PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 MANGGELEWA
Alamat : Jalan Lintas Lanci - Kilo, Desa Lanci Jaya Kec. Manggelewa, Kab.Dompu
Email : smandumang64@gmail.com Web : www.sman2manggelewa.sch.id

INSTRUMEN PENJARINGAN PESERTA DIDIK SMA TERBUKA

SMA NEGERI 2 MANGGELEWA

A. Identitas Peserta Didik

Nama Lengkap : …………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.
Anak ke : …… dari ............bersaudara.
Umur : …… tahun.
Agama : ………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………… Tgl. …. Bln. …. Th. …………
Alamat Rumah : . …………………………………..........................…..
RT. … RW. …. Desa/Kel………………………….......
Kecamatan …………… Kab/Kota …………………….
Sekolah : SMA/MTS ……………
Kls. ………/Smtr.........
NISN : ............................

B. Identitas Orang Tua/Wali

Nama Bapak : …………………………………………

Umur : ....... tahun.
Agama : ....................
Pendidikan : ...../ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh/Tani/Nelayan/PNS/TNI-POLRI/PEDAGANG
Alamat Rumah : ..........................................................RT. … RW. ….
Desa/Kel………………… ...Kecamatan ……………
Kab/Kota …………………….
Sekolah : SMA/MTS ……………
Kls. ………/Smtr.........
NISN : ............................

Nama Ibu : …………………………………………

Umur : ....... tahun.
Agama : ....................
Pendidikan : ...../ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh/Tani/Nelayan/PNS/TNI-POLRI/PEDAGANG
Alamat Rumah : ..........................................................RT. … RW. ….
Desa/Kel………………… ...Kecamatan ……………
Kab/Kota …………………….
Sekolah : SMA/MTS ……………
Kls. ………/Smtr.........
NISN : ............................

Pas Foto 3x4 Orang Tua Peserta Didik Calon Peserta Didik

................................. ..............................