CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............., .........................
Kepala Madrasah/Pengawas Madrasah

................................................
NIP