LAMPIRAN I

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : KAPUS
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN / BUKTI
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

150 menit
(5 menit
Melakukan pengkajian keperawatan 1-30 Juni
1 dasar pada individu 2022
X jumlah 30 0.001 0.03 Rekam medis, Register
volume
kegiatan)

10

11

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………
Atasan Langsung
KAPUS

NIP
 LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN / BUKTI
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Makalah 1 1.5 1.5 Tanda terima makalah

10

11

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………
Atasan Langsung
KAPUS

NIP.
 LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

1 Seminar …….. 4 Juni 2022 Laporan 1 3 3

2 Diklat …… 7-Jun-22 Menit 1 1 1

10

11

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………
Atasan Langsung
KAPUS

NIP.
 LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN
PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

KETERANGAN /
BUKTI FISIK
8

Resume

Sertifikat

Surabaya, ……………………
Atasan Langsung

NIP.