EP SKP 1 pj Telusur ada Tdk ada

Identifikasi pasien

1.Ada regulasi yang sri  SK

mengatur  Pedoman
pelaksanaan  SPO
identifikasi pasien.
2. Identifikasi pasien Bukti identitas pasien pada semua berkas RM,
dilakukan dengan identitas pasien tercetak dengan minimal
menggunakan minimal 2 menggunakan tiga identitas:
(dua) 1) nama pasien sesuai eKTP
identitas dan tidak boleh 2) tanggal lahir
menggunakan nomor kamar 3) nomor RM
pasien Lihat identitas pasien pada :
atau lokasi pasien dirawat  label obat
sesuai  RM
dengan regulasi rumah  Resep
sakit.  Makanan
(D,O,W)  Spesimen
 Permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
3. Identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum tindakan,
dilakukan prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
sebelum dilakukan minimal menggunakan dua identitas dari tiga
tindakan, identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
prosedur diagnostik, dan verbal atau visual
terapeutik.
(O,W,S)
4. Pasien diidentifikasi Lihat proses identifikasi ;
sebelum  Pemberian obat,
pemberian obat, darah,  pemberian darah,
produk  pengambilan spesimen
darah, pengambilan  pemberian diet
spesimen, dan  pelaksanaan identifikasi pasien
pemberian diet (lihat juga
PAP 4; AP
5.7). (O,W,S
5. Pasien diidentifikasi Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan
pemberian radioterapi, intravena, pengambilan darah
menerima atau pengambilan spesimen lain, prosedur radiologi
cairan intravena, diagnostik, dan
hemodialisis, pasien koma
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain
untuK pemeriksaan klinis,
katerisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi
terhadap
pasien koma. (O,W,S)
Elemen Penilaian SKP 2 PJ telusur ada Tdk ada
1 .Ada regulasi tentang lastri  SK
komunikasi  Pedoman
efektif antar profesional  SPO
pemberi
asuhan. (lihat juga TKRS
3.2). (R)
2. Ada bukti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
komunikasi komunikasi efektif
efektif antar profesional
pemberi
asuhan. (D,W)
3. Pesan secara verbal atau Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal verbal atau lewat telpon.
lewat telpon ditulis lengkap, Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dibaca verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
ulang oleh penerima pesan, sisi penerima
dan Peragaan proses penerimaan pesan secara
dikonfirmasi oleh pemberi verbal atau verbal lewat telpon
pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan
tujuan). (D,W,S)
4. Penyampaian hasil verbal ditulis lengkap.
pemeriksaaan diagnostik Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
secara verbal ditulis verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
lengkap, dibaca ulang, dan sisi penerima
dikonfirmasi oleh pemberi Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
pesan diagnostik
secara lengkap. (D,W,S
Elemen Penilaian SKP 2.1 PJ telusur ada Tdk ada
1. Rumah sakit menetapkan lastri  SK
besaran  Pedoman
nilai kritis hasil pemeriksaan  SPO
diagnostik dan hasil
diagnostik kritis.
(lihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
harus melaporkan dan siapa pemeriksaan diagnostik
yang Peragaan proses melaporkan nilai kritis
harus menerima nilai kritis
hasil
pemeriksaan diagnostik dan
dicatat
di rekam medis (lihat juga
AP 5.3.2
EP 2). (D,W,S)
Elemen Penilaian SKP 2.2 PJ telusur ada Tdk ada
1. Ada bukti catatan tentang lastri Bukti pelaksanaan serah terima
hal-hal
kritikal dikomunikasikan di
antara
profesional pemberi asuhan
pada
waktu dilakukan serah
terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE
5)͘ (D,W
2. Formulir, alat, dan  Bukti form,
metode  alat,
ditetapkan untuk  metode serah terima pasien
mendukung proses (operan/Hand over), bila mungkin melibatkan
serah terima pasien (hand pasien
over) bila
mungkin melibatkan pasien.
(D,W)
3. Ada bukti dilakukan Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang
evaluasi tentang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
catatan komunikasi yang
terjadi
waktu serah terima pasien
(hand over) untuk
memperbaiki proses.
(D,W)

Elemen Penilaian SKP 3 PJ ada Tdk ada

1. Ada regulasi tentang budi  SK
penyediaan,  Pedoman
penyimpanan, penataan,  SPO
penyiapan, dan
penggunaan obat yang
perlu di waspadai (R)
2. Rumah sakit Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai
mengimplementasikan
regulasi yang telah dibuat
(D,W)
3. Di rumah sakit tersedia Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai
daftar semua obat yang
perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data
spesifik sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W)

4. Tempat penyimpanan, Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat

pelabelan, penyimpanan penyimpanan obat.
obat yang perlu
diwaspadai, termasuk
obat “oo aeodae” semua
diatur di tempat aman
(D,O,W)
Elemen Penilaian SKP 3.1 PJ telusur ada Tdk ada
1. Rumah sakit budi Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
menetapkan regulasi
untuk melaksanakan
proses mencegah
kekurang hati-hatian
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat
hanya tersedia di unit penyimpanan yang diperbolehkan
kerja/ instalasi
farmasi/depo farmasi.
(D,O,W)

Elemen Penilaian SKP 4 PJ telusur ada Tdk ada

1. Ada regulasi untuk Ricky  SK
melakukan verifikasi casanopa  Pedoman
sebelum, saat dan  SPO
sesudah operasi dengan
tersedianya “cec (rcaaeec
dari aeae ).
2. Rumah sakit Bukti penandaan
menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat
dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan
operasi atau tindakan
invasif dilakukan oleh staf
medis yang melakukan
operasi atau tindakan
invasif dengan
melibatkan pasien. (D,O)
4. Sebelum operasi atau Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan
tindakan invasif
dilakukan, rumah sakit
menyediakan “cec” atau
proses lain untuk
mencatat, apakah
informed consent sudah
benar, apakah Tepat-
Lokasi, TepatProsedur,
Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang
dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap
dan berfungsi dengan
baik. (D,O)
Elemen Penilaian SKP 4.1 PJ telusur ada Tdk ada
1. Ada regulasi untuk  SK
melakukan tindakan  Pedoman
sebelum operasi atau  SPO
tindakan invasif
dilakukan, tim bedah
melakukan prosedur
TimeOut di daerah
dimana operasi atau
tindakan invasif
dilakukan yang
dilakukannya sesuai
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit Bukti hasil pelaksanaan
menggunakan Komponen
Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur
dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi
dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan.
(D,O,W,S
3. Rumah sakit Bukti pelaksanaan di luar kamar operasi
menggunakan ketentuan
yang sama tentang
TepatLokasi, Tepat-
Prosedur, TepatPasien,
Jika operasi dilakukan,
termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi,
diluar kamar operasi.
(D,O,W)

Elemen Penilaian SKP 5 PJ telusur ada Tdk ada

1. Ada regulasi tentang ayu  SK
pedoman kebersihan  Pedoman
tangan adee yang  SPO
mengacu pada standar
WHO terkini. (R)
2. Rumah sakit Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
melaksanakan program adee di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9
kebersihan tangan (hand EP 3
hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai
regulasi (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan
melakukan cuci tangan tangan adee di seluruh rumah sakit sesuai dengan
sesuai dengan prosedur. PPI 9 EP 1
(W,O,S)
4. Ada bukti staf Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur
melaksanakan lima saat satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat
cuci tangan. (W,O,S) cuci tangan.
5. Prosedur disinfeksi di Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan
rumah sakit dilakukan disinfeksi
sesuai dengan regulasi.
(W,O,S)
6. Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan
melaksanakan evaluasi infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
terhadap upaya
menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan
kesehatan. (D,W)

Elemen Penilaian SKP 6 PJ telusur ada Tdk ada

1. Ada regulasi yang tanti  SK
mengatur tentang  Pedoman
mencegah pasien cedera  SPO
karena jatuh (R)
2. Rumah sakit Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
melaksanakan suatu risiko jatuh
proses asesmen
terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat
jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi
jatuh sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W)
3. Rumah sakit Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
melaksanakan proses ulang dan lanjutan risiko jatuh
asesmen awal, asesmen
lanjutan, asesmen ulang
dari pasien pasien rawat
inap yang berdasar
catatan teridentifikasi
risiko jatuh (D,O,W)
4. Langkah-langkah Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk
diadakan untuk mengurangi risiko jatuh
mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi
dan lokasi yang
menyebabkan pasien
jatuh (D,O,W)