Lampiran 4.

Formulir Pengajuan Klaim

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : . TGL TERIMA YANKES : . TGL TERIMA KEU : ..

NO. REG. MASUK : . NO.REG.KLAIM YANKES : . NO.REG.KLAIM KEU : ..

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / DOKTER KELUARGA NAMA PPK/BU : ...

JENIS PELAYANAN : KODE PPK/BU : ...
NAMA PENGAJU/PPK : BLN/THN PELAYANAN :
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA : ...
NO. KARTU PESERTA : P/S/I/A
BLN/THN PELAYANAN : TANGGAL LAHIR : ....
ALAMAT : JENIS KELAMIN : ...
:
TELEPON :

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH JUMLAH

.. .
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ..... ) ( .... )