DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1

Identifikasi Pasien

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS CHEKLIST

1 Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R,D,O,W )
2 Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
ADA
1. Ada SK Pelaksanaan
SKP
2. Ada SOP Identifikasi
Pasien
3. Ada bukti observasi
kepatuhan identifikasi
pasien
1. Ada SOP identifikasi
pasien pada kondisi
khusus
2. Bukti identifikasi pasien
dengan kondisi khusus
yang tercantum dalam
rekam medis
 DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan

dan dilaksanakan

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS CHEKLIST

1 Pemberian perintah secara
verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok
pikiran (D, W)
2 Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan
prosedur.
3 Dilakukan komunikasi efektif
pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan
metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S
ADA
Ada bukti TBAK dan/atau Bukti
SBAR yang dimasukkan dalam
rekam medis pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku pencatatan
hasil laboratorium
1. Ada SOP pelaksanaan
komunikasi efektif
2. Ada Bukti SBAR yang
tercatat dalam formulir
SBAR
 DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS ADA CHEKLIST

1 Disusun daftar obat yang

1. Ada SK daftar obat
perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip 2. Ada SOP pengawasan dan

serta dilakukan pelabelan dan pengendalian penggunaan

penataan obat yang perlu obat psikotropika/narkotika dan

diwaspadai dan obat dengan high alert

nama atau rupa mirip sesuai 3. Ada daftar obat LASA

dengan kebijakan dan
4. Ada pelabelan
prosedur yang disusun.(R,
5. penataan sesuai kebijakan dan
D,O,W)
prosedur yang disusun.
2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan
1. Bukti pengawasan penggunaan
obat-obatan
obat psikotropika/narkotik dan
psikotropika/narkotika dan
obat lain yang perlu
obat-obatan lain yang perlu
diwaspasdai (HIGH ALERT).
diwaspadai (high alert). (D, W,
O)
 DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS CHEKLIST

1 Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, O, W, S).
2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
3 Dilakukan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
ADA
1. Ada SK Penandaan Lokasi
Pembedahaan
2. Ada SOP penandaan lokasi
operasi.
Ada bukti proses verifikasi
sebelum tindakan dilakukan
sesuai kebijakan
Ada bukti dilakukan time out
sebelum tindakan medis
dilakukan.
 DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.5

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS CHEKLIST

1 Ditetapkan standar kebersihan
tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
2 Dilakukan kebersihan tangan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
ADA
1. Ada SK standar kebersihan
tangan
2. Ada SOP standar
kebersihan tangan
Bukti dilakukan time out sbelum
tindakan medis dilakukan.
( SOP dan Check List)
 DAFTAR CHEKLIST DOKUMEN

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR 5.3

Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.6

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG HARUS CHEKLIST

ADA
1 Dilakukan penapisan pasien 1. Ada SOP penapisan
dengan risiko jatuh jatuh di rawat Pasien Risiko Jatuh
jalan dan pengkajian risiko jatuh di di Rawat Jalan
Ruang Tindakan sesuai dengan 2. Ada SOP penapisan
kebijakan dan prosedur serta Pasien Risiko Jatuh
dilakukan upaya untuk mengurangi di ruang Tindakan
risiko tersebut (R, O, W, S).
2 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Ada bukti dilakukan
lanjut untuk mengurangi risiko evaluasi untuk
terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi resiko
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
jatuh (D, W). 2. Ada bukti dilakukan
tindak lanjut dari hasil
evaluasi.