BERITA ACARA PEMERIKSAAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL …..........................

No Surat / Waktu
Tanggal diterima Pangkat/ Nilai Usulan
No Data Pegawai Jabatan Unit Kerja Tujuan Tim Persyaratan yang Dilampirkan Catatan Tim Penilai Semester ACC Tim Penilai Penyerahan
berkas Gol.Ruang Angka Kredit
Penilai Hasil

dst

Jakarta………………………….
Ketua Tim Penilai

Nama
NIP
 LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data Pegawai Pemilik DUPAK Paraf/Tanggal
Nama
NIP
Unit Kerja
Usulan nilai
Nilai yang diberikan
Nama Penilai
Kesimpulan pemegang wilayah
B.TELAAHAN KHUSUS
Pejabat Isi telaahan
Paraf / Tanggal
Anggota Tim Penilai

Kesimpulan Proses / Tidak proses

Paraf / Tanggal
Ketua Tim Penilai

Kesimpulan Dapat / tidak dapat diusulkan untuk Kenaikan Pangkat

Paraf / Tanggal
Sekretariat Tim Penilai

Kesimpulan Dapat / tidak dapat diusulkan untuk Kenaikan Pangkat

An. Sekretariat Tim Penilai

Jakarta, …..............................
Pengelola Jabatan Fungsional Kesehatan

Nama
NIP.
 CHECK LIST DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. TELAAHAN

1 Nama

2 NIP/ NRK

3 No. Karpeg

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Pendidikan Tertinggi

7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT

8 Jabatan Fungsional / TMT

9 Unit Kerja

II. USULAN NILAI

No SEMESTER TAHUN JUMLAH NILAI KETERANGAN

1 I

2 II

3 I

4 II

5 I

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN

A. JENIS KELENGKAPAN Ada Tidak Ada Keterangan

1 Surat Pengantar

2 Fotokopi Kartu Pegawai (KARPEG)

3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)*

4 Sertifikat dan Transkrip Nilai Prajab*

5 Fotokopi SK Pangkat Terakhir

6 Fotokopi SK Jabatan Fungsional terakhir

7 Fotokopi SK PAK terakhir

8 Fotokopi Ijazah terakhir legalisir basah

9 Fotokopi SKP 2 Tahun terakhir

10 Fotokopi SKP 1 (satu) Tahun Terakhir*

12 Surat izin belajar atau tugas belajar

13 Fotokopi STR dan SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

14 Analisis Jabatan**

15 Analisis Beban Kerja (ABK) **

16 Peta Kebutuhan/ Ketersediaan Formasi**

B. MAKALAH Tahun Nilai

C. SERTIFIKAT Tanggal Pelaksanaan Nilai

D. KESIMPULAN Diproses Tidak Diproses

Keterangan:
*untuk pengangkatan pertama kali
**untuk golongan IV

Jakarta, …..............................
Pengelola Jabatan Fungsional Kesehatan

Nama
NIP.
 UNSUR/SUB UNSUR DAN
NO PAK LAMA AK BARU JUMLAH PERALIHAN*
BUTIR KEGIATAN 2017 2018 2019 2020
I II I II I II I II
I UNSUR UTAMA
A.
B.
C.
D.
E.
dst
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
A.
B.
C.
D.
E.
dst
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH TOTAL

*untuk Pejabat Fungsional Kategori Keterampilan yang

memperoleh ijazah S-1 (Strata-Satu)/D-4 (DiplomaEmpat) yang akan diangkat dalam JF Kategori Keahlian
Jakarta, ………………………..
Atasan Langsung Kepala/Direktur …...............

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ................
NOMOR :

Instansi : …...................... Masa Penilaian : Bulan …...... s/d Bulan …........ Tahun …..........

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP/ NRK
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
6
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN
9 MASA KERJA GOL. LAMA
MASA KERJA GOL. BARU
10 UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR/SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG (I+II)

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1) Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsioal/teknis jabatan fungsional ….........
2) Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
3) Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4) Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL Jakarta, Tanggal …............................

1) ….................. Pejabat Pengusul
2) …..................
dst

NIP.

V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI Jakarta, Tanggal …............................

1) …..................
2) …..................
dst

Nama Penilai 1
NIP.

Jakarta, Tanggal …............................

Nama Penilai 2
NIP.

Jakarta, Tanggal …............................

Nama Penilai 3
NIP.

VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI Jakarta, Tanggal …............................

1) ….................. Ketua Tim Penilai
2) …..................
dst

Nama
NIP.
 SEMESTER I SEMESTER II
ANGKA
UNSUR/SUB UNSUR DAN BUTIR SATUAN
NO JENJANG KREDIT
KEGIATAN HASIL NILAI AK = NILAI AK =
(AK) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH JUL AGUST SEP OKT NOV DES JUMLAH
JUMLAH x AK JUMLAH x AK

A UNSUR UTAMA
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH UNSUR UTAMA
B UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH TOTAL (JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG)
 TARGET DAN CAPAIAN ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT
KUMULATIF
PER TAHUN KENAIKAN
KATEGORI JENJANG PANGKAT ANGKA KREDIT
PEMELIHA PANGKAT
PANGKAT
MIN MAKS RAAN PUNCAK

Ahli Utama IV/d – IV/e 50 75 - 25 200

Ahli Madya IV/a – IV/b – IV/e 37.5 56.25 30 20* 150
Keahlian
Ahli Muda III/c – III/d 25 37.5 20 - 100
Ahli Pertama III/a – III/b 12.5 18.75 10 - 50
Penyelia III/c – III/d 25 37.5 - 10 100
Mahir III/a – III/b 12.5 18.75 10 - 50
Keterampilan
Terampil II/b – II/c – II/d 5 7.5 4 - 20
Pemula II/a 3.75 5.625 3 - 15
Tambahan Terampil II/c – II/d 5 7.5 4 - 20
ANGKA KREDIT
KUMULATIF
KENAIKAN
KEAHLIAN KETERAMPILAN
JENJANG ANGKA ANGKA
JENJANG PANGKAT KREDIT JENJANG PANGKAT KREDIT KATEGORI
DASAR DASAR
- IV/e 0 III/d 100
Ahli Utama Penyelia
450 IV/d 0 III/c 0
200 IV/c 300 III/b 50 KEAHLIAN
Mahir
100 Ahli Madya IV/b 150 III/a 0
- IV/a 0 II/d 20
Terampil
100 III/d 100 II/c 0
Ahli Muda
60 III/c 0 KATEGORI
15 Ahli III/b 50
40 Pertama III/a 0
KETERAMPILAN
Pengembangan profesi (wajb)
Mahir ke Penyelia 4 AK
Muda ke Madya 6 AK
Madya ke Utama 12 AK
 AHLI
TUGAS JABATAN AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA

III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

Capaian AK
100 150 200 300 400 550 700 850 1050
Konvensional
Capaian AK Integrasi-
50 50 100 100 150 150 150 200 200
konversi
Target AK/tahun (min) 12.5 12.5 25 25 37.5 37.5 37.5 50 50
(maks) paling tinggi
18.75 18.75 37.5 37.5 56.25 56.25 56.25 75 75
150% dari target AK
minimal
TUGAS JABATAN TERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c III/d
Capaian AK
60 80 100 150 200 300
Konvensional
Capaian AK Integrasi-
20 20 50 50 100 100
konversi
Target AK/tahun (min) 5 5 12.5 12.5 25 25
(maks) paling tinggi
7.5 7.5 18.75 18.75 37.5 37.5
150% dari target AK
minimal
FORM 1
CHECKLIST DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. TELAAHAN
1 Nama
2 NIP/ NRK
3 No. Karpeg
4 Tempat / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Tertinggi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Fungsional / TMT
9 Unit Kerja
II. USULAN NILAI
No SEMESTER TAHUN JUMLAH NILAI KETERANGAN
1 I
2 II
3 I
4 II
5 I
6 II
7 I
8 II
III. KELENGKAPAN PERSYARATAN
SEKRETARIAT
PENGUSUL
TIM PENILAI
A. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Tidak Tidak
Ada Ada
Ada Ada
1 Surat Pengantar
2 Fotokopi Kartu Pegawai (KARPEG)
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)*
4 Sertifikat dan Transkrip Nilai Prajab*
5 Fotokopi SK Pangkat Terakhir
6 Fotokopi SK Jabatan Fungsional terakhir
7 Fotokopi SK PAK terakhir
8 Fotokopi Ijazah terakhir legalisir basah
9 Fotokopi SKP 2 Tahun terakhir
10 Fotokopi SKP 1 (satu) Tahun Terakhir*
12 Surat izin belajar atau tugas belajar
13 Fotokopi STR dan SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
14 Analisis Jabatan**
15 Analisis Beban Kerja (ABK) **
16 Peta Kebutuhan/ Ketersediaan Formasi**
B. MAKALAH Tahun Nilai Keterangan
1
2
3
4
5
Tanggal
C. SERTIFIKAT Nilai Keterangan
Pelaksanaan
1
2
3
4
5
Paraf dan nama lengkap verifikator Pengusul/UKPD
(dilengkapi dengan tanggal verifikasi)
D. KESIMPULAN Diproses / Tidak Diproses***
E. CATATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Jakarta, ……………………. Jakarta, …………………….

Pengelola JF Suku Dinas Kesehatan/Instansi terkait Pengelola JF Dinas Kesehatan

NIP. NIP.
 Eva:
ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
Sesuaikan den
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA aturan juknis/
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
masing-masin
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 20I4 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS …………………………..*
JABATAN FUNGSIONAL …………………………..**

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …..............* sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Kredit / bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ….................................
Atasan Langsung

( …...................... )
NIP.
 Eva:
ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
Sesuaikan den
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA aturan juknis/
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
masing-masin
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 20I4 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN …………………………..*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …..............* sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Kredit / bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ….................................
Atasan Langsung

( …...................... )
NIP.
 ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 20I4 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …..............* sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Kredit / bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ….................................
Atasan Langsung

( …...................... )
NIP.
 Eva:
ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
Sesuaikan den
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA aturan juknis/
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
masing-masin
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 20I4 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG …………………………..*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …..............* sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Kredit / bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ….................................
Atasan Langsung

( …...................... )
NIP.
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI MUDA
BULAN …............. TAHUN ….............

Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan / Ruang :

HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH PRE
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA
I Pelayanan A Asuhan Keperawatan
Keperawatan
Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Pengkajian Keperawatan 1 hasil 0.001 Terampil 1 1 1 1 3
dasar pada individu
kajian
2
3

2 Diagnosis Keperawatan 4

5
6
7
B Pengelolaan Keperawatan 8
9
Dan seterusnya

JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 3 - - - -

II Pengembangan Perolehan ijazah/ gelar
Profesi 25% AK
pendidikan formal sesuai Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang Ijazah / Semua
A kenaikan
dengan bidang tugas tugas Perawat Gelar jenjang
pangkat
Perawat
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengajian /survei / evaluasi Semua
di bidang Pelayanan Keperawatan jenjang
yang dipublikasikan :

dalam bentuk buku / majalah ilmiah Jurnal / Semua

a. 20.00
internasional yang terindek Buku jenjang
1
dalam bentuk buku / majalah ilmiah
Jurnal / Semua
b. internasional yang diterbitkan 12.50
Buku jenjang
nasional
dalam buku/majalah ilmiah yang
Jurnal / Semua
c. diakui organisasi profesi dan 6
Buku jenjang
Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/ survei/evaluasi
di bidang JF yang tidak dipublikasikan:
2 Semua
a. dalam bentuk buku Buku 8
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 4
jenjang
Pembuatan Karya Tulis /
B Karya Ilmiah di bidang Membuat karya tulis/karya ilmiah
Pelayanan Keperawatan berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang JF yang
dipublikasikan:
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua
a. Buku 8
dan diedarkan secara nasional jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui
Semua
b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 4
jenjang
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang JF yang
tidak dipublikasikan:
4
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 7
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 3.5
jenjang
 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH PRE
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menyampaikan prasaran berupa
Semua
5 tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5
jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang JF yang Semua
6 Artikel 2
dipublikasikan jenjang
Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang
dipublikasikan:

1 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7

Semua
dan diedarkan secara nasional jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui
Semua
Penerjemahan/ Penyaduran b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 3.5
jenjang
C Buku dan Bahan-Bahan Lain Pembina
di bidang JF Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang tidak
dipublikasikan:
2 Semua
a. dalam bentuk buku Buku 3
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 1.5
jenjang
Penyusunan
Membuat buku standar/pedoman/
Standar/Pedoman/ Petunjuk Semua
D petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 3
Pelaksanaan/ Petunjuk jenjang
bidang JF
Teknis di bidang JF
Mengikuti kegiatan pengembangan
kompetensi:
Sertifikat / Semua
1 pelatihan fungsional 0.5
laporan jenjang
seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat / Semua
2 3 1
simposium/studi banding-lapangan laporan jenjang
pelatihan teknis/magang di bidang
tugas JF dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 9
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 6
laporan jenjang
3
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 3
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 2
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1
laporan jenjang
Pengembangan Kompetensi Sertifikat / Semua
E g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
di bidang JF laporan jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kultural di
bidang tugas JF dan memperoleh
Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 4.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 3
4 laporan jenjang
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 1.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 1
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 0.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
laporan jenjang
maintain performance
Sertifikat / Semua
5 (pemeliharaan kinerja dan target 0.5
laporan jenjang
kinerja)
 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH PRE
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kegiatan lain yang
Melaksanakan kegiatan lain yang
mendukung pengembangan
mendukung pengembangan profesi yang Semua
F profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5
ditetapkan oleh Instansi Pembina di jenjang
Instansi Pembina di bidang
bidang JF
JF

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - 1 - - -

UNSUR PENUNJANG
III Penunjang
Kegiatan Analisis Mengajar / melatih / membimbing yang
Pengajar / Pelatih di bidang Sertifikat / Semua
dan Pelayanan A berkaitan dengan bidang Pelayanan 0.40 1
Pelayanan Keperawatan laporan jenjang
Keperawatan Keperawatan

Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Semua
B Laporan 0.04
Penilai/Tim Uji Kompetensi Kompetensi jenjang
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Semua
Satya Lancana Karya Satya: jenjang
Semua
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
jenjang
1
Semua
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
jenjang
Semua
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
jenjang
C Perolehan Penghargaan Penghargaan atas prestasi kerjanya:
35% AK
Sertifikat/ Semua
a. Tingkat Internasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
2 25% AK
Sertifikat/ Semua
b. Tingkat Nasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
15% AK
Sertifikat/ Semua
c. Tingkat Lokal kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas JF
Semua
jenjang
a. Diploma II Ijazah 3
Kategori
Keterampilan

Semua
jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4
Kategori
Keterampilan
Perolehan Gelar Semua
D
Kesarjanaan Lainnya jenjang
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
Kategori
Keahlian

Semua
jenjang
d. Magister Ijazah 10
Kategori
Keahlian

Semua
jenjang
e. Doktor Ijazah 15
Kategori
Keahlian

Pelaksanaan tugas lain yang

Melakukan kegiatan yang mendukung Semua
E mendukung pelaksanaan Laporan 0.004
pelaksanaan tugas JF jenjang
tugas JF

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - - 1 - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan Langsung

Nama
NIP
TAN KEPERAWATAN
A
.............

Unit Organisasi :
Kab / Kota :
Unit Kerja :

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 1 1 2 2 15 0.015

- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -

2 - - - - 1 - - - - - 1 - - - - 2 2 - - - - 15 0

25% AK
- kenaikan
pangkat

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

1 1 0.500

1 3.000

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -

- - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 3.500

- -

1 2 0.800

- -

- -

- -

- -

- -

- -
35% AK
- kenaikan
pangkat
35% AK
- kenaikan
pangkat
35% AK
- kenaikan
pangkat

- -

- -

- -

- -

- -

- -

1 1 2 0.008

- - 1 - - - - - - - - 1 - - - - - - - - 1 - 4 0.808

NG 21 4.323

Jakarta, …....................
Yang Membuat,

Nama
NIP
 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI MUDA
TAHUN ….............

Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan / Ruang :

HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6

UNSUR UTAMA
I Pelayanan A Asuhan Keperawatan
Keperawatan Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Pengkajian Keperawatan 1 hasil 0.001 Terampil
pada individu
kajian
2
3
2 Diagnosis Keperawatan 4
5
6
7
B Pengelolaan Keperawatan 8
9
Dan seterusnya
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN
II Pengembangan 25% AK
Profesi Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Ijazah / Semua
A kenaikan
sesuai dengan bidang tugas Perawat Perawat
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil Gelar jenjang
pangkat
penelitian / pengajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dalam bentuk
dipublikasikan : buku / majalah ilmiah Jurnal / Semua
a. 20.00
internasional yang terindek Buku jenjang
1 dalam bentuk buku / majalah ilmiah Jurnal / Semua
b. 12.50
internasional yang diterbitkan nasional Buku jenjang
dalam buku/majalah ilmiah yang diakui Jurnal / Semua
c. 6
organisasi profesi dan Instansi Pembina Buku jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/ survei/evaluasi di
2 bidang JF yang tidak dipublikasikan:
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 8
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 4
jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
B
bidang Pelayanan Keperawatan sendiri di bidang JF yang dipublikasikan:
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Semua
a. Buku 8
diedarkan secara nasional jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui Semua
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang JF yang tidak
4 dipublikasikan:
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 7
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, jenjang
Semua
5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
jenjang
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang JF yang Semua
6 Artikel 2
dipublikasikan jenjang
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang JF yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Semua
1 a. Buku 7
diedarkan secara nasional jenjang
Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan dalam majalah ilmiah yang diakui Semua
C b. Naskah 3.5
Bahan-Bahan Lain di bidang JF organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang JF yang tidak dipublikasikan:
2 Semua
a. dalam bentuk buku Buku 3
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 1.5
jenjang
 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6
Penyusunan Standar/Pedoman/ Petunjuk
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Semua
D Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di bidang Buku 3
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang JF jenjang
JF
Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:
Sertifikat / Semua
1 pelatihan fungsional 0.5
laporan jenjang
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ Sertifikat / Semua
2 3
studi banding-lapangan laporan jenjang
pelatihan teknis/magang di bidang tugas JF
dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 9
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 6
laporan jenjang
3
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 3
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 2
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1
laporan jenjang
E Pengembangan Kompetensi di bidang JF Sertifikat / Semua
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
laporan jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang
tugas JF dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 4.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 3
4 laporan jenjang
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 1.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 1
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 0.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
laporan jenjang
maintain performance (pemeliharaan kinerja Sertifikat / Semua
5 0.5
dan target kinerja) laporan jenjang
Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
Semua
F pengembangan profesi yang ditetapkan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5
jenjang
oleh Instansi Pembina di bidang JF Instansi Pembina di bidang JF
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
III Penunjang Mengajar / melatih / membimbing yang
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Sertifikat / Semua
Kegiatan Analisis A Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan
laporan
0.40
jenjang
dan Pelayanan Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Semua
Keperawatan B Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04
Kompetensi jenjang
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya:
Semua
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
jenjang
1
Semua
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
jenjang
Semua
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
jenjang
Semua
2 Penghargaan atas prestasi kerjanya
C Perolehan Penghargaan jenjang
35% AK
Sertifikat/ Semua
a. Tingkat Internasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
25% AK
Sertifikat/ Semua
b. Tingkat Nasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
15% AK
Sertifikat/ Semua
c. Tingkat Lokal kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang
tidak sesuai dengan bidang tugas JF
Semua
jenjang
a. Diploma II Ijazah 3
Kategori
Keterampilan

D Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya

 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6
Semua
jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4
Kategori
Keterampilan
D Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Semua
jenjang
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
Kategori
Keahlian
Semua
jenjang
d. Magister Ijazah 10
Kategori
Keahlian
Semua
jenjang
e. Doktor Ijazah 15
Kategori
Keahlian
Pelaksanaan tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Semua
E Laporan 0.004
pelaksanaan tugas JF pelaksanaan tugas JF jenjang
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9
AAN KEGIATAN KEPERAWATAN
AHLI MUDA
….............

Unit Organisasi :
Kab / Kota :
Unit Kerja :
:

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - -
25% AK
- kenaikan
pangkat
- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- - - - - - - -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

35% AK
- kenaikan
pangkat
25% AK
- kenaikan
pangkat
15% AK
- kenaikan
pangkat

- -

- -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9

- -

- -

- -

- -

- -

- - - - - - - -
PENUNJANG - -

Jakarta, …....................
Atasan Langsung

Nama
NIP
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI MUDA
TAHUN ….............

Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan / Ruang :

HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6

UNSUR UTAMA
I Pelayanan A Asuhan Keperawatan
Keperawatan
Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Pengkajian Keperawatan 1 hasil 0.001 Terampil
pada individu
kajian
2
3

2 Diagnosis Keperawatan 4

5
6
7
B Pengelolaan Keperawatan 8
9
Dan seterusnya
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN
II Pengembangan 25% AK
Profesi Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Ijazah / Semua
A kenaikan
sesuai dengan bidang tugas Perawat Perawat Gelar jenjang
pangkat

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :

1 a. dalam bentuk buku / majalah ilmiah Jurnal /

20.00
Semua
internasional yang terindek Buku jenjang
dalam bentuk buku / majalah ilmiah Jurnal / Semua
b. 12.50
internasional yang diterbitkan nasional Buku jenjang
dalam buku/majalah ilmiah yang diakui Jurnal / Semua
c. 6
organisasi profesi dan Instansi Pembina Buku jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/ survei/evaluasi di
bidang JF yang tidak dipublikasikan:
2
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 8
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 4
jenjang
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
B
bidang Pelayanan Keperawatan tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang JF yang dipublikasikan:
3 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Semua
a. Buku 8
diedarkan secara nasional jenjang
dalam majalah ilmiah yang diakui Semua
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang JF yang tidak
4 dipublikasikan:
Semua
a. dalam bentuk buku Buku 7
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 3.5
jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
Semua
5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
jenjang
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang JF yang Semua
6 Artikel 2
dipublikasikan jenjang

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya

ilmiah di bidang JF yang dipublikasikan:

Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan

C
Bahan-Bahan Lain di bidang JF
 HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Semua
1 a. Buku 7
diedarkan secara nasional jenjang

Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan dalam majalah ilmiah yang diakui Semua
C b. Naskah 3.5
Bahan-Bahan Lain di bidang JF organisasi profesi dan Instansi Pembina jenjang
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang JF yang tidak dipublikasikan:
2 Semua
a. dalam bentuk buku Buku 3
jenjang
Semua
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 1.5
jenjang
Penyusunan Standar/Pedoman/ Petunjuk
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Semua
D Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di bidang Buku 3
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang JF jenjang
JF
Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:
Sertifikat / Semua
1 pelatihan fungsional 0.5
laporan jenjang
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ Sertifikat / Semua
2 3
studi banding-lapangan laporan jenjang
pelatihan teknis/magang di bidang tugas JF
dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 9
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 6
laporan jenjang
3
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 3
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 2
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1
laporan jenjang
E Pengembangan Kompetensi di bidang JF Sertifikat / Semua
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
laporan jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang
tugas JF dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat / Semua
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 4.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 3
laporan jenjang
4
Sertifikat / Semua
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 1.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 1
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 0.5
laporan jenjang
Sertifikat / Semua
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
laporan jenjang
maintain performance (pemeliharaan kinerja Sertifikat / Semua
5 0.5
dan target kinerja) laporan jenjang
Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
Semua
F pengembangan profesi yang ditetapkan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5
jenjang
oleh Instansi Pembina di bidang JF Instansi Pembina di bidang JF

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

UNSUR PENUNJANG
III Penunjang Mengajar / melatih / membimbing yang
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Sertifikat / Semua
Kegiatan Analisis A Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan
laporan
0.40
jenjang
dan Pelayanan Keperawatan
Keperawatan Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Semua
B Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04
Kompetensi jenjang
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya:
Semua
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
1 jenjang
Semua
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
jenjang
Semua
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
jenjang

C Perolehan Penghargaan
 Kegiatan Analisis
dan Pelayanan
Keperawatan

HASIL PELAKSANA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
1 2 3 4 6 5 6

2 Penghargaan atas prestasi kerjanya

C Perolehan Penghargaan
35% AK
Sertifikat/ Semua
a. Tingkat Internasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat

25% AK
Sertifikat/ Semua
b. Tingkat Nasional kenaikan
Piagam jenjang
pangkat

15% AK
Sertifikat/ Semua
c. Tingkat Lokal kenaikan
Piagam jenjang
pangkat
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang
tidak sesuai dengan bidang tugas JF
Semua
jenjang
a. Diploma II Ijazah 3
Kategori
Semua
Keterampilan
jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4
Kategori
D Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Semua
Keterampilan
jenjang
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
Kategori
Semua
Keahlian
jenjang
d. Magister Ijazah 10
Kategori
Semua
Keahlian
jenjang
e. Doktor Ijazah 15
Kategori
Keahlian
Pelaksanaan tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Semua
E Laporan 0.004
pelaksanaan tugas JF pelaksanaan tugas JF jenjang

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

AAN KEGIATAN KEPERAWATAN
AHLI MUDA
….............

Unit Organisasi :
Kab / Kota :
Unit Kerja :
:

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

15 15 0.015

- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
15 - - - - - 15 0.015
25% AK
- - kenaikan
pangkat

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

1 1 0.500

1 1 3.000

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

2 - - - - - 2 3.500

2 2 0.800

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
7 8 9

- - -

35% AK
- - kenaikan
pangkat

25% AK
- - kenaikan
pangkat

15% AK
- - kenaikan
pangkat

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

2 2 0.008

4 - - - - - 4 0.808

PENUNJANG 21 4.323

Jakarta, …....................
Atasan Langsung

Nama
NIP
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ................
NOMOR : ................

Instansi : …...................... Masa Penilaian : Bulan Juli s/d Bula

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP/ NRK
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN
9 MASA KERJA GOL. LAMA
10 MASA KERJA GOL. BARU
11 UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI
HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

UNSUR UTAMA
I. Pelayanan Keperawatan A Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil
1 Pengkajian Keperawatan 1 0.001
dasar pada individu kajian
2
3
2 Diagnosis Keperawatan 4
5
6
7
B Pengelolaan Keperawatan 8
9
Dan seterusnya
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN
II. Pengembangan Profesi Perolehan ijazah/ gelar 25% AK
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang
A pendidikan formal sesuai dengan Ijazah / Gelar kenaikan
tugas Perawat
bidang tugas Perawat pangkat
Membuat karya tulis / karya ilmiah
hasil penelitian / pengajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku / majalah ilmiah
a. Jurnal / Buku 20.00
internasional yang terindek
1 dalam bentuk buku / majalah ilmiah
b. internasional yang diterbitkan Jurnal / Buku 12.50
nasional

dalam buku/majalah ilmiah yang

c. diakui organisasi profesi dan Jurnal / Buku 6
Instansi Pembina
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

2
Pembuatan Karya Tulis / Karya
B Ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan
3 a.
penelitian/pengkajian/ survei/evaluasi
di bidang JF yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku 8
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 4
Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang JF
yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan
Buku 8
dan diedarkan secara nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui

b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 4
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang JF
4 yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku 7
b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 3.5

Menyampaikan prasaran berupa

5 tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

Membuat artikel di bidang JF yang

6 Artikel 2
dipublikasikan
Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang
dipublikasikan:

1 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7

Penerjemahan/ Penyaduran Buku
C dan Bahan-Bahan Lain di bidang
JF
dan diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui
b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 3.5
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang tidak
dipublikasikan:

2 a. dalam bentuk buku Buku 3

b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 1.5

Penyusunan Standar/Pedoman/ Membuat buku standar/pedoman/

D Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 3
Teknis di bidang JF bidang JF
Mengikuti kegiatan pengembangan
kompetensi:
Sertifikat /
1 pelatihan fungsional 0.5
laporan
seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat /
2 3
simposium/studi banding-lapangan laporan
pelatihan teknis/magang di bidang
tugas JF dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat /
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
laporan
Sertifikat /
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 9
laporan
Sertifikat /
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 6
laporan
3
Sertifikat /
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 3
laporan

Pengembangan Kompetensi di
E
bidang JF
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT
3

Sertifikat /
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 2
laporan
Sertifikat /
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1
laporan
Sertifikat /
Pengembangan Kompetensi di g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
E laporan
bidang JF
Pelatihan manajerial/sosial kultural di
bidang tugas JF dan memperoleh
Sertifikat
Sertifikat /
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
laporan
Sertifikat /
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 4.5
laporan
Sertifikat /
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 3
4 laporan
Sertifikat /
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 1.5
laporan
Sertifikat /
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 1
laporan
Sertifikat /
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 0.5
laporan
Sertifikat /
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
laporan
maintain performance
Sertifikat /
5 (pemeliharaan kinerja dan target 0.5
laporan
kinerja)
Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
F Laporan 0.5
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di
di bidang JF bidang JF
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
III. Penunjang Kegiatan Mengajar / melatih / membimbing yang
Pengajar / Pelatih di bidang Sertifikat /
Analisis dan Pelayanan A berkaitan dengan bidang Pelayanan 0.40
Pelayanan Keperawatan laporan
Keperawatan Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji
B Laporan 0.04
Penilai/Tim Uji Kompetensi Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3

1
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1

C Perolehan Penghargaan Penghargaan atas prestasi kerjanya

35% AK
Sertifikat/
a. Tingkat Internasional kenaikan
Piagam
pangkat
2 25% AK
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional kenaikan
Piagam
pangkat
15% AK
Sertifikat/
c. Tingkat Lokal kenaikan
Piagam
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya pangkat
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
JF

a. Diploma II Ijazah 3

Perolehan Gelar Kesarjanaan

D
Lainnya
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4

Perolehan Gelar Kesarjanaan
D
Lainnya

c. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5

d. Magister Ijazah 10

e. Doktor Ijazah 15
Pelaksanaan tugas lain yang
Melakukan kegiatan yang mendukung
E mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.004
pelaksanaan tugas JF
JF
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

V. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1) Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsioal/teknis jabatan fungsional ….........
2) Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
3) Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4) Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

VI. CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1) …..................
2) …..................
3) …..................
4) …..................
5) …..................

VII. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1) …..................
2) …..................
3) …..................
4) …..................
5) …..................

VIII. CATATAN KETUA TIM PENILAI

1) …..................
2) …..................
3) …..................
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

4) …..................
5) …..................
 PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 20I4
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

ETAPAN ANGKA KREDIT

GSIONAL ................
R : ................

Masa Penilaian : Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun …..........

N PERORANGAN

YANG DINILAI
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Terampil 0.015 0.015

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.015 - 0.015
25% AK
Semua
kenaikan -
jenjang
pangkat

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -
Semua
0.500 0.500
jenjang
Semua
3.000 3.000
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

3.500 - 3.500
- -
Semua
0.800 0.800
jenjang
Semua
- -
jenjang
- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
- -
35% AK
Semua
kenaikan -
jenjang
pangkat
25% AK
Semua
kenaikan -
jenjang
pangkat
15% AK
Semua
kenaikan -
jenjang
pangkat
- -
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keterampilan
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Semua
jenjang
- -
Kategori
Keterampilan
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keahlian
Semua
jenjang
Semua - -
Kategori
jenjang
Keahlian - -
Kategori
Keahlian
Semua
0.008 0.008
jenjang
0.808 - 0.808
4.323 - 4.323 - - -

Jakarta, …...............................
Pejabat Pengusul
Kepala/Direktur

NIP.

Jakarta, …...............................

NIP.

Jakarta, …...............................

NIP.

Jakarta, …...............................

NIP.

Jakarta, …...............................
Ketua Tim Penilai
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ................
NOMOR : ................

Instansi : …...................... Masa Penilaian : Bulan Januari s/d

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP/ NRK
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN
9 MASA KERJA GOL. LAMA
10 MASA KERJA GOL. BARU
11 UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI

HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

UNSUR UTAMA
I. Pelayanan Keperawatan A Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil
1 Pengkajian Keperawatan 1 0.001
dasar pada individu kajian
2
3

2 Diagnosis Keperawatan 4

5
6
7
B Pengelolaan Keperawatan 8
9
Dan seterusnya
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN
II. Pengembangan Profesi Perolehan ijazah/ gelar 25% AK
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang
A pendidikan formal sesuai dengan Ijazah / Gelar kenaikan
tugas Perawat
bidang tugas Perawat pangkat

Membuat karya tulis / karya ilmiah

hasil penelitian / pengajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :

dalam bentuk buku / majalah ilmiah

a. Jurnal / Buku 20.00
1 internasional yang terindek
II. Pengembangan Profesi

HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

1
dalam bentuk buku / majalah ilmiah
b. internasional yang diterbitkan Jurnal / Buku 12.50
nasional
dalam buku/majalah ilmiah yang
c. diakui organisasi profesi dan Jurnal / Buku 6
Instansi Pembina

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/ survei/evaluasi
di bidang JF yang tidak dipublikasikan:
2
a. dalam bentuk buku Buku 8

b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 4

Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah

B Ilmiah di bidang Pelayanan berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
Keperawatan hasil gagasan sendiri di bidang JF
yang dipublikasikan:

3 dalam bentuk buku yang diterbitkan

a. Buku 8
dan diedarkan secara nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui

b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 4
Pembina

Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang JF
yang tidak dipublikasikan:
4
a. dalam bentuk buku Buku 7

b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 3.5

Menyampaikan prasaran berupa

5 tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang JF yang
6 Artikel 2
dipublikasikan
Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang
dipublikasikan:

1 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7

Penerjemahan/ Penyaduran Buku
C dan Bahan-Bahan Lain di bidang
JF
dan diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui
b. organisasi profesi dan Instansi Naskah 3.5
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang JF yang tidak
dipublikasikan:

2
a. dalam bentuk buku Buku 3

b. dalam bentuk majalah ilmiah Naskah 1.5

Penyusunan Standar/Pedoman/ Membuat buku standar/pedoman/

D Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 3
Teknis di bidang JF bidang JF
Mengikuti kegiatan pengembangan
kompetensi:
Sertifikat /
1 pelatihan fungsional 0.5
laporan
seminar/lokakarya/konferensi/ Sertifikat /
2 3
simposium/studi banding-lapangan laporan
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

pelatihan teknis/magang di bidang

tugas JF dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat /
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
laporan
Sertifikat /
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 9
laporan
Sertifikat /
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 6
laporan
3
Sertifikat /
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 3
laporan
Sertifikat /
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 2
laporan
Sertifikat /
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1
Pengembangan Kompetensi di laporan
E
bidang JF Sertifikat /
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
laporan
Pelatihan manajerial/sosial kultural di
bidang tugas JF dan memperoleh
Sertifikat
Sertifikat /
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
laporan
Sertifikat /
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 4.5
laporan
Sertifikat /
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 3
laporan
4
Sertifikat /
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 1.5
laporan
Sertifikat /
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 1
laporan
Sertifikat /
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 0.5
laporan
Sertifikat /
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
laporan
maintain performance
Sertifikat /
5 (pemeliharaan kinerja dan target 0.5
laporan
kinerja)
Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
F Laporan 0.5
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di
di bidang JF bidang JF

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

UNSUR PENUNJANG
III. Penunjang Kegiatan Mengajar / melatih / membimbing yang
Analisis dan Pelayanan Pengajar / Pelatih di bidang Sertifikat /
A berkaitan dengan bidang Pelayanan 0.40
Keperawatan Pelayanan Keperawatan laporan
Keperawatan
Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji
B Laporan 0.04
Penilai/Tim Uji Kompetensi Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3

1
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1

C Perolehan Penghargaan Penghargaan atas prestasi kerjanya

35% AK
Sertifikat/
a. Tingkat Internasional kenaikan
Piagam
pangkat
2
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB
C Perolehan UNSUR
Penghargaan URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

2 25% AK
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional kenaikan
Piagam
pangkat
15% AK
Sertifikat/
c. Tingkat Lokal kenaikan
Piagam
pangkat
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
JF

a. Diploma II Ijazah 3

b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4

Perolehan Gelar Kesarjanaan

D
Lainnya
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5

d. Magister Ijazah 10

e. Doktor Ijazah 15

Pelaksanaan tugas lain yang

Melakukan kegiatan yang mendukung
E mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.004
pelaksanaan tugas JF
JF
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

V. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1) Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsioal/teknis jabatan fungsional ….........
2) Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
3) Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4) Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

VI. CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1) …..................
2) …..................
3) …..................
4) …..................
5) …..................

VII. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1) …..................
2) …..................
3) …..................
4) …..................
5) …..................
 HASIL
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/
KREDIT
OUTPUT

VIII. CATATAN KETUA TIM PENILAI

1) …..................
2) …..................
3) …..................
4) …..................
5) …..................
 ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 5 TAHUN 2015
NOMOR : 6 TAHUN 2015
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 20I4
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

ETAPAN ANGKA KREDIT

GSIONAL ................
R : ................

Masa Penilaian : Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun …..........

N PERORANGAN

YANG DINILAI

PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT

TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Terampil 0.015 0.015

-
-

-
-
-
-
-
-
- 0.015 0.015
25% AK
Semua
- kenaikan
jenjang
pangkat

- -

Semua
- -
jenjang
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
0.500 0.500
jenjang
Semua
3.000 3.000
jenjang
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

Semua
- -
jenjang

- 3.500 3.500

Semua
0.800 0.800
jenjang

Semua
- -
jenjang

- -

Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang
Semua
- -
jenjang

- -

35% AK 35% AK
Semua
kenaikan kenaikan
jenjang
pangkat pangkat
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

25% AK 25% AK
Semua
kenaikan kenaikan
jenjang
pangkat pangkat
15% AK 15% AK
Semua
kenaikan kenaikan
jenjang
pangkat pangkat

- -

Semua
jenjang
- -
Kategori
Keterampilan
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keterampilan
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keahlian
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keahlian
Semua
jenjang
- -
Kategori
Keahlian
Semua
0.008 0.008
jenjang
- 0.808 0.808
- 4.323 4.323 - - -

Jakarta, …...............................
Pejabat Pengusul
Kepala/Direktur

NIP.

Jakarta, …...............................

NIP.

Jakarta, …...............................
PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
TUGAS
JABATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

NIP.

Jakarta, …...............................

NIP.

Jakarta, …...............................
Ketua Tim Penilai

NIP.
 REKAP PERHITUNGAN DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT MUDA
MASA PENILAIAN BULAN …......... TAHUN …......... S/D BULAN …......... TAHUN ….........

Nama
NIP
Jabatan
Golongan / Ruang

ANGKA KREDIT MENURUT PENGUSUL

PAK ANGKA
NO UNSUR
LAMA JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUN KREDIT JUMLAH
BARU
1 2 3 4 5 6
2019 2020 2021
I II I II I II

1 Pelayanan Keperawatan

2 Pengembangan Profesi

Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan

3
Keperawatan

TOTAL - - - - - - - - -

Mengetahui, Jakarta, …............ Jakarta, …............

Kepala/Direktur …............... Atasan Langsung Anggota Tim Penilai

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP

52
 SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
AT MUDA
…......... S/D BULAN …......... TAHUN ….........

Unit Organisasi :
Kab / Kota :
Unit Kerja :

GUSUL ANGKA KREDIT MENURUT TIM PENILAI

ANGKA
PERALIHAN* ANGKA KREDIT MENURUT TIM PENILAI KREDIT JUMLAH PERALIHAN*
BARU
7 8 9 10 11
2019 2020 2021
I II I II I II

Jakarta, …............ Jakarta, …............ Jakarta, …............

Anggota Penilai Anggota Penilai Ketua Tim Penilai

Nama Nama Nama

NIP NIP NIP

52