Formulir Data Isian Pegawai Jabatan Fungsional

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Raya Kadupugur Km 10,4 Cicantayan
Telp. (0266) 531872, Faksimil : (0266) 531872

FORMULIR DATA ISIAN PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

1 Nomor Registrasi diisi Pengurus Pusat

2 Nama Lengkap
3 NIP

4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Pendidikan

7 Jabatan / TMT

8 Unit kerja

9 Instansi

10 Jenis Kelamin

11 Agama

12 Alamat Rumah

13 Nomor Telepon Rumah

14 Nomor Telepon Kantor
15 Alamat Email

KEPALA PD ………………………….., Hormat saya,

……………………………………………………….. …………………………………… *)
NIP. NIP.

*) Diisi oleh Pemangku Jabatan Fungsional

Catatan :
Di buat 2 (dua) rangkap :
- Lembar 1 untuk Bidang Pengadaan Pegawai
- Lembar 2 untuk Bidang Mutasi Pegawai
Formulir Riwayat Jabatan Fungsional
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG/TMT :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Riwayat Kepangkatan dan Jabatan Fungsional :

A. Pengangkatan CPNS
Pejabat Yang Menetapkan
Nomor SK CPNS
Tanggal SK CPNS
Gol Ruang
Unit Kerja
Masa Kerja THN BLN

B. Pengangkatan PNS
Pejabat Yang Menetapkan
Nomor SK PNS
Tanggal SK PNS
Gol Ruang
Unit Kerja
Masa Kerja THN BLN

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
1 Pejabat Yang Menetapkan
Nomor SK Pangkat
Tanggal SK Pangkat
Gol Ruang
TMT SK Pangkat
Unit Kerja
Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

2 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat
Tanggal SK Pangkat
Gol Ruang
TMT SK Pangkat
 Unit Kerja
Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

4 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

6 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja
 Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

7 dst.

D. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

2 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja
4 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

6 dst.
CONTOH : FORMAT PENGISIAN DAFTAR NOMINATIF PEJABAT FUNGSIONAL PER PD

DATA NOMINATIF RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
TAHUN 2018

JABATAN PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN TERAKHIR

PANGKAT/
TANGGAL UNIT
NO. NAMA NIP TEMPAT GOL. Pejabat Yang ANGKA Pejabat Yang ANGKA
LAHIR JABATAN NOMOR SK TMT JABATAN NOMOR SK TMT KERJA
RUANG Menetapkan KREDIT Menetapkan KREDIT

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15
Analis 800/Kep. Analis
UDI HARYADI, 29-06- Penata, Bupati 13-03- Bupati 800/Kep.305
1. 19790629201001 Sukabumi Kepegawaian 229- 100 Kepegawaian 01-10-2016 206,393 BKPSDM
S.IP., M.Si 1979 III/c Sukabumi 2013 Sukabumi -BKD/2016
1010 Pertama BKD/2013 Muda

Dan
2.
Seterusnya………

Dan
3.
Seterusnya………

Kepala Badan Kepegawaian Dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Sukabumi

ttd.

Drs. SUDADI SUSILA, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196003021992031002
CONTOH : PENGISIAN DATA ISIAN PEGAWAI JF

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Raya Kadupugur Km 10,4 Cicantayan
Telp. (0266) 531872, Faksimil : (0266) 531872

FORMULIR DATA ISIAN PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

1 Nomor Registrasi diisi Pengurus Pusat

2 Nama Lengkap UDI HARYADI, S.IP.,M.Si

3 NIP 197906292010011010

4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata, III/c

5 Tempat dan Tanggal Lahir Sukabumi 29 6 1979

6 Pendidikan S2

7 Jabatan / TMT Analis Kepegawaian Muda 01-10-2016

8 Unit kerja BKPSDM

9 Instansi KABUPATEN SUKABUMI

10 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

11 Agama ISLAM

12 Alamat Rumah KP. Kiaralawan RT/RW. 01/20 Desa Citepus

Kecamatan Palabuhanratu Kabupaten. Sukabumi

13 Nomor Telepon Rumah (0266) 531872 HP 085721888939

14 Nomor Telepon Kantor (0266) 531872 Fax (0266) 531872

15 Alamat Email udiharyadi79@gmail.com

KEPALA PD ………………………….., Hormat saya,

……………………………………………………….. …………………………………… *)
NIP. NIP.

*) Diisi oleh Pemangku Jabatan Fungsional

Catatan :
Di buat 2 (dua) rangkap :
- Lembar 1 untuk Bidang Pengadaan Pegawai
- Lembar 2 untuk Bidang Mutasi Pegawai
Formulir Riwayat Jabatan Fungsional
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA : UDI HARYADI, S.IP, M.Si

NIP : 197906292010011010
PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : Penata, III/c
TEMPAT/TGL. LAHIR : Sukabumi
JABATAN : Analis Kepegawaian Muda
UNIT KERJA : BKPSDM
Riwayat Kepangkatan dan Jabatan Fungsional :

A. Pengangkatan CPNS
Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK CPNS 800/Kep.123-BKD/2010

Tanggal SK CPNS 11-02-2010

Gol Ruang III/a

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja 05 THN 05 BLN

B. Pengangkatan PNS
Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK PNS 800/Kep.866-BKD/2011

Tanggal SK PNS 14-12-2011

Gol Ruang III/a

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja 05 THN 05 BLN

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
1 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK Pangkat 800/Kep.866-BKD/2011

Tanggal SK Pangkat 14-12-2011

Gol Ruang III/a

TMT SK Pangkat 01-01-2012

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja Gol/ Pangkat 05 THN 05 BLN

2 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK Pangkat 823/Kep.573-BKD/2014

Tanggal SK Pangkat 3-09-2014

Gol Ruang III/b

TMT SK Pangkat 01-10-2014

 Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja Gol/ Pangkat 05 THN 05 BLN

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

4 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

6 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja
 Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

7 dst.

D. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nama Jabatan Fungsional Analis Kepegawaian Pertama

Nomor SK Jabatan 800/Kep. 229-BKD/2013

Tanggal SK Jabatan 13-03-2013

Gol Ruang Jabatan III/a

TMT SK Jabatan 13-03-2013

Angka Kredit 100

Unit Kerja BKPSDM

2 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nama Jabatan Fungsional Analis Kepegawaian Muda

Nomor SK Jabatan 800/Kep.305-BKD/2016

Tanggal SK Jabatan 26-04-2016

Gol Ruang Jabatan III/b

TMT SK Jabatan 26-04-2016

Angka Kredit 206,393

Unit Kerja BKPSDM

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja
4 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

6 dst.