Sampit, ............................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di -
Sampit
Hormat saya,
Nama ..........................
NIP. ...........................
Keterangan :
*) Coretlah yang tidak perlu
**) Tulislah bulan datan tahun PNS yg bersangkutan mencapai batas usia pensiun
***) Tulislah alasan permintaan berhenti, umpamanya telah memenuhi syarat-syarat pensiun.
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB. KOTAWARINGIN TIMUR ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BKN
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 14 TAHUN 2003
KAB/KOTA : KOTAWARINGIN TIMUR TANGGAL : 21 APRIL 2003
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
PENSIUN :
1. KETERANGAN
A. Nama :
B. N I P :
C. Tempat / Tanggal Lahir :
D. Jabatan / Pekerjaan :
E. Pangkat / Gol. Ruang :
F. Gaji Pokok Terakhir : Rp.
G. Masa kerja golongan : ………Tahun ………Bulan pada Tanggal …………………
H. Masa Kerja Pensiun : ………Tahun ………Bulan
I. Masa Kerja sebelum
diangkat sebagai PNS : ………Tahun ………Bulan
J. Pendidikan Sebagai Dasar
pengangkatan Pertama :
K. Mulai Masuk CPNS :
L. Diusulkan KP Pengabdian :
2. KETERANGAN KELUARGA
A. Isteri/Suami
B. Anak-Anak
No Nama Tanggal AK AT AA Pekerjaan/ Nama Ayah /
Lahir Sekolah Ibu Kandung
3. ALAMAT
C. Alamat Sekarang : ................................................................................................................... (alamat lengkap)
Kecamatan Kab/Kota Provinsi
4. Dengan ini saya menyatakan mengembalikan seluruh barang Inventaris Milik Negara setelah diberhentikan
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan apabila saya tidak mematuhinya saya bersedia diambil
tindakan sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.
Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormay saya,
KEPALA DINAS/BADAN ………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA…………………………. NAMA………………………….
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
SUSUNAN KELUARGA
1 2 3 4 5 6
Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormat saya,
KEPALA DINAS/BADAN………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA……………………….... NAMA………………………....
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
Keterangan :
*) Coretlah yang tidak perlu
**) Tulislah nama Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat yang sah menjadi tanggungan sesuai Daftar Gaji, yang
belum mencapai usia 25 tahun atau belum pernah nikah dan belum mempunyai Penghasilan sendiri.
- Lampiran Salinan / fotocopy sah Akte Kelahiran masing-masing.
- Khusus untuk anak angkat, lampiran salinan/Fotocopy Sah Surat Adopsinya.
***) Tuliskan pekerjaan Istri/Suami dan atau pekerjaan/tingkat sekolah masing-masing.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 863/…………………………..
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sampit, ………………………………
Mengetahui
Kepala Dinas/Badan.....*)
NAMA.....................................
NIP. .......................................
Keterangan :
*) Pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
PERTELAAHAN MASING-MASING PEKERJAAN TELAH DIJALANKAN OLEH : ………………….
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR UNTUK TAHUN ...............
Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormat saya,
KEPALA DINAS/BADAN………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA……………………….... NAMA……………………
NIP. …………………………… NIP. …………………….
PERSYARATAN
1. Pengantar dari Instansi
2. Surat Permohonan dari yang bersangkutan.
3. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun.
4. Daftar Susunan Keluarga yang Disahkan oleh Kecamatan.
5. Fotocopy Sah SK CPNS.
6. Fotocopy Sah SK PNS.
7. Fotocopy Sah SK Terakhir.
8. Fotocopy Sah SK Gaji Berkala.
9. Fotocopy Sah Kartu Pegawai (Karpeg)
10. Fotocopy Sah Surat Nikah (Legalisir KUA setempat)
11. Fotocopy Sah Akte Lahir Anak yang masih tanggungan (Legalisir Capil)
12. SKP 2 Tahun Terakhir.
13. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
14. Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara.
15. Pas Foto ukuran 3×4 sebanyak 6 Lembar.
16. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
17. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
18. Bahan Rangkap 2 dan di legalisir oleh instansi.
MEKANISME/PROSEDUR
1. Pemohon menyerahkan semua berkas persyaratan kepada petugas pada Dinas Pendidikan.
2. Berkas masuk diproses di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Sarolangun
3. Surat Pengantar Pensiun bisa diambil di Bidang PMPTK.
JANGKA WAKTU : 30 (Tiga Puluh) Menit
BIAYA/TARIF : Tidak dipungut biaya (Gratis)
PRODUK LAYANAN : Surat Pengantar Kepala Dinas