dengan praktik profesi (lihat juga PPI 7).
(O,W)
PKPO 5
4. Ada bukti pencampuran obat

intravena, epidural, dan nutrisi
parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi. (O,W)
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
1. Ada regulasi penetapan sistem yang
seragam untuk penyiapan dan SPO Penyaluran obat seragam dan tepat waktu
5
penyerahan obat. (R) tahun 2017
2. Ada bukti pelaksanaan proses

pengkajian resep yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
a) ketepatan identitas pasien, obat,
dosis, frekuensi, aturan minum/makan
obat,
dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan; Sudah ada kajian resep sesuai a-g namun
10
c) potensi alergi atau sensitivitas; kurang alergi
d) interaksi antara obat dan obat lain
atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari
rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi
fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
PKPO
5.1
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi
label meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal 10 menunjukan label e ticket obat pasien Deni
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan verifikasi obat

meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
1) identitas pasien;
10 telaah obat 5 benar
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan

obat dalam bentuk yang siap diberikan. 10 Bukti UDD 4 obat berbeda
(D,W)
6. Ada bukti penyiapan obat tepat
waktu. (D,O,W) 10 Sensus data pengukuran bulan februari 2022
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang

kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat termasuk 10 Kebijakan Pelayanan Farmasi athun 2021
pembatasannya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian

obat oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang sesuai dengan surat izin Bukti pemberian obat oleh petugas yang sudah
10
PKPO 6 terkait profesinya dan peraturan ada sipa

obat dilaksanakan sesuai dengan
pembatasan yang ditetapkan, misalnya TDD
obat kemoterapi, obat radioaktif, atau
obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.
PKPO 6.1 EP 1. Ada regulasi verifikasi

sebelum pemberian obat kepada pasien
yang meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
a) identitas pasien; 10 SPO Identifikasi resep tahun 2021
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
PKPO e) waktu pemberian.
6.1
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diserahkan kepada pasien. 10 bukti telaah resep
(D,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan double check

untuk obat yang harus diwaspadai (high Belum ada bukti double check
alert). (D,O,W,S)
PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
SPO Penyimpanan Obat Pasien yang dibawa
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien dari rumah
sendiri (self administration). (R) rekomendasi membuat tatacara / regulasi untuk
obat pasien dibawa senriri
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan
PKPO obat oleh pasien sendiri sesuai dengan Belum ada dokumentasi
6.2 regulasi. (D,W)
PKPO
6.2
3. Ada bukti edukasi dan monitoring

terhadap pasien yang melakukan belum ada dokumentasi
pemberian obat sendiri. (D,W)
PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi tentang seleksi pasien,

pemantauan, pencatatan dan pelaporan
efek obat dan efek samping obat (lihat 10 MESO Sudah di Kebijakan Pelayanan
juga AP 2 EP 1). (R)
PKPO 7 2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan
terapi obat. (D,W) 10 PTO sudah ada
3. Ada bukti pemantauan efek samping

obat dan pelaporannya sesuai dengan 10 Sudah ada monitoring efek samping obat
PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan Baru disebutkan untuk pelaporan jika ada
obat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan 5 medication error namun belum ada tatacara
penggunaan obat sesuai dengan untuk tindak lanjut

mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat Ada bukti pengumpulan dan monitoring dari
termasuk kejadian tidak diharapkan, 10
kejadian med error bulan januari 2022
kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi

mengirimkan laporan kesalahan
Sudah ada pelaporan namun bukti penerimaan
PKPO penggunaan obat 5
laporan dari komite mutu belum jelas
7.1 (medication error) kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti tim keselamatan pasien

rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat (medication 1. Bukti terima oleh tim KPRS belum ada
error) dan mencari akar masalah atau
investigasi sederhana, solusi dan tindak 5 2. Sudah ada bukti invest sederhana
lanjutnya, serta melaporkan kepada 3. Bukti Pelaksanaan tindak lanjut
Komite Nasional Keselamatan Pasien.
(lihat juga PMKP 7). (D,W)

melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan Dokumem bukti tidak terbaca jelas
obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Nilai Rata-rata
50 8.33
20 5.00
25 8.33
20 6.67
30 6.00
15 3.75
10 3.33
5 0.83
5 1.67
25 8.33
35 8.75
15 3.75
20 6.67
20 10.00
20 5.00
55 9.17
20 6.67
20 6.67
0 -
30 10.00
25 5.00
465 5.8125
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Pemenuhan Catatan
MKE 1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk menfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan rumah sakit dan informasi
tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit MKE 1 4 40 0 -
1. Terdapat regulasi tentang pedoman

komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
MKE 1.1 4 40 0 -
dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
MKE 1
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi

efektif antara rumah sakit dengan MKE 2 30 -
masyarakat (lihat juga TKRS 3.2 dan TKRS 3.1 3 0
EP 3). (D,W)

efektif dengan pasien dan keluarga (lihat MKE 3 30 -
juga HPK 2.1; HPK 2.2; ARK 1.3; PAP 2.3). 3 0
(D,W)

efetif antar staf klinis (lihat juga AP, PAP, SKP MKE 4 2 20 0 -
2, TKRS 3.2 EP 2). (D,W)
MKE 1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit. MKE 5 6 60 0 -
1. Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan MKE 6 3 30 0 -
populasi yang dilayani rumah sakit. (D,W)
2. Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan MKE 7 2 20 0 -
MKE 1.1 termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit menyediakan informasi

tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan
serta akses dan proses untuk mendapatkan MKE 8 3 30 0 -
pelayanan. (D,W)
tentang kualitas pelayanan. (D,W) MKE 9 5 50 0 -
MKE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk MKE 10 60 -
mendapatkan pelayanan 6 0
1. Tersedia informasi untuk pasien dan

keluarga pada saat admisi/ pendaftaran
tentang asuhan dan pelayanan yang MKE 11 5 50 0 -
disediakan oleh rumah sakit. (D,W)
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang MKE 12 3 30 0 -
MKE 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,W)

alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
lain apabila rumah sakit tidak dapat TOTAL 490 -
menyediakan asuhan dan pelayanan yang 49 0
dibutuhkan pasien (lihat juga ARK 5 EP 4).
(D,W)
MKE 3 Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti Nilai 0%
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis
dan mudah dipahami. (D,W)
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahas yang mudah
MKE 3 dimegerti. (D,O)
3. Rumah sakit menyediakan penterjemah

sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
petugas penterjemah maka diperlukan
adanya kerjasama dengan pihak terkait.
(D,W)
MKE 4 Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
yang "urgent"
1. RS menetapkan informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu
ke seluruh rumah sakit. (R)
MKE 4 2. Terdapat bukti proses penyampaian

informasi yang akurat dan tepat waktu di
seluruh rumah sakit, termasuk yang "urgent"
antara lain code blue dan code red (lihat juga
PAP 3.2 dan TKRS 4.1 EP 3). (D,W,S)
MKE 5 Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift
1. Terdapat regulasi tentang tata cara

berkomunikasi. (R)
2. Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasar atas proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting
tertentu dalam proses asuhan
ditulis dalam rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah dirawat dibuat

ringkasan pulang (lihat juga ARK 4.2 dan
MIRM 15). (D,W)
MKE 5 4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks yang dibuat profil ringkas medis
rawat jalan (lihat juga ARK 4.3). (D,O,W)
5. Pada proses transfer atau rujukan,

informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan (lihat juga ARK 3.3, ARK 4.2 dan
MIRM 15). (D,O)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses

serah terima/ hand over (lihat juga SKP 2.2).
(D,W)
MKE 6 Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang
mengoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan peraturan
MKE 6 2. Terdapat bukti organisasi promosi

kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
(D,W)
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh
MKE 7 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah

terampil melakukan komunikasi efektif
(D,W)
MKE 7
2. Profesional pemberi asuhan memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi
yang diberikan. (W)
MKE 8 Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan

kemauan belajar pasien serta keluarga yang
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan dan dicatat di rekam medis. (D,O)
a) Kemampuan membaca
b) Hambatan emosional dan motivasi
c) Keterbatasan fisik dan kognitif
MKE 8 d) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi

untuk pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,O)
3. Hasi asesmen digunakan untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi. (D,O)
MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis, dan
rencana asuhan yang akan diberikan (lihat
juga HPK 2.1). (D,O)
2. Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1). (D,W)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

rumah. (D,W)
MKE 9
4. Bila dilakukan tindakan medik yang
memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien dan
keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan (lihat juga HPK 5.1
dan 5.2). (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi

mengenai hak dan tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada proses asuhan
(lihat juga HPK 1 dan HPK 4). (D,W)
MKE 10 Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, potensi efek
samping obat, potensi interaksi obat antar
obat konvensional, obat bebas serta
suplemen atau makanan (lihat juga MKE 1 EP
1). (D,W)

diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis. (D,W)

MKE 10 keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai (lihat juga PAP 4 EP 7). (D,W)

diberikan meliputi manajemen nyeri (lihat
juga HPK 2.5 dan PAP 6; AP 1.5). (D,W)

diberikan meliputi tehnik rehabilitasi. (D,W)

diberikan meliputi cara cuci tangan yang
aman (lihat juga SKP 5 dan PPI 9). (D,W,S)
MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi
kepada pasien dan keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus

MKE 11 mendorong pasien dan keluarga untuk
bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan.
(D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W)
MKE 12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan. (D)
MKE 12
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar
MKE 12 mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit (lihat juga ARK 4.1). (D,W)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (lihat juga ARK 3). (D,W)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP Nilai Rata-rata
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. PMKP 1 4 0 -
1. Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
dengan peraturan perundangundangan PMKP 2 3 0 -
termasuk uraian tugas yang meliputi butir a)
sampai dengan i) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2 Direktur rumah sakit menetapkan

penanggung jawab data di tiap-tiap unit PMKP 2.1 3 0 -
PMKP 1 kerja. (R)
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau

bentuk organisasi lainnya dan penanggung PMKP 3 4 0 -
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah melaksanakan kegiatannya. PMKP 4 3 0 -
(D,W)
PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu 1.67
PMKP 5 6 10
pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien -
sesuai dengan referensi terkini (lihat juga PMKP 5.1 3 0
TKRS 4 EP 1). (R)
PMKP 2
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan
PMKP 2 manajemen lebih baik, antara lain meliputi Belum ada media sebagai referensi
0 PMKP 6 5 0 -
butir a) sampai dengan e) yang ada pada peningkatan mutu asuhan klinis
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali butir b) untuk
rumah sakit non pendidikan (D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu PMKP 7 5 0 -
asuhan klinis terkini. (D,W)
PMKP 2.1 Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungaan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu -
PMKP 7.1 6 0
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data a) s/d g) pada PMKP 7.2 4 0 -
maksud dan tujuan (lihat juga MIRM 1.1 EP
1, PPI 10, dan PMKP 7 dan 8). (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi,

fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di
PMKP 2.1 rumah sakit sesuai dengan sumber daya PMKP 8 4 0 -
yang ada di rumah sakit (lihat juga TKRS 4
EP 4). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP

yang meliputi data butir a) s/d g) pada
maksud dan tujuan, dengan sistem PMKP 9 5 0 -
manajemen data elektronik (lihat juga
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 dan 2). (D,O)
PMKP 3. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta -
PMKP 9.1 3 0
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu.
1. RS mempunyai program pelatihan PMKP

yang diberikan oleh narasumber yang PMKP 9.2 7 0 -
kompeten. (R)
PMKP 3
2. Pimpinan di RS, termasuk komite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti PMKP 9.3 2 0 -
pelatihan PMKP. (D,W)
PMKP 3
3. Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisis dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya PMKP 10 2 0 -
tentang sistem manajemen data. (D,W)
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan PMKP 11 6 0 -
mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi -
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. PMKP 12 5 0
1. Komite/tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas TOTAL 80 10 0.13
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (lihat juga TKRS 4 EP 3). (D,W)

PMKP 4 lainnya melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan serta pelaporannya (lihat juga
TKRS 11). (D,W)

lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai dengan
yang direncanakan. (D,W)
PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan
indikator-indikator
1. Direktur rumah sakit berkoodinasi
dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan di evaluasi (lihat juga TKRS 5 EP 1). (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis. (D,W)

indikator area manajemen. (D,W)
PMKP 5
indikator sasaran keselamatan pasien (lihat
juga TKRS 5 EP 4). (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan

dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai dengan s) yang ada di
maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat juga TKRS
4 dan 5). (D)
6. Direktur RS dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data (lihat juga TKRS 4 EP 2). 10 sudah menunjukan feedback dari kepala RS
(D,W)
PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
1. RS menetapkan evaluasi prioritas standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit. (R)
PMKP 5.1
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
PMKP 5.1 prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit. (D,W)
3. RS telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit. (D,W)
PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja
1. RS mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja dan unit
pelayanan yang antara lain meliputi a) s/d
e) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1). (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP
1). (D,W)
PMKP 6 3. Setiap indikator mutu unit kerja dan unit

pelayanan telah dilengkapi profil indikator
meliputi a) sampai dengan s) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 4. (D,W)
4. Setiap unit kerja dan unit pelayanan

melaksanakan proses pengumpulan data
dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan

melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
manajemen data yang meliputi a) sampai
dengan c) pada maksud dan tujuan. (R)
a. Sistem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback, dan publikasi data
b. Menetapkan data-data yang akan
dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
c. Menjamin keamanan dan kerahasiaan
data dalam berkontribusi dengan database
eksternal
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
PMKP 7 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan

pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik profesional,
serta program mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh. (D,W)
4. Kumpulan data dan informasi

disampaikan kepada badan di luar rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap

database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis

data yang meliputi a) dan b) yang ada pada
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan
pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
(D,W)
3. Analisis data telah dilakukan

menggunakan metode dan teknik statistik
yang sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan dengan

melakukan perbandingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan
melakukan perbandingan database
PMKP 7.1 eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini.
(D,W)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf

komite/tim PMKP dan penanggung jawab
data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan

kepada direktur, para kepala bidang/divisi,
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti (D,W)
PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta efisiensi
biaya per tahun.
1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
pada maksud dan tujuan. (D,W)
1. pengukuran capaian indikator area klinis
dan area manajemen
2. pengukuran kepatuhan penerapan
sasaran keselamatan pasien
3. pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-
CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
4. pengukuran efisiensi penggunaan sumber
daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah
sakit tersebut
PMKP 7.2
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada pada
3. Ada bukti pengukuran mutu pelayanan

klinis prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan. (D,W)
4. Ada bukti pegnukuran mutu pelayanan

prioritas telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (lihat TKRS 5 EP 5
dan PMKP 7.1). (D,W)
PMKP 8 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan menggunakan proses internal validasi data.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi

data sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
PMKP 8
2. Rumah sakit telah melakukan validasi
data pada pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai
PMKP 8
3. Rumah sakit telah melakukan validasi
data yang akan dipublikasikan di web site
atau media lainnya termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data (D,W)
PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan

insiden keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
PMKP 9 (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan

insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan dan KARS
melalui SISMADAK. (D,W)
PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan
regulasi jenis kejadian sentinel sekurang-
kurangnya seperti yang diuraikan pada butir
a) s/d f) pada maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM

PMKP 9.1 setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberitahu
tentang terdapat kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan

pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan
hasil AAM / RCA. (D,O,W)
PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis

kejadian yang tidak diharapkan, proses
pelaporan, dan analisisnya (lihat juga PMKP
9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah

dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat
juga PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek

samping obat jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah
dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan

PMKP 9.2 (medication error) yang signifikan jika
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga
PKPO 7.1). (D,W)
PMKP 9.2
5. Semua perbedaan besar (discrepancy)

antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (lihat juga
PAB 7.2). (D,W)
6. Efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis (lihat
juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit sesuai dengan butir f) pada
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menetapkan definisi kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC), serta
sistem pelaporan, proses mengumpulkan dan analisa data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar dapat mengurangi
atau menghilangkan KNC dan KTC (Lihat juga PKPO 7.1)
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis

KNC dan KTC yang dilaporkan, dan sistem
pelaporan KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9
PMKP 9.3 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya

keselamatan (lihat juga TKRS 13.1 EP 1). (R)
PMKP 10 2. Direktur RS telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan (lihat
TKRS 13.1 EP 5). (D,W)
PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
1. Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu. (D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
PMKP 11
3. Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W)
PMKP 11
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (lihat juga TKRS 11 EP 2)
(D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan (D,W)
6. Keberhasilan - keberhasilan telah

didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP. (D,W)
PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
1. Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi butir a) sampai dengan f) yang ada
pada
2. maksud
Rumah sakitdan tujuan. (R)daftar risiko di
mempunyai
tingkat rumah sakit yang
sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada
di butir a) sampai f) yang ada pada maksud
3.
danRumah
tujuan. sakit telah membuat strategi
(D,W)
untuk mengurangi risiko yang ada di butir a)
sampai dengan f). (D,W)
PMKP 12
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan/FMEA/AEMK) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak

lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan (FMEA). (D,W)
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Skor EP Nilai Rata-rata
PPI 1 Ditetapkan komite atau tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis
dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan PPI 1 3 30 0 -
1. Ada penetapan komite atau tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) s/d 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
1) Menetapkan definisi infeksi terkait layanan 30 10.00
kesehatan; Sofie PPI 2 3 30
2) Metode pengumpulan data (surveilans);
PPI 1 3) Membuat strategi/ program menangani risiko
PPI;
4) Melaksanakan manajemen risiko pencegahan
dan pengendalian infeksi
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi
ketua komite atau tim PPI dengan IPCN sesuai 20 5.00
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan PPI 3 2 10
rumah
3. sakit. pelaporan
Ada bukti (D,W) pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua komite/tim PPI kepada pimpinan RS PPI 4 4 40 20 5.00
setiap 3 bulan. (D,W)
PPI 2 Ditetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta 30 6.67
PPI 5 3 20
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control SK IPCN (+), Sertifikat PPI Dasar
10 PPI 6 4 40 15 3.75
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai (2018), Sertifikat IPCN (Nov 2021)
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

PPI 2 audit semua kegiatan pencegahan dan 10 Menggunakan Spreed Sheet Jan 2022 PPI 6.1 3 30 0 -
pengendalian infeksi. (D,W)
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit

perawat PPI/IPCN kepada ketua komite/tim PPI. 10 PPI 6.2 2 20 10 5.00
(D, W)
PPI 3 Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan PPI 7 4 40 20 5.00
1. Ada bukti penetapan perawat penghubung ada 19 IPCLN - 14 sertifikat pelatihan

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
5 (+). Ada Bukti kegiatan pelatihan. PPI 7.1 6 60 10 1.67
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (D,W) Kurang 4 IPCLN belum pelatihan
PPI 3
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai Belum ada Catatan IPCN mengingatkan 40 5.00
5 PPI 7.2 4 20
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) kepatuhan PPI, poin d, e dan f
PPI 4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI. PPI 7.2.1 2 20 0 -
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk

menunjang pelaksanaan program PPI (lihat juga 10 PPI 7.3 3 30 25 8.33
TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk Belum ada daftar fasilitas, tetapi sarana
5 PPI 7.3.1 4 40 10 2.50
menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) ada
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi

PPI 4 untuk mendukung program PPI,
Ada sismadak PPI 7.4 8 80 30 3.75
khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi Referensi : CDC, WHO, PMK 27 ,

dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
5 Perdalin, terkait Outbreak, Surveilence PPI 7.4.1 3 30 0 -
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W) (+) belum bisa diakses
PPI 5. Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang 60 5.00
PPI 7.5 6 30
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan non klinis
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien dan
penurunan risiko infeksi pada staf yang mengacu Ada Program PPI, Program K3, Belum 40 3.75
5 PPI 7.6 4 15
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, ada data yang komprehensif
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 8.2). (R)
PPI 5
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien 5 Lembar Edukasi belum ada PPI 7.7 2 20 0 -
(lihat PPI 9). (D,O,W,S)
PPI 5
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi 20 10.00
pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja) 10 Ada bukti Edukasi PPI 7.7.1 2 20
(lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S)
PPI 6. Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait 30 -
PPI 8 3 0
dengan pelayanan kesehatan.

pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko infeksi
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang 10 Panduan Surveilens (+) PPI 8.1 4 40 0 -
penting secara epidemiologis sesuai butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data,

analisis dan interpretasi data hasil surveilans
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang Ada Laporan tahunan. Laporan bulanan
5 PPI 8.2 4 40 0 -
penting secara epidemiologis sesuai butir a) belum terlihat trend nya
PPI 6 sampai dengan f) serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk Belum ada bukti pelaksanaan 30 -
0 PPI 8.3 3 0
menurunkan tingkat infeksi. (D,W) berdasarkan hasil prioritas
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan

angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
0 belum ada PPI 9 4 40 0 -
kejadian di rumah sakit lain/ data based
eksternal. (D,W)
PPI 6.1 Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan serta 40 -
PPI 9.1 4 0
melakukan upaya menurunkan angka infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan

analisis tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan
kecenderungan dari infeksi yang sudah 40 -
diintegrasikan dengan program mutu dan 0 Belum ada bukti pelaksanaan PPI 10 4 0
keselamatan pasien, meliputi 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan. (D,W)
PPI 6.1 2. Ada bukti RS telah menyusun rencana tindak

lanjut (redesign kegiatan) untuk menurunkan
0 PPI 11 5 50 0 -
angak infeksi berdasar atas hasil analisis pada EP
1. (D,W)
3. Ada bukti RS telah melaksanakan rencana

tindak lanjut (redesign kegiatan) yang ada di EP 0 TOTAL 103 1030 285 2.77
2. (D,W)
PPI 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan
Nilai 28%
risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan manajemen risiko infeksi yang dapat 10 ICRA Program
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
PPI 6.2
2. Ada bukti RS telah melaksanakan pengelolaan
risiko untuk menurunkan risiko infeksi 0 belum dilaksanakan
berdasarkan tingkat risiko. (D,W)
PPI 7. Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko 10 Ada kebijakan
infeksi. (R)
2. Ada bukti risk register, prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan Risk Register (-), Prosedur dan Strategi
0
risiko infeksi. (D,W) belum diberikan
PPI 7
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk Belum semua prosedur dilatih (yang
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. 5 sudah dilatih IV Terapi, Pemberian
(D,O,W,S) Injeksi)
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di Pelatihan sudah dilakukan tetapi Belum
5
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) ada bukti
PPI 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya 10 ada dalam Pedoman Pelayanan PPI
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti risk register dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 0 Belum ada
sterilisasi alat. (D,W)

PPI 7.1 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 0 Belum ada
pengelolaan linen/londri. (D,W)

pengelolaan sampah. (D,W)

penyediaan makanan. (D,W)

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. 0 Belum ada
(D,W)
PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.

pelayanan sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang meliputi 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan. (R) 10 Sudah ada di Pedoman Pelayanan PPI
1) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) semi kritikal yaitu dengan DTT
3) non kritikal yaitu dengan DTR
2. Ada bukti bangunan, peralatan dan alur

PPI 7.2 dekontaminasi,precleaning, cleaning, disinfeksi, Ada perubahan lokasi tetapi belum ada
dan sterilisasi peralatan medis di pusat 0
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip denah, belum ada alur
PPI. (D,O,W)
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat 0 belum ada bukti
rendah di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah di luar 10 Dilakukan sept 2021
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
PPI 7.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang
sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai dan alat
single use yang akan digunakan kembali (reuse) 0 Belum ada
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (R)
PPI 7.2.1
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai 0
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
1. Ada unit kerja atau penanggung jawab Ada Pedoman Pelayanan Linen
pengelola linen/londri yang menyelenggarakan Ada MOU dengan Laundry CV. Aura
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan 10
Petra Jaya, dari PT De Linen (-)
perundang-undangan (R) SPO terkait Linen ada
2. Bangunan, alur, fasilitas, dan pelaksanaan

PPI 7.3 londri sesuai dengan peraturan perundang- Alur Pelayanan (+), Ada Pelaporan
10
undangan. (D,O,W) Linen
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di Sertifikasi CV Aura Petra Jaya (+).
luar RS, ahrus memenuhi sertifikat mutu dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 5 Sertifikasi dr de Linen (-)
(D,O,W) Evaluasi pihak ke - 3
PPI 7.3.1 Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai Ada SOP lengkap dari Aura Petra Jaya
dengan peraturan perundang-undangan. (R) 5
Belum ada SOP dari de Linen
PPI 7.3.1
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, ada pemilahan kantong kuning
penyimpanan, dan distribusi. (O,W)
PPI 7.3.1 3. Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. ada penggunaan APD
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan Ada foto supervisi ke Aura Petra Jaya,
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk 5 Ceklist Supervisi ke Aura Petra Jaya
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. belum ada.
(D,O,W)
PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar
Panduan Pengelolaan Limbah B3, SOP
1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah Pengelolaan limbah Cair tubuh ada, SPO
infeksius dan limbah cair rumah sakit untuk Penanganan Komponen darah tidak ada,
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir 5 MOU Pemulasaran Jenazah dengan
a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan RSCM exp th 2019, SPO belum ada ,
(lihat juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1). (R) SPO Limbah Cair ada, SPO Pelaporan
Pajanan Limbah infeksius belum ada
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan Ijin IPAL exp th 2025, Cek list IPAL 2x
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. 10
seminggu
(D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi, 0 Tidak ada cek list
juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan

regulasi. (D,O,W) 10 Cek list IPAL tiap 2x seminggu
PPI 7.4
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, Tidak ada insiden
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6. Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sisa darah buang ke Spoolhok, bukti
sudah dikelola sesuai dengan peraturan 0
supervisi tidak ada
perundang-undangan. (O,W)

monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai 0 Belum ada bukti karena tidak ada ceklist
dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh

pihak luar rumah sakit harus berdasar atas ada perubahan pengelolaan limbah oleh
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan vendor baru, MOU belum ada. Yang
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan 5
lama ada MOU, ada sertifikat, semua
perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). ijin sudah ada.
(D,O,W)
PPI 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat TD MOU Exp th 2019. untuk Covid oleh
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) D Dinas DKI
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan hanya ada ruang transit
PPI 7.4.1 peraturan perundang-undangan. (O,W)

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 0 Belum ada bukti supervisi
PPI 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) ada pada Panduan Pemakaian dan Pengelolaan
maksud dan tujuan (lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1). (R) Limbah Tajam, SPO Pengelolaan
10
a) Semua tahapan proses termasuk identifikasi Limbah Tajam, SPO Penatalaksanaan
jenis dan penggunaan wadah secara tertusuk jarum/ benda tajam
tepat,pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan
b) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam
PPI 7.5
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, dibuang dalam wadah kotak kuning
diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya tidak tembus, ada lebel kuning
sekali pakai sesuai dengan peraturan
PPI 7.5 perundang-undangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. MOU pengelolaan Jarum pihak Ke - 3
(O,W)
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus MOU belum ditandatangani, SPO dari
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang 5 Pihak ke -3 belum ada, ijin ada,
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan sertifikasi ada
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 10

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip Ada ceklist supervisi belum ada,
5
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Laporan supervisi ada
PPI 7.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pihak ke - 3, MOU sudah ada, SPO
pelayanan makanan di rumah sakit pihak ke 3 belum ada. SPO Permintaan
yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada 5 makan, Pengambilan makan di dapur,
maksud dan tujuan. (R) penyajian makan, dan Distribusi. SPO
pencucian alat makan
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan Makanan datang dari Brandinas Pakai
sudah sesuai dengan peraturan perundang- Lock and lock di Platting di RSU
undangan. (O,W) langsung dibagikan ke Pasien.
PPI 7.6
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan dan produk nutrisi Pihak ke 3. Bahan sonde dari Brandinas,
dengan memperhatikan kesehatan lingkungan TD
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, pencampuran oleh Dapur langsung
D
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk disajikan
mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan. (D,W )
PPI 7.7 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis ( mechanical dan
enginering controls)
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
PPI 7.7
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical
dan engineering control). (D, O, W)
PPI 7.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA) bila ada Panduan ICRA Rekonstruksi Gedung,
renovasi, konstruksi dan demolisi yang minimal 10
SPO Demosili/ Renovasi (ada)
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan (ihat juga MFK 4.1 EP 1). (R)
PPI 7.7.1
2. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, Bukti Pelaporan ICRA Rekonstruksi OK
10
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi Oktober 2021
(lihat juga MFK 4.1 EP 2). (D,O,W)
PPI 8 Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami

penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami imunitas
rendah (immunocompromised) yang meliputi 1)
sampai dengan 4) yang ada di maksud dan tujuan
PPI 8, 8.1, 8.2, 8.3. (R)
PPI 8 2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk

pasien yang mengalami imunitas
rendah ( immunocompromised ) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI 8

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien dengan immunocompromised. (D)
PPI 8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah
1. Penempatan
sakit dan transfer pasien airborne
diseases
2. sesuai
Ada bukti dengan peraturan
pelaksanaan supervisiperundang-
dan
undangan termasuk di ruang
monitoring IPCN terhadap gawat darurat
penempatan dan dan
3. Adalainnya
ruang
proses bukti pelaksanaan
transfer(lihat PPI
pasien 8 monitoring
EP 1).
airborne (O,W)ruang
diseases sesuai
PPI 8.1
tekanan
dengan negatif
prinsip mekanis atau alami dan
PPI. (D,O,W)jejaring rujukan
4. Rumah
penempatan sakit mempunyai
pasien secara rutin. (D,O,W)
dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
PPI 8.2 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik)

penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik) di rumah sakit (lihat juga PPI 8 EP
2.
1).Penempatan
(R) pasien infeksi “air borne”
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
3. Ada bukti
lainnya. (O,W)pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
PPI 8.2 pasien infeksiair bornedalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
(outbreak) dan tidak tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)
PPI 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
airborne
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
airborne (lihat juga PPI 8). (R)
2. Rumh sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif (ventilasi mekanik dan alami)
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai
PPI 8.3 dengan peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
airborne. (D,W)
PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand

hygiene yang mencakup kapan, dimana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan desinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

PPI 9 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
3. Hand hygienesudah dilaksanakan dengan baik.

(S,O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand

hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara

tepat dan benar. (O,W)
PPI 9.1
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit
1. Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7
dan MIRM 1.1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan komite atau tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)
PPI 10
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data
infeksi berdasar atas epidemiologik penting
dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan non klinis, pasien, keluarga, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien
1. Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9
EP 6). (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI 11 program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk

pasien, keluarga, dan pengunjung tentang
program PPI. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan
dan data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit. (D)
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan PIC Deadline Standar Jumlah EP Skor EP Nilai Rata-rata
TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah TKRS 1 4 40 0 -
sakit. 1. Pemilik menetapkan regulasi yang
2. Ada penetapan
mengatur a) s/d g)struktur
yang adaorganisasi
di dalam
pemilik
maksud termasuk
dan tujuan representasi
yang dapat pemilik
berbentuk TKRS 1.1 3 30 0 -
sesuai dengan
corporate bentuk
by laws, badan hukum
peraturan internal atau
kepemilikan
dokumen rumah
lainnya sakit
yang dan sesuai
serupa. (R) rumah TKRS 1.2 3 30 0 -
3. Ada penetapan struktur
TKRS 1 peraturan perundang-undangan. Nama organisasi
sakit sesuai
jabatan peraturan
di dalam perundang-
struktur organisasi TKRS 1.3 3 30 0 -
undangan.
4.
tersebut (R) secara
Ada penetapan
harus direktur
jelas rumah sakit (R)
disebutkan.
sesuai peraturan perundang-undangan. (R) TKRS 2 7 70 0 -
1. Ada persetujuan
TKRS 1.1 Tanggung jawab dan danakuntabilitas
ketersediaan pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan
anggaran/bujet investasi/modal dan TKRS 3 5 50 0 -
sesuai peraturan perundang-undangan.
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit TKRS 3.1 5 50 0 -
2. Ada dokumen
sesuai dengan hasil
misi danpenilaian
rencanakinerja dari
strategis
TKRS 1.1 representasi
rumah sakit pemilik,jugasekurang-kurangnya
(lihathasil TKRS 1.2 kinerja
EP 2, PPI 4 TKRS 3.2 6 60 0 -
3. Ada dokumen penilaian dari
setahun sekali.
rumah(D,W)
EP 1). (D,W)
direktur sakit sekurang-kurangnya TKRS 3.3 4 40 0 -
setahun sekali. (D,W)
TKRS 1.2. RS memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu 40 -
TKRS 4 4 0
pendidikan1.serta laporan
Ada bukti akuntabilitas
persetujuan, reviewrepresentasi
berkala pemilik
dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat 30 -
tentang misi dan nilai-nilai rumah sakit TKRS 4.1 3 0
sesuai dengan regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana strategis,
rencana kerja dan anggaran rumah sakit 50 -
sehari-hari sesuai dengan regulasi (lihat TKRS 5 5 0
juga TKRS 1.1 EP 2, PPI 4 EP 1). (D,W)
TKRS 1.2
3. Ada persetujuan atas strategi dan
program pendidikan dan penelitian staf
klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini TKRS 6 7 70 0 -
hanya untuk rumah sakit yang mempunyai
peserta didik klinis). (D,W)
TKRS 1.3. Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah 40 -
TKRS 6.1 4 0
sakit, menerima laporan
1. Program pelaksanaan
peningkatan mutuprogram
dan secara berkala dan memberi respons terhadap laporan yang disampaikan.
keselamatan pasien rumah sakit telah 30 -
disetujui oleh pemilik atau representasi TKRS 6.2 3 0
pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5 EP
5). (D,W)
1. laporan capaian indikator dan analisisnya
TKRS 1.3 setiap 3 bulan TKRS 7 5 50 0 -
2. laporan kejadian tidak diharapkan (KTD)
setiap 6 bulan.
3. laporan kejadian sentinel setiap ada
kejadian dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysis
(RCA).
3. Representasi pemilik menindaklanjuti 40 -

TKRS 7.1 4 0
laporan dari rumah sakit. (D,W)
TKRS 2 Direktur rumah sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan 60 1.67
TKRS 8 6 10
mematuhi peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur

Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang sebagaimana tercantum TKRS 9 6 60 0 -
pada a) sampai dengan g) serta 1) sampai
dengan 9) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah
sesuai dengan persyaratan dan peraturan TKRS 10 8 80 0 -
TKRS 2 3. Direktur/Direksi Rumah
perundang-undangan. (D,W) Sakit patuh
terhadap
4. Direkturperaturan
Rumah Sakit perundang-undangan
telah mengatur TKRS 11 3 30 0 -
5. Direktur/
(lihat juga MFK
operasional Direksi
rumah Rumah
1 EPsakit Sakithari
4). (D,O,W)
setiap telah
menyusun dan mengusulkan rencana TKRS 11.1 3 30 0 -
termasuk semua tanggung jawab yang
strategis
dijelaskan serta
dalam anggaran
uraian biaya kepada
tugas.
6. Direktur/Direksi
pemilik Rumah
atau representasi Sakit(D,W)
pemilik telah
sesuai TKRS 11.2 4 40 0 -
7. Direktur/Direksi
memastikan kepatuhanRumah stafSakit
rumah sakit
dengan regulasi. semua
menindaklanjuti (lihat jugahasilTKRS 1, TKRS 40 -
terhadap
1.1, dan regulasi
TKRS 1.2). rumah
(D,W) sakitlaporan
yang sudah TKRS 12 4 0
pemeriksaan(D,W)
ditetapkan. internal dari pemerintah atau 30 -
badan eksternal lainnya yang mempunyai TKRS 12.1 3 0
TKRS 3 Parakewenangan
Kepalasakit melakukan pemeriksaan
Bidang/Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
1. Rumah
rumah sakit. telah menetapkan
(D,W) TKRS 12.2 4 40 0 -
membuat rencana
persyaratanserta regulasi
jabatan, yangtugas,
uraian dibutuhkan
tanggung untuk melaksanakan misi tersebut.
jawab, dan wewenang Kepala Bidang/ Divisi 50 -
Rumah Sakit secara TKRS 13 5 0
2. Kualifikasi kepala tertulis sesuaisudah
bidang/divisi
kompetensi,
sesuai denganperaturan
persyaratan perudang-undangan
jabatan serta TKRS 13.1 6 60 0 -
3. Adaberlaku.
yang
tugas bukti koordinasi
pokoknya. (R)(D,W) antar kepala
TKRS 3 4. bidang/divisi
Ada bukti perandalamsertamenjalankan misi
secara kolaboratif TOTAL 127 1270 10 0.08
rumah
para
5. Ada sakit.bidang/divisi
kepala
bukti (D,W)
pelaksanaan dalam menyusun
pengawasan oleh Nilai 1%
berbagai
para kepalaregulasi yang diperlukan
bidang/divisi untuk
untuk menjamin
menjalankan
kepatuhan misi.
staf (D,W) pelaksanaan
terhadap
regulasi rumah sakit sesuai dengan misi
TKRS 3.1 Direktur
rumah sakit. rumah
(D,W) sakit dan para kepala bidang/divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan
klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit tersebut.
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang
diberikan
2.
3. sesuai dengan
Ada penetapan
Kepala misikepala
kualifikasi
bidang/divisi Rumah rumah sakit.
sakit unit
(R)
pelayanan
bersama temasuk
dengan koordinator
kepala pelayanan
unit pelayanan
baik untuk unit pelayanan
telah menyusun cakupan dan jenis diagnostik,
terapeutik,yang
pelayanan maupun rehabilitatif.
disediakan (R) unit
di tiap-tiap
sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1 EP
1). (D,W)
TKRS 3.1
4. Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
TKRS 3.1 fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya (lihat juga
MKE 1 EP 2). (D,W)
5. Direktur Rumah Sakit memberikan data

dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada
maksud dan tujuan (lihat juga MKE 1.1 EP
4). (D,W)
TKRS 3.2 Rumah Sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan
di setiap
2. dan antar
Ada regulasi tingkat di
komunikasi rumah
efektif sakit.
antar
(R)
profesional pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di pelayanan
4. Adajuga
(lihat
setiap bukti
dan MKEkomunikasi
antar 1tingkat
EP 1 dan efektif
di SKP
rumah 2antar
EP 1). (R)
sakit.
TKRS 3.2 profesional
(D,W) pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
6. Direktur/direksi
sudah dilaksanakan
informasi yang tepat dan para
(lihat
waktu, kepala
juga MKE 1dan
akurat, EP 4).
bidang/divisi
(D,W) di lingkungan
relevan rumah sakit rumah sudah
sakit (lihat juga
menyampaikan informasi
MKE 4 EP 2 dan PAP 3.2 EP 2). (D,W) tentang capaian
program sesuai visi, misi dan rencana
strategiksakit
TKRS 3.3 Rumah kepada staf rumahproses
menetapkan sakit. (lihat
yang seragam untuk melaksanakan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
1.
MKE
pengembangan,Rumah
4dan sakit
EP 2). memilikiberkelanjutan
(D,W)
pendidikan regulasi prosessemua staf dengan melibatkan kepada bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
perencanaan dan pelaksanaan rekruitmen
2. Ada bukti proses perencanaan
pengembangan staf, serta kompensasi yang dan
pelaksanaan
melibatkan kepala rekrutmen telah melibatkan
bidang/divisi dan kepala
kepala
unit bidang/divisi
pelayanan. dan kepala unit
(R) sakit
3. Ada
TKRS 3.3 pelayanan.bukti(lihat
rumah juga KKS telah
1 dan
4. Ada bukti pengembangan
melaksanakan proses kompensasidiriKKS 3).
setiap
untukstaf
(D,W)
dan pendidikan melibatkan kepala
retensi staf. (D,W)
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan
1. Direktur rumah
Rumah sakit sesuai dengan
Sakitmerencanakan,
menetapkan
TKRS 4. Direktur Rumah
profesi yang Sakit
dibutuhkan. mengembangkan serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
regulasi berupa pedoman(D,W) peningkatan
pasien. 2. Ada
mutu bukti
dan Direktur
keselamatan Rumah
pasien Sakit
yang dan para
meliputi
3. Ada
kepala bukti keterlibatan
bidang/divisi serta Direktur
para Rumah
butir poin
Sakit dan a) sampai
para kepala dengan i) diketua
bidang/divisi maksud
dalam
komite
dan tujuanyang telah
beserta berpartisipasi
programnya dalam
serta
memilih
upaya indikator
merencanakan, mutu di tingkat
mengembangkan, rumah
4. Direktur
penetapan Rumah Sakit
indikatornya. telah menyediakan
(lihat PMKP 2 EP 1
TKRS 4 sakit,
serta merencanakan
melaksanakan
teknologi
dan PMKP informasi
perbaikan
program
(IT)
2.1). (R)perbaikan
serta
peningkatan
untukmutusistem
mempertahankan
mutu dan keselamatan pasien di dan dan
rumah
manajemen
keselamatan data indikator
pasien, juga mutu
menyediakan staf
sakit. (D,W)
sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
terlatih untuk program peningkatan mutu
program
dan peningkatan
keselamatan pasien.mutu danjuga PMKP 1,
(lihat
TKRS 4.1 Direktur
keselamatan Rumah pasien Sakit memberikan
setiap harinya (lihat laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
PMKP
1.
pemilik atau 3, PMKP
Direktur Rumah
representasi 4pemilik
EPSakit
1). (D,W)
telah
sesuaimelaksanakan
dengan regulasi rumah sakit.
juga
2. PMKP pemantauan
Direktur
koordinasi 2.1
Rumah EP 2). (D,O,W)
Sakit melaporkan
program
pelaksanaan mutu
peningkatan program danpeningkatan
keselamatanmutu pasien
dan
padakeselamatan
perbaikan struktur pasien dankepadaprosespemilik
serta
atau
hasil representasi
(lihat juga PPIpemilik10 EP 1). sebagaimana
(D,O,W)
diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud
3. dan tentang
Informasi tujuan. (lihat
program jugapeningkatan
TKRS 1.3 EP
TKRS 4.1 mutu
2, PMKPdan5keselamatan
EP 5). (D,W)pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, termasuk
perkembangan dalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 5 Direktur Rumah Sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan
1. Rumah
keselamatan Sakit mempunyai
pasien yang program
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
pengukuran mutu pelayanan
2. Ada bukti peran klinis prioritas
Direktur Rumah Sakit
dengan
dan paramemperhatikan
Kepala Bidang/Divisipoin a)dalam
s/d f)proses
yang
3.
adaAda bukti riset
di maksud
penyusunan danklinis
program dan(lihat
tujuan. program
pengukuran juga PMKP
mutu
pendidikan profesi
4 EP 1). (R)klinis
pelayanan kesehatan
prioritas, sebagai salah
monitoring
satu pengukuran
pelaksanaan, danmutu
rencanapelayanan
perbaikanklinis
mutu.
TKRS 5 4. Ada pengukuran
prioritas di rumah pelaksanaan
sakit sasaran
yang mempunyai
(lihat
5. AdaPMKP
keselamatan
bukti 4). (D,W)
pasien tercantum pada5 EP
peserta didikkajian
klinis dampak
(lihat perbaikan
juga PMKP di 2,
program
rumah
3 dan 4). peningkatan
sakit mutu prioritas.
secara keseluruhan dan juga
(D,W) (lihat
juga PMKP
pada 5 EPdepartemen/unit
tingkatan 4). (D,W) layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang
TKRS 6 Para kepala bidang/divisi
digunakan. (lihat juga PMKP di RS
7.2 bertanggung
EP 4). (D) jawab untuk mengkaji/review, memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada
perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi
3. Rumahkredensial, rekredensial
sakit mempunyai dan
dokumen
4. Setiapuntuk
penilaian
kontrak dokter
kinerja. yang
(R) memberikan
semua kontrak yang telah
pelayanan di rumah
dilaksanakan. (D,W) sakit sudah
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit (lihat KKS 9 EP 2).
(D,W)
5. Ada bukti Kepala Bidang/Divisi Pelayanan
Klinis dan Kepala Unit Pelayanan telah
TKRS 6 berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1 EP 5
dan AP 6.1 EP 5). (D,W)
6. Ada bukti Kepala Bidang/Divisi
manajemen dan Kepala Unit Kerja
berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan dan
pemantauan
7. kontrakkontrak
Ada bukti apabila manajemen. (D,W)
dinegosiasikan
ulang atau dihentikan maka rumah sakit
tetap menjaga kontinuitas dan pelayanaan
pasien. (D,O,W)
TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya
(lihat juga TKRS 6 EP 1 dan TKRS 4 EP 1).
2. Ada bukti semua pelayanan yang
TKRS 6.1 (R)
disediakan berdasarkan kontrak atau
perjanjian lain mempunyai indikator mutu
3. Kepala
4. Komite/Tim PMKP telah
klinismelakukan
sudahbidang/divisi
dan datanya.
dan
manajemen dilakukan pengumpulan
analisis
(D,W) data ikut berpartisipasi
dan feedback dalam
data dan laporan.
(D,W) peningkatan mutu dengan
program
menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS 6.2 Kepala bidang/ kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundang-
undangan.
1. Direktur Rumah Sakit menentukan

pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah

sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
TKRS 6.2 lain seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG) serta pemeriksaan lain yang serupa
telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 9 EP 3). (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh

dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
TKRS 7 Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi

pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan
tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) s/d 3)
yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan (lihat juga HPK 6 EP 1). (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan teknologi medik
serta obat sesuai dengan regulasi rumah
sakit yang ada di EP 1. (D,W)
TKRS 7
3. Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan rekomendasi
dari staf klinis dan atau pemerintah dan
organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 7.1 Direktur Rumah Sakit menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.

pengelolaan pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
(lihat juga PKPO 2). (R)
2. Rumah Sakit telah melakukan identifikasi

risiko penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan
TKRS 7.1 obat yang berisiko termasuk vaksin serta
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
3. Rumah Sakit telah melakukan evaluasi

tentang integritas setiap pemasok di rantai
distribusi. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai

distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS 8 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara
efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi dan
tata kerja rumah sakit sampai dengan unit
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi
komite medis dan komite keperawatan
serta tata hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat mendukung

proses budaya keselamatan di rumah sakit
dan komunikasi antar profesi. (R)
TKRS 8
proses perencanaan pelayanan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan. (R)

proses pengawasan atas berbagai isu etika
profesi. (R)

proses pengawasan atas mutu pelayanan 10
klinis (R)
TKRS 9 Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di rumah sakit sesuai
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

urauan tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan serta termasuk bila ada
koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1,
AP 6.1 EP 1, dan PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1).
(R)
2. Setiap Kepala Unit Pelayanan dan

koordinator pelayanan (bila ada) telah
sesuai dengan persyaratan jabatan yang
ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan telah

melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan
telah mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menganggapi kekurangan
(catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
TKRS 9 Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 & EP 2).
(D,W)
5. Setiap Kepala Unit Pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua
staf baru mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(lihat juga KKS 7 EP1, EP 2, EP 3 dan PPI 11
EP 2). (D,W)
TKRS 10 Kepala Unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain.
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan
serta keterampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan
pasien (lihat juga ARK 1 EP 4). (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

unit pelayanan yang mengatur format dan
isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang

mengatur sistem pengaduan pelayanan
(lihat juga HPK 3). (R)
4. Kepala unit pelayanan telah

TKRS 10 menggunakan format dan isi yang seragam
untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
TKRS 10
5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan

telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
6. Pengetahuan dan keterampilan staf klinis

di unit pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang disediakan di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

unit pelayanan dan antar unit pelayanan.
(D,W)
TKRS 11 Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

kriteria pemilihan indikator mutu unit
pelayanan seperti di a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 6 EP 1). (R)
2. Kepala unit pelayanan mengusulkan

TKRS 11 indikator mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada
di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4 EP
1 dan PAB 8.1). (D,W)
3. Kepala unit pelayanan telah melakukan

pengumpulan data dan membuat laporan
terintegrasi secara berkala. (D,W)
TKRS 11.1 Kepala unit pelayanan klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut, serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut,
yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan
pasien di unit pelayanan tersebut.
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data

yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberikan layanan di
unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS 11 EP 2 dan PMKP 4 EP 2).
(D,W)
TKRS 2. Kepala unit pelayanan menyediakan data

11.1 yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf perawat sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS 15 EP 2
dan PMKP 4 EP 2). (D,W)
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data

yang digunakan untuk melakukan evaluasi
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai
dengan regulasi rumah sakir. (lihat juga KKS
18 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). (D,W)
TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis lainnya
yang akan dilakukan evaluasi.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) evaluasi standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan poin
a) s/d g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 (lima)

evaluasi standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit dipilih sesuai dengan regulasi
TKRS (lihat juga KKS 11). (D,W)
11.2
3. Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit
tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah

melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan 5 (lima) evaluasi standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
sehingga berhasil menekan keberagaman
proses dan hasil. (D,W)
TKRS 12 Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan di dalam norma-norma bisnis, financial, etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik rumah sakit
yang meliputi 1) sampai dengan 5) dan a)
sampai dengan k) di maksud dan tujuan,
membentuk komite etik rumah sakit,
menetapkan professional code of ethics,
hospital code of ethics da code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit (lihat juga TKRS
12.2 EP 1). (R)
2. Direktur Rumah Sakit memastikan asuhan

pasien tidak melanggar norma-norma
TKRS 12 bisnis, norma keuangan, etik dan hukum.
(D,W)
3. Direktur Rumah Sakit memastikan praktik

non diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum serta budaya.
(D,W)
4. Direktur Rumah Sakit memastikan

kepatuhan semua staf, pegawai, dan tenaga
kesehatan terhadap professional code of
ethics, hospital code of ethics da code of
conduct (lihat juga KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2,
dan KKS 18 EP 2). (D,W)
TKRS 12.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah Sakit mengungkapkan

kepemilikannya serta mencegah konflik
kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat
juga AP 5 dan AP 6). (D,O,W)
2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang disediakan kepada pasien
TKRS (lihat juga MKE 1 EP 3 dan HPK 5 EP 2 dan
12.1 3). (D,O,W)
3. Rumah Sakit membuat tagihan yang

akurat untuk layanannya serta memastikan
bahwa insentif finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan
pasien. (D,W)
TKRS 12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan
klinis dan pelayanan non klinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
asuhan pasien dan dalam pelayanan non
klinis (lihat juga TKRS 12 EP 1, TKRS 12.2 EP
1). (R)
2. Manajemen etis yang mendukung hal-hal

yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam
asuhan pasien yang telah dilaksanakan
TKRS sesuai regulasi. (D,W)
12.2
3. Manajemen etis yang mendukung hal-hal

yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam

asuhan pasien dan dalam pelayanan
nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)
TKRS 13 Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
1. Direktur Rumah Sakit mendukung

terciptanya budaya keterbukaan yang
dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan, dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W)
3. Direktur Rumah Sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
TKRS 13 terkait dengan budaya keselamatan rumah
sakit bagi semua individu yang bekerja di
dalam rumah sakit. (D,O,W)
TKRS 13
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam rumah sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5. Direktur Rumah Sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di dalam
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan

regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses
oleh pihak yangn mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam rumah
sakit secara tepat waktu. (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana, dan

mudah diakses oleh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam rumah sakit telah disediakan. (O, W)
3. Semua laporan kejadian terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi
secara tepat waktu. (D,W)
TKRS
13.1 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah
pada sistem yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut (lihat juga PMKP 10 EP 2). (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan

sebuah proses untuk mencegah kerugian
dampak terhadap individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Pemenuhan Catatan
MFK 1. Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan MFK 1 4 40 0 -
pemeriksaan fasilitas.
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan MFK 2 4 40 0 -
memahami peraturan perundangan-undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana
2. Direktur rumah diuraikan butirmenerapkan
sakit telah a) sampai dengan
m) pada maksud
persyaratan teknisdan tujuan sesuai
bangunan dengan
dan prasarana
fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai MFK 3 4 40 0 -
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
dengan
(O,W) peraturan perundang-undangan. (D,W)
a) Izin mendirikan bangunan;
b) Izin operasional rumah sakit yang masih
berlaku;
MFK 1 c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan
perundangan;
d) Izin instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)/ Izin
pembuangan limbah cair (IPLC); 70
MFK 4 7 0 0.00
e) Izin genset;
f) Izin radiologi;
g) Sertifikat sistem pengamanan/pemadaman
kebakaran;
h) Sistem kelistrikan;
i) Izin incinerator (bila ada)/ Izin transporter dan 0
Izin pengolah limbah yang masih berlaku;
4. Direktur
j) Izin tempat rumah sakit memastikan
pembuangan sementara rumah
bahansakit
memenuhi
berbahaya dan kondisi seperti
beracun hasil
(TPS pemeriksaan
B-3);
fasilitas atau catatan
k) Izin lift (bila ada); pemeriksaan yang MFK 4.1 4 40 0 -
dilakukan olehpetir;
l) Izin instalasi otoritas setempat di luar rumah
sakit.
m) Izin(D,W)
lingkungan.
MFK 2. Rumah sakit mempunyaiprogram manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko MFK 4.2 3 30 0 -
yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis
meliputi risiko yang ada a) s.d f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen
meliputi butir 1) dan 2) pada maksud dan tujuan. MFK 5 7 70 0 -
(R)
a) Keselamatan dan Keamanan
b) B3 dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Peralatan medis
f) Sistem penunjang (utilitas)
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah MFK 5.1 4 40 0 -

diterapkan sepenuhnya. (D,W)
MFK 2
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
MFK 6 4 40 0 -
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
4. Ada bukti tenant/ penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai Belum menunjukan bukti
d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 (Terdapat beberapa tenant yang MFK 6.1 3 30 0 -
a) Keselamatan dan Keamanan belum PKS (Brandina))
b) B3 dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
MFK 3. Ada individu atau bentuk organisasi kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap perencanaan serta MFK 7 6 60 0 -
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
1. Rumah sakit menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
a) mengawasi semua aspek program manajemen
risiko seperti pengembangan rencana dan
memberikan rekomendasi untuk ruangan,
peralatan medis, teknologi, dan sumber daya;
b) mengawasi pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan; MFK 7.1 3 30 0 -
c) melakukan edukasi staf;
d) mengawasi pelaksanaan pengujian/testing dan
pemantauan program;
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan;
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur
MFK 3 rumah sakit;
g) mengorganisasi dan mengelola laporan
kejadian/insiden, melakukan analisis, dan upaya
perbaikan.
2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu MFK 7.2 2 20 0 -
atau organisasi yang ditunjuk meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan. (R)
3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen MFK 8 6 60 0 -
risiko rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
MFK 8.1 3 30 0 -
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
MFK 4. Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf. MFK 9 4 40 0 -
1. Rumah sakit mempunyai regulasi dan program

tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan
fasilitas dan lingkungan yang meliputi butir a) MFK 9.1 6 60 0 -
sampai dengan h) di maksud dan tujuan, yang
dilengkapi dengan pedoman/panduan. (R)
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab

terhadap pengelolaan keselamatan dan MFK 9.2 6 60 0 -
keamanan. (R)
3. Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-

area yang berisiko keselamatan dan keamanan
dan membuat MFK 9.2.1 4 40 0 -
risk register (daftar risiko) yang berhubungan
dengan area tersebut. (D,W)
MFK 4
4. Pemberian identitas pada penunggu pasien,
tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan
semua orang yang bekerja di rumah sakit MFK 9.3 4 40 0 -
sudah dimplementasikan. (lihat juga SKP.1).
(D,O,W)
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana MFK 10 4 40 0 -
perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan keamanan. MFK 11 4 40 0 -
(D,O,W)
7. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang
aman sesuai dengan peraturan perundang- MFK 11.1 4 40 0 -
undangan. (O,W)
MFK 4.1 Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan/kontruksi, MFK 11.2 4 40 0 -
pembongkaran, atau renovasi.

mengatur tentang asesmen risiko prakonstruksi TOTAL 104 1040 0 -
(PCRA). (lihat juga PPI 7.7). (R)
MFK 4.1
2. Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis
/pembongkaran yang meliputi a) sampai dengan
h) pada maksud dan tujuan. (D,W)
a) kualitas udara;
b) pengendalian infeksi (ICRA);
c) utilitas; Nilai 0%
d) kebisingan;
e) getaran;
MFK 4.1 f) bahan berbahaya;
g) layanan darurat, seperti respons terhadap
kode; dan
h) bahaya lain yang memengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan.
3. Rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
MFK 4.2 Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-undangan serta anggaran
untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, dan penghancuran/demolis bangunan.
1. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

memenuhi peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat
juga AP 5 dan AP 6). (D,W)

MFK 4.2 meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (D,O,W)

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)
MFK 5. Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan, serta
pengendalian/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

mengatur B3 serta limbahnya sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan, meliputi butir a sampai dengan g
pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP
5.6; AP 6.3; AP 6.6; dan PKPO 3.1 EP 1 dan EP 2,
PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6).
(D,O,W)
3. Ada bukti bahwa untuk

MFK 5 pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier)
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
4. Petugas telah menggunakan APD yang

benar pada waktu menangani (handling) B3
dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah
ada eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (S,O,W)
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/ pajanan (exposure), dan insiden
lainnya. (D,W)
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)
MFK 5.1. Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat
yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (lihat juga AP
6.2 EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai

izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai
dengan perundang-undangan. (D,O,W)
3. Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi

MFK 5.1 Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
MFK 6. Rumah sakit mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi di masyarakat.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi butir a) s.d i) di maksud dan
tujuan. (R)
a) menentukan jenis yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya,ancaman, dan kejadian;
b) menentukan integritas struktural di ingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana;
c) menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian;
e) mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif;
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian
termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian. (juga lihat
MFK 11.1 EP 4); dan
h) proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien
i) Partisipasi RS dalam tim terkoordinasi dengan
SDM yang tersedia seperti Dinkes setempat,
polisi setempat, institusi/unit ambulans darurat
setempat (bila ada), pemadam kebakaran, dan
fasilitas kesehatan lainnya.
MFK 6
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana
internal dan eksternal yang besar seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang dapat
menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self assessment

kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
(D,W)
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar
ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang
gawat darurat;
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing
membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan
alat penutup pintu automatis;
3) bahan penutup pintu harus dapat
mengantisipasi benturan-benturan brankar;
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan
terhadap air;
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai
dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai;
6) ruangan dilengkapi dengan sink dan pancuran
air (shower).
MFK 6.1 Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, dan bencana.
1. Seluruh program atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) sampai dengan i)
di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D,W)
MFK 6.1 2. Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut serta
dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK. 7 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran,
dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap, atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) s.d 5) yang ada
dimaksud dan tujuan. (R)
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan
risiko seperti penyimpanan dan penanganan
bahan-bahan mudah terbakar secara aman,
termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar
seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien;
3) penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak
terhalangi apabila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi
dini seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols); dan
5) penyediaan mekanisme pemadaman api
seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) s.d h)di
MFK 7 maksud dan tujuan. (D,W)
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-
langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,
tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
3. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil 0

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
TDD
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran

aktif yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan
TDD
pompa kebakaran sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran TDD
serta kedaruratan bukan kebakaran. (O,W)
MFK 7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk semua alat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun. (lihat juga MFK 11 s.d MFK 11.1).
(D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara membawa

MFK 7.1 pasien ke tempat aman dan demonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, di uji coba, dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
MFK 7.2 Rumah sakit merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung, dan staf termasuk
MFK 7.2 larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari

regulasi tersebut. (D,O,W)
MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan serta regulasi yang mengatur
penggunaan setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall) (lihat juga AP 5.5
dan AP 6.5). (R)
a) melakukan inventaris peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS,
peralatan medis kerjasama operasional (KSO)
milik pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai
penggunaan dan ketentuan pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan
peralatan medis
d) melakukan pemeriksaan peralatan medis
secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
MFK 8
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit, strategi menurunkan risiko serta
pemanatauannya (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5).
(D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur. (lihat juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai dengan umur, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik . (lihat juga AP 5.5, dan AP
6.5). (D,W)
5. Ada bukti program pemeliharaan preventif

termasuk kalibrasi sudah dilaksanakan. (lihat
juga AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W)
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan
pengelolaan alat medis. (D,W)
MFK 8.1 Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
recall, laporan insiden, masalah, dan kegagalan.
1. Rumah sakit mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis
yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1 dan PAB
7.4). (R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan

MFK 8.1 peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan
insiden, serta masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaporkan seluruh

insiden keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bila terjadi kematian,
cedera serius, atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W)
MFK 9. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
1.Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris

komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya. (D,W)
MFK 9 3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal

pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasarkan kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian. (O,W)
MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama di rumah sakit.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
sistem utilitas dan sistem utilitas utama di rumah
sakit. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas

di rumah sakit dan daftar sistem
utilitas utama. (D,W)
3. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta

komponen telah diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria yang disusun rumah
sakit. (D,O)
MFK 9.1

komponen diuji secara teratur berdasarkan
kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)

komponen dipelihara berdasar atas kriteria
yang sudah
ditetapkan. (D,O)

komponen diperbaiki bila diperlukan. (D,O)
MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber
alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

utilitas utama yang meliputi a) sampai dengan SPO
e) dimaksud dan tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam TDD
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3. Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam

TDD
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan

MFK 9.2 pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu serta gangguan
teknologi informasi. (D,W)
MFK 9.2
5. Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila

hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
6. Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam keadaan emergensi serta
penanggulangan gangguan teknologi informasi.
(D,W,O)
MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba

sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air. (R)
MFK 9.2.1 2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber

listrik alternatif tersebut. (D,W)
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi. (O,W)
MFK 9.3 Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-
kurangnya meliputi butir a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring

mutu air sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
MFK 9.3 3. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

limbah cair sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan
bakteri dan endotoksin serta kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 10 Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik

pelaporan data insiden/kejadian/
kecelakaan setiap program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan. (R)
2. Ada laporan data insiden/ kejadian/

kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan dan sudah
dianalisis. (D,W)
MFK 10 3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem, dan
menurunkan risiko di fasilitas dan lingkungan.
(D,W,O)
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga
MFK 3). (D,W)
MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan

manajemen fasilitas dan keselamatan. (R) 0
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai

setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya (lihat juga AP 5.3; AP 6.3).
(D,W)
MFK 11
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier,
pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,W)
MFK 11
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

sesuai peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
(D,W)
MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program rumah sakit untuk proteksi kebakaran,
keamanan, penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan, dan risiko
lainnya. (W,S)
MFK 11.1 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
sistem utilitas sesuai dengan uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
MFK 11.2
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai dengan uraian tugasnya
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara
sistem utilitas sesuai dengan uraian tugasnya
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF (KKS)
Pemenuhan
TP TS TT
KKS 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasar atas perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

KKS 1 strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS 2. Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan dan pengalaman yang dibutuhkan sesu
perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang metoda penetapan pola

ketenagaan (lihat juga TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1
dan AP 6.2 EP1). (R)
2. Ada bukti penyusunan pola ketenagaan di

KKS 2 lakukan secara kolaborasi di masing-masing unit
pelayanan yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi
(lihat juga TKRS 9 EP 4). (D,W)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

penempatan kembali staf sesuai panduan. (D,W)
KKS 2.1. Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf ruma
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan.
(R)
KKS 2.1 2. Ada bukti evaluasi untuk penetapan pola

ketenagaan. (D,W)
3. Ada revisi dan pemutakhiran pola ketenagaan
serta perencanaan kebutuhan staf minimal 1
(satu) tahun sekali. (D,W)
KKS 2.2. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
KKS 2.2
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
masing unit kerja (lihat juga TKRS 9 EP 3). (D,W)
3.Perencanaan kebutuhan staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)
KKS 2.3. Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, peng
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi p
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKS 9). (R)
KKS 2.3
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan jabatan
yang meliputi pendidikan dan kualifikasi. (D,W)
3.Setiap staf rumah sakit memiliki uraian jabatan

termasuk bila melakukan rangkap jabatan. (D,W)
KKS 2.4. Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbagkan penempatan atau penempatan
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan untuk memenuhi kebutuhan dengan
mempertimbangkan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai kepercayaan dan
agama staf. (R)
KKS 2.4
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan
kembali berdasarkan pertimbangan nilai
kepercayaan dan agama. (D,W)
KKS 3. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur la
1. Ada regulasi tentang proses rekruitmen staf ®
KKS 3
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi
KKS 3
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
KKS 4. Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pendidikan, pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
KKS 4 jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja profesional staf klinis (lihat
TKRS 11.1). (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi (lihat juga KKS
11). (D,W)
KKS 5. Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pendidikan, pengetahuan dan keterampila
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

seragam sesuai regulasi. (D,W)
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada

KKS 5 saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

non klinis. (D,W)
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi (lihat juga KKS
11). (D,W)
KKS 6. Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diper
1. File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)
2. File kepegawaian memuat uraian tugas

anggota staf. (D,W)
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen

staf. (D,W)
KKS 6
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
staf. (D,W)
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

penilaian kinerja staf. (D,W)
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS 7. Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf saat akan bekerja
spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi

umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis.
(R)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus (lihat juga
KKS 7 PPI 11). (D,W)
3. Staf kontrak, magang, internship dan peserta

didik mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus (lihat juga IPKP 6 EP 1). (D,W)
KKS 8. Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan pr
untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.
1. Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a) s.d f)
a. Hasil kegiatan pengukuran mutu dan
keselamatan
b. Monitor program manajemen fasilitas
c. Penggunaan teknologi medis baru
d. Keterampilan dan pengetahuan yang
diperoleh melalui evaluasi kinerja
e. Prosedur klinis baru
f. Rencana memberikan layanan baru di
kemudian hari
KKS 8
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksankan sesuai

program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan profesional berkelanjutan di dalam dan
di luar rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4.Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran

dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
KKS 8.1. Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih da
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagis staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menajdi tim kode biru diberi latihan

KKS 8.1 bantuan hidup lanjut (lihat juga PAP 3.2; MKE 4
EP 2). (D,W)
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
dapat memperagakan. (D,W,S)
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
KKS 8.2. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan kekerasan di
tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemiologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risko staf
yang terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi (lihat juga
PPI 5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
KKS 8.2 dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terajdinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

kekerasan di catat dan didokumentasikan. (D,W)
KKS 9. Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
asuhan kepada pasien secara mandiri.
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian

kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf by
laws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 6 EP
4). (D,W)
KKS 9
KKS 9 3. Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran
jarak jauh (tele-medicine), radiologi jarak jauh
(tele-radiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
KKS 9.1. Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainny
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber primer terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesi yang diakui. (D,W)
KKS 9.1
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta kewenangan
klinis canggih atau sub spesialisasi. (D,W)
KKS 9.2. Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas

regulasi rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien di rumah sakit, misi dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
KKS 9.2 medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber primer. (D,W)
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
KKS 10. Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk mem
kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kua
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis

setelah mendapatkan rekomendasi dari Komite
Medik termasuk kewenangan tambahan. (R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medis. (D,W)

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
KKS 10
4. Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse
station) tempat anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
KKS 11. Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan as
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11.1
dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu

praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS
11.2). (D,W)
KKS 11
KKS 11
4. Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan
medis. Hasil, kesimpulan dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan. (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasikan dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
KKS 12. Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling
(tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis se
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
KKS 12 2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

selalu diperbaharui secara berkala. (D,W)
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber primer sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D)
KKS 13. Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensia
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman, evaluasi kinerja profesional).
1. Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang

efektif untuk mengumpulkan verifikasi dan
mengecaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
evaluasi dan peningkatan kinerja profesional
pelatihan dan pengalaman). (R)
KKS 13 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota staf keperawatan. (D,W)
KKS 14. Rumah sakit melaksanakan identifikasi dan tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas
perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
KKS 14 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap staf keperawatan. (D,W)
KKS 15. Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional keperawatan berkelanjutan dan terfokus staf kepera
partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
1. Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional
berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
disiplin staf keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP
1,2, dan 4). (D,W)
2. Ada dokumentasi pengembangan

KKS 15 profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan staf keperawatan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis staf

keperawatan tahunan. (D,W)
KKS 16. Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredens
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan peng
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
KKS 16 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman, (D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS 17. Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kred
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
KKS 17 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya. (D,W)
KKS 18. Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya berdasa
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
1. Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional

berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
disiplin profesional pemberi asuhan (PPA) dan
staf lainnya (lihat juga TKRS 12 EP 1,2, dan 4).
(D,W)
2. Ada dokumentasi pengembangan

KKS 18 profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya tahunan. (D,W)
EWENANGAN STAFF (KKS)
Catatan
Keterangan Bukti Dokumentasi Standar Jumlah EP Nilai
an staf rumah sakit. KKS 1 3 0
KKS 2 3 0
KKS 2.1 3 0
KKS 2.2 3 0
imutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan

pelatihan dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan KKS 2.3 3 0
KKS 2.4 3 0
KKS 3 4 0
KKS 4 5 0
erus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. KKS 5 5 0
KKS 6 7 0
KKS 7 3 0
KKS 8 4 0
sarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya KKS 8.1 4 0

KKS 8.2 6 0
KKS 9 3 0
KKS 9.1 2 0
kan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan

sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, KKS 9.2 3 0
KKS 10 5 0
KKS 11 5 0
KKS 12 3 0
empertimbagkan penempatan atau penempatan kembali harus

KKS 13 4 0
KKS 14 3 0
KKS 15 3 0
KKS 16 4 0
tmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. KKS 17 3 0

KKS 18 3 0
TOTAL 97 0
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan
bahwa pendidikan, pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
ian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

akit dan unit kerja tempat staf saat akan bekerja dan tanggung jawab
atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan

staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
an keselamatan staf.
redensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
endidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
ran untuk menentukan penerimaan staf medis.

, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang
n layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang

edis dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3
ngan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil monitoring
umpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan

man, evaluasi kinerja profesional).
wab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf
erawatan berkelanjutan dan terfokus staf keperawatan berdasarkan
umpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional

, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
uran perundang-undangan.
beri asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya berdasar atas partisipasi
Rata-rata
-
-
-
-
-
-
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
Pemenuhan Catatan
MIRM 1. Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. MIRM 1 4 40 0 -
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS (R) MIRM 1.1 2 20 0 -
MIRM 1
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan MIRM 2 3 30 0 -

berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat MIRM 3 2 20 0 -
mengetahui tempat/fasilitas yang masih tersedia
(O,W) (lihat juga ARK 2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) MIRM 4 2 20 0 -
MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. MIRM 5 4 40 0 -
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data MIRM 6 4 40 0 -

dan informasi. (R)
MIRM 1.1
2. Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk MIRM 7 4 40 0 -
mendukung pengambilan keputusan (D,W)
MIRM 2. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal. MIRM 8 3 30 0 -
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
a. Para profesional pemberi asuhan
b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit MIRM 9 4 40 0 -
pelayanan
c. Badan/pihak lain di luar rumah sakit yang
MIRM 2 membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan RS
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan. MIRM 10 3 30 0 -
(D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan MIRM 11 4 40 0 -
kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM 3. Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, MIRM 12 2 20 0 -
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
1. Dalam membangun sistem informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan MIRM 13 5 50 0 -
(PPA). (D,W)
MIRM 3
2. Dalam membangun sistem informasi rumah MIRM

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala 13.1 6 60 0 -
unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4. Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin MIRM
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta 4 40 0 -
badan/pihak lain di luar rumah sakit. 13.1.1
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a)

s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan MIRM
kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10) 13.2 3 30 0 -
a. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b. data surveilans infeksi;
c. data kecelakaan kerja.
MIRM.4
2. Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah MIRM
sakit sesuai dengan peraturan perundang- 13.3 2 20 0 -
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5. Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, MIRM 7 70 0 -
serta pendidikan dan penelitian. 13.4
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien. MIRM 14 3 30 0 -
(D,W)
menjadi informasi mendukung manajemen MIRM 15 6 60 0 -
rumah sakit. (D,W)
MIRM.5
menjadi informasi mendukung program TOTAL 77 770 0 -
manajemen mutu. (D,W)
menjadi informasi mendukung pendidikan dan Nilai 0%
penelitian. (D,W)
MIRM 6. Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna. (D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan.
(D,W)
MIRM 6
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
MIRM 7. Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

informas lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
MIRM 7
mendukung penelitian. (D,O,W)
MIRM 7

mendukung manajemen. (D,O,W)
MIRM 8. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam

medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
MIRM 8 2. Organisasi pengelola rekam medis di pimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis. (D,O,W)
MIRM 9. Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu di perbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak ases pada
rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
regulasi rumah sakit (lihat juga AP.1). (D,O)
MIRM 9 3. Terdapat bukti bahwa formulir/ dokumen

rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
MIRM 10. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien.
(R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM 10 rekam medis, Rumah sakit menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
3. Dokumen data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan. (D,W)
MIRM 11. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
1. terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
MIRM 11
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM 12. Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan dan artinya.
1. Ada regulasi tentang standarisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
MIRM 12 tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. ketentuan tersebut dilaksanakan dan

dievaluasi. (D,W)
MIRM 13. Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan pemeriksaan penunjang. (R)
2. Rekam medis pasien yang digunakan untuk

mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien. (D,O)
MIRM 13
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran rekam medis untuk setiap
pasien. (D,W,O
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi.

(D,O) (lihat juga AP)
MIRM 13.1. Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3, Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendukung diagnosis. (D,O)
MIRM
13.1

untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP)

dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
MIRM 13.1.1. Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan.
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)
MIRM
13.1.1
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)

instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
MIRM 13.2. Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis
dan format rekam medis.
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (R)
MIRM 2. Terdapat bukti yang mengisi rekam medis

13.2 hanya individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D,W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)
MIRM 13.3. Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM (D,O)
13.3
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
di identifikasi. (D,O)
MIRM 13.4. Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim

yang melakukan review rekam medis secara
berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di review secara berkala.

(D,W)
3. Review menggunakan sampel yang mewakili.

(D,W)
MIRM
13.4
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis.
(D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM 14. Kerahasiaan dan privasi informasi di jaga.
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM 14 peraturan perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D,W)

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
(D,W)
MIRM 15. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik
(lihat juga ARK 4.2 EP 1). (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
(lihat juga ARK 4.2 EP 2). (D,W)
MIRM 15 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

tindakan yang telah dikerjakan (lihat juga ARK 4.2
EP 3). (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang

diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (lihat juga ARK 4.2 EP 4). (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
sakit (lihat juga ARK 4.2 EP 5). (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien dan keluarga (lihat juga ARK 4.2 EP 6).
(D,W)
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Pemenuhan Catatan
TP TS TT Keterangan Bukti Dokumentasi
SASARAN 1: PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI Standar Jumlah EP Skor EP Nilai Rata-rata
Standar .1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya. Std.1 6 60 0 -
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit Std.1.1 4 40 0 -
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah

sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. Std 1.2 3 30 0 -
(D,W)
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan

rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk Std.2 7 70 0 -
pelayanan kegawatdaruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam Std.3 5 50 0 -

Std.1 rangka PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu Std 3.1 5 50 0 -
dan bayi (RSSIB). (D,W)
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang

meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan
tujuan. (D,W)
1. Angka keterlambatan operasi sc (>30
menit) Std 3.2 4 40 0 -
2. Angka keterlambatan penyediaan darah
(>60 menit)
3. Angka kematian ibu dan anak
4. Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi
baru lahir
Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK. Std.3.3 5 50 0 -
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan
Std.4 5 50 0 -
program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. Std.4.1 5 50 0 -
(D,W)
Std.1.1 3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
Std.5 4 40 0 -
(D,W)
4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

Std.5.1 5 50 0 -
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
Standar 1.2 Rumah sakitmelaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan TOTAL 58 580 0 -
perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR)
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) Nilai 0%
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorongpemberian ASI Ekslusif.(O,W)
Std.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
SASARAN 2: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)
Std.2
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
rumah sakit. (D,W)
5. Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku. (D)
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,
IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN 3: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit

beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)
Std.3

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi

kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)
Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan
program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS.
(D,W)
Std.3.1
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan Tidak dinilai
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan

rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki Tidak dinilai
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
Std.3.2
3. Tersedia ruang pengambilan specimen
sputum yang memenuhi pedoman Tidak dinilai
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis

yang memenuhi pedoman pencegahan dan Tidak dinilai
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit memiliki panduan praktek
klinis tuberkulosis. (R)
Std.3.3
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktek klinis tuberkulosis. (D,O,W)
3. Terlaksana proses skrining pasien

Std.3.3 tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
5. Ada bukti pengunjung mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)
SASARAN 4: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4. Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat
dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana-prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
Std.4 organisasi PRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan

antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien sesuai
panduan penggunaan antibiotik RS. (D,OW)
5. Direktur melaporkan kegiatan PRA di

rumah sakit secara berkala kepada KPRA
Kemenkes. (D,W)
Standar 4.1. Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan

kegiatan pengendalian resistensi antimikroba
dan melaksanakan program meliputi a) s.d e)
a. Peningkatan pemahaman dan kesadaran
seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
b. Pengendalian penggunaan antibiotik di
rumah sakit
c. Surveilans pola penggunaan antibiotik di
rumah sakit
d. Surveilans pola resistensi antimikroba di
rumah sakit
e. Forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi

a) s.d e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Std.4.1
3. Ada penetapan indikator mutu yang
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
a. Data kuantitas penggunaan antibiotik di RS
b. Data kualitas penggunaan antibiotik di RS
c. Pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi
d. Pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada
indikator mutu PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap

program pengendalian resistensi antimikroba
yang mengacu pada indikator muru
pengendalian resistensi antimikroba. (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
SASARAN 5: PELAYANAN GERIATRI

Standar .5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
jenis pelayanan
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan. (R)
2. Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu
Std.5 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan
evaluasi kegiatan. (D,O,W)
Std.5
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

geriatri di RS (D,W)
Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
2. Ada program PPRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di
Std.5.1 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan

(brosur, leaflet dll). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan. (D,W)
REKAP HASIL DOKUMEN REVIEW RSU BUNDA JAKARTA
ELEMEN
DOKUMEN REVIU 1 DOKUMEN REVIU 2
PENILAIAN
No. POKJA KESIMPULAN
PENCAPAIA HASIL
TOTAL PENCAPAIAN HASIL (%)
N (%)
1 SKP #DIV/0! #DIV/0!
2 AP 1630 835 51% TIDAK LULUS
3 PAP #DIV/0! #DIV/0!
4 ARK #DIV/0! #DIV/0!
5 HPK #DIV/0! #DIV/0!
6 MKE 490 190 39% TIDAK LULUS
7 PKPO 800 300 38% TIDAK LULUS
8 PROGNAS 580 75 13% TIDAK LULUS
9 PAB #DIV/0! #DIV/0!
10 MIRM 770 415 54% TIDAK LULUS
11 TKRS 1270 360 28% TIDAK LULUS
12 KKS #DIV/0! #DIV/0!
13 PPI 1030 305 30% TIDAK LULUS
14 MFK 1040 370 36% TIDAK LULUS
15 PMKP #DIV/0! #DIV/0!

Rsu Bunda Padang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rsu Bunda Padang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN SELF ASSESMENT

1. Isi Pemenuhan dengan standard:

contoh isi self assesmtn:

SKP 1 1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan 5

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3 Pesan secara verbal atau verbal lewat

4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

4. Gunakan warna hitam untuk

njamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien. SKP 1 2

Observasi -tdd SKP 2.2 3

Observasi -tdd SKP 3 4

Observasi -tdd SKP 3.1 2

Panduan Komunikasi efektif No

1. Dokumen CPPT Manual yang

Flowchart, atau rekam medis Total 34

Pasien atas nama Martin, tidak terisi

Formulir yang digunakan sudah

Bukti dokumen audit keperawatan /

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan

SKP 1 3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif 5

4. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

2. Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan sesuai

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

2. Proses serah terima pasien (operan/ Hand

3. Ada bukti dilakukan evaluasitentang catatan

1 Ada regulasi tentang penyediaan,

2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi 5

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat

4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

2. Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan

1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan

2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi

2. Sebelum operasi atau tindakan invasif

3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-

4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

2. Rumah sakit melaksanakan program

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses

4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

Panduan Identifikasi tahun 2017

Menunjukan barcode pasien SKP 2.1 2

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau

Panduan Komunikasi Efektif tahun

Absensi pelatihan komunikasi efektif

Bukti penyampaian diagnostik yang

oran hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.

Menunjukan SK Nilai kritis tahun