FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : ………………………………….. NAMA PPK/BU : ………………………………………...

JENIS PELAYANAN : ………………………………………... KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : ……………………………………. BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : ………………………………………... KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : ………………………………………... P/S/I/A :
BLN/THN PELAYANAN : ………………………………………... TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : …………………………………… JENIS KELAMIN
: ………………………………..
TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH - JUMLAH

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )
 PENGAJUAN KLAIM (FPK)
ELAYANAN KESEHATAN

DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH
BIAYA
Rp.

-
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : ………………………………………... NAMA PPK/BU : ………………………………………...

JENIS PELAYANAN : ………………………………………... KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : ………………………………………... BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : ………………………………………... KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : ………………………………………... P/S/I/A : ………………………………………...
BLN/THN PELAYANAN : ………………………………………... TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : ………………………………………... JENIS KELAMIN
………………………………………...
TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH - JUMLAH

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )
 PENGAJUAN KLAIM (FPK)
ELAYANAN KESEHATAN

DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH
BIAYA
Rp.