menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :
……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Ttd, stempel
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
13
lampiran 2
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………….
menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :
……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Ttd, stempel
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
14
lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Instansi :
Pangkat/Gol. Ruang :
……………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Materai 6000
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
15
lampiran 4.1
JENJANG PELAKSANA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
16
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
17
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst.
dst.
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
18
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
Tahun
No Judul Publikasi
1
dst.
Unsur Utama
19
masyarakat
5. Dokumen laporan dan
dokumentasipenyuluhan melalui pemutaran
film
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukungterlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
Mengetahui, …..............,.............................
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
20
lampiran 4.2
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
21
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst
22
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst..
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
23
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
dst.
Unsur Utama
A. Pendidikan
24
pameran
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukungterlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
Mengetahui, …..............,.............................
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
25
lampiran 4.3
JENJANG PENYELIA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
26
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
27
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst.
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
28
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
dst.
Unsur Utama
29
5. Dokumen laporan pelaksanaan penyuluhan
kelompok dengan metode ceramah
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukungterlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… …………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
30
lampiran 4.4
JENJANG PERTAMA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
31
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
32
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
Nama Kegiatan
Tempat
No Ilmiah/Semina Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
r
1
dst..
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
33
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
dst.
Unsur Utama
34
kesehatan
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukungterlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
Mengetahui, …..............,.............................
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
35
lampiran 4.5
JENJANG MUDA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
36
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
37
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst.
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
38
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
dst.
Unsur Utama
39
penyuluhan kesehatan
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukungterlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
Mengetahui, …..............,.............................
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
40
41
lampiran 4.6
JENJANG MADYA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
42
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst.
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
43
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst.
dst.
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
44
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
Tahun
No Judul Publikasi
1
dst.
Unsur Utama
45
promosi kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
C. Pengembangan Profesi
Mengetahui, …..............,.............................
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
46
Lampiran 5
Berita Acara
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Lulus Seleksi Administrasi
Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana seharusnya.
Yang membuat berita acara
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………
47
1. Daftar Jumlah Peserta Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/
Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan
Kesehatan* ……….
…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan
48
Lampiran 6
A Pendidikan dan
Pelatihan
B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat
1) Pelaksana
49
dengan instrumen menggunakan
menggunakan satu instrumen
satu instrumen
2) Pelaksana
Lanjutan
50
c. Melaksanakan adalah kegiatan 2 dokumen Setiap
penyuluhan masa melakukan laporan dokumen
dengan ceramah penyebaran informasi pelaksanaan ditandatangani
dengan kesehatan melalui penyuluhan oleh atasan
menggunakan ceramah kepada massadengan langsung
satu alat bantu khalayak banyak ceramah dengan
dengan satu alat menggunakan
bantu satu alat bantu
3) Penyelia
51
e. Melaksanakan adalah kegiatan 2 dokumen Setiap
kegiatan penyebarluasan laporan dokumen
penyuluhan informasi kesehatan pelaksanaan ditandatangani
kelompok dengan melalui ceramah penyuluhan oleh atasan
ceramah dengan dengan beberapa alat kelompok langsung
beberapa alat bantu
bantu
52
Lampiran 7
A Pendidikan
B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat
1) Pertama
53
berkaitan kesehatan
2) Muda
54
e. Menyusun Adalah kegiatan 2 dokumen Setiap dokumen
laporan hasil menyusun laporan laporan advokasi ditandatangani
pelaksanaan pelaksanaan advokasi oleh atasan
advokasi secara langsung
deskriptif
3) Madya
55
bidang promosi
kesehatan, 2)
Menerjemahkan /
menyadur buku dan
bahan bidang
promosi kesehatan, 3)
Pembuatan buku /
pedoman / pentunjuk
teknis/pentujuk
pelaksanaan bidang
promosi kesehatan.
56
Lampiran 8.1
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
Jenjang Pelaksana
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
57
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio:
A. Pendidikan dan
Pelatihan
4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
pendekatan individu/
kelompok terhadap
masyarakat umum
pada kegiatan
penyuluhan
kesehatan
masyarakat di
lapangan
5 Melaksanakan 3 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan pemutaran
film
58
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat Jenjang Pelaksana sesuai pangkat, golongan/ruang
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
59
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
60
Lampiran 8.2
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
61
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan dan
Pelatihan
3 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan ceramah
dengan menggunakan
satu alat bantu
C. Pengembangan
Profesi
62
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Pelaksana Lanjutan sesuai pangkat,
golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
63
Lampiran 8.3
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
Jenjang Penyelia
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
64
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
4 Melakukan 1 dokumen 3 4 3 2
identifikasi peluang
untuk menjalin
kemitraan
5 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
kegiatan penyuluhan
kelompok dengan
ceramah dengan
beberapa alat bantu
C. Pengembangan
Profesi
65
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Penyelia sesuai pangkat, golongan/ruang .......
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
66
Lampiran 8.4
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
Jenjang Pertama
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
67
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
5 Melakukan 2 dokumen 3 4 3 2
identifikasi untuk
sasaran tersier dalam
pelaksanaan
Advokasi kesehatan
C. Pengembangan
Profesi
68
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Pertama sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
69
Lampiran 8.5
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
Jenjang Muda
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
70
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
C. Pengembangan
Profesi
71
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Mudasesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
72
Lampiran 8.6
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm
Jenjang Madya
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
73
2) Penilaian
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
2 Mengevaluasi 1 dokumen 3 4 3 2
penyusunan rencana
tahunan
4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
evaluasi program
penyuluhan
kesehatan
C. Pengembangan
Profesi
74
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. JenjangMadya sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
75
Lampiran 9
Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing
Berita Acara
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Inpassing ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
76
1. Daftar Usulan yang telah divalidasi Instansi Pembina dari instansi
pengusul RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….
…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan
77
Lampiran 10
Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Penyuluh Kesehatan Masyarakat
(mengacu pada Permenkes 42 Tahun 2017)
LOGO INSTANSI
SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor: (Di isi sesuai dengan nomor dari masing-masing instansi penguji)
.....................................................................
3 x 4 Cm Nama
NIP
78