FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Nama Hub.dengan pasien
Persetujuan *

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis dan tatacara tindakan
medis
2 Tujuan tindakan medis yang
dilakukan
3 Alternatif tindakan lain dan
resikonya
4 Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan
6 Alasan pasien dirujuk
7 Sarana dan Fasilitas Rujukan
8 Perkiraan Biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak kooperatif, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama_________________,hubungan dgn pasien 
Pasien sendiri,  orang tua,  anak, istri,  suami,  saudara,  pengantar,
Umur______Tahun, laki-laki/perempuan*, alamat__________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dirujuk _______________________

___________________terhadap saya /__________________saya*
Bernama________________________, umur_______tahun,Laki-laki/perempuan*,Alamat__
_________________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Turen , Tanggal_______________,Pukul___________
Yang menyatakan * Saksi I Saksi II

(____________________) (___________________) (__________________)

*) Coret yang tidak perlu