INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

KAB/KODYA : BANJAR
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK*)
ANGK
NO NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI KETERANGAN
A. NAMA : AT
B. NIP :
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 1
D. JABATAN / PEKERJAAN :
E. PANGKAT / GOL.RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TANGGAL :
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 3
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3. ALAMAT
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN : A. ALAMAT SEKARANG :
K. MULAI MASUK PNS :
L. DISUSULKAN KP PENGABDIAN : KECAMATAN : KAB/KOTA : PROVINSI :

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :

A. ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. KETERANGAN KECAMATAN : KAB/KOTA : PROVINSI :

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG MILIK NEGARA SETELAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SATA TIDAK
MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU.

DIISI DENGAN HURUF CETAK 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA.

MENGETAHUI
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI KERJA MARTAPURA, 2019
………………………………...…………………… .................................................

……..………………………………….…
NIP. .(Nama).........................................................
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :

Tanggal Kelahiran :

Pangkat / Golongan Ruang :

Unit Kerja :

Alamat Sekarang :

Alamat sesudah pensiun :

No Telp/Hp :

SUSUNAN KELUARGA

TANGGAL
HUBUNGAN TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN PERKAWINA KETERANGAN
KELUARGA LAHIR
N

1 2 3 4 5 6 7

Disahkan oleh : Martapura, ......................... 2019

Camat........................................ ....................................,

………………………………….. ...................................................