Form Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen Bulan ……………….........

Ruangan :
Tanggal :

Hand Hygiene
Moment
Sebelum Sesudah
No. Nama Petugas HR HW NA HR HW NA
(ya/tidak) (ya/tidak) (ya) (ya/tidak) (ya/tidak) (ya) 1 2 3 4 5

ket :
YA : Dilakukan sesuai standar 1. Sebelum kontak dengan pasien
TIDAK : Tidak dilakukan sesuai standar 2. Sebelum tindakan aseptik
HR : Handrubs 3. Setelah kena cairan tubuh pasien
HW : Handwater 4. Setelah kontak dengan pasien
NA : Nilai Akhir 5. Setelah kontak lingkungan disekitar pasien

Observer Ketua Mutu

(............................................) (............................................)
 Form Instrumen Penilaian APD

Ruangan :
Bulan :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

TANGGAL ALAS
No. UNIT PELAYANAN NAMA PETUGAS HAND
OBSERVASI MASKER GOUN APRON TOPI KAKI
SCOON
KHUSUS

Ket
YA bertanda (V), TIDAK bertanda (X)

Observer Ketua Mutu

(............................................) (............................................)
RI

KET
GOOGLE

Ketua Mutu

(............................................)
 Form Instrumen Penilaian Identifikasi

Ruangan : Ruang Tindakan

Bulan :

Pemberian Prosedur
No Tanggal Nama Pasien Petugas Observer
cairan intravena Pemberian obat

Observer

(............................................)
Penilaian Identifikasi

Prosedur
Tindakan di
Ruang Prosedur
Prosedur prosedur
Kesehatan tindakan di jumlah peluang
Penyerahan pengambilan
Ibu Dan ruang intervensi
Obat sample
anak, KB pelayanan gigi
dan
Imunisasi

Ketua Mutu

(............................................)
Nama : umur :
Alamat :
bulan
No. STANDAR
UPAYA PENINGKATAN MUTU
jan feb mar apr mei jun jul
ulan
agu sep okt nov des