PMB-SP-01

SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mahasiswa Baru

Nama Lengkap : ................................................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................../.............................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ................................................................................................................

Nama Orangtua/Wali : ................................................................................................................

No. Telp. & HP : ................................................./..............................................................
Email : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi nama UKI dan menjauhkan diri dari segala perbuatan yang merugikan
kehidupan akademik di UKI;
2. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang Akademik dan Kemahasiswaan maupun Bidang
Non Akademik (Administrasi Keuangan) antara lain :
2.1 Tidak diperkenankan mengambil cuti akademik pada tahun pertama;
2.2 Pembayaran Beban Kuliah wajib dipenuhi sesuai jadwal pembayaran dan tidak berlaku
dispensasi;
2.3 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM) tidak diperkenankan pindah
program studi/fakultas pada tahun pertama;
3. Menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila ternyata di kemudian hari, saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang dikenakan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di UKI.

Jakarta, ..............................................

Orangtua/Wali, Mahasiswa yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

.............................................................. .........................................................
PMB-SP-02

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mahasiswa Baru
Nama Lengkap : .............................................................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................../...........................................................................
Agama :..............................................................................................................
Fakultas/Program Studi :.................................../..........................................................................
Nomor Induk Mahasiswa :..............................................................................................................
Alamat Rumah :..............................................................................................................
...............................................................................................................
No. Telp. & HP :...................................../........................................................................

Menyatakan dengan benar tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang
dan minuman keras lainnya baik sebagai pengguna, pengedar/bandar.

Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang dan
minuman keras lainnya, maka saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku dan tata tertib kehidupan serta siap menerima sanksi apapun, termasuk dikeluarkan dari
UKI.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ......................................

Orangtua/Wali Mahasiswa yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

(.....................................................) (..........................................................)
PMB-SP-03

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Orangtua/Wali Mahasiswa
Nama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
................................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ................................................/...............................................................
Mahasiswa Baru
Nama : ................................................................................................................
No. USM & NIM : ................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................/...............................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab atas segala biaya pendidikan yang dibebankan kepada anak saya selama mengikuti
pendidikan di UKI sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku, dan melunasi biaya tersebut
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
2. Sanggup dan bersedia membayar biaya pendidikan sebagai berikut :
2.1 Biaya DPMB, SPP, Beban Tetap dan Beban Variabel pada tahun pertama perkuliahan;
2.2 Biaya Beban Tetap dan Beban Variabel setiap semester sampai dengan berakhirnya masa studi.
3. Bagi Mahasiswa Fakultas Non Kedokteran tidak dapat menarik kembali uang yang telah dibayarkan
ke UKI dengan alasan apapun, kecuali pengunduran diri karena tidak lulus SMA, meninggal dunia
dan diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui Jalur SBMPTN dan Akademi Militer/Polisi;
4. Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran tidak dapat menarik kembali uang yang telah dibayarkan ke
UKI dengan alasan apapun, kecuali pengunduran diri karena tidak lulus SMA dan meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini, kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani,
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila ternyata di kemudian hari, kami tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di
UKI.

Jakarta, ......................................................
Orangtua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

........................................................... ..................................................
PMB-SP-04

SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mahasiswa Baru
Nama Lengkap : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................../.............................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ................................................................................................................
Nama Orangtua/Wali : ................................................................................................................
No. Telp. & HP : ................................................./..............................................................
Email : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi nama UKI dan menjauhkan diri dari segala perbuatan yang merugikan
kehidupan akademik di UKI;
2. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang akademik dan kemahasiswaan maupun bidang
non akademik (administrasi keuangan) antara lain :
2.1 Tidak diperkenankan mengambil cuti akademik pada tahun pertama;
2.2 Pembayaran beban kuliah wajib dipenuhi sesuai jadwal pembayaran dan tidak berlaku
dispensasi;
2.3 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM), tidak diperkenankan pindah
Program Studi/Fakultas pada tahun pertama;
3. Menaati tata tertib kehidupan kampus yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila ternyata di kemudian hari, saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang dikenakan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di UKI.

Jakarta, ..............................................

Orangtua/Wali, Mahasiswa yang menyatakan,

.............................................................. .........................................................
PMB-UKI-SP-05

FORMULIR PEMESANAN JAS ALMAMATER

Nama : ...............................................................................................................

No. Induk Mahasiswa : ...............................................................................................................

Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................

Ukuran yang dipilih : S / M / L / XL / XXL / Khusus *)

*) lingkari sesuai pilihan

Jakarta, ..............................
Petugas PMB Pemohon,

.............................................. ........................................

- Form untuk petugas PMB

_ __ _ _

FORMULIR PEMESANAN JAS ALMAMATER

Nama : ...............................................................................................................

No. Induk Mahasiswa : ...............................................................................................................

Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................

Jaket diterima tanggal : ...............................................................................................................

Ukuran yang dipilih : S / M / L / XL / XXL / Khusus *)

*) lingkari sesuai pilihan

Jakarta, ..............................
Petugas PMB Pemohon,

.............................................. ........................................

- Form untuk mahasiswa dan WAJIB dikembalikan ke petugas pada saat pengambilan jaket