CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan tahun 2019, sebagai berikut :
Jumla
Jumlah
Angka h Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan
Pengembangan Diri
1 a.
b.
c.

Jumlah
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
2.
a.
b.
c.

Jumlah
Melaksanakan Karya
Inovatif

3. a.
b.
c.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sleman, .........................2019
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

…………………………………………………
NIP.