INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

PROPINSI : SUMATERA SELATAN

KAB/KOTA : KOTA LUBUKLINGGAU
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KOTA LUBUKLINGGAU
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 KETERANGAN PRIBADI B ANAK-ANAK *)

.
A. NAMA : NO NAMA TANGGAL STATUS NAMA
LAHIR AYAH/IBU
B. NIP : 1.

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 2.

D. JABATAN : 3.
E. PANGKAT / GOLONGAN :
RUANG 3. ALAMAT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
G. MASA KERJA GOLONGAN :
H. MASA KERJA PENSIUN :

I. MASA KERJA SEBELUM :

DIANGKAT MENJADI PNS
J. PENDIDIKAN PERTAMA PNS : 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
K. MULAI MASUK PNS : DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

2 KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI / SUAMI 5 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI/SUAMI KE

LUBUKLINGGAU, - - 20
MENGETAHUI : CALON PENERIMA PENSIUN
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA,

( )

H 4( )90018607
DIISI DENGAN HURUF CETAKP.
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
CONTOH PENGISIAN
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
KAB/KOTA : KOTA LUBUKLINGGAU
UNIT KERJA : (WAJIB ISI TEMPAT BEKERJA ASN)
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KOTA LUBUKLINGGAU
BUP : 58/60 ( Batas Usia Pensiun Pilih Salah Satu)
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 KETERANGAN PRIBADI B ANAK-ANAK *)

.
A. NAMA : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER) NO NAMA TANGGAL STATUS NAMA
LAHIR AYAH/IBU
B. NIP : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER) 1. (Anak di Bawah 25 THN) DD-MM-YYY KANDUNG/TIRI/ANGKAT AYAH/IBU

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TEMPAT /DD-MM-YYYY 2. (jika tidak ada kosongkan)

D. JABATAN : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER) 3.

E. PANGKAT / GOLONGAN : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER)
RUANG 3. ALAMAT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER) ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
G. MASA KERJA GOLONGAN : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER) (ISI LENGKAP JLN, NO, KEL, KEC, KOTA SAMPAI DENGAN PROVINSI)
H. MASA KERJA PENSIUN : (WAJIB ISI DIKETIK KOMPUTER)

I. MASA KERJA SEBELUM : (WAJIB ISI)

DIANGKAT MENJADI PNS
J. PENDIDIKAN PERTAMA PNS : SMA/DIPLOMA II/STRATA 1 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
K. MULAI MASUK PNS : DD-MM-YYYY DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

2 KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI / SUAMI 5 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI/SUAMI KE
(wajib Isi ) ALM DD-MM-YYY DD-MM-YYYY 1/2/3
LUBUKLINGGAU, - - 20
MENGETAHUI : CALON PENERIMA PENSIUN
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA,

( Nama / Ahli Waris Jika ASN Meninggal )

NIP.
H 4( Nama Lengkap dan DI CAP OPD )
DIISI DENGAN HURUF CETAKP. NIP.
90018607
 Daftar Upload Berkas Pensiun NORMAL (upload dari akun ASN)
No Berkas
1 Hasil Scan Asli Surat Pengantar dari Instansi
2 Hasil Scan Asli DPCP Ketik Kompuer (Silahkan Download di Menu Download Blangko)
3 Hasil Scan Asli SK. Pangkat Terakhir yang dilegalisir
4 Hasil Scan Asli SK. Mutasi/Penempatan Terakhir (Yang Dimiliki) dilegalisir
5 Hasil Scan Asli Surat Nikah
6 Hasil Scan Asli Kartu Keluarga PNS/KP4
7 Hasil Scan Asli Akta Kelahiran Anak dibawah umur 25 Tahun
8 File Asli Pas Photo Warna (JPEG) Pensiun / Ahli Waris Jika Sudah Meninggal
9 File Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
10 Hasil Scan Surat Keterangan Lain-lain (PMK)/Surat Cerai Hidup/Mati
11 Hasil Scan Profil SINANAN Pegawai yang Terupdate
12 Hasil Scan Asli SKP 1 (Satu) Tahun Terakhir
13 Hasil Scan Asli SK. CPNS dan PNS
Surat pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara Berdasarkan putusan
14 pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
15 Hasil Scan KTP yang bersangkutan
16 Hasil Scan Kartu NPWP yang bersangkutan
17 Hasil Scan Buku Tabungan yang bersakutan
18 Scan Asli Surat Keterangan Sekolah (SKS), jika masih memiliki tanggungan yang masih berstatus Pelajar/Mahasiswa

Daftar Upload Berkas Pensiun Meninggal Dunia (Upload dari Akun ASN)
No Berkas
1 Hasil Scan Asli Surat Pengantar dari OPD
2 Hasil Scan Asli SK. CPNS dan PNS
3 Hasil Scan Asli DPCP Ketik Komputer (Silahkan Download di Menu Download Blangko)
4 Hasil Scan Asli SK. Pangkat Terakhir yang dilegalisir
5 Hasil Scan Asli SK. Mutasi/Penempatan Terakhir (Yang Dimiliki) dilegalisir
6 Hasil Scan Asli Surat Nikah
7 Hasil Scan Asli Kartu Keluarga PNS/KP4
8 Scan Asli Akta Kelahiran Anak di bawah Umur 25 Tahun
9 Hasil Scan Asli SKP 1 (Satu) Tahun Terakhir
10 File Asli Pas Photo Warna (.JPG) Pensiun/Ahli Waris
11 Hasil Scan Asli Surat Keterangan Kematian (Dari Lurah/Disdukcapil)
12 Hasil Scan Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan/Kecamatan
13 Hasil Scan Surat Keterangan Lain-lain (PMK)/Surat Cerai Hidup/Mati
Surat pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
14 pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
15 Hasil Scan KTP yang bersangkutan
16 Hasil Scan Kartu NPWP yang bersangkutan
17 Hasil Scan Buku Tabungan yang bersangkutan
18 Scan Asli Surat Keterangan Sekolah (SKS), jika masih memiliki tanggungan yang masih berstatus Pelajar/Mahasiswa
19 File Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin

Note:

Syarat Surat pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap Wajib dari BKPSDM
1. Pengantar OPD / Kecamatan
2. Rekomendasi dari Dinas OPD/ Kecamatan
3. Suketi (Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin dari BKPSDM)
4. SK. Pangkat Terakhir
5. SKP 2 Tahun Terakhir
6. Rekapitulasi 6 Bulan Terakhir
Berkas persyaratan Pidana langsung di antar ke BKPSDM
CONTOH SURAT JANDA DUDA JIKA ASN MENINGGAL DUNIA
CONTOH SURAT KEMATIAN
Jika SK pensiun sudah keluar ikuti alur ini:

BUP Normal
1. Silahkan Unduh SK Pensiun dengan Foto untuk YBS di https://sinanan.bkpsdm.lubuklinggaukota.go.id/, di
Fotocopy. 1 (satu) lembar diantar ke Dispora dengan OLIN / RUSMA tinggalkan Nomor HP, agar dapat dihubungi
ketika pembagian Cindera Mata dari Korpri.
2. Tembusan untuk unit kerja bisa langsung diantarkan, untuk mendapatkan gaji penghargaan di bulan sebelum
pensiun.
3. Setelah gajian bulan sebelum pensiun Buat SKPP (Surat Keterangan Penghentian Pembayaran) dari
Dinas/Badan (bendahara gaji).
4. SKPP dari Dinas di bawa ke BPKAD, untuk mendapatkan SKPP dari BPKAD.
5. SKPP dari BPKAD di bawa ke PT.TASPEN.
6. Dari Taspen Untuk Pengembalian Uang TAPERA dapat dilakukan setelah memasuki masa Pensiun Untuk Info
lebih lengkap Hubungi Sdr. Harfan (HP/WA 081279941828)

BUP Minggal Dunia

1. Silahkan Unduh SK Pensiun dengan Foto untuk YBS di
https://sinanan.bkpsdm.lubuklinggaukota.go.id/,Tembusan untuk unit kerja bisa langsung diantarkan
2. Buat SKPP (Surat Keterangan Penghentian Pembayaran) dari Dinas (bendahara gaji)
3. SKPP dari Dinas di bawa ke BPKAD, untuk mendapatkan SKPP dari BPKAD.
4. SKPP dari BPKAD di bawa ke PT.TASPEN
5. Untuk pengembalian Uang TAPERA dapat dilakukan setelah memasuki masa Pensiun untuk Info lebih
lengkap Hubungi Sdr. Harfan (HP/WA 081279941828)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………
Status : PNS/Ahli Waris*coret salah satu
NIP : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen asli atau fotocopy
dokumen asli yang saya sampaikan kepada BP Tapera untuk Pengembalian Dana
Taperum PNS adalah dokumen asli atau sesuai dengan dokumen asli yang diterbitkan
oleh pihak yang berwenang, antara lain sebagai berikut:
Dokumen PNS Pensiun Ahli Waris
1 Fotocopy Surat Keputusan Pensiun atau KARIP √ √
2 Fotocopy Halaman depan buku tabungan √ √
3 Fotocopy Surat keterangan ahli waris √
4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) seluruh ahli waris √
Asli Surat kuasa ditandatangani seluruh ahli waris diatas
5 √
materai, jika ahli waris lebih dari 1 (satu) orang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia
diproses secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila
dikemudian hari terbukti Surat Pernyataan ini tidak benar.

…………........, …………………,...........
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000,00

( ……………………….……. )