Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran 1 Form Kesediaan Peserta

    Diunggah oleh

    oneng erna
    28 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program lanjutan untuk penyakit hipertensi atau diabetes di puskesmas tertentu, yang berisi data diri pasien seperti nama, nomor kartu BPJS, faskes tingkat satu, alamat, nomor telepon, dan pernyataan kesediaan menjadi anggota program lanjutan penyakit tersebut.

    Deskripsi Asli:

    j

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program lanjutan untuk penyakit hipertensi atau diabetes di puskesmas tertentu, yang berisi data diri pasien seperti nama, nomor kartu BPJS, faskes tingkat satu, alamat, nomor telepon, dan pernyataan kesediaan menjadi anggota program lanjutan penyakit tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    28 tayangan1 halaman

    Lampiran 1 Form Kesediaan Peserta

    Diunggah oleh

    oneng erna
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program lanjutan untuk penyakit hipertensi atau diabetes di puskesmas tertentu, yang berisi data diri pasien seperti nama, nomor kartu BPJS, faskes tingkat satu, alamat, nomor telepon, dan pernyataan kesediaan menjadi anggota program lanjutan penyakit tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS /KLINIk/ DPP ..

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama

    No. Kartu BPJS Kesehatan

    Faskes Tingkat I

    Alamat

    No. Telp

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit Hipertensi/Diabetes* di


    Puskesmas/Klinik/DPP*..

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., 2016

    ( )

    *note: coret salah satu

    Formulir dapat diperbanyak oleh FKTP

    Anda mungkin juga menyukai