PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK BUNDA MULIA

Disusun oleh
Tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KLINIK DAN LABORATORIUM BUNDA MULIA
Jl. PANJAITAN No.91 Tlp. (0334) 885663 LUMAJANG
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di klinik.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Klinik
Bunda Mulia mulai dari pemilik, direktur, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

I. Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun
di Luar Negeri. Diperlukan kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis
terhadap keselamatan pasien
Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien di klinik merupakan hal yang potensial
terjadinya kesalahan medis. Kesalahan medis didefinisikan sebagai suatu kegagalan tindakan
medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tindakan.
 II. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN :

Ketua Tim Mutu

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR MUTU

KESELAMATAN PPI MANAJEMEN AUDIT KMP, DAN UKPP
PASIEN RESIKO INTERNAL

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Klinik
Bunda Mulia. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Direktur Klinik
dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik Bunda
Mulia
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Penilaian kinerja pelayanan Memilih dan menetapkan indikator mutu
klinis pelayanan klinis, sasaran keselamatan pasien
dan menyusun profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
B Sasaran keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun rencana diklat PMKP
internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
diklat PMKP
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
 Pemantauan kebersihan penyediaan obat

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium
dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN
No Kegiatan Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
Pokok melaksana
kan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan klinis menetapkan indikator pembahas
pelayanan diukur pada indicator mutu pelayanan an
klinis semua unit pelayanan klinis, klinis dan indikator
pelayanan klinis sasaran profil
keselamatan Pasien indikator
dan menyusun
profil indicator
Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja panduan pembahas
klinis penilaian an
kinerja klinis
panduan
penilaian
kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulny Pencatata
melalui sensus a data melalui n sensus
harian sensus harian harian
Melaksanakan Terkumpulny Pertemuan
penilaian kinerja a data pembahas
pelayanan klinis indikator an capaian
kinerja indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan kinerja
 klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran Sasaran Memilih dan Tersusun Pertemuan
Keselamatan keselamatan menetapkan indikator pembahas
pasien pasien di indicator sasaran sasaran an
tetapkan untuk keselamatan pasien keselamatan indikator
semua unit pasien
pelayanan
Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja panduan pembahas
klinis keselamatan an
pasien panduan
penilaian
kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulny Pencatata
melalui sensus a data melalui n sensus
harian sensus harian harian

VI. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN) untuk rencana satu

tahun)

No Kegiatan 2022 2022

okt N0v Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l s p t v s
1 Memilih x
dan
menetapka
n indikator
kinerja
pelayanan
klinis
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x x x x X x x x x x x x
data
indikator
melalui
sensus
harian
4 Mengumpu x x x x x x x x x x x x
lkan data
indikator
penilaian
kinerja
 pelayanan
klinis
5 Analisis x x x x
kinerja
pelayanan
klinis

VII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

VIII. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Direktur Klinik, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Direktur Klinik.