BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KABUPATEN :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

A. N A M A : NO NAMA TGL.LAHIR ANAK KANDUNG
B. N I P : 1
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : 2
D. JABATAN/PEKERJAAN : 3
E. PANGKAT/GOL.RUANG : TMT :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TANGGAL :
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASAKERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI s/d
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN :
K. MULAI MASUK PNS :

2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA SUAMI / ISTERI
SUAMI /
NO NAMA TGL.LAHIR KAWIN TGL.
ISTERI KE 3. ALAMAT
1 A. ALAMAT SEKARANG : RT: RW:
KECAMATAN : KAB./KOTA : PROPINSI :
KODE POS :
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : RT: RW:
KECAMATAN : KAB./KOTA : PROPINSI :
KODE POS :

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI : TANJUNGBALAI,
PEJABAT INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

NIP. NIP.