Lampiran III.

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010 ..
NOMOR :14 Tahun 2010 .
TANGGAL: 6 Mei 2010 ..

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Nama dan Alamat Sekolah :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Nama dan Alamat Sekolah :
Jenis Guru :
Tugas :

Telah melaksanakan kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Jml Vol Angka Jml Ket.

Hasil Kegiatan Kredit Angka Bukti
Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENGEMBANGAN DIRI

2 PUBLIKASI ILMIAH

3 KARYA INOVATIF

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bandarlampung, …………………….
Kepala …………………………………

…………………………………………..
NIP. ………………………………………..