Kepada
Yth. Kepala SMA Negeri 1 Manggelewa
di Manggelewa
Dalam hal ini bertindak sebagai Orang Tua Siswa/ Wali dari:
Nama : .......................................................................
NISN / NIS : .......................................................................
Kelas / Jurusan : .......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
Manggelewa,...............................
Pemohon
...................................................