lampiran 1

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

DI BIDANG PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :

yang bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana

Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Subdit/Bidang/Instalasi............., Instansi
………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang dapat
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya sanggup menanggung
kerugian tersebut.

……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Ttd, stempel

(………………………………..)
NIP. ……………………..........

13
lampiran 2

KOP SURAT INSTANSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :

1. masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Penyuluh

Kesehatan Masyarakat selama …. tahun;
2. tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada
masa inpassing;
3. tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional
tertentu;
dan dapat mengikuti proses inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat.

……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi

Ttd, stempel

(………………………………..)
NIP. ……………………..........

14
lampiran 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Instansi :

Pangkat/Gol. Ruang :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan
fungsional lainnya
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat jenjang (Pelaksana/Pelaksana
lanjutan/Penyelia/Pertama/Muda/Madya)*

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang dapat
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya sanggup menanggung
kerugian tersebut.

……………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Materai 6000

(………………………………..)
NIP. ……………………..........

15
lampiran 4.4

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto

Berwarna
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Terbaru ukuran
3x4 cm
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

JENJANG PERTAMA

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Pangkat/Golongan/TMT

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Pendidikan Terakhir

6. Jabatan

7. Instansi/Unit Kerja

8. Alamat Instansi/Unit Kerja

9 Nomor Telp/HP

10. Email

2) Pendidikan

16
 Nama Sekolah/ Bidang Studi/ Tahun
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan Lulus

SMA/Sederajat

D1/D2/D3

S1

S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1

dst..

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan

Luar Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1

dst.

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

17
 Nama Kegiatan
Tempat
No Ilmiah/Semina Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
r
1

dst..

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1

dst..

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1

dst.

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

18
 No Judul Publikasi Tahun
1

dst.

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama

A. Pendidikan dan Pelatihan

1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

(STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di
Bidang Promosi Kesehatan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1. Dokumen kerangka acuan tahunan

2. Dokumen laporan hasil diskusi kelompok

terarah dalam rangka identifikasi potensi
wilayah yang berkaitan kesehatan

3. Dokumen hasil analisis data secara analitik

4. Dokumen materi penyuluhan untuk media

cetak

5. Dokumen laporan hasil identifikasi sasaran

tersier dalam rangka pelaksanaan advokasi
kesehatan

19
 C. Pengembangan Profesi

1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi

Kesehatan
2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan
lainnya di bidang Promosi Kesehatan
3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat.

Mengetahui, ….............., .............................

Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional

Kesehatan
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.

20
lampiran 4.5

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto

Berwarna
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Terbaru ukuran
3x4 cm
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

JENJANG MUDA

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Pangkat/Golongan/TMT

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Pendidikan Terakhir

6. Jabatan

7. Instansi/Unit Kerja

8. Alamat Instansi/Unit Kerja

9 Nomor Telp/HP

10. Email

2) Pendidikan

21
 Nama Sekolah/ Bidang Studi/ Tahun
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan Lulus

SMA/Sederajat

D1/D2/D3

S1

S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1

dst..

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan

Luar Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1

dst.

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

22
 Nama Kegiatan Tempat
No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1

dst.

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1

dst..

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1

dst.

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

23
 No Judul Publikasi Tahun
1

dst.

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama

A. Pendidikan dan Pelatihan

1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

(STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di
Bidang Promosi Kesehatan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1. Dokumen instrumen terbuka dalam rangka

identifikasi potensi wilayah yang berkaitan
kesehatan

2. Dokumen laporan pelaksanaan uji coba dengan

menggunakan lebih dari satu instrumen

3. Dokumen desain media penyuluhan untuk

media computer

4. Dokumen instrumen pemantauan program

penyuluhan kesehatan

24
 5. Dokumen laporan pelaksanaan advokasi secara
deskriptif

C. Pengembangan Profesi

1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi

Kesehatan

2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan

lainnya di bidang Promosi Kesehatan

3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan /

Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat.

Mengetahui, ….............., .............................

Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional

Kesehatan
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.

25
lampiran 4.6

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto

Berwarna
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Terbaru ukuran
3x4 cm
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

JENJANG MADYA

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Pangkat/Golongan/TMT

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Pendidikan Terakhir

6. Jabatan

7. Instansi/Unit Kerja

8. Alamat Instansi/Unit Kerja

9 Nomor Telp/HP

10. Email

2) Pendidikan

26
 Nama Sekolah/ Bidang Studi/ Tahun
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan Lulus

SMA/Sederajat

D1/D2/D3

S1

S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1

dst.

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan

Luar Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1

dst.

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

27
 Nama Kegiatan Tempat
No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1

dst.

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1

dst.

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1

dst.

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

28
 Tahun
No Judul Publikasi
1

dst.

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama

A. Pendidikan dan Pelatihan

1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

(STTPP) atau Sertifikat Diklat Fungsional di
Bidang Promosi Kesehatan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1. Dokumen instrumen tertutup dalam rangka

mengidentifikasi potensi wilayah

2. Dokumen laporan evaluasi rencana tahunan

3. Dokumen instrumen evaluasi program

penyuluhan kesehatan

4. Dokumen laporan evaluasi program

penyuluhan kesehatan

29
 5. Dokumen rumusan konsep kebijakan
promosi kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

C. Pengembangan Profesi

1. Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Promosi

Kesehatan
2. Buku hasil terjemahan/saduran dan Bahan
lainnya di bidang Promosi Kesehatan
3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat.

Mengetahui, ….............., .............................

Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional

Kesehatan
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.

30
Lampiran 5

Berita Acara Pelaksanaan Seleksi Administrasi Inpassing

Berita Acara

Pelaksanaan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan di

RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/
Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….
Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 2018
a. Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional
Kesehatan dari ………. [tanggal/bulan] sampai dengan ………. [tanggal/bulan]
tahun 2018.
b. Pada instansi: RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan* ……….
1) Jumlah Usulan Jabfung dokter yang lulus seleksi administrasi: ……….
orang.
2) Jumlah Usulan Jabfung dokter gigi yang lulus Seleksi administrasi: ……….
orang.
3) Jumlah Usulan Jabfung dokter pendidik klinis yang lulus Seleksi
administrasi: ………. orang.
4) Dst ....
5) Jumlah Peserta yang Lulus Seleksi Administrasi: ………. orang
c. Catatan selama pelaksanaan Seleksi Administrasi ***)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Lulus Seleksi Administrasi
Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana seharusnya.
Yang membuat berita acara
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………

31
1. Daftar Jumlah Peserta Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/
Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan*
……….

No Jabatan Fungsional Jumlah Rumah Jabatan

(Jenis dan Jenjang)
1.
2.
Dst.

2. Daftar Peserta Lulus Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/

Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan*
……….
No Nama Calon Pejabat Rumah Jabatan Keterangan
Fungsional Kesehatan (Jenis (Peringkat dan
dan Jenjang) jadwal uji
kompetensi)
1.
2.
Dst

…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan

*) coret yang tidak perlu

32
 Lampiran 6

Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Keterampilan

Unsur Butir Definisi Operasional

No Dokumen Keterangan
Kegiatan

A Pendidikan dan
Pelatihan

1) Pelatihan Pelatihan (Diklat) Surat Tanda Fotokopi

Fungsional di Bidang Tamat sertifikat
Promosi Kesehatan Pendidikan dan dilegalisasi oleh
Pelatihan atau pejabat yang
Sertifikat Diklat berwenang
Fungsional
(STTPP)

B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat

1) Pelaksana

a. Mengolah data adalah kegiatan 2 dokumen hasil Setiap

rencana mengumpulkan dan pengolahan dokumen
triwulanan mengolah data yang Data rencana ditandatangani
diperlukan untuk triwulan oleh atasan
membuat rencana langsung
triwulanan

b. Mengumpulkan adalah kegiatan 2 dokumen hasil Setiap

data primer mengumpulkan data wawancara/obse dokumen
dengan cara primer dengan cara rvasi/angket ditandatangani
wawancara biasa / langsung oleh atasan
wawancara
observasi sesaat / langsung
biasa/observasi angket langsung
sesaat / angket
langsung

c. Menyusun adalah kegiatan 2 dokumen Setiap

laporan hasil menyusun laporan laporan hasil dokumen
pelaksanaan hasil pelaksanaan pelaksanaan ditandatangani
identifikasi potensi identifikasi oleh atasan
identifikasi
wilayah dengan potensi wilayah langsung
potensi wilayah dengan

33
 dengan menggunakan satu menggunakan
menggunakan instrumen satu instrumen
satu instrumen

d. Melaksanakan adalah melakukan 2 dokumen Setiap

pendekatan pendekatan laporan dokumen
individu/ kelompok/individu pendekatan ditandatangani
kelompok secara informal individu/ oleh atasan
terhadap untuk mengetahui kelompok langsung
masyarakat karakteristik wilayah terhadap
umum pada dan sasaran sebelum masyarakat
kegiatan melakukan umum pada
penyuluhan penyuluhan kegiatan
kesehatan kesehatan penyuluhan
masyarakat di masyarakat di kesehatan
lapangan lapangan masyarakat di
lapangan

e. Melaksanakan adalah kegiatan 3 dokumen Setiap

penyuluhan masa pemutaran film laporan dan dokumen
dengan kesehatan kepada dokumentasi ditandatangani
pemutaran film masyarakat oleh atasan
langsung

2) Pelaksana
Lanjutan

a. Mengolah data adalah kegiatan 2 dokumen hasil Setiap

rencana tahunan mengumpulkan dan pengolahan data dokumen
mengolah data rencana tahunan ditandatangani
rencana tahunan oleh atasan
langsung

b. Menyusun materi adalah kegiatan 2 dokumen Setiap

penyuluhan mengumpulkan dan Materi dokumen
untuk media menyusun materi penyuluhan ditandatangani
tatap muka penyuluhan untuk untuk media oleh atasan
dalam bentuk media tatap muka tatap muka langsung
diskusi kelompok dalam bentuk diskusi dalam bentuk
kelompok diskusi
kelompok
contoh:
menyusun materi
untuk media lembar
balik, slide presentasi
dll

34
c. Melaksanakan adalah kegiatan 2 dokumen Setiap
penyuluhan masa melakukan laporan dokumen
dengan ceramah penyebaran informasi pelaksanaan ditandatangani
dengan kesehatan melalui penyuluhan oleh atasan
menggunakan ceramah kepada massa dengan langsung
satu alat bantu khalayak banyak ceramah dengan
dengan satu alat menggunakan
bantu satu alat bantu

d. Menyusun materi Adalah kegiatan 2 dokumen Setiap

penyuluhan menyusun materi materi dokumen
untuk media penyuluhan untuk penyuluhan ditandatangani
media pameran untuk media oleh atasan
pameran
pameran langsung

e. Menyusun materi Adalah kegiatan 3 dokumen Setiap

penyuluhan menyusun materi materi dokumen
untuk media luar penyuluhan untuk penyuluhan ditandatangani
media luar ruang untuk media oleh atasan
ruang
seperti spanduk atau luar ruang langsung
umbul-umbul

3) Penyelia

a. Mengolah dan adalah kegiatan 2 dokumen hasil Setiap

menganalisa data mengumpulkan dan pengolahan dan dokumen
rencana triwulan mengolah data analisa data ditandatangani
rencana triwulan rencana triwulan oleh atasan
langsung

b. Menyusun materi adalah kegiatan 2 dokumen Setiap

penyuluhan menyusun materi materi dokumen
untuk media penyuluhan untuk penyuluhan ditandatangani
media cetak (lembar untuk media oleh atasan
cetak
balik, flashcard,dll ) cetak langsung

c. Membuat adalah kegiatan 2 dokumen Setiap

rancangan media membuat rancangan rancangan atau dokumen
penyuluhan luar atau design media design media ditandatangani
ruang penyuluhan luar luar ruang oleh atasan
ruang langsung

d. Melakukan adalah kegiatan 1 dokumen hasil Setiap

identifikasi mengidentifikasi identifikasi dokumen
peluang untuk calon-calon mitra calon mitra ditandatangani
menjalin potensial potensial oleh atasan
kemitraan langsung

35
e. Melaksanakan adalah kegiatan 2 dokumen Setiap
kegiatan penyebarluasan laporan dokumen
penyuluhan informasi kesehatan pelaksanaan ditandatangani
kelompok dengan melalui ceramah penyuluhan oleh atasan
ceramah dengan dengan beberapa alat kelompok langsung
beberapa alat bantu
bantu

C. Pengembangan Adalah kegiatan 1 Dokumen Setiap

Profesi pengembangan diri kegiatan dokumen
untuk meningkatkan pengembangan ditandatangani
kemampuan dan profesi oleh atasan
mutu penyuluhan langsung
kesehatan melalui : 1)
Pembuatan karya
Tulis / karya ilmiah
bidang promosi
kesehatan, 2)
Menerjemahkan /
menyadur buku dan
bahan bidang
promosi kesehatan, 3)
Pembuatan buku /
pedoman / pentunjuk
teknis/pentujuk
pelaksanaan bidang
promosi kesehatan.

36
 Lampiran 7

Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Keahlian

Unsur Butir Definisi Operasional

No Dokumen Keterangan
Kegiatan

A Pendidikan

1) Pelatihan Pelatihan (Diklat) Surat Tanda Fotokopi

Fungsional di Bidang Tamat sertifikat
Promosi Kesehatan Pendidikan dan dilegalisasi oleh
Pelatihan atau pejabat yang
Sertifikat Diklat berwenang
Fungsional
(STTPP)

B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat

1) Pertama

a. Membuat adalah kegiatan 2 Dokumen Setiap dokumen

Kerangka Acuan membuat kerangka Kerangka acuan ditandatangani
tahunan acuan rencana oleh atasan
tahunan yang terdiri langsung
dari tujuan, sasaran,
tempat, jadwal,
anggaran

b. Mengumpulkan adalah kegiatan 1 Dokumen Setiap dokumen

data primer mengumpulkan data Laporan Hasil ditandatangani
dengan diskusi primer dengan Diskusi oleh atasan
kelompok terarah diskusi kelompok Kelompok langsung
terarah dalam rangka Terarah
identifikasi potensi
wilayah yang
berkaitan kesehatan

c. Melakukan adalah kegiatan 1 dokumen hasil Setiap dokumen

analisis tabulasi menganalisis tabulasi analisis data ditandatangani
data secara data secara analitik oleh atasan
analitik dalam rangka langsung
identifikasi potensi

37
 wilayah yang
berkaitan kesehatan

d. Menyusun materi adalah kegiatan 2 dokumen Setiap dokumen

penyuluhan menyusun materi materi ditandatangani
untuk media penyuluhan untuk penyuluhan oleh atasan
cetak media cetak untuk media langsung
cetak

e. Melakukan adalah kegiatan 2 Dokumen Setiap dokumen

identifikasi untuk mengidentifikasi Laporan Hasil ditandatangani
sasaran tersier sasaran tersier dalam identifikasi oleh atasan
dalam pelaksanaan advokasi sasaran tersier langsung
pelaksanaan kesehatan
Advokasi
kesehatan

2) Muda

a. Menyusun adalah kegiatan 1 instrumen Setiap dokumen

instrumen menyusun instrumen terbuka ditandatangani
terbuka dalam terbuka dalam oleh atasan
rangka rangka langsung
mengidentifikasi mengidentifikasi
potensi wilayah potensi wilayah

b. Menyusun Adalah kegiatan 1 dokumen Setiap dokumen

laporan hasil menyusun hasil laporan kegiatan ditandatangani
pelaksanaan pelaksanaan dengan oleh atasan
dengan berbagai menggunakan lebih langsung
instrumen dari satu instrumen
(terbuka dan
tertutup)

c. Membuat adalah kegiatan 4 dokumen Setiap dokumen

rancangan media merancang media desain media ditandatangani
penyuluhan penyuluhan untuk penyuluhan oleh atasan
untuk media media komputer, untuk media langsung
komputer misalnya paparan komputer
powerpoint, website,
media sosial

d. Membuat Adalah kegiatan 2 dokumen Setiap dokumen

instrumen membuat instrumen instrumen ditandatangani
pemantauan pemantauan program pemantauan oleh atasan
program penyuluhan langsung
kesehatan

38
 penyuluhan
kesehatan

e. Menyusun Adalah kegiatan 2 dokumen Setiap dokumen

laporan hasil menyusun laporan laporan advokasi ditandatangani
pelaksanaan pelaksanaan advokasi oleh atasan
advokasi secara langsung
deskriptif

3) Madya

a. Menyusun adalah kegiatan 2 dokumen ditandatangani

Instrumen menyusun instrumen Instrumen oleh atasan
Tertutup dalam tertutup dalam tertutup langsung
rangka rangka
mengidentifikasi mengidentifikasi
potensi wilayah potensi wilayah

b. Mengevaluasi adalah kegiatan 2 dokumen ditandatangani

penyusunan menilai rencana laporan evaluasi oleh atasan
rencana tahunan tahunan rencana tahunan langsung

c. Membuat adalah kegiatan 2 dokumen ditandatangani

instrumen untuk membuat instrumen Instrumen oleh atasan
evaluasi program untuk menilai evaluasi langsung
penyuluhan keberhasilan penyuluhan
kesehatan penyuluhan
kesehatan

d. Melaksanakan Adalah kegiatan 2 dokumen ditandatangani

evaluasi program menilai program laporan evaluasi oleh atasan
penyuluhan penyuluhan program langsung
kesehatan kesehatan penyuluhan
kesehatan

e. Menganalisa data Adalah kegiatan 1 dokumen ditandatangani

dan informasi dan menganalisa data dan rumusan konsep oleh atasan
merumuskan informasi serta kebijakan langsung
konsep kebijakan merumuskan konsep promosi
promosi kebijakan promosi kesehatan
kesehatan kesehatan

C. Pengembangan Adalah kegiatan 1 Dokumen Setiap dokumen

Profesi pengembangan diri kegiatan ditandatangani
untuk meningkatkan pengembangan oleh atasan
kemampuan dan profesi langsung
mutu penyuluhan

39
kesehatan melalui : 1)
Pembuatan karya
Tulis / karya ilmiah
bidang promosi
kesehatan, 2)
Menerjemahkan /
menyadur buku dan
bahan bidang
promosi kesehatan, 3)
Pembuatan buku /
pedoman / pentunjuk
teknis/pentujuk
pelaksanaan bidang
promosi kesehatan.

40
Lampiran 8.1
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Pelaksana

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

2) Penilaian

41
 Memadai Valid Asli Terkini
Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan dan
Pelatihan

1 Pelatihan dan 1 dokumen 1 2 2 2

Pendidikan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Mengolah data 2 dokumen 3 4 3 2

rencana triwulanan

2 Mengumpulkan data 2 dokumen 3 4 3 2

primer dengan cara
wawancara
biasa/observasi
sesaat / angket
langsung

3 Menyusun laporan 2 dokumen 3 4 3 2

hasil pelaksanaan
identifikasi potensi
wilayah dengan
menggunakan satu
instrumen

4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
pendekatan individu/
kelompok terhadap
masyarakat umum
pada kegiatan
penyuluhan
kesehatan
masyarakat di
lapangan

5 Melaksanakan 3 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan pemutaran
film

C. Pengembangan
Profesi

42
1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2
Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat Jenjang Pelaksana sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat

……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,

43
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

44
Lampiran 8.2
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Pelaksana Lanjutan

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

2) Penilaian

45
 Memadai Valid Asli Terkini
Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan dan
Pelatihan

1 Pendidikan dan 1 dokumen 2 2 2 1

Pelatihan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Mengolah data 2 dokumen 3 4 3 2

rencana tahunan

2 Menyusun materi 2 dokumen 3 4 3 2

penyuluhan untuk
media tatap muka
dalam bentuk diskusi
kelompok

3 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan ceramah
dengan menggunakan
satu alat bantu

4 Menyusun materi 2 dokumen 3 4 3 2

penyuluhan untuk
media pameran

5 Menyusun materi 3 dokumen 3 4 3 2

penyuluhan untuk
media luar ruang

C. Pengembangan
Profesi

1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2

Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk

46
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat. Jenjang Pelaksana Lanjutan sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

47
Lampiran 8.3
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Penyelia

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

2) Penilaian

48
 Memadai Valid Asli Terkini
Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan

1 Pendidikan dan 1 dokumen 2 2 2 1

Pelatihan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Mengolah dan 2 dokumen 3 4 3 2

menganalisa data
rencana triwulan

2 Menyusun materi 2 dokumen 3 4 3 2

penyuluhan untuk
media cetak

3 Membuat rancangan 2 dokumen 3 4 3 2

media penyuluhan
luar ruang

4 Melakukan 1 dokumen 3 4 3 2
identifikasi peluang
untuk menjalin
kemitraan

5 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
kegiatan penyuluhan
kelompok dengan
ceramah dengan
beberapa alat bantu

C. Pengembangan
Profesi

1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2

Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

49
Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat. Jenjang Penyelia sesuai pangkat, golongan/ruang .......

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat

……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

50
Lampiran 8.4
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Pertama

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

2) Penilaian

51
 Memadai Valid Asli Terkini
Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan

1 Pendidikan dan 1 dokumen 2 2 2 1

Pelatihan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Membuat Kerangka 2 dokumen 3 4 3 2

Acuan tahunan

2 Mengumpulkan data 1 dokumen 3 4 3 2

primer dengan
diskusi kelompok
terarah

3 Melakukan analisis 1 dokumen 3 4 3 2

tabulasi data secara
analitik

4 Menyusun materi 2 dokumen 3 4 3 2

penyuluhan untuk
media cetak

5 Melakukan 2 dokumen 3 4 3 2
identifikasi untuk
sasaran tersier dalam
pelaksanaan
Advokasi kesehatan

C. Pengembangan
Profesi

1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2

Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

52
Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat. Jenjang Pertama sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat

……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

53
Lampiran 8.5
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Muda

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

2) Penilaian

54
 Memadai Valid Asli Terkini
Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan

1 Pendidikan dan 1 dokumen 2 2 2 1

Pelatihan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Menyusun instrumen 1 dokumen 3 4 3 2

terbuka dalam rangka
mengidentifikasi
potensi wilayah

2 Menyusun laporan 1 dokumen 3 4 3 2

hasil pelaksanaan
dengan berbagai
instrumen

3 Membuat rancangan 4 dokumen 3 4 3 2

media penyuluhan
untuk media
komputer

4 Membuat instrumen 2 dokumen 3 4 3 2

pemantauan program
penyuluhan
kesehatan

5 Menyusun laporan 2 dokumen 3 4 3 2

hasil pelaksanaan
advokasi secara
deskriptif

C. Pengembangan
Profesi

1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2

Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk

55
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat. Jenjang Muda sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat

……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

56
Lampiran 8.6
Lembar Penilaian Portofolio
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Berwarna
Ukuran
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 3x4cm

Jenjang Madya

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP

3. Usia

4. Masa Kerja

5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT

6. Jabatan

7. Pendidikan Terakhir

8. Pengalaman Kerja Bidang

Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

9. Instansi/Unit Kerja

57
 2) Penilaian

Memadai Valid Asli Terkini

Jumlah
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah
dokumen Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k

I. Administrasi 25

II. Portofolio :

A. Pendidikan

1 Pendidikan dan 1 dokumen 2 2 2 1

Pelatihan

B. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

1 Menyusun Instrumen 2 dokumen 3 4 3 2

Tertutup dalam
rangka
mengidentifikasi
potensi wilayah

2 Mengevaluasi 1 dokumen 3 4 3 2
penyusunan rencana
tahunan

3 Membuat instrumen 1 dokumen 3 4 3 2

untuk evaluasi
program penyuluhan
kesehatan

4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
evaluasi program
penyuluhan
kesehatan

5 Menganalisa data dan 2 dokumen 3 4 3 2

informasi dan
merumuskan konsep
kebijakan promosi
kesehatan

C. Pengembangan
Profesi

1 Pembuatan Karya 1 dokumen 2 2 2 2

Tulis/Karya Ilmiah,
Penyaduran buku
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk

58
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan

Jumlah

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan
Masyarakat. Jenjang Madya sesuai pangkat, golongan/ruang

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat

……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II

(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….

Penguji III

(…………………………….)
NIP ……………………….

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

59
Lampiran 9
Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing

Berita Acara

Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan di

RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/
Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….
Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 2018
a. Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional
Kesehatan dari ………. [tanggal/bulan] sampai dengan ………. [tanggal/bulan]
tahun 2018.
b. Pada Instansi: RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan* ……….
1) Jumlah Usulan yang Validasi Instansi Pembina : ………. orang.
2) Jumlah Peserta yang lulus Seleksi administrasi : ………. orang.
3) Jumlah Peserta yang mengikuti uji kompetensi : ………. orang.
4) Jumlah Peserta yang Tidak lulus uji kompetensi : ………. orang.
5) Jumlah Peserta yang Lulus Uji Kompetensi : ………. orang.
c. Catatan selama pelaksanaan Uji Kompetensi ***)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Inpassing ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Yang membuat berita acara

Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..

60
 1. Daftar Usulan yang telah divalidasi Instansi Pembina dari instansi pengusul
RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….

No Jabatan Fungsional Jumlah Hasil Validasi

(Jenis dan Jenjang) dan Verifikasi
1.
2.
dst

2. Daftar Peserta Lulus Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/

Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan
Kesehatan* ……….
No Nama Calon Pejabat (Jenis dan Keterangan
Fungsional Kesehatan Jenjang) (Peringkat)
1.
2.
dst

3. Daftar Peserta Lulus Uji Kompetensi RS/KKP/BPFK/BTKL/

Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan
Kesehatan* ……….
No Nama Calon Pejabat (Jenis dan Keterangan
Fungsional Kesehatan Jenjang) (Peringkat)
1.
2.
dst

…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan

*) coret yang tidak perlu

61
Lampiran 10
Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Penyuluh Kesehatan Masyarakat
(mengacu pada Permenkes 42 Tahun 2017)

LOGO INSTANSI

SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor: (Di isi sesuai dengan nomor dari masing-masing instansi penguji)

....................................(Instansi pengusul/penyelenggara) berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 42 tahun 2017 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Fungsional Melalui Penyesuaian/Inpassing menyatakan bahwa:

.....................................................................

Berdasarkan hasil uji kompetensi inpassing yang dilaksanakan pada

tanggal.........................dinyatakan Lulus. Yang bersangkutan berhak mengikuti proses
inpassing ke dalam jabatan fungsional.................... jenjang .........................

Dinyatakan :di .............................

Pada tanggal:................................
Foto Warna Kepala..............................................
terbaru Stempel
Ukuran Instansi

3 x 4 Cm Nama
NIP

62