``

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. Let. Soetoyo 12, Jakarta 13640
INSTANSI INDUK : PEMDA LAMPUNG SELATAN Foto
PROPINSI : LAMPUNG
KAB/KODYA : LAMPUNG SELATAN
3x4
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (PERSERO) CABANG BANDAR LAMPUNG terbaru
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS ATAU HILANG*

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
A. NAMA :
B. NIP : NO. NIK NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN TGL CERAI/MD ISTRI / SUAMI KE
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 01. .................. ................ .................... ...................... 1 (SATU)
D. JABATAN / PEKERJAAN : …………………….
E. PANGKAT/GOL. RU/TMT : ………………………….. TMT. ……………………
B. ANAK KANDUNG
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. ……………….
NO. NIK NAMA TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU KET.
H. MASA KERJA GOLONGAN : …… TAHUN …… BULAN PADA TANGGAL : …………………
1 ...................... .................... ................/..................... ...
I. MASA KERJA PNS : ............ TAHUN ............... BULAN
J. MASA KERJA PENSIUN : ............ TAHUN ............... BULAN
K. CLTN : TAHUN BULAN
L. PENINJAUAN MASA KERJA : TAHUN BULAN
3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : .............................. RT. ............. RW. KELURAHAN ............................
M. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : ................. LULUS TAHUN .................. KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI KODE POST
....................... ............................. ..................... .............
N. MULAI MASUK CPNS : ......................

4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA .

MENGETAHUI Kalianda, ........................... 2020

KEPALA ……………………………………….. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

................................................. ............................................
.................................... NIP. …………………………………..
NIP. ....................................
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Statu Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Tidak mendapat
s Belum/ Bersekolah/ Tanggal Diangkat Menurut :
Tanggal 1.Beasiswa/darma
No Nama (AK) Pernah Kuliah Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
Lahir siswa
(AT) Kawin Pada Nama Ayah Nama Ibu
2.Ikatan Dinas Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(AA) Ayah/Ibu keturunan Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- -

- -

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak mendapat

Belum/ Bersekolah/
(AK) Tanggal 1.Beasiswa/Darma Bekerja atau
No Nama Pernah Kuliah Keterangan
(AT) Lahir Siswa Tidak Bekerja
Kawin Pada
(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- -

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan .
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Kabupaten Lampung Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………………………
Dengan mendapat Penghasilan Sebesar Rp……………………… Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp……………………… Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

NO PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7

1 -

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disbelah ini yaitu :

a. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam dafar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui :
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN YANG MENERANGKAN,
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN
A. JENIS PENGAJUAN KLIM ASURANSI PENSIUN 
B. PEMOHON/PESERTA

Nama L/

Lahir
NIP/NIK/NRP/NPV

Alamat

Kelurahan/Desa

Kota/Kabupaten

Nomor Telepon/HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama
Tanggal Bulan Tahun
Lahir
Tanggal Kejadian
Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR
PENSIUN
Kantor POS
BANK/GIRO
No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS


E. INFORMASI
LAINNYA

NIP (Suami/Istri)
NPWP
*)
F. PERNYATAAN/ KUASA
Mengingat pembayaran pensiun saya dilaksanakan melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan:
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor:
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Kalianda, ……………………… 2020
PEMOHON

Nama Jelas, tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri

*) Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui Bank/ Rekening disertai Materai Rp. 6000

PT. DANA TABUNGAN DANA ASURANSI PEGAWAI

NEGERI (PERSERO) SP3R
KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
Jl. Drs. WARSITO No. 3 TELEPON (0721) 488935 FAX. (0721) 488936
 Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PENSIUN/ASURANSI MELALUI REKENING PT. TASPEN (PERSERO)
Di –
BANDAR LAMPUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penerima :
2. Janda/Duda dari almarhum / : -
Almarhumah
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. TUK / NRP / NIP / NRP : NOPEN / NIPP :
5. Penerbit Skep :
6. Nomor dan Tanggal Skep :
7. Tgl. Pensiun / Asuransi : Pangkat Terakhir
8. Alamat Lengkap :
Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi : Telepon Nomor :
9. Bank / Giro : Nomor Rekening :

Sehubungan dengan pembayaran pensiun/asuransi melalui rekening tersebut di atas, maka dengan ini saya menyatakan
:

1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank/Giro Pos yang menerbitkan rekening untuk mengembalikan seluruh
kelebihan pembayaran uang pensiun/asuransi yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, untuk
keuntungan Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) Bandar Lampung dengan nomor rekening : 0098.01.000354.307
pada BRI Cabang Tanjungkarang.
2. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) di Bandar Lampung apabila terjadi perubahan susunan
keluarga, alamat ataupun perubahan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

Yang menyatakan,

Matrai 6000

Nama jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri

Disampaikan :
1. Lembar I untuk KC. PT. TASPEN (PERSERO) Bandar Lampung
2. Lembar II untuk Peserta.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat : JL. Raya Desa Kuala Sekampung Kecamatan.Sragi Kabupaten Lampung Selatan Kode Post 35594
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

...........................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat : JL. Raya Desa Kuala Sekampung Kecamatan.Sragi Kabupaten Lampung Selatan Kode Post 35594

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
dalam satu tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat : JL. Raya Desa Kuala Sekampung Kecamatan.Sragi Kabupaten Lampung Selatan Kode Post 35594

Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Prihal : Permohonan Penerbitan SKPP Aset Daerah Kab. Lampung Selatan
di-
KALIANDA

Sehubungan akan berakhirnya masa tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atas:

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan

penerbitan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) Gaji Pegawai Negeri
Sipil dimaksud.

Demikian untuk maklum.

Mengetahui,
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN Juru Bayar Gaji
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat : JL. Raya Desa Kuala Sekampung Kecamatan.Sragi Kabupaten Lampung Selatan Kode Post 35594

Kepada,
Yth. Kepala BKD
Kabupaten Lampung Selatan
Di –
Kalianda

SURAT PENGANTAR

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

1 4 (empat) berkas Untuk diketahui

dan diproses lebih
lanjut.

Yang Menerima, KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

NIP. ……………………
………………………………….
 PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS USULAN PENSIUN TERPADU

BERKAS I
(BERKAS PENSIUN UNTUK KE KANREG V BKN JAKARTA)
1. Foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm ------------------------------------- (10 Lembar)
2. Surat Pengantar dari Dinas Instansi -------------------------------------------- (asli dan foto copy 1 lembar)
3. Mengisi Blangko DPCP ------------------------------------------------------------ (asli dan foto copy 1 lembar)
4. Foto Copy SK 80 % -----------------------------------------------------------------  (dilegalisir 2 Lembar)
5. Foto Copy SK 100 % --------------------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
6. Foto Copy SK Pangkat Terakhir ------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
7. Foto Copy SK Berkala Terakhir -------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
8. Foto Copy SK Jabatan Penyuluh (bagi PNS fungsional) ------------------ (dilegalisir 2 Lembar)
9. Foto Copy SK Jabatan Pengawas Sekolah (bagi PNS fungsional) ----- (dilegalisir 2 Lembar)
10. Foto Copy Kartu Pegawai (KARPEG) ------------------------------------------ (dilegalisir 2 Lembar)
11. Foto Copy Surat Nikah Legalisir KUA ----------------------------------------- (2 Lembar)
12. Foto Copy Surat Akte Cerai/Surat Kematian Suami/Istri------------------- (2 Lembar)
13. Foto Copy Kartu Keluarga -------------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
14. Foto Copy Akte Kelahiran Anak yang masih dalam tanggungan -------- (dilegalisir 2 Lembar)
15. Foto Copy Surat Keterangan masih Kuliah terbaru (untuk anak usia 21-25 th)  (dilegalisir 2 Lembar)
16. Foto Copy KP4 -----------------------------------------------------------------------  (dilegalisir 2 Lembar)
17. Foto Copy SKP Tahun terakhir --------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
18. Foto Copy SK Konversi NIP Baru dari BKN----------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
19. Foto Copy KTP -----------------------------------------------------------------------  (dilegalisir 2 Lembar)
20. Foto Copy NPWP --------------------------------------------------------------------  (dilegalisir 2 Lembar)
21. Foto Copy Karpeg bagi istri /suami PNS--------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
22. Foto Copy Kartu Suami (Karsu) / Kartu Istri (Karis)-------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
23. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
 Sedang/Berat dalam satu Tahun terakhir -------------------------------------- (asli dan foto copy 1 lembar)

BERKAS II
(BERKAS PENSIUN UNTUK KE BAGIAN KEUANGAN)

1. Foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm ----------------------------------------------------------------------- (8 Lembar)

2. Surat Permohonan Penerbitan SKPP ditujukan ke Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah Kab. Lampung Selatan ----------------------------------------------------------------------- (asli 1 lembar)
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir ---------------------------------------------------------------------------------- (dilegalisir 1 Lembar)
4. Foto Kopy KP4 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
5. Foto Copy Akte Kelahiran Anak yang masih dalam tanggungan ----------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
6. Foto Copy Surat Keterangan masih kuliah terbaru (untuk anak usia 21-25 tahun) ----------------- (dilegalisir 2 Lembar)
7. Foto Copy Berkala terakhir------------------------------------------------------------------------------------------ (dilegalisir 2 Lembar)
8. NCR Gaji di Bulan terakhir------------------------------------------------------------------------------------------- (dilegalisir 2 Lembar)
9. Ijazah anak (jika ingin memberhentikan tunjangan anak)--------------------------------------------------- (1 lembar)
10. NPWP -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1 lembar)
11. Rekening bank --------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1 lembar)

BERKAS III
[ BERKAS PENSIUN UNTUK KE PT. TASPEN (Persero) ]

1. Foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm -------------------------------- (3 Lembar)

2. Foto suami / istri hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm ----------------- (2 Lembar)
3. Mengisi Blangko FPP Taspen -------------------------------------------------- (1 Asli)
4. Mengisi Blangko SP3R Taspen------------------------------------------------- (1 Asli bermatrai 600)
5. Foto Copy KTP ------------------------------------------------------------------ (dilegalisir 1 Lembar)
6. Foto Copy NPWP ---------------------------------------------------------------- (dilegalisir 1 Lembar)
7. Foto Copy Buku Rekening Bank terbaru ----------------------------------- (dilegalisir 1 Lembar)
8. ASLI Surat Keterangan masih kuliah terbaru (anak usia 21-25 tahun)  (dilegalisir 1 lembar)
9. Foto Copy KARPEG atau KARIP bagi suami / istri PNS atau Pensiunan-  (dilegalisir 1 Lembar)

Sub Bidang Pensiun Pegawai BKD

 25 Foto Copy Buku Tabungan/Rekening Bank atas nama
BERKAS I JAKARTA & BKD Pemohon terbaru

KELENGKAPAN BERKAS RANGKAP 2

DILEGALISIR
NO. PERSYARATAN
BERKAS II KE KEUANGAN
1 Surat Pengatar dari Dinas/UPT
2 Pasfoto Terbaru Pemohon Ukuran 3 x 4 = 5 Lembar + KELENGKAPAN BERKAS RANGKAP 1
Soft Copy dalam bentuk CD DILEGALISIR BERKAS III KE TASPEN (PERSERO)
3 Mengisi Blangko DPCP
4 Mengisi Blangko FPP Taspen KELENGKAPAN BERKAS RANGKAP 1 DILEGALISIR
5 ASLI Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi NO. PERSYARATAN
Hukuman Disiplin
6 ASLI Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi
1 Surat Pengatar dari Dinas/UPT
NO PERSYARATAN
Hukuman PIDANA .
7 Foto Copy SK. 80 %
2 Pasfoto Terbaru Pemohon Ukuran 3 x 4 = 8 Lembar
1 Pasfoto Terbaru Pemohon Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar
8 Foto Copy SK. 100 %
9 Foto Copy SK. Pangkat Terakhir 3 Foto Copy SK. Pangkat Terakhir 2 Pasfoto Terbaru Istri/Suami Ukuran 3 x 4 = 2 Lembar
10 Foto Copy SK. Berkala Terakhir
4 Foto Copy SK. Berkala Terakhir
3 Formulir Permintaan Pembayaran Taspen (FPP) Asli
11 Foto Copy SK Pengawas / Penilik / Fungsional
12 Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg) 4 Surat Permintaan Pembayaran melalui Rekening
13 Foto Copy Surat Nikah Legalisir KUA setempat 5 Foto Kopy KP. 4 terbaru (SP3R) Asli
14 Surat Keterangan Kematian Suami/Istri dari Kelurahan
/ Kepala Desa (bila Suami/Istri sudah meninggal dan 6 Foto Copy Akte Kelahiran Anak yang Masih dalam 5 Asli Surat Keterangan Kuliah Terbaru (u/ anak Usia 21-
masih ada tanggungan anak)
25 Tahun)
15 AKte Cerai Tanggungan
16 Foto Copy Daftar Susunan Keluarga / Kartu Keluarga 6 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
17 Foto Kopy KP. 4 7 Foto Copy Surat Keterangan Kuliah (usia anak 21-25 7 Foto Copy Kartu Pegawai/ KARPEG/KARIP - istri
18 Foto Copy Akte Kelahiran Anak yang Masih dalam
Tanggungan tahun) /suami sebagai PNS
19 Foto Copy Surat Keterangan Kuliah (usia anak 21-25 8 Foto Copy Buku Tabungan/Rekening Bank atas nama
tahun) 8 NCR di bulan penyusunan berkas
20 Foto Copy SKP (satu) Tahun Terakhir Pemohon
21 Foto Copy SK. Konversi NIP. Baru dari BKN 9 Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
22 Foto Copy Kartu Taspen
23 Foto Copy KTP 10 NCR di bulan terakhir (1 bulan sebelum Pensiun)
24 Foto Copy NPWP 11 SPT & SPMT khusus PNS yang diangkat mulai tahun
2000