DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS MAMPU PONED CIBEUREUM

Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

NO : ..
JENIS KUNJUNGAN : UMUM
NAMA : .
UMUR : .
ALAMAT : .
.
JENIS KELAMIN : L/P
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :
DIAGNOSA :

HARGA JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH BIAYA KET.
SATUAN (Rp) PEMAKAIAN
1 VISITE DOKTER 20.000/X
2 KEPERAWATAN 25.000/Hr
3 AKOMODASI 35.000/Hr
4 KONSULTASI MEDIK 10.000/X
5 KONSULTASI GIZI 8.000/X
6 JASA INFUS 20.000/X
7 JASA INJEK 5.000/X
8 PEMAKAIAN O2 10.000/X
9 NEBULIZER 50.000/X
KATETERISASI KANDUNG 25.000/X
10
KEMIH
11 PERAWATAN LUKA 15.000/X
12 PEMAKAIAN AMBULANCE:
- DALAM KOTA 50.000/X
- LUAR KOTA 5.000/Km
13 OBAT-OBATAN

CATATAN:
Tarip Berdasarkan: Tasikmalaya,
PERDA No. 5 Tahun 2011, Kepala UPTD Puskesmas Mampu Poned
Tentang Retribusi Jasa Umum Cibeureum

drg. TitinHajari
NIP. 197711222003122006

NOMOR SOP PKMCBR/P.03/F.10/Pend

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 29 Oktober 2016
HALAMAN 1 dari 9
LOKASI SIMPAN Pendaftaran & ISO
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP PONED CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Afandi No. 121 (0265) 341055 KOTA TASIKMALAYA

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nomor : . /PKM DTP CBR/ /20..

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Bukti diri/Kartu Identitas : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
..

Sehubungan dengan individu yang meminta bantuan fasilitas kesehatan ini menyatakan persetujuan Saya
atas semua tindakan prosedur pengobatan pada diri Suami/Isteri/Anak/Orang Tua/Saudara saya, hal ini
saya lakukan setelah mendapat penjelasan dari operator/petugas kesehatan yang berwenang di fasilitas
kesehatan tersebut, sebagaimana berikut ini:
1. Diagnosa dan kelainan yang dialami oleh Suami/Isteri/nak/Orang Tua/Saudara saya yaitu:
..
..
2. Untuk menyelesaikan atau mengobati penyakit tersebut perlu tindakan medik, yaitu:

..
3. Setiap tindakan medik yang dipilih, bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati gangguan kesehatan,
kelainan atau penyakit yang dialami, namun demikian sebagaimana telah dijelaskan bahwa setiap
tindakan mempunyai resiko, baik yang telah diduga maupun yang tidak diduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula menjelaskan bahwa mereka akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan
tindakan medik dan berusaha menghindari terjadi resiko, agar diperoleh hasil pengobatan yang
optimal.
5. Semua penjelasan tersebut diatas, dijelaskan dengan kalimat yang jelas dan saya pahami. Sehingga
saya maklumi arti penyakit dan tujuan tindakan medik yang dilakukan. Dengan demikian terjadi
kesepahaman diantara saya dan penolong tentang upaya serta tujuan Pengobatan untuk mencegah
timbulnya masalah hukum dikemudian hari.

Demikian terjadi kesepahaman diantara saya dan penolong tentang upaya serta tujuan pengobatan, dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, .
Petugas Pelaksana Yang Memberi Persetujuan

NOMOR SOP PKMCBR/P.03/F.10/Pend

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 29 Oktober 2016
HALAMAN 2 dari 9
LOKASI SIMPAN Pendaftaran & ISO
.

NOMOR SOP PKMCBR/P.03/F.10/Pend

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 29 Oktober 2016
HALAMAN 3 dari 9
LOKASI SIMPAN Pendaftaran & ISO
NOMOR SOP PKMCBR/P.03/F.10/Pend
REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 29 Oktober 2016
HALAMAN 4 dari 9
LOKASI SIMPAN Pendaftaran & ISO