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BUKU PENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN : / s/d /

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH


KENDALKEMLAGI KARANGGENENG
LAMONGAN JAWA TIMUR
BUKU PENERIMAAN SISWA BARU

1. Nomor urut : ....................................................................................................

2. Nama siswa : ....................................................................................................

3. Tempat tanggal lahir : ....................................................................................................

4. Anak yang ke : ....................................................................................................

5. Jumlah saudara kandung : ....................................................................................................

6. Jumlah saudara tiri : ....................................................................................................

7. Ayah

 Nama : ....................................................................................................

 Umur/tgl, lahir : ....................................................................................................

 Pendidikan : ....................................................................................................

 Pekerjaan : ....................................................................................................

 Alamat : ....................................................................................................

8. Ibu

 Nama : ....................................................................................................

 Umur/tgl, lahir : ....................................................................................................

 Pendidikan : ....................................................................................................

 Pekerjaan : ....................................................................................................

 Alamat : ....................................................................................................

9. Wali

 Nama : ....................................................................................................

 Umur/tgl, lahir : ....................................................................................................

 Pendidikan : ....................................................................................................

 Pekerjaan : ....................................................................................................

 Alamat : ....................................................................................................

10. Diterima di kelas : ....................................................................................................

11. Asal sekolah : ....................................................................................................

12. Masuk pada tanggal : ....................................................................................................

13. Keterangan : ....................................................................................................

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