Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERNYATAAN ANGGOTA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIALAN FIGHTING CLUB


POLITEKNIK STIALAN BANDUNG 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
NPM : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ..............................................................................................................
Prodi/Jurusan : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
E-mail : ..............................................................................................................
Nomor Telp/ HP/WA : ..............................................................................................................

Pengalaman Beladiri : 1. ..............................................................................................................

2. ..............................................................................................................

3. ..............................................................................................................

Menyatakan :

1. Bersedia bergabung sebagai anggota baru dan bersedia ikut serta di berbagai kegiatan UKM
STIALAN Fighting Club dengan keinginan sendiri.

2. Sudah Meminta Izin / Restu dari orang tua untuk bergabung di UKM STIALAN Fighting Club.

3. Berjanji Akan menjaga Nama baik kampus dan UKM di dalam dan diluar Lingkukngan Kampus.

4. Bersedia untuk tidak mengikuti / dikeluarkan dari UKM apabila belum mememnuhi poin 1 dan 2.

………….. , ………...2021
Pemohon,

TEMPEL POTO 3 X 4

...............................................
NPM

Orang Tua / Wali

...............................................

Anda mungkin juga menyukai