Lampiran I

Surat Edaran
Nomor
Tanggal

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(PORTOFOLIO)
A. Identitas
Nama Lengkap :
NIP/NITK :
Jabatan/TMT :
Pangkat/Golongan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Instansi :
Nama Laboratorium :

B. Pendidikan Formal

Jenjang Nama Akreditasi Kota Bidang Tahun

No. (Sederajat) Sekolah/Pergu Program dan Studi Lulus
ruan Tinggi Studi Negara
1. SMA/SMK
2. Diploma Tiga
3. Sarjana/Diploma Empat
4. Magister
5. Doktor

C. Pelatihan / Kursus dan sejenisnya yang sesuai kompetensi setelah TMT Jabatan
Terakhir

No. Nama Pelatihan/kursus Penyelenggara Lamanya Tgl/Bln/Thn Tempat

D. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional lainnya

No. Periode Jabatan Nama Jabatan/Eselon Nama Instansi

E. Penugasan Khusus (Ad-hoc/ PanitiaTetap)

No. Mulai Selesai Judul Penugasan Nama Instansi

Penugasan Penugasan

F. Hasil Kerja Kegiatan Unsur Pengelolaan Laboratorium (Sesuai jenjang jabatan

pranata laboratorium pendidikan yang dituju)

No. Jenjang Jabatan Hasil Kerja Minimal Bukti Fisik *)

*) Wajib dilampirkan

G. Hasil Kerja Kegiatan Unsur Pengembangan Profesi

Jenis Kegiatan
No. Pengembangan Judul Pengembangan Profesi Bukti Fisik *)
Profesi

*) Wajib dilampirkan
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen dalam Portofolio ini
benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan
dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan yang berlaku.

................., .....................
Peserta Uji Kompetensi,

MATERAI

Rp10.000

Nama Peserta
 SALINAN
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
Kode SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

…………, …………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP
 SALINAN :
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP
 SALINAN :
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010
:

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

……………, ………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP
 SALINAN :
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/V/PB/2010
NOMOR 13 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010
:

SURAT PENUGASAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM PENDIDIKAN
SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Menugaskan kepada:

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Unit kerja : ......................................................................

Untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan satu tingkat di atas atau di bawah jenjang
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
dst

Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,

…………, …………
Atasan Langsung,

Nama Jelas
NIP