BAB II.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

STANDAR No urut Elemen Penilaian Fakta dan Ada/Tidak Informasi Regulasi

Analisis (✔) tambahan
Terdapat SK Penanggung jawab mutu
2.1
Penanggung Jawab klinik menetapkan
1 penanggung jawab program mutu. (R)
Standar 2.1\2.1 EP 1 SK Koordinator PMKP.docx

Terdapat penetapan indikator mutu klinik

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar 2.1\2.1 EP 2 SK Indikator Mutu Klinik.docx

Ada indikator mutu layanan yang
2 diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan kepada Terdapat Kebijakan terkait pengukuran
penanggung jawab klinik dan pemilik. dan pelaporan indikator mutu klinik

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan.

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun dan dilakukan
mitigasi risiko

5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi

risiko

2.2
Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada pasien
1 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan

Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

2 efektif yang didokumentasikan di
rekam medik pasien

3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi
ran Keselamatan Pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

Penandaan sisi operasi/tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi
4 pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan dan didokumentasikan
di rekam medis pasien.

Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

5 Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien.

Ada media informasi penerapan

6 kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO.

7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam mencegah pasien cedera karena
jatuh

8 Ada bukti implementasi langkah-

langkah pencegahan pasien jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan dan Terdapat kebijakan PPI di klinik

prosedur PPI di klinik
2.3
2 Ditetapkan program PPI di klinik Terdapat Program PPI yang ditetapkan
oleh Penanggung jawab klinik
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

3 Ada petugas yang kompeten yang Terdapat SK penetapan penanggung

bertanggung jawab melaksanakan, jawab PPI
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.

Tersedia bukti sarana kebersihan

4 tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan.

5 Tersedia bukti pelaksanaan program

PPI di klinik
Keselamatan Pasien (PMKP)

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai

3.23%
10

Terdapat dokumen bukti pengukuran, Melaksanakan wawancara untuk

evaluasi, analisa, tindak lanjut dan memastikan pelaksanaan
pelaporan indikator mutu klinik yang pengukuran indikator mutu
dilaporkan kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik

Standar 2.1\2.1 EP 2 Formulir Pengumpulan Data Indikator

StandarMutu.xlsx
2.1\2.1 EP 2 Laporan Indikator Mutu.docx

Terdapat dokumen bukti umpan balik 0

perbaikan dari penanggung jawab klinik
Standar 2.1\2.1 EP 2 Evaluasi dan RTL Indikator Mutu.docx
dan pemilik

Terdapat dokumen bukti pengukuran,

evaluasi, analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian Standar 2.1\2.1 EP 2 Formulir INM.xlsx
Kesehatan

Terdapat dokumen bukti pelaporan Melaksanakan wawancara

insiden keselamatan pasien sesuai dengan penanggung jawab mutu
dengan ketentuan yang berlaku Hal 49 Permenkes tentang pelaporan dan proses
No. 11 Tahun 2017 investigasi terhadap insiden 0
dan Aplikasi INM
keselamatan pasien

Terdapat dokumen daftar risiko klinik Melaksanakan wawancara

yang dibuat sekali dalam setahun dan dengan penanggung jawab mutu
dilakukan mitigasi risiko tentang proses penetapan daftar
Standar 2.1\2.1 EP 4 Daftar
risikoRisiko.xlsx
klinik dan cara mitigasi 0
risiko

Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi Melakukan wawancara dengan

risiko penanggung jawab mutu tentang
tindak
Standar 2.1\2.1 EP 5 Tindak lanjut
Lanjut dariRisiko.docx
Mitigasi mitigasi risiko 0

Terdapat SPO identifikasi pasien Melaksanakan wawancara Simulasi pelaksanaan

kepada petugas tentang proses identifikasi pasien di
identifikasi
Standar 2.2\2.2 EP 1 SOP Identifikasipasien
Pasien.xlsx klinik

Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi 0

Lembar Rekam
pasien Medis, lembar
monitoring
kepatuhan
identifikasi pasien

Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi Melaksanakan wawancara Simulasi pelaksanaan

efektif kepada petugas tentang proses komunikasi efektif di
komunikasi
Standar 2.2\2.2 EP 2 SOP Komunikasiefektif
Efektif.xlsx klinik

0
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik pasien Lembar Rekam Medis

Terdapat SPO pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi
Melaksanakan observasi dan wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
0
Standar 2.2\2.2 EP 3 SOP Pengelolaan Obat HA.xlsx

Terdapat daftar obat risiko tinggi yang

diperbaharui secara berkala Standar 2.2\2.2 EP 3 Daftar Obat HA, LASA, Psikotropika.xlsx
Terdapat SPO Penandaan sisi Melaksanakan wawancara terkait
operasi/tindakan medis pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
Standar 2.2\2.2 EP 4 SOP Tindakansesuai
tindakan Invasif.xlsx
kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Melaksanakan wawancara terkait

Checklist pelaksanaan Surgical Safety
Standar 2.2\2.2 EP 5 SOP Surgical Safety checklist.xlsx
Checklist
0
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist pada rekam
medis pasien

Terdapat SPO kebersihan tangan Melaksanakan wawancara Simulasi kebersihan

dengan pasien dan petugas tangan oleh pasien
tentang
Standar 2.2\2.2 EP 6 SOP penerapan
Kebersihan kebersihan
Tangan.xlsx dan petugas
tangan
0
Terdapat media informasi tentang
penerapan kebersihan tangan

Terdapat SPO pencegahan pasien cedera

karena jatuh
0

Melaksanakan Melaksanakan wawancara

observasi bukti dengan petugas terkait
implementasi implementasi pencegahan pasien
pencegahan jatuh. 0
pasien jatuh

Terdapat SPO pelaksanaan program PPI

sesuai dengan pelayanan dan risiko yang 0
ada di klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI
yang sesuai dengan dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber daya yang 0
ada di klinik

Terdapat SPO hand hygiene Tersedia sarana

kebersihan
tangan

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pelatihan hand hygiene kepada seluruh 0
pegawai, pasien dan pengunjung

Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan

pada staf klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI

dan telah dilaporkan kepada penanggung
jawab klinik dan pemilik 0