PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN

DAN ASET DAERAH
Jl.Jend A. Yani No.1 Telp. (021) 8896 17687 BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.PANGERAJAYAKARTA NO.1, BEKASI
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KOTA BEKASI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PEMBIAYAAN KEUANGAN KOTA BEKASI
1. DATA PEGAWAI
*)1. Nama Lengkap : .......................................
*)2. N.I.P. *)2 : .......................................
*)3. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................
*)4. Pangkat/Golongan Ruang : .......................................
*)5. SK.dari/Tanggal/Nomor : .......................................
*)6. Terhitung mulai*)3 : .......................................
*)7. Jenis kelamin : .......................................Wanita
*)8. Agama : .......................................
*)9. Alamat Lengkap : Jalan : .......................................
RT/RW (RK) : .......................................
Kelurahan : .......................................
Kecamatan : .......................................
Kabupaten/Kota : Bekasi
*)10. Jenis Kepegawaian*)4 : Pejabat Negara/PNSP/PNSD/PPPK
*)11. Status Kepegawaian*) 5
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
semula)
*)12. Digaji menurut PP 98 Tahun 2020
-. SK dari Tanggal/Nomor*)6 : .......................................
-. Gaji Pokok : Rp. .......................................
-. Terhitung mulai berlaku : .......................................
*)13. Besarnya penghasilan : Rp. .......................................
*)14. Jabatan Struktural/Fungsional : .......................................
*)15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K/ .... /Istri:.., Anak:...
*)16. Masa kerja Golongan : .... Tahun .... Bulan
*)17. Masa Kerja Keseluruhan : .... Tahun .... Bulan

KETERANGAN :
*)1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
*)2. Istilah dengan N.I.P. yang sesuai dengan KARPEG/SK.Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*)3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan Ruang.
*)4. Jenis Kepegawaian (Coret yang tidak perlu)
*)5. Status Kepegawaian (Coret yang tidak perlu)
*)6. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A.KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN N.I.P. TGL.KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1. ....................................... ....................................... …….. ……. ……. -
2.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji;
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji.

PUTUSAN
STATUS NAMA JENIS DAPAT/TIDAK MASIH /TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR PENGADILAN
ANAK AYAH/IBU KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus Anak Angkat)
1. ............................ ............................ ..... ..... ..... .....
2. ............................ ............................ ..... ..... ..... .....
3 ............................ ............................ ..... ..... ..... .....

C. SPESIMEN – PEGAWAI TANDA - TANGAN

PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bekasi,
Mengetahui/Mengesahkan :
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI Pegawai yang bersangkutan

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes ............................

NIP. 19641028 198803 2 006 NIP. ............................