FORM SURAT REKOMENDASI DARI JURUSAN

Yth. Pengurus Rumah Amal Lazis UNNES

di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ketua Jurusan ....................................................,
menerangkan bahwa:
nama : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
prodi : .......................................................................................
No HP : .......................................................................................
mahasiswa tersebut diusulkan untuk mendapatkan beasiswa dari Rumah Amal Lazis
dengan kategori :
( )* Beasiswa Pendidikan Reguler
( )* Beasiswa IBOA
( )* Beasiswa Tahfidz
* Pilihan ditandai dengan tanda V centang
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Semarang, ...................................

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Ketua Jurusan

.......................................................................... ..........................................................
 FORM BELUM MENERIMA BEASISWA

Yth. Pengurus Rumah Amal Lazis UNNES

di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ketua Jurusan ....................................................,
menerangkan bahwa :
nama : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
prodi : .......................................................................................
mahasiswa tersebut tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Semarang, ...................................

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Ketua Jurusan

.......................................................................... ..........................................................
 FORM KOMITMEN UNTUK BERAKHLAK MULIA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
prodi : .......................................................................................
menerangkan bahwa saya adalah mahasiswa yang jujur, santun (rendah hati), prestatif,
peduli terhadap sesama. Saya tidak pernah mendapat sangsi dari pihak manapun yang
terkait dengan pribadi saya.

Mengetahui, Semarang, .........................

Ketua Jurusan Mahasiswa Pengusul

............................................... ...................................................
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJALANKAN KEWAJIBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
prodi : .......................................................................................
no HP /email : ........................................../...........................................
bahwa saya bersedia menaati peraturan dan menjalankan kewajiban sebagai penerima
beasiswa Rumah Amal Lazis Unnes sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Semarang, .........................

Ketua Jurusan Mahasiswa Pengusul

............................................... ...................................................