menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :
……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Ttd, stempel
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
lampiran 2
13
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………….
menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Ruang
Unit Kerja :
……………, ……………………
Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Ttd, stempel
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
14
lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
……………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Materai 6000
(………………………………..)
NIP. ……………………..........
15
lampiran 4.1
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
JENJANG PELAKSANA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
16
Nama Sekolah/ Bidang Studi/
Jenjang Tahun Lulus
Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
17
3
dst.
dst.
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
Tahun
No Judul Publikasi
1
dst.
18
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio
Unsur Utama
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
19
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
lampiran 4.2
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
20
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
21
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst..
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
22
8) Daftar Karya Tulis Ilmiah
dst.
Unsur Utama
A. Pendidikan
23
4. Dokumen materi penyuluhan untuk media
pameran
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
lampiran 4.3
24
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
JENJANG PENYELIA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
25
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
dst.
26
6) Riwayat Jabatan Fungsional
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
dst.
27
Unsur Utama
C. Pengembangan Profesi
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
28
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… …………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
29
lampiran 4.4
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
JENJANG PERTAMA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
30
Nama Sekolah/ Bidang Studi/
Tahun Lulus
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
Nama Kegiatan
Tempat
No Ilmiah/Semina Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
r
31
1
dst..
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
dst.
32
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio
Unsur Utama
C. Pengembangan Profesi
33
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
34
lampiran 4.5
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
JENJANG MUDA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
35
Nama Sekolah/ Bidang Studi/
Tahun Lulus
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst..
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
36
2
dst.
dst..
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
dst.
37
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio
Unsur Utama
C. Pengembangan Profesi
38
3. Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Bidang Promosi Kesehatan
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan
sesungguhnya sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
39
lampiran 4.6
Pas Foto
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Berwarna
Terbaru ukuran
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN 3x4 cm
JENJANG MADYA
1) Data Diri
2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit
Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email
2) Pendidikan
40
Nama Sekolah/ Bidang Studi/
Tahun Lulus
Jenjang Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2
Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … Instansi/
No Jenjang
Jabatan Golongan s/d ... Unit Kerja
Jabatan
1
dst.
Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
dst.
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
41
2
dst.
dst.
7) Tanda Jasa/Penghargaan
Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
dst.
Tahun
No Judul Publikasi
1
dst.
42
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio
Unsur Utama
C. Pengembangan Profesi
43
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan
Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
(……… ……………………............…)
(……… ………………………………)
NIP.
NIP.
44
Lampiran 5
Berita Acara
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Lulus Seleksi Administrasi
Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana seharusnya.
Yang membuat berita acara
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………
45
1. Daftar Jumlah Peserta Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/
Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan
Kesehatan* ……….
…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan
46
Lampiran 6
Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Keterampilan
A Pendidikan dan
Pelatihan
B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat
1) Pelaksana
47
dengan instrumen menggunakan
menggunakan satu instrumen
satu instrumen
2) Pelaksana
Lanjutan
48
penyuluhan masa melakukan laporan dokumen
dengan ceramah penyebaran informasi pelaksanaan ditandatangani
dengan kesehatan melalui penyuluhan oleh atasan
menggunakan ceramah kepada massa dengan langsung
satu alat bantu khalayak banyak ceramah dengan
dengan satu alat menggunakan
bantu satu alat bantu
3) Penyelia
49
e. Melaksanakan adalah kegiatan 2 dokumen Setiap
kegiatan penyebarluasan laporan dokumen
penyuluhan informasi kesehatan pelaksanaan ditandatangani
kelompok dengan melalui ceramah penyuluhan oleh atasan
ceramah dengan dengan beberapa alat kelompok langsung
beberapa alat bantu
bantu
50
Lampiran 7
Daftar Unsur Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Keahlian
A Pendidikan
B Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat
1) Pertama
51
berkaitan kesehatan
2) Muda
52
d. Membuat Adalah kegiatan 2 dokumen Setiap dokumen
instrumen membuat instrumen instrumen ditandatangani
pemantauan pemantauan program pemantauan oleh atasan
program penyuluhan langsung
penyuluhan kesehatan
kesehatan
3) Madya
53
Profesi pengembangan diri kegiatan ditandatangani
untuk meningkatkan pengembangan oleh atasan
kemampuan dan profesi langsung
mutu penyuluhan
kesehatan melalui : 1)
Pembuatan karya
Tulis / karya ilmiah
bidang promosi
kesehatan, 2)
Menerjemahkan /
menyadur buku dan
bahan bidang
promosi kesehatan, 3)
Pembuatan buku /
pedoman / pentunjuk
teknis/pentujuk
pelaksanaan bidang
promosi kesehatan.
54
Lampiran 8.1
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah Memadai Valid Asli Terkini Jumlah
dokumen
55
Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan dan
Pelatihan
4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
pendekatan individu/
kelompok terhadap
masyarakat umum
pada kegiatan
penyuluhan
kesehatan
masyarakat di
lapangan
5 Melaksanakan 3 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan pemutaran
film
C. Pengembangan
Profesi
56
dan bahan lain,
Pembuatan Buku
/Pedoman / Petunjuk
Teknis / Petunjuk
Pelaksanaan bidang
promosi kesehatan
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat Jenjang Pelaksana sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
57
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
58
Lampiran 8.2
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
No Unsur Butir Kegiatan Jumlah Memadai Valid Asli Terkini Jumlah
dokumen
59
Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
k ak k
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan dan
Pelatihan
3 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
penyuluhan masa
dengan ceramah
dengan menggunakan
satu alat bantu
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
60
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Pelaksana Lanjutan sesuai pangkat,
golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
61
Lampiran 8.3
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
62
Jumlah Tida Tid Tida
Ya Tidak Ya Ya Ya
dokumen k ak k
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
4 Melakukan 1 dokumen 3 4 3 2
identifikasi peluang
untuk menjalin
kemitraan
5 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
kegiatan penyuluhan
kelompok dengan
ceramah dengan
beberapa alat bantu
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
63
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Penyelia sesuai pangkat, golongan/ruang .......
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
64
Lampiran 8.4
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
65
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
5 Melakukan 2 dokumen 3 4 3 2
identifikasi untuk
sasaran tersier dalam
pelaksanaan
Advokasi kesehatan
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Pertama sesuai pangkat, golongan/ruang
66
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
67
Lampiran 8.5
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
68
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
Hasil Penilaian *)
69
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Muda sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
70
Lampiran 8.6
Lembar Penilaian Portofolio
1) Data Diri
2. NIP
3. Usia
4. Masa Kerja
5. Pangkat/Golongan
Ruang/TMT
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
9. Instansi/Unit Kerja
2) Penilaian
71
I. Administrasi 25
II. Portofolio :
A. Pendidikan
2 Mengevaluasi 1 dokumen 3 4 3 2
penyusunan rencana
tahunan
4 Melaksanakan 2 dokumen 3 4 3 2
evaluasi program
penyuluhan
kesehatan
C. Pengembangan
Profesi
Jumlah
Hasil Penilaian *)
72
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Penyuluh
Kesehatan Masyarakat. Jenjang Madya sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
……………. , ………………………………
Tim Penguji Kompetensi:
Penguji I Penguji II
(…………………………….) (……………………………………)
NIP……………………….. NIP ……………………………….
Penguji III
(…………………………….)
NIP ……………………….
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
73
Lampiran 9
Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Inpassing
Berita Acara
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Inpassing ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
74
1. Daftar Usulan yang telah divalidasi Instansi Pembina dari instansi
pengusul RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….
…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi
( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan
75
Lampiran 10
Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Penyuluh Kesehatan Masyarakat
(mengacu pada Permenkes 42 Tahun 2017)
LOGO INSTANSI
SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor: (Di isi sesuai dengan nomor dari masing-masing instansi penguji)
.....................................................................
3 x 4 Cm Nama
NIP
76