Lampiran 5

Format Laporan Kegiatan Kelompok Prolanis

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *) Diabetes
Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : ………………………/………………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………………………

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber
Judul Materi Edukasi
Notulen Kegiatan
IV. RINCIAN BIAYA
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Rincian Biaya

No Jenis Tagihan Biaya Honor Narasumber Biaya Konsumsi Total Biaya

1 Edukasi Prolanis

V. DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)
*) Pilih salah satu
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktivitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *) Diabetes Mellitus/
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : ………………………/……………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………….……
Waktu : ……………………………………………………………………………………………

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Aktifitas Fisik : ……………… (Nama Jenis Senam/Aktifitas Fisik Lainnya)……………………….
Notulen Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. RINCIAN BIAYA

Rincian Biaya

No Jenis Tagihan Biaya Honor Biaya Konsumsi Total Biaya

Instruktur Senam
1 Senam Prolanis

V. DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktivitas Fisik Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu