Nama : ..............................................................................................................
NPM : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ..............................................................................................................
Prodi/Jurusan : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
E-mail : ..............................................................................................................
Nomor Telp/ HP/WA : ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
Menyatakan :
1. Bersedia bergabung sebagai anggota baru dan bersedia ikut serta di berbagai kegiatan UKM
STIALAN Fighting Club dengan keinginan sendiri.
2. Sudah Meminta Izin / Restu dari orang tua untuk bergabung di UKM STIALAN Fighting Club.
3. Berjanji Akan menjaga Nama baik kampus dan UKM di dalam dan diluar Lingkukngan Kampus.
4. Bersedia untuk tidak mengikuti / dikeluarkan dari UKM apabila belum mememnuhi poin 1 dan 2.
………….. , ………...2021
Pemohon,
TEMPEL POTO 3 X 4
...............................................
NPM
...............................................