BERITA ACARA

HASIL PENILAIAN PENGAJUAN PENETAPAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Pada hari ini ……………., tanggal …………… dua ribu dua puluh dua, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama / NIP

Pangkat/Gol
Jabatan
Selanjutnya menjelaskan bahwa
1. Saya selaku Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Ahli sesuai surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan ……………. Nomor :………………….. tentang Tim Penilai
Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Dinas Kesehatan …………….
2. Telah melaksanakan penilaian angka kredit sesuai Surat Permohonan dari
……………………….. tanggal 2022 Nomor : ………………………….. Perihal
Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit (PAK) Jabatan Fungsional Perawat atas
nama sebagai berikut :

Nama / NIP

Pangkat/Gol
Jabatan
3. Penilaian dilaksnakan dengan pemeriksaan Laporan harian Kegiatan dan Konfirmasi
dokumen lampiran (hasil pekerjaan) dengan Catatan Penilaian sebagai berikut : Pengajuan
AK …………………. disetujui setelah verifikasi menjadi …………, sehingga Daftar Usul
PAK setelah dijumlah dengan PAK Awal …………… menjadi …………..;
Ada beberapa dokumen lampiran hasil kerja yang harus dilengkapi;
Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (PAK) terlampir.
4. Dapat dipertimbangkan untuk memenuhi kelengkapan keperluan kenaikan jenjang
jabatan dan kenaikan pangkat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Penilai

Anggota Tim Penilai :
1………………………
2………………………..
 3………………………

Format Laporan Penilaian Angka Kredit

Nama Pejabat Fungsional :

Instansi/Unit Kerja :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :

NO Unsur/sub unsur/ AK yang NO Unsur/sub unsur/butir Hasil Keterangan/

butir kegiatan diusulkan kegiatan Penilaian Justifikasi
AK

Jumlah AK yang Jumlah AK Hasil

diusulkan Penilaian

Rekomendasi : ……………………………….……………………. Tim Penilai

Tanda tangan (Nama Jelas
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : Januari ………… s/d Juni …………. ( Semester)

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
6 Pangkat/ golongan ruang/ TMT
7 Jabatan Tenaga Fungsional / Mulai Tanggal
8 Unit Kerja
LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
2 Pendidikan dan Pelatihan Jabatan Fungsional
3 Diklat lainnya

b. KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Keperawatan
c. PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
11 PENUNJANG TUGAS ADMINISTRATOR KESEHATAN
Sertifikat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
111 DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL :
GOLONGAN RUANG :

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal ……. ,………,2022
Penilai Dinas Kesehatan Kota Banjar

Nama :
NIP :
 USULAN PENILAIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
MASA PENILAIAN : ……………….. S/D……………………
NO TELAAHAN
I Nama
2 NIP

3 Tempal Tan gal Lahlr

4 Jenis Kelamin
5 Pangkat dan Golongan / TMT
6 Jabatan Fungsional / TMT
7 Pandldlkan Terakhlr
8 Nilai PAK Lama
USULAN NILAI PER SEMESTER
USULAN NILA ACC Tim Penilal
Pendidikan Peiayanan Pengembangan Pendidikan Pelayanan Pengembangan
NO SMT TAHUN
Profesi Profesi
Adminkes Penunlang Adminkes Penunjang Jumlah
Formal Diklat For. Diklat
1

2
3
4
5
JUMLAH

KOTA BANJAR

Anggota KETUA PENILAI

NAMA :
Nip :