RDOW

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KRITERIA No urut Elemen Penilaian
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)

2 Ditetapkan program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien
meliputi poin a s.d c pada maksud dan
tujuan (R)
3 Ada indikator mutu layanan yang
diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun (D)
6 Ada bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect
analysis setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi poin 1
s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan
(R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
 3 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi (O)

5 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)

6 Staf klinik mampu menjelaskan lima

momen dan mempraktikkan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O,W,S)

7 Ada bukti penerapan pencegahan

pasien jatuh (D,O,W)

1 Klinik menetapkan kebijakan dan

prosedur PPI di Klinik ®
PMKP 3
2 Ditetapkan program PPI yang meliputi
point 1 s.d 5 dalam maksud dan
tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan
tangan dan media informasi tentang
kebersihan tangan

5
Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaaan standar

6 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaaan transmisi
7
Terdapat bukti pelaksanaan bundles
8
Terdapat bukti pelaksanaan
survailans

9
Terdapat bukti pelaksanaan
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10
Terdapat bukti pelaksanaan
pemakaian anti microba yang bijak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
MATAN PASIEN (PMKP)
Ada/Tidak
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
SK Penanggung Jawab atau Tim Mutu

SK penetapan program PMKP

mencakup IMP, SP2KP dan MR klinik

SK penetapan indikator mutu

SOP yang mencakup penerapan SKP 1

s.d SKP 6
Regulasi tentang PPI (dapat berupa
kebijakan dengan lampiran pedoman
PPI di Klinik)

regulasi dan SPO tentang progam PPI

di klinik

SK penanggung jawab PPI

AR AKREDITASI KLINIK

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pengumpulan data, analisis, dan Penanggung Jawab Klinik,

tindak lanjut terhadap indikator mutu. Penanggung Jawab atau Tim
Bukti laporan kepada Penanggung Mutu: proses pemilihan,
Jawab Klinik dan pemilik pengumpulan data, analisis,
tindak lanjut indikator mutu

Bukti pelaporan IKP, Bukti dilakukan Penanggung Jawab Klinik,

investigasi Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP

Daftar risiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim
Mutu: Proses pelaksanaan
FMEA

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,

identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran: proses
identfikasi pasien
Dokumentasi komunikasi efektif pada
waktu operan, transfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti pelaporan hasil lab
kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat risiko
tinggi (high alert)

Bukti penandaan sisi operasi/tindakan Dokter, dokter gigi: proses

invasif oleh yang akan melakukan penandaan sisi operasi,
tindakan, bukti pelaksanaan surgical proses penggunaan surgical
safety checklist, bukti dokumentasi safety check list pada
dalam rekam medis tindakan operasi/tindakan
invasif

Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:

kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan pasien kebersihan
tangan sesuai
ketentuan
WHO

Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen

dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh sampai meminimalkan kejadian
dengan upaya untuk pasien jatuh
mencegah pasien jatuh

bukti monitoring pelaksanaan klinik

(form monev)
Bukti monitoring kebersihan tangan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
kebersihan tangan oleh kebersihan tangan sesuai
pegawai klinik sesuai dengan langkah dan 5
dengan langkah, dan 5 momen
momen, ketersediaan
sarana kebersihan
tangan yang lengkap

Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

standar pelaksanaan
kewaspadaan standar

Bukti pelaksanaan kewaspadaan

transmisi
Bukti pelaksanan bundles
Bukti pelaksanaan survailansurvailans
observasi pelasanaan
bundles
pelaksanaan survailans
Hains di rawat inap dan
rawat jalan

Bukti pelaksanaan Pendidikan dan

pelatiha terkait PPI

Bukti pelaksanaan pemakaian nti

microba yang bijak
Nilai Capaian
0.00%
0

0
0

0
0