CEKLIST PENGAJUAN PENSIUN

NO.

NAMA PNS :

NIP :

GOL./RUANG :

SKPD :

TMT PENSIUN :

JENIS PENSIUN : BUP / KPP / NON KPP /APS / MDA

NO PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN PENSIUN SKPD

1 PENGANTAR DARI INSTANSI / SKPD

2 Surat Permohonan Pensiun

3 Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 7 Lembar

4 DPCP (Daftar Pegawai Calon Pensiun)

5 Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg)

6 Foto Copy Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu)

7 Foto Copy KONVERSI NIP 18

8 Foto Copy SK CPNS (Pertama)

9 Foto Copy SK PNS

10 Foto Copy SK KENAIKAN PANGKAT Terakhir

11 Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir

12 Foto Copy Daftar / Rincian Gaji Terakhir

13 Foto Copy DP-3/SKP 2 Tahun Terakhir THN............... & THN ...............

14 Foto Copy SK JABATAN FUNGSIONAL TERAKHIR (KHUSUS JAFUNG TERTENTU )

15 Foto Copy SK PMK (Penyesuaian Masa Kerja) BILA ADA

16 Foto Copy Surat Nikah Dilegalisir Oleh KUA SETEMPAT

17 Foto Copy Akte Kelahiran Anak

18 Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

19 Daftar Susunan Keluarga Yang Disyahkan Oleh CAMAT SETEMPAT

20 Surat Keterangan Kuliah Bagi Anak YANG MASIH KULIAH

21 DRP (Daftar Riwayat Pekerjaan) Di TANDA TANGANI OLEH KEPALA DINAS / SKPD

22 Surat Pernyataan Belum/Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin DARI KEPALA DINAS/ SKPD

23 Surat Pernyataan Belum/Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin dari pemohon

24 Foto Copy Dokumen kepegawaian suami/istri jika berstatus PNS (SK CPNS,PNS,PANGKAT TERAKHIR)

25 Surat Ket. Ahli Waris dari Kecamatan (BAGI YANG MENINGGAL)

26 Surat Kematian dari Kelurahan (BAGI YANG MENINGGAL)

27 Surat Keterangan JANDA/DUDA dari KELURAHAN SETEMPAT (BAGI YANG MENINGGAL)

28 Surat Pernyataan Persetujuan Pensiun APS dari suami/istri (BAGI Yg MENGAJUKAN PENSIUN APS)
29 Foto copy NPWP ----------------> TASPEN
30 Foto copy KTP suami/istri ----------------> TASPEN
31 Foto copy No. Rekening Bank terdekat, khusus untuk Penerimaan Dana Pensiun ------> TASPEN
32 Foto copy Kartu Taspen ----------------> TASPEN
33 Foto suami/istri 3 x 4 = 2 lembar; ----------------> TASPEN

34 Cantumkan Nomor Telepon (Yang Mudah dihubungi).......................................................

Rangkap 4 & Dilegalisir
1. USULAN PENSIUN GOL.TERAKHIRNYA (IV/a) KE BAWAH PALING LAMBAT 6 BULAN SEBELUM TMT BUP PNS TERSEBUT
2. USULAN PENSIUN GOL. TERAKHIRNYA (IV/b) KE ATAS PALING LAMBAT 1 TAHUN SEBELUM TMT BUP PNS TERSEBUT

ACTION TGL
CATATAN :
VERIFIKASI BERKAS SKPD (1)

VERIFIKASI BERKAS BKD (2)

ENTRY SURAT PENGANTAR

SAPK

KIRIM BKN/III/PROV
T PENGAJUAN PENSIUN

BKD

PENTING !!!

PARAF
 SYARAT - SYARAT PENSIUN ANUMERTA

1 Surat Pengantar / usulan dari Instansi

2 Foto Copy Syah SK CPNS

3 Foto Copy Syah SK Kenaikan Pangkat Terakhir

4 Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Anumerta Sementara (KPAS)

5 Surat Laporan dari Pimpinan, Unit Kerja serendah-rendahnya

Pejabat Eselon III ke PPK (Walikota) yang menjelaskan kronologis
kejadian mulai dari tugas dan kegiatan yang dilaksanakan yang
dilaksanakan oleh CPNS / PNS yang bersangkutan sampai ia
mengalami musibah / kecelakaan

6 Surat Perintah Penugasan (apabila pada waktu itu yang

bersangkutan sedang di beri tugas

7 Laporan dari Kepolisian tentang uraian singkat terjadinya

kecelakaan / musibah yang dialami CPNS / PNS secara lengkap.

8 Visum et Repertum / Surat Keterangan Kematian dari Dokter

9 Bahan kelengkapan usul pemberian pensiun, Janda/Duda :

* SK CPNS
* Daftar Susunan Keluarga
* Surat / Akta Nikah
* Surat Keterangan Kejandaan / Kedudaan
* Akta Kelahiran anak
* Pas Poto Ahli waris 4 X 6 = 7
* KK, KTP, No. Nomor Telepon yang mudah dihubungi
PENSIUN ANUMERTA

ari Instansi

an Pangkat Terakhir

Pangkat Anumerta Sementara (KPAS)

nan, Unit Kerja serendah-rendahnya

Walikota) yang menjelaskan kronologis
an kegiatan yang dilaksanakan yang
/ PNS yang bersangkutan sampai ia

n (apabila pada waktu itu yang

beri tugas

tentang uraian singkat terjadinya

dialami CPNS / PNS secara lengkap.

Keterangan Kematian dari Dokter

mberian pensiun, Janda/Duda :

aan / Kedudaan

pon yang mudah dihubungi

 BADAN ADMINISTRASI KEPEG
JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAK

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA BEKASI

PROPINSI : JAWA BARAT
KAB/KOTA BEKASI : PEMERINTAH KOTA BEKASI
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP : BATAS USIA PENSIUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NE

1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : B.
B. NIP :
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN / PEKERJAAN :
E. PANGKAT / GOL. RUANG : TMT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN

K. MULAI KERJA PNS :

3.
A.
2. KETERANGAN KELUARGA

A. NAMA ISTRI / SUAMI B.

No NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE
1.
2.
3. 4.
4.

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

(....)
NIP
RASI KEPEGAWAIAN NEGARA
SOETOYO 12, JAKARTA 13640

PCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

NAMA ANAK-ANAK

NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRIANAK ANGKAT KET
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

ALAMAT**)
ALAMAT SEKARANG :
KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

ALAMAT SESUDAH PENSIUN

KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
KODEPOS

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH IVENTARIS MILIK NEGARA

BEKASI, TANGGAL .........................................................20...............

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(.......................................................................................)
NIP
 Bekasi, Agustus 2015

Kepada :
Hal : Pensiun Janda Yth. WALIKOTA BEKASI
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Bekasi.

di -
BEKASI

Dengan Hormat,
1 Yang bertanda tangan dibawah ini
a. N a m a : SUMIYATI, S.Pd.
b. Alamat :

2 Suami / Istri dari Pegawai Negeri Sipil :

a Nama :
b NIP :
c Alamat :
d Nomor Seri Karpeg. :
e Pangkat dan Golongan Ruang : 19630912 199203 2 005
f Unit Organisasi : F. 339112
g Alamat Rumah Sekarang : Pembina , IV/a
h Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Dinas Pendidikan Kota Bekasi

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
pensiun terhitung mulai akhir bulan .........(diisi bulan Meninggal).............. karena Meninggal Dunia (MD

3 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
c. Fotocopy sah Karpeg dan Konversi NIP.
d. Fotocopy sah Karis / Karsu
e. Fotocopy sah Keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS / PNS;
f. Fotocopy sah Keputusan dalam pangkat terakhir;
g. Fotocopy sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3), 2 tahun terakhir;
h. Fotocopy sah Daftar Rincian Gaji;
i. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat;
j. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
k. Foto copy sah Akte Kelahiran anak yang masih dibawah 25 tahun;
l. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Camat
m. Daftar Riwayat Pekerjaan;
n. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang
o. dalam 1 (satu) tahun terakhir.
p. Surat Keterangan Janda dari Kelurahan
 q. Surat Kematian dari Kelurahan
r. Surat Ahli waris dari Kecamatan
s. Surat Keterangan Masa Kerja sebelum menjadi PNS (jika ada)

4 Demikian Surat Permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Hormat saya,

(di ttd istri/suami ybs)

NIP. 19630912 199203 2 005
eri Sipil dengan hak
nggal Dunia (MDA).
 Bekasi, Agustus 2015

Kepada :
Yth. WALIKOTA BEKASI
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Bekasi.

di -
BEKASI

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini
a. N a m a : SUMIYATI, S.Pd.
b. NIP : 19630912 199203 2 005
c. Nomor Seri Karpeg. : F. 339112
d. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina , IV/a
e. Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kota Bekasi
f. Alamat Rumah Sekarang : Villa Nusa Indah Blok S.11 No.4 Bojong Kulur
Gunung Putri - Bogor 16969
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Villa Nusa Indah Blok S.11 No.4 Bojong Kulur
Gunung Putri - Bogor 16969

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
pensiun terhitung mulai akhir bulan ............................... karena ............................................................

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
c. Fotocopy sah Karpeg dan Konversi NIP.
d. Fotocopy sah Karis / Karsu
e. Fotocopy sah Keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS / PNS;
f. Fotocopy sah Keputusan dalam pangkat terakhir;
g. Fotocopy sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3), 2 tahun terakhir;
h. Fotocopy sah Daftar Rincian Gaji;
i. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat;
j. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
k. Foto copy sah Akte Kelahiran anak yang masih dibawah 25 tahun;
l. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Camat
m. Daftar Riwayat Pekerjaan;
n. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang
o. dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Surat Keterangan Masa Kerja sebelum menjadi PNS (jika ada)

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan mejalankan bebas tugas/cuti besar mulai
awal bulan .. s/d ./ tidakmenjalankan tugas.

4. Demikian Surat Permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Hormat saya,

NIP. 19630912 199203 2 005

1. Tulislah alasan permintaan berhenti dengan hormat, umpamanya karena
mencapai Batas Usia Pensiun
2 Untuk nomor 3, apabila tidak mengambil cuti tidak usah di sertakan, langsung ke nomor 4
yang diubah menjadi nomor 3.
eri Sipil dengan hak
........................
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan/Eselon :
Agama :
Status Perkawinan :

DARI TGL/BLN/TH S/D GOL. INSTANSI

No. RIWAYAT PEKERJAAN
TGL / BLN / TH RUANG INDUK
1 2 3 4 5
Bekasi,

KEPALA DINAS / INSTANSI

AFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

KETERANGAN
No. SK & Tgl. SK
6
KEPALA DINAS / INSTANSI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
NIP :
TEMPAT TGL. LAHIR :
PANGKAT GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA / SKPD :
ALAMAT SEKARANG :

Dengan ini menyatakan, bahwa dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak

pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bekasi,

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

................................................
hun terakhir tidak

sesungguhnya dan
mestinya.
ersedia dituntut

Membuat Pernyataan,

ai Rp. 6.000,-

.........................................
 KOP SKPD / INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak permnah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat Pernyataan ini aya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini mtidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bekasi,

KEPALA DINAS / INSTANSI

 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DA
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980
: No. SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA :
NIP / KARPEG :
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
PANGKAT DAN GOL. RUANG GAJI :
UNIT ORGANISASI :
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN :

SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

No. N A M A
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

Disahkan oleh : Bekasi,

CAMAT Pegawai Negeri Sip

.......................................
NIP.

1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri/anak

angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
2. Tulislah Pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak
 SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

: SE.1.16/DJA/L.0/3/1980

SUSUNAN KELUARGA

NAN KELUARGA

KETERANGAN

Pegawai Negeri Sipil Ybs.

....................................................
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN
A. JENIS PENGAJUAN KLIM : ASURANSI PENSIUN
PESERTA AKTIF MENGALAMI PENSIUN PESERTA AKTIF MENGALAMI PENSIUN

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV Notaspen
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP
Nomor Telepon/HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama 0 L/P *)
Lahir Tanggal 0 0 Bulan 0 0 Tahun 0 0 0###
0
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv 0

D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor Pos
BANK/GIRO BANK BRI UNIT RAWALUMBU BEKASI

No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai X Transfer BANK Cek POS
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) :
NIP (Suami/Istri) :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor :.. di PT. BANK/GIRO : .. untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

,20
PEMOHON
( 0 )
Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri