LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL INFORMED CONSENT)

I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN (PMK No. 4 Tahun 2018)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Memperoleh informas tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan Kesehatan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan mental.
6. Mengajukan pengaduan, kritik atau saran atas pelayanan yang didapat sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktek (SIP).
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya.
9. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis, tujuan
Tindakan medis, alternatif tindakan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapatkan pendampingan keluarga dalam keadaan kritis.
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama tidak mengganggu
pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya dalam perawatan di puskesmas.
14. Memperoleh pelayanan bimbingan rohani yang disediakan puskesmas atau menolaknya jika
tidak sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya.
15. Menggunggat dan atau menuntut apabila puskesmas diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar, baik secara pidana atau perdata.

KEWAJIBAN PASIEN (PMK No. 4 Tahun 2018)

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas yang disediakan puskesmas secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dak hak tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuaannya terkait kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di puskesmas yang
telah disetujui oleh pasien atau wali pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan yang dipilih oleh pasien atau wali pasien untuk
menolak rencana terapi atau tindakan yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau
tidak mematuhi petunjuk yang diinstruksikan oleh tenaga kesehatan selama proses perawatan
di puskesmas.
8. Membayar jasa atas pelayanan yang telah diterima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

II. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di puskesmas
dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada puskesmas untuk memberikan
pelayanan kesehatan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter yang bertugas dan
 melakukan prosedur diagnostik/ terapi sesuai pertimbangan daokter yang bertugas yang diperlukan
atau disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.

III. PRIVASI
1. Saya memberi kuasa kepada puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasiaan informasi medis
saya selama menjalani pelayanan di puskesmas.
2. Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan*privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan privasi
khusus (………………………………………………………………………………………………………………………………………)
3. Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan* klinik memberikan akses kepada keluarga, handai taulan
serta orang lain untuk mendapatkan informasi tentang kondisi kesehatan saya, asuhan
keperawatan dan pengobatan saya.

IV. RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju bahwa puskesmas wajib menjamin rahasia kedokteran saya untuk kepentingan
keperawatan, pengobatan dan Pendidikan maupun penelitian, kecuali saya mungungkapkan sendiri
kepada orang lain yang telah saya berikan kuasa sebagai penjamin.

V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada :
1) Puskesmas yang memberikan asuhan kesehatan kepada saya.
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau pihak asuransi lainnya yang menjamin pembiayaan saya.

VI. BARANG PRIBADI

Saya setuju untuk membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, alat
elektronik/ gadget, dll) selama menjalani pelayanan di puskesmas. Saya memahami dan menyetujui
bahwa apabila saya membawanya, pihak puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan,
kerusakan atau pencurian.

VII.KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total biaya pelayanan dengan
cara bayar tunai/ Non tunai (khusus untuk pasien non BPJS).

SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU/ TIDAK SETUJU*) dengan setiap poin pernyataan
yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani dengan sadar dan tanpa paksaan.

Sawahan, ____ /____ /____

Pasien / Keluarga / Penanggung jawab* Petugas Pendaftaran

( ) ( )